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肿瘤的一线、二线和三线治疗有什么区别

|2022年06月10日| 浏览:935

晚期肿瘤患者的治疗会是一个漫长的过程,所谓一线二线和三线治疗,其实指的是治疗方案的选择和应用顺序。

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一线治疗:

指的是诊断以后的首轮治疗,这种情况下所选的治疗方案是效果最好、副作用最小的方案。对于敏感肿瘤,争取通过一线治疗方案达到完全缓解。

比如:治疗小细胞肺癌的EP方案,这就是经典的一线治疗方案,近30年没有变过,这组治疗,可以使大部分的小细胞肺癌得到控制,甚至是使肿瘤病灶完全消失。

二线治疗:

指的是一线治疗后,患者再次出现肿瘤进展后的治疗,这时的肿瘤已经对一线治疗方案耐药,所以会换另一组抗癌机理不同的方案,这就是二线治疗。

和一线相比,二线治疗方案或者是疗效劣于一线,或者是副作用偏大,或者是价格偏高等。还以小细胞肺癌为例:一线EP方案治疗失败后,二线推荐的治疗方案是拓扑替康,这也是经典的二线推荐。

三线治疗:

指的是二线治疗失败后,再次换用其它方案的治疗。一般到三线时,可选择的药物和有效的治疗方案就越来越少了。

总之,一线治疗是最重要的治疗,也直接决定着患者的生存预后,因为随着肿瘤对一线治疗的耐药,后线治疗的效果会越来越差,患者的身体状况也会大不如前。至于怎么选择一线二线药物,小编只能告知您参考诊疗指南进行选择。

以结直肠癌为例看一下一二线方案

结直肠癌确诊后,医生一般都会建议每位患有转移性结直肠癌(mCRC)的患者进行基因检测,以确定疾病中的亚组,因为这些信息可能会预测治疗预后。

需要进行检测的基因有:

MSI,BRAF,KRAS,NRAS,RAS,HER2,NTRK

看见这么多种类的药物,到底该如何选择,如何搭配联合使用效果最好呢?

一线治疗

在用药前,医生一定会看一下基因检测结果。如果基因检测报告显示:没有RAS 或者BRAF基因突变的话,则推荐选用化疗联合抗EGFR靶向药治疗。一般建议抗EGFR靶向药一定要在一线使用,因为后线使用的话,效果会大打折扣。

这个治疗效果如果不佳,则换一个化疗联合抗血管生成抑制剂,常用的是贝伐单抗。

若患者不适合用抗EGFR靶向药,那就直接使用化疗联合抗血管生成抑制剂。

在以上方案都没有效果的情况下,则换另一个化疗方案,同时换另一个抗血管生成抑制剂。

结直肠癌的化学通常选择多药联合,医生根据患者实际情况进行组合搭配,一般常用的有:

FOLFOX(氟尿嘧啶、亚叶酸钙、奥沙利铂)或FOLFIRI(氟尿嘧啶、亚叶酸钙、伊立替康),或联合西妥昔单抗(推荐用于KRAS-/NRAS-BRAF基因野生型患者)

CapeOx(卡培他滨、奥沙利铂)、FOLFOX或FOLFIRI,或联合贝伐珠单抗

FOLFIRINOX(氟尿嘧啶、亚叶酸钙、伊立替康、奥沙利铂)

二线治疗

在二线治疗中,我们有不同的抗血管生成抑制剂可以选择。

在一线时,我们就会选用贝伐单抗联合化疗,如果治疗无效的话,可以换一个化疗方案,继续选用贝伐单抗。当然,也可以在换一个化疗方案的同时换另一个靶向药,换成阿柏西普,或者是雷莫芦单抗。

三线及后线治疗

结直肠癌一线和二线的药物方案选择,通常是一些比较标准的化疗药和靶向药。

从三线治疗开始是属于后线治疗。后线治疗方案可以使用一些刚刚问世的口服化疗药,包括TAS-102,还有S-1(替吉奥)、瑞格菲尼或者一些免疫疗法,如派姆单抗(MSI-H)。

TAS-102

TAS-102这个口服的化疗药,是trifluridine(一种核苷代谢抑制剂)和tipiracil(一种胸苷磷酸化酶抑制剂)的组合产品。

替吉奥

S-1(替吉奥)也是一种口服化疗药,属于氟尿嘧啶衍生物类;

瑞戈非尼

瑞格菲尼是一种口服的抗血管生成靶向药。瑞戈非尼对于治疗肠癌的效果很好,能够明显的延长肠癌患者的总生存期。

免疫治疗

如果患者经基因检测发现MSI-H的话,可以考虑使用免疫疗法。只想用单药就可以考虑使用派姆单抗,对于MSI-H的结直肠癌患者,派姆单抗有50%的机会率缩小肿瘤。

除了单药免疫治疗外,也可以考虑结合不同的免疫疗法,例如使用Nivolumab(纳武单抗)和Ipilimumab(伊匹单抗)联合,缩小肿瘤的机会是55%。

单用派姆单抗、纳武单抗联合伊匹单抗均已经获得FDA批准,用于MSI-H的结直肠癌患者的后续治疗,数据是比较成熟的。

拉罗替尼

拉罗替尼是一种强效、口服、选择性原肌球蛋白激酶抑制剂,作用于TRKB、TRKB、和 TRKC 激酶,2018年11月获批于多达17种癌症,其中就包括结直肠癌,但需要检测出NTRK1/2/3基因融合突变,所以拉罗替尼也是后续治疗的一种选择。

后线的治疗效果通常没有一线和二线治疗那么明显,但是也可以延长存活期。所以,如果我们可以选用不同的后线治疗方案,不同的药物轮换着使用,也可以延长寿命。

不耐受化疗肿么办?

另外,结直肠癌患者的预后因素必须要考虑,就是会影响治疗效果的情况,主要影响因素有:癌细胞远端转移、原发灶的位置、基因突变特征、之前用药的反应及时间间隔、患者的虚弱程度,都会影响治疗效果及药物方案的选择。

特别是身体比较虚弱,无法承担化疗副作用的患者,用药方案该怎么选择?

一般建议如下:

①单一靶向药治疗,如无RAS基因突变,可选择西妥昔单抗或者帕尼单抗

②抗血管生成抑制剂不可以单一使用,必须要结合化疗一起使用,因此可以选择副作用小的化疗药联合靶向治疗,如伊立替康+贝伐单抗(或者西妥昔单抗)

③单药免疫治疗,如MSI-H,选择派姆单抗

通过以上的讲解以及案例,是不是一目了然了呢,对于肿瘤病人来说,通常会根据病人病期、状态、承受能力等进行一线二线三线治疗方案的选择,这个还是要跟自己的主治医生多沟通。

本文仅供医学药学专业人士阅读

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