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【HapOnco-WCLC 2016】靶向治疗对于肺癌患者而言,有可能是Now Or Never的差别(二)

嗨,亲爱的读者,第二期Best of WCLC 如期而至。我们这期的主题仍然是靶向治疗专场:聚焦突变,长期生存。昨天,我们解读了盛教授提出的第一步策略——所有患者,常规检测。让我们通过下面👇这张图的小结来回顾一下要点,更详细的信息欢迎点击前往第一期内容:

【HapOnco-WCLC 2016】顶级医生解读中国肺癌最新诊疗策略(一)

 

 

第二期我们将聚焦肺癌诊疗的第二步策略:对于检测结果显示有突变的患者,该如何选择治疗方案呢?👇

 

 

盛教授首先总结了肺癌十项随机研究的结果:对于EFGR突变阳性的患者,TKI治疗的缓解率(RR)能达到70%及以上,几乎是化疗(约30%)的2倍以上。TKI治疗患者的中位无进展生存期(PFS)也达到了10个月以上,显著优于化疗的5-6个月。在OPTIMAL研究中,TKI治疗患者的中位PFS几乎达到了化疗患者的3倍!这些结果奠定了TKI在EGFR突变阳性患者一线治疗中的地位。

 

 

虽然我们在临床上会谈一线、二线、三线治疗,但二线和三线治疗常常是一线治疗失败后不得已而为之的手段。如果一线治疗能够使患者保持较长的PFS,那我们就不需要进行二线治疗。对于一线治疗后缓慢进展的患者,我们可以采用二线治疗,以延长生存期。而对于一线治疗后快速进展的患者,如果患者没有采用较好的一线治疗,那么很可能就永远失去了有效的治疗手段,没有机会进入二线治疗了。

 

 

那么TKI用在一线治疗和二线治疗是否有差别呢?盛教授举了一项大型临床研究的例子:虽然已经检测出了EGFR突变,但仍然有18位患者在等待用药的过程中去世了。对于癌症如此凶险的疾病来说,时间是弥足珍贵的。如果没有及时地进行检测并采用TKI一线治疗,对于快速进展的EGFR突变患者而言就可能永远失去了用药的机会。

  

 

在NEJ002研究中显示,对于EGFR基因敏感突变的患者,吉非替尼一线治疗的缓解率比二线治疗高出15%。 这15%的差异可能与二线、三线治疗的效果不断降低,以及一线治疗后患者EGFR突变丰度的改变有关。因此,一线首选治疗显得尤为重要,会带来更好的疗效。

 

 

在用于二代TKI阿法替尼治疗和化疗做一线对比的合并研究LUX-Lung 3 & LUX Lung 6中,TKI治疗组的中位OS比化疗组长3个月,P值有统计学差异。

 

 

并且,这个LUX-Lung 3 & 6的合并研究中,后续从化疗转向靶向治疗的患者比例是降低的,而从靶向治疗转向化疗的比例则增加了。说明该研究的后续治疗比NEJ002和IPASS研究更为均衡,恰恰更能说明TKI是EGFR敏感突变患者不可缺少的治疗方案。

 

 

另外,该研究进一步分析显示,19DEL突变患者的OS优于21外显子L585R突变的患者。

 

 

但是19DEL和L858R患者的PFS均优于化疗组。在OS方面,TKI治疗DEL19组患者有明显获益,但L858R患者TKI组与化疗组OS无显著差异。

 

 

因此,在2017年第三版NCCN指南中,对于明确的突变阳性患者(包括19DEL及L858R),均首选推荐TKI治疗,化疗不在首选推荐名单中。

 

 

在患者对靶向治疗的可及性方面,从2015年6月开始,经国家降价谈判,易瑞沙的价格降到了2340元,已经先后有多个省市将易瑞沙和凯美纳列入了医保报销中。根据2016年12月14日国家卫计委发布的最新消息,截止至2016年11月29日,有21个省份将谈判药品纳入各类医保合规费用范围,详情可见链接:大约60%的癌症死亡能够通过减少接触风险因素来避免(三)

 

目前易瑞沙月治疗费用为7074元,结合8个月的慈善赠药,患者的经济负担得到极大缓解。结合目前的治疗策略,患者自费由原来的7.5万降到了现在的3.4万,减少了约一半。在靶向药价格降低一半的情况下,盛教授呼吁临床医生更应该向相应患者推荐靶向药。

 

 

我们对策略二进行如下总结👇:对于明确的EGFR突变阳性患者,无论是19DEL还是L858R突变,均应该推荐其首选靶向治疗。

 

 

在策略二中,我们了解了对于突变情况已知的患者,该采用的治疗策略。那么,对于那些没有进行检测的患者,盛教授又提出了什么样的策略呢?我们来看策略三:提高潜在患者的检测率。

 

 

盛教授首先做了一个计算,中国年新发非小细胞肺癌患者约60万,现阶段的检测率是45%,而中国患者EGFR突变率为34%,那么我们就还有11万未被明确诊断的潜在EGFR阳性患者,提高这部分患者的检测率迫在眉睫!

 

 

对于这11万潜在患者,一线很可能选择了化疗。如果这部分患者二线继续选择化疗的话,有效率只有8-9%;而如果这部分患者能够进行检测,二线选择TKI治疗的话,能将有效率提高到30%。提高检测率对于这部分患者来说,仍然有治疗意义。

 

 

以前几个临床研究的荟萃分析中显示,对于突变状态未知的患者,与标准的二线化疗相比,易瑞沙治疗能够使患者的疾病进展风险降低20%。说明TKI治疗能够延长患者的疾病进展时间,带来更大的收益。

 

 

在NCCN指南中,对于突变状态未知的患者,一线治疗进展后,在二线治疗中,对TKI治疗、化疗和免疫治疗给出了同等地位。而其中,二线化疗的有效率只有不到10%,免疫治疗距离临床还较远,因此TKI的治疗是其中较为有效的策略。

 

 

盛教授对策略三做了如下小节👇,她呼吁,对于突变状态未知的这部分患者,二线治疗不要放弃采用TKI治疗的机会。

 

 

在演讲的最后,盛教授对上述三个策略进行了总结👇:她认为,肺癌的治疗已经进入了以靶向治疗为主,化疗为辅的时代。所有患者都应进行常规EGFR突变的检测,已经明确突变的患者,一线应该首选靶向治疗。对于约11万未做检测的患者,在一线治疗中没有采用TKI治疗的话,在二线治疗中不要错失靶向治疗的机会。

 

 

至此,我们第二期Best of WCLC 2016的内容就结束啦。非常感谢盛教授给我们带来的饕餮盛宴!第三期我们将发布以下内容👇:

 

主题:EGFR TKIs家族的优化选择

嘉宾:广东省人民医院 周清教授

 

 

重磅内容持续发布,敬请期待!

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