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重磅! 美国2019年度抗癌进展公布: “精准外科治疗”成最大突破, 治疗理念值得关注

|2020年02月25日| 浏览:3210
2020年2月4日,美国临床肿瘤学会(ASCO)正式宣布2019-2020年度全球抗癌领域年度进展,今年获得这一殊荣的一大主题是:精准外科治疗

随着靶向治疗、免疫治疗等新药新技术的不断推陈出新,手术、放疗、化疗等传统抗癌治疗也迎来了革命性的新机会。截至目前,外科手术治疗依然是绝大多数肿瘤病友获得治愈的最主要的手段。

国内外的研究显示,如果要把各种抗癌治疗对治愈肿瘤、延长患者生存期等方面做得贡献进行“论功行赏”的话,100份功劳里面80份以上属于外科手术,10-15份属于放疗,化疗、靶向治疗、免疫治疗只占5-10份。

所谓精准外科治疗,包含方方面面的含义:比如微创手术的出现,可以让手术的创伤更小、患者恢复的时间更快。比如新辅助治疗的出现,可以让更多患者获得根治性手术的机会,可以让更多的患者获得重要脏器(比如肛门、声带、乳腺等)的保留,可以让更多患者获得微创手术的机会。比如靶向治疗、免疫治疗的出现,可以让一部分晚期全身转移的患者,在接受一段时间药物治疗后,获得手术治疗的机会,从而极大地延长了生存期……

总而言之,让最需要的患者,在最合适的时机,用最小的创伤获得最合理的外科手术治疗,这就是精准外科。为了具体地阐述这个理念,ASCO罗列了三大突破。

1
新辅助靶向(免疫)治疗
明显提高中晚期恶患者有效率

在中晚期恶性黑色素瘤的新辅助治疗方面,ASCO专家委员会隆重介绍了过去一年里发布结果的两项重磅研究:一项是针对BRAF突变人群的新辅助靶向治疗,一项是新辅助双免疫治疗

在NeoCombi研究中,35名BRAF突变的中晚期恶性黑色素瘤患者,先接受达拉非尼+曲美替尼新辅助靶向治疗,然后再安排手术。

结果发现:86%的患者对双靶向新辅助治疗有效,其中46%的患者肿瘤完全消失。新辅助治疗让原本近一半无法根治性切除的患者,获得了根治性切除的机会。

在OpACIN-neo研究中,86名III期恶性黑色瘤患者分成3组:
○  A组30人接受Y药3mg/kg+O药1mg/kg新辅助免疫治疗,然后安排手术;
○  B组30人接受Y药1mg/kg+O药3mg/kg新辅助免疫治疗,然后安排手术;

○  C组26人接受2个疗程Y药3mg/kg然后序贯O药3mg/kg新辅助免疫治疗,然后安排手术。

接受治疗后,A组的有效率是63%,B组是57%,C组是35%;其中病理缓解率分别是80%、77%和65%——A组和B组的缓解率接近,且均较高;同时B组的副作用明显更小。

因此,CTLA-4抗体Y药1mg/kg+PD-1抗体O药3mg/kg新辅助双免疫治疗,是未来中晚期恶性黑色素瘤患者一个潜在的治疗手段,当然还需要更大样本的三期随机对照时间来给出生存期数据。

2
靶向治疗
让晚期肾癌免于手术

最近几年,肾癌领域涌现了众多的靶向药和免疫治疗药物:舒尼替尼、仑伐替尼、卡博替尼;PD-1抗体、PD-L1抗体、CTLA-4抗体……因此,对于中晚期患者而言,手术在肾癌中的地位和价值越来越受到挑战。

学术界开始思考,对于转移性肾癌患者,或许单纯接受药物治疗,疗效已经不错,大动干戈把患侧的肾脏切掉,或许并无必要。2019年有两项研究初步证实了这一点。

CARMENA研究中,450名转移性肾癌患者,随机分组,一组直接接受舒尼替尼治疗,一组先手术然后再接受舒尼替尼巩固治疗

结果发现:单纯接受药物治疗这一组的生存期并不差于手术参与组(18.4个月 vs 13.9个月),甚至单纯从数字上看,还略长一点。对其中的中高危患者进行亚组分析,单纯接受药物治疗这一组,中位总生存期,相比于先手术后吃药这一组,反而更长(中危:23.4个月 vs 19.0个月;高危:13.3个月 vs 10.0个月)

不过,单纯接受药物治疗这一组,由于身体里一直留着肿瘤,治疗的副作用略微更大一点,3-4级不良反应发生率分别是42.7%和32%。

无独有偶,SURTIME研究,99名患者一组接受单纯药物治疗,一组先手术后接受药物治疗。结果显示:两组的28周无疾病进展生存率基本相同,都是43%左右;而单纯药物治疗组的中位总生存时间更长(32.4个月 vs 15.0个月)

综上所述,对于晚期肾癌患者,尤其是中高危的肾癌患者,药物治疗是主要的治疗手段,尤其是最新的组合方案:PD-1抑制剂联合抗血管生成药物(贝伐、阿昔替尼等),或者PD-1联合CTLA-4抗体双免疫治疗。

3
新辅助放化疗
让更多胰腺癌患者获得手术机会

胰腺癌是众人皆知的癌王,对于没有手术机会的中晚期胰腺癌患者,其中位总生存期不足1年,5年生存率低于5%。另一方面,如果胰腺癌患者有机会做手术,接受了根治性手术切除的患者,5年生存率可以提高到10-20%,甚至更高一些。此,最近多年来,如何提高胰腺癌患者的手术切除率,一直是全世界关注的重点。

为此,学术界专门发明了一个词语:临界可切除——直接切风险很大,大概率是无法根治性切除;但是,通过新辅助化疗、新辅助放化疗,让肿瘤先缩小一点,让淋巴结先退缩一点,或许有机会手术切除。

一项入组了48名临界可切除的局部晚期胰腺癌患者的II期临床试验,治疗方案是这样的:先接受三联化疗(奥沙利铂+氟尿嘧啶+伊立替康),然后重新评估,疗效不错的病人安排一个短程的放疗(同时配合口服的希罗达化疗),然后安排手术;三联化疗后疗效不理想的病人安排一个长程的放疗(同时配合希罗达化疗或者静脉的5-FU化疗),然后安排手术。

这样一通复杂的新辅助治疗下来以后,31名患者经过外科医生仔细评估获得了手术的机会,手术治疗完成后,经过病理科医生评估,超过2/3的患者获得了根治性切除——总体而言,原来48名临界可切除的患者,最终有超过40%的患者获得了根治性切除,从而有一定机会实现长期生存。

长时间随访后,生存数据的确不错:全组患者中位生存时间达到了37.7个月(超过了3年);而那31名进行了手术的病人,中位无疾病进展生存时间就达到了48.6个月(超过了4年),全组病人中位无疾病进展生存时间只有14.7个月(1年多一点)获得手术机会的31名患者2年生存率达到了72%

另一项类似的研究,在新辅助药物中加入一项常用的降压药氯沙坦。结果发现:49名临界可切除的患者,最终有34名患者获得了手术机会。全组病人,中位无疾病进展生存时间为17.5个月,中位总生存时间为31.4个月。而34名获得手术切除的患者,中位无疾病进展生存时间为21.3个月,中位总生存时间为33.0个月。

通过术前的新辅助放化疗,让2/3的患者获得手术机会,其中近一半的患者可以实现根治性切除。因此,对于临界可切除的局部晚期胰腺癌患者,将放化疗和手术有机组合在一起,实现精准安排,是未来发展的重大方向。



参考文献
[1] Neoadjuvant dabrafenib combined with trametinib for resectable, stage IIIB-C, BRAFV600 mutation-positive melanoma (NeoCombi): a single-arm, open-label, single-centre, phase 2 trial. Lancet Oncol. 20:961-971, 2019
[2] Rozeman EA, Menzies AM, van Akkooi ACJ, et al: Identification of the optimal combination dosing schedule of neoadjuvant ipilimumab plus nivolumab in macroscopic stage III melanoma (OpACIN-neo): A multicentre, phase 2, randomised, controlled trial. Lancet Oncol 20:948-960, 2019
[3] Me´ jean A, Ravaud A, Thezenas S, et al: Sunitinib alone or after nephrectomy in metastatic renal-cell carcinoma. N Engl J Med 379:417-427, 2018
[4] Bex A, Mulders P, Jewett M, et al: Comparison of immediate vs deferred cytoreductive nephrectomy in patients with synchronous metastatic renal cell carcinoma receiving sunitinib: The SURTIME randomized clinical trial. JAMA Oncol 5:164-170, 2019
[5] Murphy JE, Wo JY, Ryan DP, et al: Total neoadjuvant therapy with FOLFIRINOX followed by individualized chemoradiotherapy for borderline resectable pancreatic adenocarcinoma: A phase 2 clinical trial. JAMA Oncol 4:963-969, 2018
[6] Murphy JE, Wo JY, Ryan DP, et al: Total Neoadjuvant Therapy With FOLFIRINOX in Combination With Losartan Followed by Chemoradiotherapy for Locally Advanced Pancreatic Cancer: A Phase 2 Clinical Trial. JAMA Oncol 5:1020-1027, 2019

封面图片来源:摄图网


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