10个肿瘤患者4个高血压，如何破解？听听专家怎么说-咚咚肿瘤科

随着全球人口老龄化，心血管疾病和肿瘤成为全球死亡的两大主因，越来越多的证据表明，两者之间具有相关性。多种抗肿瘤药物均可引起高血压或导致高血压恶化，而且高血压也是某些癌症（如肾细胞癌、结直肠癌）的危险因素。目前临床上对于肿瘤患者高血压的诊断、治疗和管理，还存在着诸多困难。

近日，Journal of Clinical Oncology发表了一篇“肿瘤高血压治疗模式的改变[1]。”医学界肿瘤频道特邀复旦大学附属中山医院程蕾蕾教授就肿瘤高血压的热点话题进行解答，本文特整理精华，以飨读者。

首先我们先来看一个病例：

多次TKIs治疗，出现血压异常

患者，男，56岁，因患慢性淋巴白血病接受化疗治疗7年。

患者既往接受酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）药物治疗包括：达沙替尼、博舒替尼、伊马替尼和尼洛替尼，但都因患者不耐受，疾病进展和不可控的难治性高血压（HTN），从而治疗失败。

目前患者TKIs治疗药物为asciminib，降压药物为多沙唑嗪8mg和可乐定贴片0.3mg，每周一次。

然而又出现头疼、呼吸困难和胸痛等症状，心内科治疗失败后，于是，转至肿瘤心脏病科治疗。

入院后，完善心脏相关指标检查，患者首次BP为200/104mmHg，双手血压相同（心率84/分钟）。心血管检查示第四心音，其余均正常，BMI指数为28，脉搏正常未闻及杂音。

心电图示窦性心律伴左心室肥厚（LVH），QTc间期440ms。超声心动图示射血分数为65%，并伴有轻度LVH，舒张功能不全，主动脉根部扩张4.2cm。心脏磁共振示轻微非阻塞性冠状动脉疾病。除了尿液检查发现蛋白尿，其余检查正常。

对于这一类的患者，临床上应该如何调整治疗方案呢？

肿瘤心脏病科医生在对患者进行难治性HTN综合检查，经过肾脏多普勒、睡眠呼吸暂停和二次HTN实验室检查，排除白大衣高血压后，详细评估患者病史和药物不良反应情况。同时考虑到患者对硝苯地平、氨氯地平、拉贝洛尔、氯噻酮、依那普利和氯沙坦等药物有不耐受和非过敏性副作用史。

于是患者停用可乐定贴片，以及因多沙唑嗪与西地那非相互作用亦停用。转而采取厄贝沙坦-HCTZ 300/25mg，每日一次，密切监测电解质和肾功能。一周后，加入尼群洛尔（10mg每日1次），几周后加入螺内酯（25mg每日1次），以确保钾和肌酐水平稳定。

之后患者加入RPM计划，每周由肿瘤心脏病团队的药剂师进行血压监测，此外还定期随访，确保患者的依从性。目前，患者获得CML缓解，平均血压为124/78mmHg。

对话程蕾蕾教授，肿瘤高血压3大要点

程教授提及本文的病例在临床上十分常见，肿瘤患者使用靶向药物，尤其是EGFR抑制剂等药物，较易引起高血压。一项登记队列研究发现，高血压是肿瘤患者最常见的合并症，患病率高达38%[2]。因此，针对肿瘤高血压诊疗，程教授结合上文的病例，总结以下3大要点：

第一，及时加强心电图、血压等心血管指标检测。

程蕾蕾教授讲道：“高血压的诊断并不难，但现阶段，临床上如何提高警觉，常规开展肿瘤患者的血压监测至关重要。”

肿瘤患者治疗具有特殊性。首先，肿瘤化疗、放疗等治疗手段，均具有不同程度心血管毒性，有可能引发患者血压波动，而且，罹患高血压的肿瘤患者多年龄偏大，合并症较多，常服用多种药物，因此患者较易发生心血管疾病、胃肠道副作用、肾功能不全等不良反应（表1）；其次，目前尚缺乏抗肿瘤药物心血管毒性的预测手段，从而给肿瘤治疗相关高血压的诊疗带来了难度。所以，及时监测至关重要。

表1：与高血压发生或加重相关的肿瘤治疗类型

本文的病例患者入院后，排除白大衣高血压，确定为化疗导致的高血压，并进行了遥测心电图监测。

“虽然目前我国遥测心电图监测尚不普及，但在这个病例给我们的启示，就是需要加强肿瘤患者的血压等心血管指标的监测；即便暂时缺乏先进的设备，其实也是可行的。”程教授说道。

第二、详细排查肿瘤高血压病因。

肿瘤相关高血压的病因复杂，分为原发性高血压、抗肿瘤药物影响、非抗肿瘤药物影响，肿瘤并发症等因素（图1）。

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图1：肿瘤相关高血压病因及治疗面临的挑战

因此，在诊断的过程中需及时检查病因，检查指标应包括心电图和超声心动图，如果有必要，应进行肾素、醛固酮、血清甲肾上腺素、儿茶酚胺、皮质醇、红细胞沉降率和尿蛋白等继发性高血压的实验室检查；如果怀疑肾动脉狭窄，应进行肾动脉多普勒检查。睡眠呼吸暂停、盐摄入量和兴奋剂、药物和酒精摄入也是评估肿瘤相关高血压病因所需考虑的关键因素。

第三：多学科合作-注意高血压治疗路径，药物相互作用。

对于肿瘤患者引发的高血压，用药需非常谨慎，既往心内科患者的治疗路径未必适合肿瘤患者。美国心脏病学会（ACC）建议：

（1）对于有心血管危险因素的血压正常者，如糖尿病、胆固醇升高、有冠心病史或正在接受心脏毒性化疗药物治疗，血压较基线升高但不超过130/80mmHg者，或血压≥140/90mmHg但没有额外心血管危险因素患者，可以考虑采用调整生活方式干预措施，特别是限制钠摄入量。

（2）对于以前血压正常但超过上述阈值的患者，或血压难以控制的患者，建议增加治疗药物或调整现有降压治疗[3]。

目前肿瘤相关高血压尚无首选降压药物。由于高血压可由数种肿瘤及抗肿瘤治疗所致肾毒性引起，建议首先评估有无蛋白尿。如果出现蛋白尿，选择阻断肾素-血管紧张素系统药物。对于无蛋白尿患者，可以考虑使用二氢吡啶类钙通道阻断剂或肾素-血管紧张素系统阻断药物。

除此之外，肿瘤相关高血压患者治疗还需特别注意心血管药物和抗肿瘤药物间潜在药物相互作用，以防止不良事件发生（表2）。

表2：抗肿瘤药物常见药物相互作用

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程教授说道：“心血管药物和肿瘤药物种类繁多，相互作用复杂，仅仅靠肿瘤科、心血管科医生是不够的。还需要加强临床药学、护理在内的多学科诊疗团队团队共同协调。本文的病例一开始就是缺乏跨学科的合作，从而导致出现HTN治疗不佳，病情加重。”

为了能够更好地解决这一难点，复旦大学附属中山医院早在2018年4月率先在华东地区设立第一个肿瘤心脏病多学科联合门诊时，临床药师就参与其中，成为团队的中坚力量，通过让专业人做专业事来解决难题。

小

结

与普通人群相比，肿瘤患者的高血压负担重，患心血管疾病机概率也更高。且大多数肿瘤患者年龄偏大，合并症多，导致治疗存在困难。因此更加需要加强肿瘤患者的支持性护理、远程监控，以及包括肿瘤科、心血管科科、临床药师以及护理学在内的多学科诊疗团队通力合作，共同攻克难题。

参考文献：

[1]Sahni G.Onco-hypertension:Changing paradigm of treating hypertension in patients with cancer.J Clin Oncol 2023;41:958-63.

[2]Kidoguchi S.New Concept of Onco-Hypertension and Future Perspectives.Hypertension.2021 Jan;77(1):16-27.doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.16044.Epub 2020 Nov 23.PMID:33222548.

[3]Cohen JB.Hypertension in cancer patients and survivors:Epidemiology,diagnosis,and management.JACC CardioOncol 2019;1:238-51.

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