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化疗风险最大的两类患者

作者:半夏|2021年08月11日| 浏览:8458

以前就写过,化疗相关性死亡最常见的就是严重的白细胞和中性粒细胞下降,越低越容易引起感染并且是重症感染的风险,当中性粒细胞低于0.5,就叫做粒细胞缺乏,简称粒缺,当合并明显发热时,有专属的称呼,粒缺合并发热,属于肿瘤急症,有10%的可能性合并重症感染导致死亡,第2个死亡因素是化疗后引起的肝功能衰竭,但比例很低。

粒缺合并发热是非常严重的问题,多见于高龄和接受强烈化疗方案的患者,一旦出现,需要医生立刻收入院进行积极治疗。

临床上担心的是有些化疗风险很高的患者,或者明显是不适合化疗的患者,因为种种原因接受了化疗,那么化疗相关的死亡率会迅速升高。很多患者家属对化疗很抗拒的原因,不光是副反应,还有亲眼见过化疗后导致死亡的案例,那内心一定是拒绝的,甚至去到处宣扬化疗的危害,这都可以理解。不过仍然要说明,经过仔细的评价患者状态和剂量调整,规范的实施化疗并严密监测副反应,99%以上的患者不会有化疗相关性死亡。

最常见的情况是这样,体力偏差的患者化疗结束后出院,1-2周后自觉乏力明显,不想吃饭,并且逐渐出现低热,迅速出现高热,去医院一查血常规发现白细胞只有0.5,中性粒细胞只有0.2(重申,低于0.5就是粒缺),立刻开始积极的G-CSF升白细胞、高级抗生素防治感染和营养支持,大部分患者会好转出院,少部分患者就持续发热,粒细胞无法好转,合并严重感染比如肺部感染,最终导致感染性休克或其它严重合并症引起死亡。

这篇文章说的是,有两类患者容易出现这种情况。

第一类:体力状态较差的患者
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类患者接受双药化疗甚至单药化疗就可能出现,状态越差副反应越大且风险越高,这是共识。所以化疗的时机很重要,生活都不能完全自理天天都得卧床休息并且一走路就喘的患者,尽量别强行化疗,先尽量支持治疗改善体力状态。(在临床上这方面的教训是很惨痛的,一定要重视)。

第二类:基因存在特殊突变的患者
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类患者对于不同的化疗药物可能出现严重副反应。哪怕这种患者年轻,身强力壮,接受常规剂量化疗都有有IV级副反应及死亡可能。

我们以消化道肿瘤患者举例:曾经见过一例术后的肠癌患者,一般状况挺好,仅仅口服希罗达就出现了非常严重的口腔溃疡、腹泻及最严重的IV级白细胞及中性粒细胞下降。这种情况是很罕见的,患者家属很纳闷,找我咨询出现这个问题的原因,因为有类似的病例和经验,所以判断这患者大概率是因为存在DPD酶缺陷,因此导致这么不寻常的毒副反应。

 

 

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相关知识点介绍

1、人体有很多代谢酶,DPD酶的功能是代谢氟尿嘧啶类药物,包括5-Fu、口服卡培他滨,替吉奥,这三种也是消化道肿瘤包括胃肠癌、胆管和胰腺癌最常用和最重要的化疗药物。编码DPD酶的基因叫做DPYD。一旦出现DPYD基因特定突变就会造成DPD酶功能部分或全部缺陷,那么就代谢不了氟尿嘧啶类的化疗药物,代谢不了就导致化疗药物蓄积,浓度显著升高,因此引起非常严重的副反应。

2、DPYD基因突变造成DPD酶缺陷的患者,接受比如Folfox或XELOX、SOX、口服卡培他滨等方案会造成严重副反应,甚至既往文献报道足量使用化疗后有10%的概率直接造成死亡。

3、在白种人,DPYD基因突变的人群概率大约在2%左右,因此国外常规是推荐检测DPYD基因,一旦存在特定突变,化疗药物需要显著减量,部分患者甚至需要减量70%以上。但这并不影响疗效,因为即使这些患者用量较小,体内的药物浓度甚至超过正常剂量水平。

4、中国人一般不检测,因为黄种人DPYD基因突变比例甚至低于0.5%,进行检测的阳性率太低。但是如果患者还是想减少风险,可以进行检测,比如我们医院就有能力,抽血就行,很多医院检测不了。

5、如果简单计算,一个消化道肿瘤患者进行上述标准化疗,0.5%的基因突变比例×10%的死亡风险,大概有万分之五的机会死亡,虽然极低,但是确实存在。我必须承认,一些医生胡乱大幅度减量的行为虽然不对,但如果碰见这种患者,实际是保证了安全,只是这叫瞎猫碰见死耗子,但更多的多的患者因随意减量增加转移复发风险,甚至丧失宝贵的生命。

6、有时候我提倡XELOX方案,不仅仅是因为XELOX只需要输液1天,简单易行,更是因为卡培他滨需要口服14天,有足够的时间供医生观察患者症状并调整方案,比如在口服第5天就出现严重副反应,医生就可以停止化疗,避免出现风险。

7、在一些文献中,出现严重毒副反应的患者,比如引起III级手足综合征的患者,发现化疗疗效升高,这也很可能与药物代谢相关。但是严重的手足综合征仍然应该停药或减量。

8、在肠癌的术后除非罕见情况,禁止使用雷替曲塞取代卡培他滨或5-FU,因为我已经列举了文献说明疗效会下降。

上述这个病例的处理也很简单,如果证实是DPYD基因的特殊突变,后续治疗大幅度将卡培他滨减量,甚至可以减少到70%以上,比如早晚各一粒卡培他滨,实在不行1天就吃1粒卡培他滨,既往有针对此类患者就采取这种减量策略,以前有类似案例减量90%,1天1粒卡培他滨都可以有不错的疗效。

 

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最后,再说下卡培他滨比奥沙利铂更重要,减量时应当优先减少奥沙利铂,尤其是血小板减少时,这个副反应与奥沙利铂更相关。卡培他滨容易出现腹泻和手足综合征。

附图1中是一例使用卡培他滨后出现的III级严重手足综合征;附图2是I级和II级手足综合征,如果出现这些和卡培他滨明确相关的严重副反应,也应该进行减量。

附图3是一个文献报道,有位使用卡培他滨的患者出现严重副作用而死亡。所以哪怕单药口服化疗也要严密监测,别出现严重副反应还继续强行服用。

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