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肺癌新辅助治疗疗效如何进行评估?总结共识的9大要点

|2022年02月21日| 浏览:2215
肺癌是我国恶性肿瘤死亡的主要原因,其中非小细胞肺癌(NSCLC)约占85%。新辅助治疗后手术切除是局部进展NSCLC患者的重要治疗方法。

新辅助治疗能够减轻手术前肿瘤负荷,清除血液内的肿瘤细胞;同时减少术后复发和降低转移,改善预后。

然而,目前临床常用基于影像学的实体肿瘤疗效评价标准(RECIST)评分法,暂无较为完善可行的病理学评估方法。且在临床实践中,RECIST评分与病理学评估结果存在不一致性。

随着NSCLC新辅助治疗的进展,与疗效和预后密切相关的病理反应评估得到广泛应用,但需要进一步规范化。为临床进一步治疗和预后预测提供可靠依据,病理医师和临床医师共同制定《NSCLC新辅助治疗疗效病理评估专家共识(2021版)》。医学界病理频道特整理重点,以飨读者。

NSCLC新辅助治疗病理反应评估的临床意义

1.目前新辅助治疗主要包括新辅助化疗、放疗、免疫治疗、靶向治疗及各种联合治疗方案;

2.新辅助化疗后手术标本的组织病理学改变评估:

  • 主要表现为不同程度的肿瘤细胞消退、坏死和间质改变(主要包括纤维化和炎性病变)

 

  • 已被证实可以有效预测患者生存期

3.新辅助免疫治疗后病理学评估展现出重要地位(影像学“假性进展”现象的存在)

 

总之,新辅助治疗后的病理学评估可以更精准、快速的预测预后。

NSCLC新辅助治疗病理反应评估应重点关注的临床病理信息

病理医师重点关注的信息如下:

  • 患者相关的临床信息;

 

  • 标本取材;

 

  • 显微镜下病理反应评估(包括原始瘤床及淋巴结评估)

 

  • 病理分期及新辅助治疗后规范化病例报告模板;

 

  • 关注新辅助治疗后的组织病理学特征。

作为病理医师,不仅要关注病理信息,还要重视患者相关的临床信息。

新辅助治疗后肺癌手术标本的临床信息

临床医师在病理申请单上需提供以下信息:

  • 患者是否进行过新辅助治疗;

 

  • 新辅助治疗方案(包括用药方案、治疗周期数及末次给药日期)

 

  • 与治疗相关的肺炎史、结核、肺间质纤维化等病史;

 

  • 治疗前的组织学诊断,原始肿瘤位置、大小及手术类型;

 

  • 新辅助治疗疗效的临床和影像学评估结果。

临床与病理通力合作,才能更好地为患者服务!!!

以下是本共识的重要内容:

新辅助治疗后肺癌手术标本的取材

图片

1、辨认瘤床

  • 概念:“瘤床”是指治疗前原始肿瘤所在的部位;

 

  • 可通过辨认胸膜皱缩区和触诊标本寻找瘤床;

 

  • 找到瘤床后,需尽量沿瘤床最大切面切开,并建议在标本新鲜状态下测量瘤床的大小。

但实际工作中,存在瘤床辨认困难的情况,具体如下:

  • 原始肿瘤较小,当治疗反应接近显著病理缓解(MPR)或完全病理缓解(CPR)时,通过肉眼观察或触诊辨认困难;

  • 新辅助治疗后,将周围肺组织内局限性反应性病灶误认为瘤床;

  • 有时中央型鳞状细胞癌达到CPR时,可仅表现为支气管内局限性瘢痕。

因此,特别强调

  • 送检标本前临床医师可用缝线标记肿瘤位置,并告知病理医师标记意义;

  • 病理医师可通过对比治疗前影像学帮助正确识别瘤床。

2、标本的固定

  • 在确认瘤床后,对标本进行固定;

 

  • 建议进行切开固定;

 

  • 平行于瘤床最大面每隔 0.5 cm 切开(瘤床最大径≤3 cm)

 

  • 平行于瘤床最大面每隔 1 cm 切开(瘤床最大径>3 cm)

 

  • 固定时间至少6 h,不超过72 h。

3、标本的取材

  • 取材前首先评估整个瘤床的坏死和残存肿瘤百分比,后续显微镜校正;

 

  • 最大径≤3 cm 的瘤床全部取材;

 

  • >3 cm 选取有代表性的层面(通常最大面)全部取材,其他层面至少每个层面取一块,瘤床周边取材需带有正常肺组织以明确瘤床边界(图2)

 

  • 取材前建议打印拍照图片,在图片上画图做好组织块标记。

图片

图2 瘤床取材示意图,图示最大径为4 cm瘤床

注意:由于新辅助治疗后的标本除了对临床预后具有明确指导意义,还具有较高的科研价值,因此建议有条件的实验室尽可能多取材!!!

新辅助治疗后肺癌手术标本的病理学评估

1、在对所有带瘤床的切片进行阅片之后,采用半定量评估方法综合评估瘤床内的主要成分百分比:

  • 残存活肿瘤细胞;

 

  • 坏死;

 

  • 间质(主要为纤维组织和炎性病变)

2、三种成分之和为百分之百,每一种成分以10%增量法记录,任何小于10%的成分记录具体百分比数值。

下面是具体的一些概念:

1、瘤床边界

  • 显微镜下进一步校正瘤床边界;

 

  • 瘤床周围纤维化、炎性病变或肿瘤直接累及的淋巴结不计算在边界之内。

2、残存活肿瘤细胞

  • 是指新辅助治疗后瘤床内保存完好的肿瘤细胞,细胞质清晰可见;

 

  • 坏死中残存的细胞核“鬼影”轮廓、核碎屑或凋亡的肿瘤细胞为无活性肿瘤细胞。

3、CPR及MPR

  • CPR是指新辅助治疗后瘤床内和淋巴结内均无残存活肿瘤细胞(图3)

 

  • MPR是指新辅助治疗后瘤床内残存活肿瘤细胞的百分比≤10%,无论淋巴结内有无活肿瘤细胞残存(图4)

 

  • 当治疗反应不明显时,瘤床内可见大量肿瘤细胞残存,仅见少许坏死或纤维组织增生等改变(图5)

图片

图3-5

需要注意的是:

  • 如果残存活肿瘤细胞百分比接近MPR或达CPR时,需要对大体标本进行重新复查,视情况进行补取;

 

  • 当达CPR时,需要结合治疗前影像核实瘤床是否定位准确;

 

  • 对于胶样癌,建议将残存活肿瘤细胞与黏液湖一起视为残存活肿瘤细胞,如只有黏液湖存在,将其视为间质;

 

  • 对于瘤床之外独立存在的原位鳞癌、不典型腺瘤样增生、原位腺癌或微小浸润性腺癌不影响MPR或CPR的评估结果。

 

淋巴结病理反应的评估

1、对送检淋巴结尽量全部取材,对于较大淋巴结,沿最大面剖开,如切面肉眼可见明确瘤床,需测量肿瘤大小,取材同原始瘤床;

2、详细记录淋巴结内病理改变,包括有无肿瘤细胞和治疗反应。

  • 对于淋巴结内肉眼可测量的瘤床建议按照原始瘤床镜下评估方法进行评估;

 

  • 新辅助治疗后,在无肿瘤细胞存在的淋巴结中,也会存在如坏死、肉芽肿及纤维化等改变,目前尚无较好的方法鉴别是否为治疗反应,可做描述性提示,但不视为肿瘤残存。

但是,目前对于淋巴结病理反应评估的临床意义尚不明确,需要进一步数据积累和探索。

新辅助治疗后病理分期

采用美国癌症联合会(AJCC)第8版TNM分期系统。

1、T分期(残存肿瘤的大小)

  • 如大体评估时残存肿瘤可测量,则直接测量肿瘤大小;

 

  • 如残存肿瘤在瘤床内呈散在多灶分布,周围围绕以坏死及纤维化的间质,则残存肿瘤的大小(ypT)=残存活肿瘤细胞百分比×瘤床的最大径

 

  • 需去除肿瘤中贴壁生长的成分;

 

  • 胸膜侵犯:如侵犯部位只见坏死纤维化等治疗反应而无活肿瘤细胞存在,应视为PL0。

2、N分期(淋巴结内有无肿瘤细胞)

  • 可能会出现原始瘤床内无肿瘤细胞残存,而淋巴结内可见肿瘤细胞的情况,即ypT0N1~3;

 

  • 国际肺癌研究协会推荐的临床分期方法ypN0 为0 期,ypN1 为ⅡB 期,ypN2 为ⅢA期。

注意:这种分期方式临床意义尚不明确。

NSCLC新辅助治疗后的病理诊断报告

 

图片

本共识建议病理报告包括以下内容:

  • 患者一般信息;

 

  • 送检标本类型及新辅助治疗类型;

 

  • 大体描述及病理诊断;

 

  • 治疗反应评估及新辅助免疫治疗相关治疗反应评估;

 

  • 淋巴结及分期。

规范化的病理报告有助于患者的诊治及预后,因此,建议病理医师使用该格式。

尚存在的问题及建议

1、不同病理医师做出的病理反应评估一致性需进一步验证,建议至少由两名病理医师进行评估,并取得一致性结果;

2、为进行准确评估,建议尽量充分取材,但各单位条件不同,在无法充分取材的情况下,对于MPR和CPR的评估可能会出现差异;

3、在未来的工作中尚需进行多中心研究,进一步验证并不断更新;

4、随着治疗方案不断更新,对病理评估还需临床及病理进一步合作探索。

参考文献:
[1] 国家肿瘤质控中心肺癌质控专家委员会. 非小细胞肺癌新辅助治疗疗效病理评估专家共识[J]. 中华病理学杂志, 2021, 50(9):6.


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