腺样囊性癌（英文缩写ACC）是一种可发生于全身多个部位的罕见癌症，发病部位可包括：腮腺、颌下腺、舌下腺、小唾液腺、泪腺、耳道耵聍腺、乳腺等等，最常见于头颈部位的唾液腺。
图片来自cancer.gov
ACC特点通常较明显：增长相对缓慢，疾病管理难度很大、容易侵犯神经周，有远端转移的可能性（通常是肺）及远期极有可能复发（通常为治疗后2-5年）。
目前ACC发病原因不明，研究者证明该疾病非遗传性，且常见的危险因素如：喝酒、抽烟并不会直接导致其发生。
常规治疗手段
从目前临床来看，手术仍是ACC的一线治疗手段，随后根据切缘情况辅助或不辅助普通X光术后放疗。因为ACC神经周浸润的倾向，它的切缘经常会比肉眼可见肿瘤切缘扩展得更广，因此阳性手术边界率较高。
T4的患者，术后放疗对于患者的总生存期都改善明显
注：
T1：肿瘤最宽处为2cm以内，非侵袭性
T2：肿瘤为2-4cm，非侵袭性
T3：肿瘤为4-6cm，已超出唾液腺但未影响第7神经
T4a：肿瘤侵袭皮肤、下颚骨、耳道和或面部神经
T4b：肿瘤侵袭颅底和/或周边骨组织和/或包绕血管
手术切除后，术后普通放疗（光子）放疗的5年局部控制率为95%，15年控制率为79%，但切缘和分期也是影响预后的重要因素。对于切缘阳性或T分期靠后的患者，术后放疗能够明显提高预后。
普放与质子/重离子放疗的区别：
以上我们讲到的放疗都为普通光子放疗（简称：普放）。虽然放疗普遍使用，但与鳞癌相比，ACC一般被认为放射不敏感，从物理特性上讲，ACC对高-线性能量转移（如质子、中子）放射反应应该更加良好。
随着临床发展，除光子之外的一些粒子，如质子、碳离子、中子也被越来越多的运用到临床实践中。本文主要讨论质子和重离子。
质子治疗在复杂头颈部肿瘤上的应用已超过20余年，因其在布拉格峰后能够立即降低剂量，做到在肿瘤部位释放出高剂量，而降低周围组织剂量。通俗来说就说也就是，打击肿瘤部位的剂量达到最大，而对周围组织的伤害降到最低，因此成为一个位于关键部位肿瘤的理想选择。
尤其是在鼻和鼻旁窦通常接近眼窝、视神经和颅底，有报道普放造成了约25%患者产生神经病变等副作用。
质子布拉格峰现象图示
质子治疗在不同分期的ACC的治疗数据
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2011-2014年，美国Emma Holliday等研究，术后放疗
16位有着不同切缘情况的ACC患者进行术后多野优化质子调强治疗（MFO-IMPT）或MFO-IMPT联合化疗，其中R0（阴性切缘）的患者剂量为60/30次；R1(显微镜阳性切缘)剂量为66Gy，R2（巨大残余病灶）剂量为70Gy。
中位随访时间为24.9个月，随访频率为结束治疗时1月一次，随后3-6个月一次,随访检查患者的复发情况以及急性或远期毒性（放疗开始后90天后出现或持续）。
复发：控制率优秀，15位患者2年局部控制率为94%，1位患者在放疗后第9个月出现复发。
副作用：没有预料外的3-4级慢性毒性发生，4位患者出现3级毒性（皮炎和口腔黏膜炎），1为患者发展为4级慢性视神经紊乱。
讨论：通常在切缘阳性的情况下，医生会担心能否将足量的放射线（光子）输入到大型或显微镜下的阳性切缘，且不超越正常组织的耐受程度。即使是IMRT（适形调强）技术，也会有多余射线给患者带来临床毒性。而质子治疗在这方面表现优秀。
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2002年-2012年，日本Masaru Takagi等研究，初治
80位单用质子（n=40）或碳离子（n=40）治疗的初治ACC患者，中位年龄59.5岁（24-82岁），最常见发病部位为鼻腔/鼻旁窦，多数患者为局部晚期（T3-T4），质子中位随访时间为53个月，碳离子为26个月，所有患者中位剂量为65GyE/26次。
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所有患者 (n=80) |
T1-T3 (n=31) |
T4 （n=49） |
不可手术 （n=56） |
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三年总生存率（OS） |
82% |
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五年总生存率（OS） |
63% |
86% |
48% |
51% |
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三年无进展生存率 （PFS） |
54% |
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五年无进展生存率 （PFS） |
39% |
54% |
30% |
34% |
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三年局部控制率 （LC） |
84% |
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五年局部控制率 （LC） |
75% |
85% |
68% |
66% |
复发：17名患者(21%)出现局部复发，中位复发时间为第23个月，所有复发患者皆为T3-T4期。
副作用：42位（53%）的患者出现1级急性皮炎，20位（38%）出现2级皮炎；19位患者出现1级黏膜炎，26位患者出现2级，21位患者出现3级，但所有患者都。远期毒性中，77位患者出现1级远期毒性，72位出现2级，36位患者出现3级（黏膜炎、脑坏死、眼睛或视力、听力、牙周、破伤风）及以上远期毒性。
研究者发现，接受72GyE以上的患者出现3级及以上远期并发症，具有数据统计意义。质子和碳离子之间组3级及以上远期并发症对比不具有数据统计意义。
案例分享
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患者：72岁女性
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病史：5年前左眼流泪，之后找了位附近的眼科医生做鼻泪管冲洗。 五年后症状或疼痛没有缓解，患者继续进行保守冲洗。因为症状（如脓血泪）的现象恶化，她希望接受泪囊鼻腔造瘘术，随后转到眼科，在下鼻道发现肿块
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影像：PET/CT显示在左鼻泪管处有轻微堆积物，没有提示全身远端转移
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确诊: 下鼻道肿瘤病理显示为不典型上皮细胞筛状聚集，之后确诊为ACC
图片来自”李哲教你学解剖”
虽然医生建议做切除肿瘤的鼻侧切开术，但患者拒绝了鼻整形外入路，并希望接受其它治疗。在被告知了同步放化疗、质子放疗以及射波刀放疗的风险和受益后，患者选择接受质子放疗。
2013年12月，患者接受了74.8GyE的质子治疗。据文章发表时的2015年底，患者最近一次随访发现，鼻腔组织出现了部分萎缩和黏连，有可能是质子治疗相关，但根据影响和临床结果，患者依然为完全缓解。
患者质子治疗2年后鼻旁窦CTA图为冠状缝切面，B为轴向剖面
质子治疗周期和价格
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质子中心名称 |
治疗患者数量 |
治疗费用 |
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上海质子重离子医院 |
64位ACC患者 |
27.8万人民币 5-7周 |
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日本Medipolis质子中心 |
112位头颈部肿瘤 |
约27万人民币 5-6周 |
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日本兵库县立粒子线医疗中心 |
976名头颈部肿瘤 ACC局部控制率84% ACC三年总生存率82% |
约21万人民币 3-6周
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ACC 2017ASCO研究方向：免疫治疗、广谱治疗
今年ASCO上，两个关于ACC的主题研究如下：
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免疫+放疗将”冷肿瘤变热”
免疫治疗很热，但目前批准的瘤种还相当有限。包括ACC的许多肿瘤都被认为是“冷”肿瘤，简单解释为：肿瘤附近没有足够多的免疫细胞去攻击肿瘤。很多研究者都想通过将免疫治疗结合放疗、化疗靶向治疗甚至另一种免疫治疗，进而将冷肿瘤转化为热肿瘤。
周围的免疫细胞（绿色和红色）准备去攻击一个（蓝色中心的）肿瘤细胞
目前不少新的免疫临床试验都将进展中的ACC患者纳入其中，多数都为联合治疗，目的是将冷肿瘤转化为热肿瘤。
Keytruda单用或联合放疗用于复发或转移腺样囊性癌
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专注靶点，是否有广谱抗癌药
我们曾将广谱抗癌药不恰当地比作“万金油”，即药物作用于肿瘤的某些靶点，而非固定发病部位（即瘤种）。5月24日，免疫治疗Keytruda获批用于治疗微卫星不稳定性高（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR）的不可切除或发生转移的所有实体瘤患者。
接下来的6月份，研究发现新药LOXO-101在用于表达有TRK的肿瘤患者中76%获得缓解。
目前研究发现，几乎所有的ACC患者都有MYB或MYBL1基因突变，无论发生在唾腺、泪腺或乳腺。如果能研发出相关MYB和MYBL1的有效抑制剂，应该能帮助大多数腺样囊性癌患者。
来源：瑞孚健康
本文仅供医学药学专业人士阅读
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