对于肺癌患者来说,能够手术无疑是“柳暗花明”、“枯木逢春”一般的惊喜了,大大提高了肺癌患者的五年生存率,但是“一刀切”也不代表就可以高枕无忧、一劳永逸了,肺癌的局部复发和转移是很常见的,这也是为何肺癌患者治疗失败,而死亡率高的原因,对于局部有高危因素的肺癌患者来说更是如此。 大约20%的Ⅰ期患者和高达50%的Ⅲ期患者在完全切除后出现局部复发(R0)。男性比女性更容易发现肿瘤复发。那么到底有没有办法去解决术后复发的问题,或者怎么才能让复发来得“慢一些”?这是很多研究者思考并为此努力的问题,目前来说防止肺癌的复发的方法一方面是进行临床干预,另一方面就是进行患者个人的行为习惯的干预,包括以下几点。 1 术后辅助治疗 尽管临床上一些肺癌患者可以通过外科手术达到“一刀切”的目的,但很多情况下,患者是无法得到完全切除的,此时外科手术对肺癌的局部控制是不足的,那么同为局部治疗手段的放射治疗,自然被列入肺癌的术后辅助治疗计划中。 肺癌术后辅助放疗的目的是减少局部复发的风险。而肺癌局部复发的主要危险因素包括肿瘤局部浸润程度(T)、局部淋巴结转移(N)及手术切除情况等。目前的研究认为,对于T1,T2及N0-1的患者,由于肿瘤相对局限,完整切除后局部复发的可能性极小,因此分期较早的肺癌患者没有必要进行局部放疗。放疗甚至可能会对这部分病人的生存产生负面影响。而对于跨肺叶性的病变及不能承受肺叶切除的高危人群,或者原发灶和(或)转移淋巴结有残留者应该进行辅助放疗以减少局部复发。一般术后多数主张在术后4周左右开始为宜。 近年来大量文献报道非小细胞肺癌早期即可能存在远处转移,特别是一些并不能被确定的潜在微小转移灶,其血行转移既与肿瘤局部浸润程度(T)、局部淋巴结转移(N)等相关,还与肿瘤的病理类型关系密切。虽然,对于不同分期的肺癌病例进行术后辅助化疗是否能提高远期生存率的结论不一。但是,化学治疗作为一种全身治疗尤其特有的优势,即它对于控制和消灭残存灶及微小转移灶有很大的作用,特别是已经存在的潜在的远处微小转移灶。由此可见,非小细胞肺癌术后辅助化疗是非常必要的。 另外目前对于术后有驱动基因突变阳性的患者来说,术后辅助的靶向治疗也是一个很好的选择,可以明显提高肺癌患者的长期生存。 虽然现在对于肺癌患者手术切除后能够防止其局部复发的最佳治疗策略尚未明确。但是也由于个体差异性,不同的方法都具有可行性,目的都是只有一个,即旨在提高局部控制率,减少复发和转移。 2 改变生活习惯 现在的研究已经明确吸烟与癌症之间有很重要的联系。吸烟的过程中产生的大量物质都有致癌的作用。在所有的癌症中,包括肺癌、口腔癌、食管癌等,大约30%是由吸烟所引起的,尤其是肺癌,目前全世界已经公认吸烟是肺癌最主要的发病原因。一次性戒烟可以明显减少肺癌的发生率,即使对于那些已经患有肺癌的患者来说,戒烟也是有好处的。特别是有幸能够获得手术切除的患者,戒烟能够减少肺癌的复发和转移的风险。因此,对正常人来说,戒烟、不酗酒是预防癌症的重要措施,同时对于肺癌患者来说也是防止肺癌复发的重要办法。 除了吸烟以外,饮酒也是一种不良习惯,酒精虽不直接致癌,但长期饮酒能损失体内维生素、矿物质等营养成分,降低机体免疫力,给予癌魔以可乘之机。饮酒与人体各种癌症的发生明确有关。除此以外,饮食习惯、生活环境因素等都会对癌症复发产生影响,因此对于手术的肺癌患者来说,改变生活方式是极为重要的。 3 保持心理健康 癌症从来不是一个单一因素引起的疾病,癌症的发生常常是内因和外因的结合,内因中我们的心理健康问题就是一个很重要的因素,心理学上有“癌症性格”这个词,就是指具备某些性格特征的人更容易患癌症,比如好生闷气、容易焦虑、悲观抑郁、压抑自我等,这种性格又被称为“C型性格”。这类人群常常易患癌症,同样它也会成为癌症复发的导火索。 情绪和精神心率因素对于癌症的发生发展有很大的促进作用,而一些病人能够获得癌症自然消失或不再复发,从而得到长期生存期的结果,深入了解后,会发现这些人大多数性格开朗和喜欢运动。因此,心理健康和情绪稳定不仅能有效地预防癌症,还有利于癌症的消退。对于癌症患者来说,这既不需要花钱也不会痛苦,只需要改变自己的情绪,就能得到更长的生存可能,因此保持心理健康对于防止癌症复发至关重要。 4 定期复查,密切随访 目前临床上常用的复查方法是CT检查和肿瘤标志物,肺癌患者虽然经常使用这两项检查方法,但其实目前仍尚未建立规范的术后随访策略。但基本上都以CT为主,那么是否其他的检查就无必要呢。有很多研究去观察其他的随访方式是否有意义。有研究显示,对于局部复发风险高的非小细胞肺癌患者,即游离支气管边缘短和N2/N1疾病患者,胸腔切除术后1年常规支气管镜检查是合理的。另外,在肺癌术后复发的诊断中,除了胸部CT和肿瘤标志物外,PET/CT被认为是鉴别复发性支气管癌和炎性病灶的最佳方法,尤其是在治疗后部位。PET-CT对复发性非小细胞肺癌的诊断比CT更准确。但是由于PET/CT费用高昂,作为患者术后复发随访的措施可及性并不高。 综上,肺癌患者手术后如何防止复发不只是临床医生要关注的问题,同样肺癌患者自己本身也需要为此做出努力,虽然并没有一个确切的依据提出一些明确能防止肺癌的方法,但是就如癌症的发生是多因素综合的结果一样,只有通过全方面地努力,即内外相结合的方法,才能达到防止肺癌复发的目的,进一步提高肺癌患者的长期生存。 “以上信息仅供您参考。如有任何问题,请咨询医疗卫生专业人士” 参考文献: [1]. Peled N , Flex D , Raviv Y , et al. The […]
早期癌症患者非常关心的一个问题是:手术之后如何防止肿瘤复发转移? 一般来说,对于具有高复发风险的患者,医生会在术后使用辅助治疗手段进行巩固,防止肿瘤卷土重来,包括放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗等。 针对不同的患者,医生会选择不同的辅助治疗手段。这几年,争议比较大的一个问题是:对于有敏感基因突变(EGFR、BRAF等)的患者,术后辅助治疗到底是用化疗还是靶向治疗? 两个月前,我们发过一篇文章(详见:该不该“赶尽杀绝”: 肿瘤切除手术后, 要不要继续服用靶向药?)讨论了术后使用靶向药防止肿瘤复发的利弊,指出评价靶向药价值的金标准是:是否提高治愈率,是否切实降低复发转移率。 由于大多数靶向药巩固治疗,只是推迟了复发转移的发生(该复发转移的病人,最终还是复发转移了),并没有降低复发转移风险,最终并没有大幅延长患者生存期。因此,大多数时候,我们是反对盲目使用靶向药用于术后实巩固治疗的。 不过,话又说回来,医学在发展,每个月都有新进展,什么事都不能一概而论。近期,随着两项重磅临床数据的发布,大家发现:手术后使用靶向药巩固治疗,也不是一定不能提高治愈率。 下面,我们就具体说一下这两个临床数据。 BRAF+MEK双靶向巩固治疗:治愈率提高16% 最近,全球最顶尖医学杂志《新英格兰医学》公布了双靶向药(达拉非尼+曲美替尼)用于手术切除的BRAF突变的恶性黑色素瘤巩固治疗的5年随访数据: 相比于安慰剂对照组(5年无疾病进展生存率为36%),双靶向巩固治疗大幅度提高了治愈率,5年无疾病进展生存达到了52%——这是恶性黑色瘤领域,第一次见到如此大幅度的治愈率提升。 从全球25个国家169家医院招募的870名手术完整切除的III期恶性黑色素瘤患者,1:1分组,一组接受双靶向药巩固治疗,一组接受安慰剂对照,巩固治疗的时长是1年。 这次公布的是长达5年的随访数据,5年在肿瘤学界是一道坎。手术切除后的实体肿瘤病人,如果过了5年还没有复发转移,那么多数医生会认为这部分病人已经是临床治愈了。 那么,双靶向联合巩固治疗1年,是否能提高治愈率,以及到底能提高多大比例,一直是大家期待的答案——52% vs 36%,治愈率提高了16个百分点! 而且从生存曲线上看,生存曲线在4-5年之后就是一条水平线了,的确是绝大绝大多数5年还不复发转移的患者,基本就是治愈的患者了。双靶向治疗,让III期的恶性黑色素的治愈率提升了16个百分点。这个成绩比肩甚至超过了PD-1抗体单药巩固治疗。 奥希替尼用于EGFR突变肺癌患者巩固治疗:复发风险降低80% 今年欧洲肿瘤学大会(ESMO)最重磅的研究,就是奥希替尼用于早中期(IB-III期)EGFR突变非小细胞肺癌手术后巩固治疗的3期临床试验结果——奥希替尼巩固治疗3年,肿瘤复发转移风险降低超过80%。这是有史以来,肺癌辅助治疗领域见过的最大幅度的胜利。 两条生存曲线从一开始就截然分开,而且一直都没有交叉(似乎大概率不会再交叉)。2年无疾病进展的比例从52%提高到了89%,提高了37个百分点,肿瘤复发转移的风险下降了80%。对照组中位无疾病复发转移的时间为27.5个月,而奥希替尼巩固治疗组目测已经远未达到。 这样一个结果,在大会宣布的同时,第一时间发表在了《新英格兰医学杂志》,代表了全球学术界对它的认可与欣赏。 此外,脑转移一直是EGFR突变非小细胞肺癌患者绕不过去的话题。 一代吉非替尼、厄洛替尼用作术后巩固治疗的3期临床试验,虽然无疾病进展生存时间延长了,但是并未切实地提高治愈率、并未切实地延长总生存期,很多人觉得一个很明显的理由是并未切实地降低脑转移的发生率。 然而,作为可以很好地透过血脑屏障、对脑转移有较高控制力的第3代靶向药,奥希替尼巩固治疗改写了历史。截止目前,安慰剂对照组已经有10%的患者出现了脑转移,而奥希替尼巩固治疗组只有1%的患者出现了脑转移,10%降低到1%,这又是一大历史性的突破。 关于奥希替尼巩固治疗,目前唯一的悬念就是长期随访(3-5年)后,两组的中位总生存时间能否大幅度延长。不过,基于目前如此亮眼的数据以及《新英格兰医学》杂志的加持,很有可能国外会在不久的将来,正式批准奥希替尼用于II-IIIA期EGFR突变非小细胞肺癌手术后的巩固治疗。让我们拭目以待吧! 参考文献: [1]. Five-YearAnalysis of Adjuvant Dabrafenib plus Trametinib in Stage III Melanoma.NEngl J Med 2020; 383:1139-1148 [2]. Osimertinibin Resected EGFR-Mutated Non–Small-Cell Lung Cancer.DOI:10.1056/NEJMoa2027071 […]