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根治性化放疗后的III期肺癌患者从PD-L1单药维持治疗中持续获益

作者:小D|2020年07月01日| 浏览:1068

在非小细胞肺癌(NSCLC)患者中,大概25%-40%患者属于局限晚期类型。其中75%的局限晚期(III期)NSCLC患者属于不可切除类型。而IIIc期NSCLC患者的5年生存率仅仅在13%左右,所以这部分人群的治疗现状亟待改善。从20世纪70年代至今,III期不可切除的NSCLC患者的治疗方式从单纯放疗逐渐进步到放化疗同步,但是治疗预后依然不容乐观,总生存时间仅仅提高了4个月。

随着PACIFIC研究结果的公布,III期不可切除的NSCLC患者的治疗进入了新时代。临床数据显示,同步放化疗后的III期不可切除NSCLC患者,接受Durvalumab单药维持治疗后,三年生存率可达到57%!而且,Durvalumab单药维持治疗组在随访3年后开始进入平台期。这就意味着大约一半的患者可能有长期生存获益的可能。

给大家分享一则案例,希望局限晚期NSCLC患者能重燃抗癌信心。

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患者就诊情况

基本情况:潘XX,男性,66岁,主诉发现左肺上叶腺癌1月,首次我院就诊时间:2018年8月23日

基线检查

影像学检查:2018.08.23 我院胸腹部增强CT提示左肺上叶分叶状肿物5.8*4.3cm,考虑肺癌;左侧锁骨上、纵隔、双肺门多发淋巴,大者短径约1.1cm。我院支气管镜发现腺癌细胞。头颅增强MRI及骨扫描阴性。

实验室检查

2018.09.15 血常规:WBC 7.3G/L, NEUT 4.68G/L, NEUT% 64.1%, PLT 405G/L。

2018.09.15 肝肾功能:ALT 11U/L, AST 17U/L, TBIL 8.7umol/L,DBIL 3.8umol/L,CRE 63umol/L。

2018.09.15肿瘤标志物:CA125 28.94U/ml, cyfra21-1 2.50ng/ml, NSE 18.86ng/ml, SCC 0.9ng/ml, CEA 3.68ng/ml, ProGRP 51.12pg/ml.

病理活检:2018.09.10 左肺上叶活检:肺非小细胞癌,免疫组化支持腺癌。

免疫组化:CK5/6(-), CK7(1+), NapsinA(2+), P40(-), P63(-), TTF-1(3+), ALK-VentanaD5F3(-), ALK-Neg(-), Ki-67(25%)。

基因检测结果:因组织量不足,故无法行组织基因检测及PD-L1检测。血液基因检测提示KRAS基因第2号外显子p.G12C错义突变,EGFR/ALK/TP53/STK11阴性。

既往史:体健。

体格检查:神清,双侧颈部未触及数枚肿大淋巴结,双肺未闻及明显干湿啰音。心率84次/分,律齐,未及杂音。腹软,无压痛反跳痛,肝脾肋下未及,双肾区无叩击痛。双下肢无水肿; PS 1分

诊断

左肺上叶腺癌 cT3N3M0 IIIc期

左侧锁骨上淋巴结转移

双侧纵隔及肺门淋巴结转移

 

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患者治疗过程

1.png

 

1)化疗

 

2018.09.20至2018.11.19行一线化疗4周期,具体方案为贝伐珠单抗7.5mg/kg+培美曲塞500mg/m2+顺铂75mg /m2 。4周期后疗效评价为PR。

2)放疗

 

2018.12.27至2019.02.02行放疗,GTV: 影像学可见的左肺上叶肿物;GTVnd:影像学可见的左锁骨上、纵隔4L、7、8区及左肺门肿大淋巴结;PTV:CTV三维外扩0.4cm;PGTV:GTV+GTVnd三维外扩0.5cm,同时勾画正常器官。正常器官实际受量:正常器官受量均在正常限量范围内。放疗计划:6Mv-X VMAT:95%PGTV 60.2Gy/2.15Gy/28f,95%PTV 50.4Gy/1.8Gy/28f。放疗后疗效评价为维持PR。

放疗后,患者出现一级放射性肺炎,对症处理后好转。

3.)Durvalumab单药维持治疗

2019.05.05患者开始行度伐利尤单抗(Durvalumab)10mg/kg ivgtt Q2W维持治疗至今,共计10个月。治疗期间,该患者主诉咳嗽症状较前缓解,体力状态较前改善。同时,定期复查中,实验室检查结果未见异常,甲状腺功能及心电图检查均正常,影像学结果提示病灶继续缩小,保持稳定状态。

 

免疫治疗期间影像学评估:

 

2019.03.01(度伐利尤单抗维持治疗前)胸部平扫CT:左肺上叶肿物,较前缩小,大小约3.5*3.0cm,强化不均,其内空洞影较前略增大,边缘多发毛刺及索条,斜裂胸膜局部凹陷与肿瘤分界不清,左肺新见多发小叶间隔增厚呈高密度斑片、网格影,主要位于左肺尖及下叶背段,考虑放疗后改变。左侧锁骨上、纵隔(2R、4R/L、5、7区)、双肺门多发淋巴结,同前大致相仿,短径约0.8cm。

 

2019年6月17日(度伐利尤单抗维持治疗3周期后)胸部增强CT:左肺上叶收缩、体积缩小,位于纵隔旁肿物,内含实性肿物,大小约3.3*2.9cm,强化不均,边缘毛糙,周围实变影与肿瘤分界欠清,考虑肿瘤原发灶,由于肺放疗后纤维变、体积缩小、内移所致;肿物左肺多发小叶间隔增厚呈高密度斑片、网格影,主要位于左肺尖及下叶背段,较前减少,考虑放疗后改变。左肺上叶空洞内见气液平面,左侧胸腔少量积液。

 

2019年9月19日(度伐利尤单抗维持治疗9周期后)胸部增强CT:左肺上叶纵隔旁肿物,现大小约3.2*2.3cm,较前略缩小,强化欠均匀,边界欠清,建议继续追随;左肺散在斑片及实变影,以左肺下叶为著,内见通气支气管影,倾向为放疗后改变。右肺下叶多发淡片影,右肺中叶少许索条影,同前大致相仿。

免疫治疗前后胸部增强CT对比

 

 

免疫治疗期间肿瘤标志物变化

 

 

 

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案例总结

该患者为中年男性,初诊为不可手术的左肺上叶腺癌(IIIc期)左侧锁骨上淋巴结转移,双侧纵隔及肺门淋巴结转移,先进行序贯化放疗,后接受了Durvalumab单药维持治疗,在免疫维持治疗过程中,第3周期,第6周期后胸部增强CT均提示肿瘤持续缩小,疗效评价为缩小的SD(病变稳定)。期间患者咳嗽症状明显缓解,且未出现新发不适或其他不良反应。至今患者已接受了10个月的治疗,目前仍在治疗中。

 

本例的遗憾是由于肿瘤组织不够,无法进行PD-L1检测,所以虽然患者Durvalumab治疗获益,但对于后续其他患者的选择所能提供的借鉴意义有限。但从另外一个角度而言,在III期NSCLC化放疗后进行免疫维持治疗时,PD-L1表达似乎不是那么重要。另外,从本例的治疗过程看,轻度的放射后肺损伤似乎也不是免疫治疗的禁忌症,但治疗过程中密切观察是非常必要的。

 

本例患者为不可手术的局晚期NSCLC在常规化放疗后进行免疫治疗持续获益的典型病例。把该患者详细的治疗过程呈现于此,希望对大家有参考作用。


拓展阅读:

 

随着PACIFIC研究结果的公布,III期不可切除的NSCLC患者的治疗进入了新时代。这是一项随机双盲的III期对照临床研究,主要纳入接受含铂方案同步放化疗后的III期不可切除NSCLC患者,按照2:1比例随机接受12个月的Durvalumab单药维持(n=476例)及安慰剂(n=237例)治疗。在无病生存时间(progression free survival,PFS)方面,Durvalumab组的中位PFS是16.8月,安慰剂组是5.6月(P<0.001)。在总生存(overall survival,OS)方面,Durvalumab组尚未达到中位OS,而安慰剂组是29.1个月。而在3年生存率方面,Durvalumab组明显优于安慰剂组(57.0% vs 43.5%)。由此可见Durvalumab单药维持治疗给III期不可切除治疗NSCLC患者带来了明显的生存优势。另外,值得关注的一点是,在生存曲线中,Durvalumab单药维持治疗组在随访3年后开始进入平台期。这就意味着大约一半的患者可能有长期生存获益,但该点需要后期随访数据进一步证实。 

 

 

本文作者

王燕 教授 主任医师 博士研究生导师

中国医学科学院肿瘤医院内科

中国临床肿瘤学会(CSCO)第二届理事

中国抗癌协会肺癌专业委员会委员

北京肿瘤防治研究会转化医学分委会候任主任委员

北京癌症防治学会肺癌免疫治疗专业委员会副主任委员

北京肿瘤学会肺癌专业委员会副主任委员

北京肿瘤防治研究会肺癌分委会常务委员

中国医药教育协会肿瘤化学治疗专业委员会常务委员

中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科分会常务委员

中国医药质量管理协会细胞治疗质量控制与研究专业委员会常委

中国研究型医院学会分子肿瘤与免疫治疗专业委员会常委  

中国老年学学会肿瘤专业委员会肺癌分会常委《中国肺癌杂志》和《英国医学杂志中文版》编委

杨路 

中国医学科学院肿瘤医院 肿瘤内科博士

2018届协和医学院优秀毕业生

以第一作者发表身份两篇SCI文章

第10届老年肿瘤大会论文一等奖

第12届中国肿瘤内科大会优秀论文奖

曾于第17届,第19届及第20届世界肺癌大会(WCLC),第111届美国癌症研究协会(AACR)年会入选多篇摘要进行壁报展示。

本文仅供医学药学专业人士阅读

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