NCCN癌症静脉血栓栓塞指南有重大变化！值得收藏

文章来源：医学肿瘤频道

癌症静脉血栓栓塞疾病的治疗性抗凝方案建议发生重大变化。

静脉血栓栓塞是肿瘤患者常见的合并症，发病率为4%-20%。肿瘤患者合并血栓预后较差，是肿瘤患者第二大死亡原因。《治家格言》说到“宜未雨而绸缪，毋临渴而掘井”，作为医生掌握治疗血栓方法重要，预防血栓更重要，那么应该为哪些肿瘤患者预防静脉血栓、何时预防怎么预防、预防性抗凝又哪些禁忌证？

 

华法林和低分子肝素一直被用于癌症患者的抗凝治疗。近日《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表的一项研究显示，口服阿哌沙班治疗癌症相关静脉血栓的疗效不劣于皮下达肝素钠，且并没有增加出血风险。

 

研究纳入有症状或突发急性近端深静脉血栓或肺栓塞的癌症患者，随机分配为接受口服阿哌沙班（n=576）或皮下注射达肝素钠（n=579）治疗6个月。结果见下表：

 

 

由于低分子肝素抗凝的总体出血事件发生率与血栓复发率较华法林更低，但长时间的肠外给药并不方便，而直接口服抗凝药“方便可口服且无需监测”的优势也被出血风险所限制，所以过去美国国家综合癌症网络（NCCN）指南首推患者使用低分子肝素，对于无法使用低分子肝素的患者，直接口服抗凝剂阿哌沙班和利伐沙班是可接受的替代方案。

近日，2020年NCCN癌症静脉血栓栓塞疾病指南更新。其中关于癌症静脉血栓栓塞疾病的治疗性抗凝方案的建议发生了重大变化，阿哌沙班从可接受的替代方案一跃成为无胃部或胃食管病变患者的首选方案。

 

指南还有哪些其他改变呢？且看下文。

 

一、2020 NCCN指南抗凝治疗方案更新要点

2020 NCCN指南对治疗方案的选择及个别药物的证据级别进行调整，具体建议如下：

 

 

 

 

 

 

抗凝治疗一旦选择不慎就会造成出血的不良后果，务必谨慎选择及应用。禁忌证及注意事项如下：

 

二、2020 NCCN指南抗凝治疗总原则

 

2020 NCCN指南不仅仅在抗凝治疗方案方面做出了非常大的改动，在总原则方面也有变化，新的原则如下：

1. 关于抗凝治疗持续时间

 

• 抗凝治疗的时间至少进行3个月或者贯穿整个患癌期间/抗癌治疗期间；

• 对于非导管相关的深静脉血栓或肺栓塞，如果癌症处于活动期/治疗期，或复发的危险因素持续存在，推荐无限期抗凝；

• 对于导管相关的血栓形成，只要导管在位就要进行抗凝；

• 医务人员应持续与患者讨论抗凝的风险/获益，以确定适当的治疗持续时间。

2. 方案选择依据

 

肾衰竭（Ccr <30 mL/min）、肝脏疾病（转氨酶、胆红素升高、Child-Pugh B/C 级肝功或者肝硬化）门诊/住院、FDA批准情况、医疗费用、患者意愿、是否便于管理监测、出血风险评估和逆转抗凝的可能性。（以上依据排序与重要性无关）

 

3. 实验室基线检查

 

全血细胞计数、肝肾功能状态、aPTT和 PT/INR 。

 

4. 给药剂量遵循医疗机构的标准化操作规程（SOPs）。如果没有SOPs则使用美国胸科医师学会（ACCP）的建议。

 

5. 首次抗凝治疗后，前14日至少2-3日检测一次血红蛋白、血细胞比容和血小板计数，以后每2周复查一次或根据临床指征进行检测。

三、哪些患者存在静脉血栓风险？

癌症患者静脉血栓风险因素：

 

四、存在静脉血栓风险的患者如何选择预防性抗凝治疗？

 

1.住院患者

2.出院后患者和有风险的非卧床癌症患者

附表1.住院患者/术后门诊患者预防性抗凝治疗方案

附表2.SAVED评分及推荐预防性抗凝方案

 

 

附表3.IMPEDE 评分及推荐预防性抗凝方案

 

  

附表4.Khorana 评分

五、预防性抗凝有哪些禁忌证？

1.预防性抗凝禁忌证

1）活动性出血。

2）血小板减少症（血小板＜30000-50000/mcL）。

3)潜在出血的凝血功能障碍（排除使用红斑狼疮抑制剂/抗凝剂之外的异常PT、aPTT），或者由于缺乏治疗导致已知的凝血障碍（如血友病、血管性血友病）。

4）留置神经轴导管（禁忌使用阿哌沙班、达比加群酯、依度沙班、磺达肝癸钠、利伐沙班、依诺肝素钠）。

5）硬脊膜外麻醉/腰椎穿刺：

• 每日2次预防剂量的普通肝素（每12小时5000单位）和每日1次低分子肝素（例如：依诺肝素钠40mg，每日1次）可用于硬脊膜外麻醉。

• 每日2次预防剂量的低分子肝素（例如：依诺肝素钠每12小时30mg）、预防剂量的磺达肝癸钠（2.5mg每日1次）、和治疗剂量的抗凝应非常慎重地用于硬脊膜外麻醉。

• 每日3次预防剂量的普通肝素与硬脊膜外麻醉联用的安全性尚不明确。

•  低分子肝素给药的时机：对于 低分子肝素，在给予预防剂量后，应延迟放置或拔出硬膜外导管至少12小时。对于正在接受治疗剂量的 低分子肝素的患者，适合考虑延迟更长的时间（24小时）。治疗后的 低分子肝素给药不应早于导管移除后的4小时。

6）脊柱介入和疼痛介入。

 

2.机械预防禁忌证

1）绝对禁忌证：急性深静脉血栓形成；严重动脉功能不全（仅适用于压力梯度弹力袜）。

 

2）相对禁忌证：大血肿;皮肤溃疡或伤口；血小板减少症（血小板＜20000/mcL）；轻度动脉功能不全；周围神经病变。

参考文献

[1]Agnelli G, Becattini C, Meyer G, et al. Apixaban for the Treatment of Venous Thromboembolism Associated with Cancer. N Engl J Med. 2020;382(17):1599-1607. doi:10.1056/NEJMoa1915103

[2]NCCN clinical practice guidelines in Oncology: Cancer-Associated Venous Thromboembolic Disease (2020.V1)