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结直肠癌出现转移后的处理原则2—— 初始可切除结直肠癌转移的诊疗原则

作者:半夏|2021年08月12日| 浏览:1463

上一篇文章已经提到,结直肠癌IV期患者需要区分成3种类型,本文写的是第一种初始可切除结直肠癌转移的诊疗原则。例如,诊断结肠癌时合并2-4个肝转移的患者,目标是治愈,我们最重要的治疗手段就是手术、化疗在内的药物治疗(部分直肠癌患者需要放疗,本文先不讨论)。如何合理的安排治疗方案和手术时机就非常重要,每一步都很关键,尽量选取最合适的方案。

 

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还是带着问题来学习比较容易掌握和理解知识,5个问题供大家思考。

1、这种原发灶和转移灶直接可切除的情况,是先手术后化疗,还是先化疗后手术?

2、如果先化疗,选用什么方案最为合适?

3、如果先化疗,需不需要加靶向,比如贝伐珠单抗或爱必妥?

4、如果先化疗,多长时间后手术?为什么是这个时间?

5、如果化疗后肝转移病变完全消失了,一定是好事么?

每一步的选择,看似简单,其实都是临床经过千锤百炼后的答案,普通的患者和家属可能回答不了,只需要了解。但是治疗肿瘤的专业医生都应该很清楚,不能胡乱选择。

 

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第一个问题:这种原发灶和转移灶直接可切除的情况,先化疗后手术还是先手术后化疗?

其实NCCN直接写了:初始可切除的结肠癌肝转移,无论先手术后化疗,或先化疗后手术都可以,有很多临床试验的结果来证实这一点。即使原则上都可以,但在临床实践中,仍要评估哪种方式可能更好,最常用的工具就是CRS评分(Clinical Risk Score),又名临床复发风险评分。

包括五个参数:

1、原发肿瘤淋巴结阳性。

2、同时性转移或异时性转移距离原发灶手术时间<12个月。

3、肝转移肿瘤数目>1个。

4、术前CEA水平>200ng/ml

5、转移肿瘤最大直径>5cm,每个项目为1分。

0-2分为CRS评分低,3-5分为CRS评分高。CRS评分越高,术后复发风险越大。

5个参数非常重要,目前的建议是CRS3分的患者强烈建议选择先化疗后手术。3分的患者可以先化疗后手术,也可以先手术后化疗。

当然,上述只是参考因素之一。临床还要考虑更多的信息,比如患者体力状态差无法耐受化疗或者诊断时已经有梗阻,那只能先考虑手术。

该类患者术后的生存期预测

下面这个网站用于预测该类患者术后的生存期:

https://www.mdcalc.com/fong-clinical-risk-score-colorectal-cancer-recurrence

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 如下图所示,里面有5条,满足一条算1分,点击yes即可。

(1) node-positive primary:淋巴结阳性。右边有no和yes选项,点击选择。

(2)disease free interval<12月:诊断时就发现肝转移或者肠癌切除后出现肝转移的时间小于12月都属于这个范畴,就选择yes。如果术后12个月以上出现肝转移,就选择no。

(3)>1tumor:指的是肝转移病灶大于1处,选择yes。

(4)Preoperative CEA>200ng/ml:术前CEA>200ng/ml。如果大于,选择yes。

(5)Size of large tumor>5cm:肝转移灶直径大于5cm。如果大于,选择yes。

点击结束后,就可以计算出患者大概的5年生存率,基本上比较准确。

备注:

(1)这是一个相对还不错的肠癌肝转移预测评分系统,但还不足够准确和全面,并且随着治疗水平进展,生存率会继续升高,比该评分系统给出的数值应当更高一些。

(2)结直肠癌肺转移的处理原则类似于肝转移。且通常认为同等程度的肺转移的预后好于肝转移。例如曾咨询过我的一名患者IIA期结肠癌术后3年,CEA不高,出现单发肺转移2cm,进行了手术。如果按照肝转移2cm计算CRS为0分,5年生存率可达60%,肺转移的术后只会更高。

(3)上述讨论的是结直肠癌只有肝转移或结直肠癌只有肺转移。假如结直肠癌同时肝肺转移,上述评分系统均不适用,通常预后较差。

(4)仅限于只有肝转移的患者。合并肺部或脑转移、腹膜转移均不能通过该网站计算。

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第二个问题:直接可切除的结肠癌肝转移,如果先化疗,选用什么方案最为合适?

 XELOX或Folfox方案,1类证据,首选。指南上注明了preferred,意思是优先选取。

 Folfiri或folfoxiri为2B类证据,次选,不算错但并不太建议。

不作解释了,这是由多个临床试验得到的结果。见附图的NCCN结肠癌指南2021年第2版,已经清楚的写明了专家共同的最优推荐。

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也就是说,优先选择的就是术后辅助化疗的标准方案,这是最有可能取得好的生存率的方案。在国内,临床上有种情况采用伊立替康联合口服卡培他滨,叫做xeliri方案,其实就是相当于folfiri方案的改良,用卡培他滨替代了静脉氟尿嘧啶,两者疗效基本相同。

(需要注意的是:国外几乎不会用xeliri,因为国外的患者采用该方案腹泻的副反应相当严重,难以耐受,而中国患者的腹泻的副反应要低的多,因此主要在国内使用。)

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第三个问题:如果先化疗,需不需要加靶向,比如贝伐珠单抗或爱必妥?

这是一个很重要的问题在初始不可切除的肠癌肝转移或肺转移,我们一定要用最强最好的方案缩小肿瘤后争取手术机会,联合靶向没有问题。但在初始可切除的肠癌肝转移,答案却是不建议联合靶向。

不仅仅是因为病灶负荷轻,手术不需要强烈的化疗加靶向进行缩瘤。而是从多个试验得到的信息,贝伐珠单抗或爱必妥加用后有个特点,对可见的实体瘤有效,对于远处的微转移瘤几乎无效。以下是最主要的原因。

这就必须谈一个让人震惊的III期临床研究,2014年发表,叫做New Epoc(见附图)。

这个研究入组了257例Kras野生型的结直肠癌可切除性肝转移患者,随机分为2组:1组采用术前化疗+爱必妥(C225),治疗后手术。第2组术前只化疗,无靶向,治疗后手术。

结果令人大跌眼镜,无病生存期在爱必妥组明显缩短,仅仅只有14.1月,而单纯化疗组可达20.5月。本来是期望得到加用靶向药物爱必妥后生存期延长的结论,结果确实恰好相反。

这个结果曾经引来了广泛的争论,但仍然不能得到合理解释。但是,正因为这个试验的存在,NCCN指南推荐可切除的结直肠癌肝转移,进术前的标准治疗是化疗,不加任何靶向,术后更不需要。

所以,这里再次对大家提出警示:结直肠癌肝转移的患者如果肿瘤负荷小、数量少,术前的化疗不要加上靶向,不光是无效,甚至有死亡率升高的风险。这也符合我一直的理念,肿瘤治疗“过犹不及”,很多时候并不一定是治疗药物越多越好。

而目前在临床,非常多医生的理念是只要确诊晚期肠癌,加上靶向就肯定更好。实际这并不准确,仍需要对晚期患者进行仔细区分,并依据病情选择最合适的治疗。

上述只是通常情况下的肠癌治疗方案,如果是特殊类型的肠癌,比如dmmr肠癌肝转移或者HER-2扩增肠癌转移,都可能有更好的治疗方案。

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第四个问题:直接可切除的结肠癌肝转移,如果先化疗,多长时间后手术?为什么是这个时间?

NCCN指南建议2-3月后进行手术,认为这是术前最合适的化疗时间。

为什么是这个时间呢?主要基于2点:

(1)术前化疗的疗程继续延长,很多患者的毒副作用可以累积增加,可能使体力状态变差,并进一步影响手术,造成术后并发症增加。

(2)本身此类患者病灶很小,容易切除,如果化疗有效,患者的肝转移病灶显著缩小,比如缩小到2mm甚至消失,会导致手术医生在术中难以找到肝转移病灶。

 

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第五个问题:如果化疗后肝转移病变完全消失了,一定是好事么?

化疗后复查肝脏CT或MRI发现肝转移完全消失,提示化疗的效果很好,当然是好事,但也有负面影响:

第一,肝转移瘤消失后,外科医生经常在术中找不到具体病灶,只能选择不切除或者多切除,多切除就是大范围切除可疑病变的区域来保证没有遗漏,但这势必增加了手术创伤、残余肝脏体积也会明显减少。

第二,这种单纯影像学消失,如果不进行手术,接近70-80%的患者会在2年内重新出现肝转移,反而造成治愈率下降。

 

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总结:上述简单介绍了初始可切除结直肠癌转移的治疗原则,其实核心就是一定要争取治愈,先化疗还是先手术由病情严重程度而定,手术前后的化疗不建议加靶向,以folfox或xelox方案为优先选择,治愈的把握最大。

 

本文仅供医学药学专业人士阅读

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