一个人的一生能承受住多少病痛？这实在是一个难以量化的问题。
以医学为例，在疼痛水平分级中，手术刀口的疼痛是疼痛等级最高的一种体验。那么如果以手术刀口来量化痛苦的话，你觉得人可以承受的极限是多少，3次？还是5次？
都不是。
这样的手术，我们今天的访谈对象经历了22次，累计消灭了上百个肿瘤病灶。
我想此刻什么样的文字都不如这两个数字带来的震撼，在长达17年的抗癌长跑里，这位斗士所经历的，超出我们所有人的想象。
废墟之中开出的花，一定更美丽。
除了超强的意志力之外，今天的访谈对象还有一点特殊的地方：他是来自加拿大温哥华的Ivan，17年的抗癌经历中，他曾在加拿大、美国、德国都有过治疗。
只看照片，根本无法想象这是个经历了22次手术的病人
他历了怎样的治疗历程？
Q1
可以请你大概介绍一下你的病情吗？
Ivan：我罹患的肿瘤叫做肺泡状软组织肉瘤（ASPS）。这是一种及其罕见的恶性软组织肉瘤，好发于20-40岁的年轻人。以美国为例，每年新确诊患者少于100例。这种肉瘤虽然生长缓慢，治疗方案以手术切除为主，有时候会用放疗来辅助。但超过半数患者确诊时已经发生肺部，脑部转移，对预后影响较大。
最糟糕的是，ASPS化疗无效，好在近期医生们发现一些靶向药有时候可能会减缓这些肿瘤的生长。比如NCCN指南上提到的舒尼替尼（索坦）和培唑帕尼（维全特），NCI提到索拉非尼（多吉美）和西地尼布。此外培唑帕尼也被FDA批准用于软组织肉瘤。可惜的是，跟所有的靶向药在其他肿瘤中遇到的问题一样，最终患者面临耐药。
不过好消息是，PD-1/PD-L1抑制剂对ASPS的有效控制率极高。NCCN指南中提到KEYTRUDA（以下简称K药），以及在最近NCI领导的临床试验中，PD-L1抑制剂可以也让使用者绝大多数的肿瘤缩小或停止生长。
Q2
大致介绍一下确诊时的情况吧。
Ivan：2002年末左右吧，我的手臂上出现了一个小鼓包，我当时没太注意。拖到2003年年底，见了医生认为那是一个肿瘤，好在当时还没有转移，就找普通手术医生做了手术。后来为了确认把肿瘤切除干净，又在一个月之后找肿瘤手术医生做了进一步切除，切掉了附近的两块肌肉并重新连接了筋，这样术后没有影响手臂功能。
术后4个月，我的肺部开始出现了一些转移灶，继续观察半年之后，也就是2004年夏天，肺部出现了近20个2-5毫米的转移灶。我的胸外科医生说他无能为力，因为手术需要切除大量的肺部组织。
于是我和我的家人寻求了大量的第二意见，庆幸的是，我们找到了一位德国的医生，他用一种独特的激光辅助切除技术（laser assisted resection），可以保留大多数的肺部组织。我们把接下来每三个月就把新的肺部平扫图片发给这位医生。在2004年年底，他觉得必须要进行手术了，这样尚有机会清除全部肿瘤并尽可能多地保留肺部组织。
2005年年初我飞往德国，在二月和五月分别进行了左右肺部开胸手术。术中发现了大量的肿瘤，其中大概左右各20个可见的，还有70-80个0.5-1毫米的小肿瘤。医生用激光消融了全部的肿瘤。那之后我的生活逐渐恢复了正常，在大学上课，跑步，运动，旅游，简直不能更好了。
2005年，第一次在德国接受开胸手术后
这次手术移除了右肺86个肿瘤
Q3
之后还做了哪些治疗呢
Ivan：就这样过了三年，2008年和2009年又用同样的方法消除了新长出来的各15，30个肿瘤。在之后肺上复发的肿瘤就比较少了，不再需要开胸手术。
2016年，我和为我做了4次开胸手术的德国医生Dr. Axel Rolle
当时被秘密邀请去参加他的退休庆祝派对
接下来从2010年到2017年基本上就是哪儿长打哪儿了。我先后一共做了9次左肺6次右肺冷冻消融，2013年6月做了一次转移灶的手术，2014年8月一次下腔静脉转移灶，还有2016年8月一次胰腺转移灶的切除。冷冻消融大多数是在美国做的。
Q4
除了手术，最近15个月你都在用PD-1抑制剂，可以说一下为什么决定用这个治疗方案，还有现在效果怎么样呢？
Ivan：因为肿瘤转移到了心脏上，世界上没有一个外科医生愿意下手了。2017年10月，我的心电图显示心律失常，到了12月变得更糟了，我睡不着觉，休息不好。我正常心跳是每分钟50左右，那段时间一度到了100。这一次我们又咨询了大量的手术、放疗、肿瘤内科的医生。决定用K药很大原因是一位加拿大安大略省顶尖的肿瘤内科医生推荐，他非常擅长于肉瘤，并且认为K药会对我有很好的疗效。
当时在加拿大虽然有K药了，但是药监局还没有批准PD-1针对ASPS的治疗。我的肿瘤内科医生尝试跟Merck厂商联系，他们虽然没有同意赠药也没有给折扣，不过我们还是很庆幸他们的医生给我开了处方（这样我就可以买到PD-1了，虽然是全自费的）。对于药物的使用，我找了私人诊所注射药物，因为大的公立医院不愿意给我注射K药。
用药前一天，我心脏实在是难受，还送到急症就医。2017年11月第一次的注射主要是观察过敏反应，毫无状况发生。
第二次注射是在三周之后。注射K药之后几个小时之内，又做了近臀肌转移瘤的放疗，以增大PD-1响应的可能性。多伦多PMH肉瘤协会的头Dr.Razak说，他所有的对PD-1/PD-L1响应的ASPS患者都在治疗前或治疗期间使用过放疗。而其中效果最好的患者的放疗跟免疫抑制剂使用的时间是最接近的。
我对K药的耐受和响应不错。两个月之后，MRI显示PD-1有一些效果；五个月后，所有肿瘤体积都缩小了70%-80%：
● 心脏（室间隔31x37→13x19；基底前外侧壁22x18→小到无法测量）；
● 胰腺上的肿瘤（16x13→6x6；10x10→消失，单位毫米）；
● 肺上的肿瘤也小了很多。
四个月后室间隔上肿瘤进一步缩小，而其他的肿瘤都消失了。这个效果一直持续到现在。我可以感觉心脏好了很多，可以说恢复到了95%的功能吧。
Q5
除了治疗之外，你觉得还有那些事对你恢复有帮助？
Ivan：我认为运动，饮食和休息是非常非常重要的。我常常去健生房撸铁，跑步，参加各种运动，到处旅游。
各种运动不在话下
至于食物，这十年以来我都吃得非常健康，每年夏天都会吃大量的蓝莓和蔓越莓，好的饮食关键的是多样化。
举例来说我每餐会吃大概5-10种不同类型的纤维，比如没有加工的谷物，蔬菜，水果。很多研究都表明肠道微生物的多样性对肿瘤患者的免疫力以及PD-1效果非常重要，而纤维是肠道有益微生物的温床（咚咚补充：美国癌症学会AACR今年报道了高纤维饮食能提高四倍PD-1响应率）。
也有研究显示PD-1响应者的粪便移植到非响应患者可能会增加他们对PD-1的应答。我非常看好粪便移植辅助饮食指导。因为肠道微生物群的改变太快了，如果吃的食物还是老样子，那些有益的菌群都活不下来。现代的饮食习惯其实不太好，我认为在PD-1治疗开始之前开始，养成良好的饮食习惯应该能增强PD-1的效果。
Q6
什么原因又让你对中国的治疗有了兴趣呢？你觉得跟你做过治疗的那些国家相比，中国最大的不同/优势是什么？
Ivan：最开始是我在我创建的ASPS论坛上（http://www.cureasps.org/）遇到了一些中国的患者，他们很热心地分享了中国治病的经历。ASPS这样的罕见病，加拿大大概只有几十个患者，所以很难说哪种方案是最好的。我觉得多认识一些患友很好，这样人多一些而且文化不同，多听听很可能会得到有用的信息。在中国有更多可以尝试的治疗方案，有弊也有利，患者可以出于自我意愿尝试一些风险高或者是不太确定的治疗方案。这样的事如果发生在我这边，医生就会失业了，所以大家都不太愿意做这些。
Q7
你怎么看待第二意见呢？
Ivan：我觉得非常重要，尤其对于罕见病和癌症，第二意见咨询多多益善，比如确定病情，手术机会。我们在治疗的期间几次关键时刻都咨询了大量各方面的专家。为我做冷冻消融的美国医生就是在这方面顶级专家。当然自己做大量的功课也很重要。
Q8
你读了那么多文献，非常好奇你学得是什么专业？
Ivan：其实我是学计算机的。如果不这么主动去做研究，我可能10年前就不在了。虽然我可能不懂背后的机理，但我很确定自己想要的是什么。
TBC
这个17年的抗癌故事还没有结束，我们相信访谈的主角，他创造的奇迹，还能在他们坚持下一直延续下去。
同时我们也非常荣幸能采访这样一位抗癌的传奇。对于各位读者而言，如果大家有什么疑问，也可以在下方留言，我们将请他为大家解答疑惑。
PD-1抑制剂在最后时刻的力挽狂澜，正是免疫治疗的神奇之处。而这款被誉为“抗癌神药”的革命性药物已经在中国上市，并陆续开展临床试验了。各位感兴趣的读者还可以参考：PD-1的另类奇迹：：罕见肉瘤（ASPS）疗效显著，临床招募开始！
希望在医学的进步下，更多10年，20年甚至临床治愈的案例，能不断出现在我们身边。
鸣谢：图中风景摄影作品皆由Ivan创作提供
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