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肺癌筛查每年都要做?JAMA子刊:没必要!

|2022年02月08日| 浏览:1580
如果在肺癌低危人群中,强调每年做一次低剂量螺旋CT(LDCT),结果会怎样?
当地时间1月18日,《JAMA-内科学》发布中国台湾研究指出,这可能导致大量过度诊断。
该文自称,是LDCT筛查在人群中广泛使用致过度诊断的首个证据。
其统计发现,2004到2018年,中国台湾的女性早期肺癌发病率增长6倍有余,5年生存率翻番,但晚期肺癌发病率和死亡率几乎没有变化。
作为“一个优秀的筛查方案”,目的应该是通过早发现、早治疗,减少疾病进展,降低肺癌死亡率。
有评论指出,该研究存在不足和局限。包括没有筛查和不筛查的对比,没有同期的男性数据做对比。标题为“亚洲女性过度诊断”,却未纳入亚洲多国数据,未考虑种族特异性等。
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年轻女性频出镜,“宣传LDCT广泛筛查”
中国台北医科大学公共卫生学院Wayne Gao是前述研究的第一作者。其在文中写道,对中国台湾来说,2000年代初期是一个关键节点。彼时,中国台湾开始出现由媒体、医院推动的LDCT机会性筛查。民众自付费用,约在150至230美元(约合人民币952-1460元)。
有时,筛查会作为“公益服务”,免费提供给特定人群,如教师、中低收入人群等。医院可从后续检查、活检和手术中获益。
在LDCT筛查相关宣传中,年轻女性的出镜率非常高。她们或躺或坐在高精度CT设备四周。广告词也颇具记忆点,比如,“从没做过LDCT的人,尤其是女性,现在就该去做”“女性基因更脆弱,不易修复病变细胞,应定期进行LDCT筛查。”
Wayne Gao等人发现,2003年到2019年,中国台湾的LDCT设备数量翻番,从357台增至623台。无法分清是“民众需要广泛筛查,导致大量购入”,还是“大量购入,推动广泛筛查”。
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图片来源于JAMA Intern Med
“如果LDCT筛查范围扩大、标准放宽,就很难逆转或缩小了。”Wayne Gao等人表示,但在低危人群中推广LDCT,真能带来显著获益吗?
因这一疑问,Wayne Gao联合美国布莱根妇女医院外科和公共卫生中心等,使用中国台湾癌症登记系统,开展女性肺癌发病率的生态队列研究。
这一研究纳入2004年1月1日至2018年12月31日被诊断患有肺癌的女性数据。分析时间为2020年2月13日至2021年11月10日。
研究旨在寻找两个基本证据:第一,是否提升早期发病率;第二,能否降低晚期发病率。前者能证明筛查有助于“早发现”;后者验证及早干预的有效性,以支持广泛筛查具有积极意义。
低危人群做LDCT,临床意义有限
结果显示,从流行病学特征看,随着LDCT筛查铺开,2004年-2018年,中国台湾女性的肺癌发病率明显上升,但死亡率保持稳定。也就是说,早发现、早干预并没有改善预后。
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黄色为发生率曲线;深蓝色为死亡率曲线。
再来看不同阶段肺癌的发生率。
中国台湾女性人口约1200万。2004年到2018年,有57898人被诊断为肺癌(诊断时中位年龄从早年的68岁,降至65岁)。
若将2004年作为基准年,调整年龄后,早期(0-I期)肺癌发生率从每10万人的2.3例增加到14.4例(绝对差异12.1,95%CI为11.3-12.8),增加6倍以上。
但未观察到晚期(II-IV期)肺癌减少。相关发生率从每10万人的18.7例升至19.3例(绝对差异0.6,95%CI为-0.5-1.7)。
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此外,研究进行期间的肺癌5年生存率,充满“迷惑性”。
数据显示,中国台湾女性的肺癌死亡率略有下降,从每10万人中17例降至16例。但5年生存率发生巨大变化,从2004年的18%增至2013年的40%。
Wayne Gao等指出,在真实世界,早期发病率上升但不伴随晚期发病率、死亡率下降,就是过度诊断的特征。
据其推测,约有7000至1.2万中国台湾女性被过度诊断,占同期肺癌检出数的12%~20.7%。这部分被检出的肺癌可能是惰性的,即恶性程度很低、生长缓慢。即使不治疗,也能带瘤生存数年。
过度诊断易造成过度治疗。一个侧面佐证的数据是,2000年到2018年,中国台湾女性开胸手术(包括肺叶切除术、肺段切除术和楔形切除术)相关索赔,明显增多,从每年约800例增至8000例。
Wayne Gao等人指出,其研究不是要否认LDCT筛查的意义,而是想强调“应该仅提供给重度吸烟者”。其引用美国相关筛查建议称,≥50岁、抽烟≥20包年的正在吸烟者,或戒烟不足15年者,应每年做一次LDCT筛查。
复旦大学附属肿瘤医院胸外科教授陈海泉评论,这一研究的相关证据略显牵强。比如,没有做筛查和不做筛查的数量,也没有男性数据做对比。其中涉及LDCT广泛应用的时间点不明确,不能仅以CT设备数量为依据。
其次,早期癌5年生存率的上升没有排除治疗进步和癌症病理类型变化。不能排除这恰恰是LDCT广泛筛查的收益。
最后,研究所称肺癌5年生存率是以欧美国家为参照,未纳入日本、韩国、新加坡等,没考虑种族特异性。
低危低龄人群筛查应低频
Wayne Gao等人称,研究对应的是当下一个大主题:近年来,随着各国控烟力度加大,多国肺癌流行病学的特征发生改变。一项纳入69项研究的荟萃分析显示,吸烟者和非吸烟者的肺癌检出率相似。不吸烟、年轻、女性存在“高检出率”。
陈海泉教授告诉“医学界”,截至目前,相较于传统定义上的高危人群(高龄、吸烟、男性),“年轻、非吸烟、女性”该如何筛查,并没有明确标准。这或是对肺癌筛查的一大挑战。
陈海泉教授不支持“不抽烟女性加强早筛”。他指出,很多二三十岁的年轻人每年做一次LDCT。获益未必高于风险。
“年轻、非吸烟、女性”加强筛查,可能导致过度诊断偏倚。即患者被发现、确诊患病,并被计入确诊总数,但其个人的生命周期长度不变。
2014年,《JAMA-内科学》曾报道Patz等人研究,也得出类似结果。其推测称,在美国LDCT筛查出的肺癌中,超过18%可能是惰性的。LDCT筛查每挽救一条生命,就会有1.38位个体被过度诊断。这些过度诊断可能造成不必要的经济、精神负担,也会造成治疗相关的病死率增加。
陈海泉教授表示,对传统意义上的“低危人群”——不抽烟、年轻、女性,仍应提倡低龄、低频筛查。比如,二三十岁者,今年做了LDCT,结果为阴性,没有其他高危因素,可以5-10年后再做。
“有没有可能,今天查没问题,第二天癌细胞开始生长了,能不能等10年那么久?我们研究发现,在传统非高危人群中筛查出来的肺癌,96%是GGO型肺癌,这种类型的肺癌绝大部分表现为惰性,进展缓慢,发生进展快、侵袭性肺癌的可能性非常低。所以,如果对发展较快的侵袭癌,年年查也无法实现早期治疗。若是惰性癌,10年后可能还处于疾病早期。”

 

资料来源:
1.Association of Computed Tomographic Screening Promotion With Lung Cancer Overdiagnosis Among Asian Women. JAMA Intern Med. Published online January 18, 2022. doi:10.1001/jamainternmed.2021.7769
2.What Happens When Lung Cancer Screening Targets Nonsmokers?. Medpagetoday
3.Overdiagnosis in low-dose computed tomography screening for lung cancer. JAMA Intern Med. 2014 Feb 1;174(2):269-74. doi: 10.1001/jamainternmed.2013.12738

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