肺癌靶向治疗易耐药？50% 概率和这个基因有关

文章来源：肿瘤时间

 

小分子靶向药物是肺癌治疗史上的里程碑事件，但其无可避免的耐药现象，成为进一步提高靶向药物疗效的瓶颈。

几乎所有服用 EGFR-TKI 的患者在平均治疗 10 个月后会出现耐药，约 50% EGFR-TKI 耐药的患者具有 EGFR20 号外显子 T790M 突变。

EGFR TKI 耐药机制的两种观点：

深入了解小分子靶向药物的耐药机制，根据耐药机制和临床规律制定相应的应对策略， 是指导小分子靶向药物合理应用的当务之急。

1. 获得性模型（也称获得性突变）：指的是长期使用 EGFR TKI 后药物诱发的突变或旁路激活，如守门基因 T790M 的突变，其证据是体外 EGFR 突变敏感细胞株 PC-9 与吉非替尼长期培养可诱导出 T790M 的突变而成为 PC-9R 耐药细胞株；

2. 选择性模型（ 也称克隆选择）：指的是在未治的肿瘤中已存在占优势的敏感和少数的耐药细胞，长期用药后敏感细胞被杀灭而原来少量的耐药细胞被选择出来成为优势细胞。

目前最常见的耐药机制是 T790M， 约占 50%。T790M 为 EGFR 的 20 号外显子（Exon20）第 790 位点上的苏氨酸（threonine）为蛋氨酸（methionine）所取代。分子模拟提示 T790M 改变了 ATP 的亲和性，导致 EGFR TKI 不能有效阻断信号通路而产生耐药。

如果采用比直接测序法更为敏感的方法检测未经治疗的 EGFR 突变型肺癌，31.5% 的患者可同时存在 T790M，但这些患者同样对 EGFR TKI 敏感。

因此，治疗前低丰度的 T790M 不影响 EGFR TKI 的应用，但可提示其发展趋势和耐药机制。需注意的是，T790M 可和其他引起耐药的分子事件如 C-Met 同时存在，这大大增加了治疗的难度。

 

T790M 检测的时期及临床意义

1、治疗前：T790M 检测有利于预测 EGFR-TKI 的疗效

研究发现，治疗前同时发生 EGFR L858 突变或 19 外显子缺失及 T790M 突变患者无进展生存劣于仅发生 L858R 或 19 号外显子缺失患者，但优于不存在上述突变者，故而认为原发 T790M 突变是 EGFR-TKI 疗效的不良预测因子。

T790M 的突变丰度与 EGFR-TKI 疗效及预后相关。相比定性检测，定量检测 T790M 突变能更精准指导临床。研究发现，在服用 EGFR-TKI 前伴 T790M 突变患者中，高丰度组比低丰度组有着更短的无进展生存期及总生存期，提示治疗前 T790M 的突变丰度与 EGFR-TKI 疗效及预后相关。

2、治疗期间：连续动态监测 T790M 用于预测疗效、监测耐药

研究表明，在 EGFR 敏感突变患者血浆连续监测 T790M 突变与影像学肿瘤变化关系，发现血浆 T790M 在影像学疾病进展的 16 周前已经出现，提示 EGFR-TKI 治疗过程中动态监测 T790M 基因状态有可能预测耐药，可以指导晚期 NSCLS 患者治疗。

3、进展后：利于明确 EGFR-TKI 耐药机制、评估预后

（1）T790M 检测有助于明确 EGFR-TKI 耐药机制，并为制定克服耐药策略提供依据，目前针对 T790M 靶点的第三代 EGFR-TKI 如 AZD9291、CO-1686、HM61713 等药物也快速涌现。

（2）T790M 是评估进展后生存的良好预后因子。研究显示，T790M 突变阳性患者的进展后生存期显著长于无 T790M 突变患者。因此，治疗后 T790M 突变尽管是 EGFR-TKI 的耐药原因，但也可能进展后生存的良好预后因子。

T790M 突变检测方法

✪  ARMS 法

1. 罗氏 cobas 采用 Tapman 探针实时荧光定量 PCR, 检测区域：EGFR 基因 18，19，20，21 号外显子的 42 个突变位点，优点可同时检测组织和血浆；

2. 凯杰 ARMS 蝎形探针 PCR 技术，检测区域：EGFR 基因 18，19，20，21 号外显子的 29 个突变位点，优点是使用简单，已获得 FDA 批准用于突变检测，ARMS 法的缺点是不能对突变进行绝对定量，仅能够检测已知突变。

✪  数字 PCR

数字 PCR（digital PCR,dPCR）是一种基于单分子模板 PCR 扩增，进行核苷酸拷贝数精确定量的分析方法，其原理是将样品稀释到单分子水平，扩增反应平均分配到几十至几万个液滴单元中独立进行，扩增结束后采集每个反应单元的荧光信号，并转化为样品含量。其缺点是仅能够检测已知靶点的突变，但优势在于：

1. 灵敏度高：dPCR 将一个传统的 PCR 反应变成了数万个独立 PCR 反应，灵敏度高达 0.1%-0.01%；

2. 绝对定量：dPCR 无需依赖标准曲线，直接计算目的序列的拷贝数，可以进行精确的绝对定量

3. 稳定性高：dPCR 不依赖扩增曲线循环阈值，不受扩增效率影响，对背景序列和抑制物的耐受能力较高，具有很好的准确度和重现性。

✪ NGS 突变检测

覆盖范围较广，需要特定的引物和探针设计，主要优点是高通量、可识别重复序列，样本相对需求少，缺点是回转时间较长、成本高、文库构建复杂。

在确定出现 T790M 耐药后，应如何处理？

国内外专家共识根据使用 EGFR TKI 的时间、肿瘤负荷和肿瘤相关症状三个变量，进一步将 EGFR TKI 进展的患者分成缓慢进展、局部进展、快速进展三种类型并提出了相应的处理策略。

✪ 症状缓慢进展：建议继续使用 EGFR TKI；

✪ 爆发进展：疾病控制 ≥ 3 个月，与以往评估相比，肿瘤负荷快速增加（＞2 分）症状评分＝2，选择继续化疗；

✪ 缓慢进展： 疾病控制 ≥ 6 个月，与以往评估相比，肿瘤负荷轻微增加（≤ 2 分），症状评分 ≤ 1，选择持续 TKI 治疗联合化疗；

✪ 局部进展：疾病控制 ≥ 3 个月，孤立性颅外进展或颅内进展，症状评分 ≤ 1，选择持续 TKI 治疗＋ 局部治疗。

T790M 阳性有或无是奥希替尼处方的主要依据，但 T790M 阳性不代表疗效能达到 100%。

无论 de novo 还是 evolution，T790M 突变都是一/二代 EGFR TKI 继发耐药的主要机制，目前主要应用 T790M 与 EGFR 活性突变的比值（T790M 比值 = EGFR 活性突变丰度比除 T790M 丰度比）预测奥希替尼疗效。

T790M 比值 ≥ 0.4 组和小于 0.4 组奥希替尼 ORR 分别为 92.3% 和 52.6%，差异具有统计学意义 （p = 0.024）。T790M 比值与肿瘤缓解率正相关，pearson 指数 r = 0.417。

 

题图来源：pixabay.com

参考文章

1.非小细胞肺癌小分子靶向药物耐药处理共识

2.High ratio of T790M to EGFR activating mutations correlate withthe   osimertinib response in non-small-cell lung cancer