一年前，号称“女版乔布斯”的Elizabeth Holmes因欺诈罪获刑11年3个月，她曾通过炒作“滴血验癌”的概念狂骗90亿美元。这一事件还被拍成了电影《滴血成金》。 《滴血成金》电影海报 而就在Holmes疯狂炒作揽金的时候，另一群默默无闻的科学家却努力将“滴血验癌”变成了现实。初步的研究结果近日发表在了《柳叶刀》上[1]。 研究中共有6621名参与者通过ctDNA技术进行了多癌种早期检测（MCED），发现了92例癌症疑似患者。其中，35人最终被确诊为癌症，另外57人则为假阳性。阳性预测值和阴性预测值分别达到38%和98.6%，特异性达到99.1%。 作为参考，常规的乳腺癌钼靶筛查的阳性预测值和阴性预测值分别为25.9%和99.6%，更先进些的3D钼靶筛查的阳性预测值和阴性预测值分别为24.1%和99.8%[2]。 血液检查可以说是医院里最常见的一类检查项目，血常规、生化、血沉、癌胚抗原等诸多抽血检查项目为医生了解患者病情提供了很大的帮助。但对于诊断癌症来说，最灵敏的还要数ctDNA。 ctDNA即循环肿瘤DNA，也就是肿瘤细胞死亡破裂后进入血液的DNA片段，血液里检测到ctDNA就意味着身体里可能长了肿瘤，根据ctDNA的甲基化模式也可以大致判断出肿瘤来自哪个器官。 根据MD安德森癌症中心胃肠肿瘤学系教授Scott Kopetz的估计，CT检查大约需要1000万个癌细胞才能发现异常，x光片需要10亿个癌细胞，而ctDNA仅需10万个癌细胞就能发现，比传统的影像学手段灵敏100~10000倍[3]。这也使ctDNA成为筛查肿瘤的一个重要手段。 本次临床研究共招募了6662名参与者，其中6621人完成了MCED检测，包括3681名有吸烟、癌症家族史等癌症危险因素的参与者，和2940名无癌症危险因素的参与者。 在ctDNA检查中，92人被发现为阳性，可能患有癌症。在之后为期1年的随访期间，这92人里有35人被诊断出了共计36例癌症，为真阳性；而另外57人未诊断出癌症，是假阳性。 而ctDNA检测阴性的参与者有6321人进行了癌症状态评估，86人在之后1年的随访期间发现癌症，其中38人是通过常规的癌症筛查发现的，48人是出现临床症状后检查发现的。 根据这些数据计算，ctDNA检测的阳性预测值和阴性预测值分别达到38%和98.6%，也就是检测阳性的患者有38%真有癌症，而检测阴性的患者98.6%都没有癌症。 研究中ctDNA发现的癌症 更重要的是，研究中通过ctDNA发现了1例肝内胆管癌、1例胰腺癌、1例小肠癌和1例梭形细胞癌，而且均处于I~II期，可以手术切除。这些癌症都难以在常规的体检或肿瘤筛查中发现。而对于有筛查手段的肺癌，研究中发现的11例肺癌患者中也有8人不符合低剂量螺旋CT肺癌筛查的标准。 研究人员表示，这项研究确立了ctDNA检测用于癌症早筛的可行性，不过目前还需要更大规模的研究来证明其对癌症死亡率的影响。更重要的是，ctDNA检测目前还比较昂贵，希望随着技术的进步可以在将来逐渐降价，让每个人都用得起。 参考文献： [1]. Schrag D, Beer T M, McDonnell C H, et al. Blood-based tests for multicancer early detection (PATHFINDER): a prospective cohort study[J]. The Lancet, 2023, 402(10409): 1251-1260. [2]. Zackrisson S, Lång K, Rosso A, et al. […]
怎么评估癌症治疗的效果？目前临床上主要的方法还是测量肿瘤大小的变化，以此将患者分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、病情稳定（SD）、疾病进展（PD）四个类别，给予不同的处理。 最近，基因泰克的Zoe June F. Assaf等人又找到了一个更精细更准确的评估指标——循环肿瘤DNA（ctDNA）[1]。 根据研究人员开发的模型，在SD患者中，ctDNA高危患者的死亡风险是低危患者的1.85倍；在PR患者中，ctDNA高危患者的死亡风险是低危患者的2.18倍。 癌症治疗从来不是一蹴而就，很多患者在癌症的治疗过程中都尝试过许多不同的治疗方案。当前的治疗方案有没有效果？需不需要更换？这就涉及到对治疗效果的评估。 目前的实体瘤反应评估标准（RECIST）主要依靠肿瘤大小的变化作为评估依据：肿瘤缩小了就是治疗有效，可以继续当前的治疗方案；如果肿瘤变大了，往往意味着疾病进展，肿瘤耐药，需要更换方案。 不过在这个免疫治疗的时代，一些患者会出现“假性进展”。明明治疗有效，但由于大量免疫细胞进入肿瘤，反而会出现肿瘤增大的情况。这就导致肿瘤体积的变化并不能很好的反应疗效，那有没有更好的判断标准？ ctDNA是血液中存在的游离肿瘤DNA，通常被认为是坏死或凋亡的肿瘤细胞释放出来的。在可切除癌症中，术后ctDNA阳性已被证明是预后的不良因素[2]。那ctDNA能否用来评估免疫治疗的疗效？ IMpower150试验评估了T药（和/或）贝伐单抗联合卡铂+紫杉醇治疗非小细胞肺癌的效果[3]，研究中也对患者的ctDNA水平进行了监测。 经研究人员评估，IMpower150试验中共有466名患者有准确的ctDNA数据，被纳入本次研究，其中240人被用于训练机器学习模型，226人用来测试模型。 240人的测试集中，基线时85%的患者ctDNA呈阳性。相比于基线ctDNA阴性的患者，ctDNA阳性患者死亡风险升高了33%，中位总生存期短了7.8个月。而且在ctDNA阳性的患者中，也是ctDNA水平较低的患者生存期更长。 随着治疗的继续，ctDNA的阳性率也在逐渐下降。第六周进行首次疗效评估时，ctDNA的阳性率下降到77%左右，而且ctDNA水平的降低和疗效明显相关： ● CR和PR的患者，ctDNA水平平均比基线时下降了70%； ● SD的患者，ctDNA水平平均比基线时下降了39%； ● PD的患者，ctDNA水平平均比基线时上升了54%。 而且，根据第六周时ctDNA还可以进一步将SD和PD的患者各分为高危和低危两组： SD患者中，ctDNA高危患者和低危患者的中位总生存期分别为15.3个月和22.8个月，高危患者的死亡风险是低危患者的1.85倍； PR患者中，ctDNA高危患者和低危患者的中位总生存期分别为14.3个月和未达到，高危患者的死亡风险是低危患者的2.18倍。 在测试集和一个外部队列中，ctDNA也能很好的预测患者的生存期： SD（左）和PD（右）患者中，ctDNA低危患者生存期更长 研究人员认为，ctDNA一方面可以作为影像学手段的补充，辅助评估患者的治疗效果，实现更好的临床管理。另一方面，ctDNA的应用也能帮助临床试验中的研究人员更早获取有效数据，也让参与临床试验的患者受益。 参考文献： [1]. Assaf Z J F, Zou W, Fine A D, et al. A longitudinal circulating tumor DNA-based model associated with survival in metastatic non-small-cell lung cancer[J]. Nature Medicine, 2023: 1-10. […]
早中期的实体瘤，是可以被治愈的，而且比例并不低。绝大多数1期的癌症，经过手术、放疗等根治性治疗后，治愈率可以高达80%以上。但是，一直以来，并不存在某个指标，可以预判到底哪些病人治疗后已经被治愈。 目前，可以采取的策略就是定期复查，尤其是根治性治疗后5年内，规律的、定期的复查，成为了早中期实体瘤根治性治疗后全程管理的金标准。如果规律定期复查满5年，还没有出现肿瘤复发反弹的任何蛛丝马迹，那么恭喜你，你已经大概率被治愈了（虽然依然有极低的概率出现反例）。 循环肿瘤DNA（ctDNA），是最近几年随着测序技术不断进步而越来越火的一项不算太新的技术。通过检测肿瘤患者外周血中的致癌突变，不仅可以指导靶向药和免疫治疗的选择，而且可以用来选择需要接受辅助治疗（辅助化疗、辅助免疫治疗）的高危人群，同时还有潜力根据治疗后是否一直残留有ctDNA，来预判患者是否已经治愈。 近日，《新英格兰医学》杂志公布一项全球多中心3期临床试验，首次报道了利用ctDNA来选择需要接受辅助化疗的2期肠癌患者，相比于既往用临床标准来判断，有更好的疗效、更低的副作用。 2期的肠癌，经过手术治疗后，有80%左右的患者已经治愈，剩下20%左右的患者会出现复发转移，手术治疗后，通过辅助化疗，可以一定程度降低复发的风险。 既往，临床医生都是通过一套临床经验积累起来的标准，来挑选其中的高危病人进行辅助化疗，毕竟如果让所有的病人都来打化疗，某种程度上讲是一种过度治疗（有80%的病人不打化疗也已经治愈了，你让这80%的病人白白承受了化疗的副作用以及经济负担，肯定不是最佳方案）。 现在，科技进步了，新的处理原则诞生了：患者在手术后的第4周和第7周，分别采1次外周血，检测ctDNA，两次外周血中任意一次ctDNA阳性的患者，被判定为术后复发转移高危患者，推荐进行辅助化疗；如果两次外周血标本中ctDNA都是阴性，那么就无需进行辅助化疗。 这样一种新型的奠定2期肠癌患者中高危人群的方法，和既往临床经验判断高危人群的方法，哪个更靠谱呢？这项3期随机对照临床试验，就是用来比一比到底哪一种策略更牛逼。 455名患者入组，2:1随机分组，302人分到了新策略组（根据ctDNA检测的结果来决定是否打辅助化疗），153人分到了常规治疗组（由主管医生根据临床标准判断是否需要打辅助化疗）。 结果显示：常规治疗组有28%的人被判定需要打化疗，而ctDNA检测组只有15%的患者被判定需要打化疗，一下子少了接近一半人免于打化疗。而治疗效果呢：2年的无疾病复发生存率分别为93.5%和92.4%，无统计学差异。 也就是说，ctDNA组有一半人免于打化疗，但是并未让疗效打折扣。3年的无疾病复发生成率分别是92.4%和91.7%，更加接近。 从这个研究中我们可以初步发现：那些ctDNA阴性的病人，大概率的确是不用接受化疗，本来就已经很接近治愈了；而那些ctDNA阳性的病人，才是术后复发转移的高危患者，通过辅助化疗，可以一定程度降低复发转移概率。 基于这个理念，吴一龙教授在肺癌里，通过更大样本的数据，得出更进一步的猜想。261位1-3期的早中期肺癌患者，手术前、手术后及随访期分别进行了外周血标本的留取，同时进行了ctDNA的检测，从中发现了几大规律： 【1】手术后1个月外周血中是否残留ctDNA可以预判患者是否大概率已经治愈。224名患者在手术后1个月左右留取的外周血中检测不到ctDNA，截止目前这批病人中的194人依然没有复发；21名患者在手术后1个月左右的外周血中可以检测到ctDNA，其中17人已经出现复发。如果把随访期内的外周血ctDNA检测结果也算在内，那么可以发现：如果某个病人手术后1个月和每一次随访的时候检测的外周血ctDNA都是阴性的，那么97%的概率该患者不会在末次ctDNA检测后的半年内复发，而且大概率已经治愈。 【2】在已经出现复发转移的患者中，绝大多数患者在影像学片子上可以检测出复发病灶之前的3-6个月就可以在外周血中检测到ctDNA，事实上87%的已经出现复发的患者，在复发前6个月内收集的外周血中可以检测到ctDNA。 随着外周血ctDNA测序技术的不断进步和价格下降，未来ctDNA检测的用途将越来越广，让我们拭目以待。 参考文献 [1]. Longitudinal Undetectable Molecular Residual Disease Defines Potentially Cured Population in Localized Non-Small Cell Lung Cancer. Cancer Discov. 2022 May 11;OF1-OF12. [2]. Circulating Tumor DNA Analysis Guiding Adjuvant Therapy in Stage II Colon Cancer. N Engl […]
癌症现在是危及人类健康的恶性疾病之一，并且还呈现越来越年轻化的趋势。随着医疗技术的发展，人们已经可以通过最简单的血液检测的方法，看到一些提示人体内可能有肿瘤的肿瘤标志物的变化，比如癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）以及CA199等等。 那么你是否有听说过血液中还可以检测细胞游离DNA（cfDNA）？什么是cfDNA？它与肿瘤有什么关系？ 什么是DNA？ DNA即脱氧核糖核酸，是生物细胞内的一种分子，是所有遗传信息的携带者，一般是存在于细胞内部的。 不同细胞的DNA序列是不一样的，通过测定序列我们可以分辨这个DNA分子是来源于哪一种细胞。就像警察抓犯人，通过DNA比对也能找到相应的犯人。肿瘤细胞与正常细胞相比，它的基因组DNA的序列会产生大量的突变，这才导致其异常生长。 什么是细胞游离DNA（cfDNA）？ cfDNA是指的正在死亡的细胞释放到血浆中降解的DNA片段。cfDNA存在于人体的各种体液中，包括血液、尿液、脑脊液、腹水等，通常的大小是160个碱基，半衰期在16分钟到2.5小时。正常情况下人体的细胞不会有这么多死亡的细胞，所以在血液中含量是很低的。 而血液中与肿瘤相关的游离DNA叫循环肿瘤DNA（ctDNA），它们主要来源于肿瘤细胞的凋亡、坏死以及自身分泌，会更短一些，一般大小为134~144个碱基。ctDNA 半衰期很短，仅仅 0.5-1 小时。 由于肿瘤细胞代谢快、增殖快，细胞缺氧后大量细胞凋亡坏死，所以会有大量的ctDNA释放入血。 另外，由于肿瘤细胞含有很多基因突变，通过测定血液中循环的cfDNA是否有突变，我们也可以判断是否有ctDNA的存在。 测ctDNA的含量变化和其序列的突变 有什么意义？ 协助肿瘤早期诊断 通过测定体液中的cfDNA含量变化以及是否有肿瘤相关基因的突变，确定是否有ctDNA的存在可以帮助发现早期肿瘤，为后续治疗争取时间。 判断治疗效果 通过测定ctDNA的含量变化对于患者目前治疗的效果做出判断，观察肿瘤清除的效果，避免过度治疗。 协助选择治疗方案 对肿瘤患者的ctDNA进行测序分析，可以有助于靶向用药的选择，能帮助医生做更好的个体化治疗。 监测疾病情况 在治疗过程中，由于ctDNA半衰期很短，能实时反映出肿瘤的状态，并且通过血液得到cfDNA这种微创的方法也很方便。所以ctDNA检测很适合用于监测肿瘤的治疗情况变化，以便及时调整方案。 相比于其他血液中癌症相关蛋白的检测指标，ctDNA的优点在于拥有较短的半衰期，可以更好的反映肿瘤当前的情况。有研究表明，在检测乳腺癌和肠癌时，ctDNA比蛋白质指标更灵敏，还可以跟踪肿瘤的消失、扩散和复发。 写在最后 尽管ctDNA在肿瘤治疗中有很大潜力，但是如果广泛应用于临床也还面临很多问题，比如测序的方法选择问题、测序时间与成本问题、早期肿瘤释放的ctDNA比较少会带来检测难度等等，还有待科学家去进一步优化，早日利用ctDNA帮助治愈更多的肿瘤！
目前，研究人员一直在探索ctDNA的连续变化，但主要是作为疾病或治疗反应的监测工具，而不是作为预后的指标。虽然直觉上肿瘤患者血液中的ctDNA数量可作为肿瘤负荷的代表，但ctDNA可以预测预后的事实还没有被证明。在前列腺癌中，PSA速度或倍增已被证实对预后影响非常大，它可以预测肿瘤复发的速度，以及患者长期预后的好坏，那么ctDNA是否可能有类似的效用呢？ 近日，ctDNA速度或倍增时间首次被证明不仅与肿瘤活性相关（评估肿瘤生长速率），而且可以预测CRC患者的预后（预测患者生存率），比MRD阳性或阴性结果更有价值，因为它可以进一步将MRD阳性的患者分为预后良好（生长Slow型，3年OS 100%）和预后较差（生长Fast型，3年OS 37.5%）组。 假设一个病人手术一年后，检测到了ctDNA，那么问题就变成了癌症复发的可能性有多大？复发的速度有多快？它的侵袭性有多强？结果可能很难知道。但现在以ctDNA的速度指标（ctDNA Velocity Metric）…..如果你看到ctDNA倍增非常快……你就知道它的侵袭性非常强，这有助于指导患者的下一步治疗，因为它知道这种情况在几个月后还是几年后会复发。 既往的研究中，Signatera（Natera的MRD检测产品）被证实仅基于ctDNA-MRD阳性或阴性状态便可优于影像学提前8.7个月（中位提前期）发现早期结直肠癌（CRC）的复发。【1】 如果不进行治疗，超过98%的MRD阳性患者会继续复发。【1,2,3,4】 2021年10月8日，Natera发表在《Clinical Cancer Research》上的研究结果重现了MRD的预后价值。同时，该研究首次表明量化ctDNA变化不仅与肿瘤活性相关，而且可以预测CRC患者的预后（就像用于评估前列腺癌患者预后的蛋白生物标志物PSA的变化一样），特别是对ctDNA速度或倍增时间的评估可对ctDNA-MRD阳性患者进行进一步分层（分预后较好和较差组），为指导临床决策提供了独特的机会。【5】该研究也表明个性化的tumor-informed ctDNA分析比ctDNA-MRD阳性或阴性结果更有价值。 Natera出具的每份Signatera检测报告都包含MRD阳性或阴性状态以及每毫升血浆中观察到的平均肿瘤分子数（MTM/ml）。通过连续ctDNA检测，这些数量可以随着时间的推移进行比较，以计算ctDNA速度（ctDNA velocity），这是Natera向其客户提供的独特度量指标。 *MTM=mean tumor molecules 研究分析 在这项前瞻性多中心研究中，来自丹麦和西班牙的合作机构的研究人员从168名接受治疗的III期CRC患者（最终纳入160名患者）中收集了一系列的血液，然后，Natera使用了它的个性化tumor-informed Signatera检测了这些样本，在手术前后进行纵向MRD评估，然后定期进行辅助化疗（ACT），并进行长达3年的监测（n=1,204个样本）。 技术层面分析 WES检测 → 定制16 SNVs MRD panel WES检测：~40Mb 组织样本：新鲜冷冻组织或FFPE组织； 对照样本：6ml EDTA管全血； 基因组input量：500ng； 建库方法：探针杂交捕获法； WES测序深度：180X； 白细胞对照测序深度：50X； 测序平台：Novaseq，2x100bp PE； MRD检测：16个个性化的SNVs位点 血浆样本：平均8ml（1.3-10ml），10ml全血2管； ctDNA input量：66ng（2,0000拷贝）； 建库方法：PCR扩增子建库法； ctDNA测序深度：100,000X； MRD阳性判断：检出位点≥2/16； ctDNA定量水平：以每毫升单倍体基因组当量（hGE/mL）或每毫升平均肿瘤分子数（MTM/ml）表示，计算方法是ctDNA突变等位基因频率平均值乘以荧光法测定的pg/mL中cfDNA输入浓度，然后除以3.3（1hGE对应于3.3pg DNA）； ctDNA生长率：基于ctDNA定量水平进行线性回归分析，并由回归线斜率计算得出。 该研究的主要发现有： 1. 在辅助化疗结束后ctDNA-MRD阳性的患者极有可能复发（HR 50.80），比影像学发现复发中位提前了9.8个月（近10个月）； 2. […]
癌症对每个人和家庭来说都是一场灾难，对国家来说是一笔极大的公共卫生项目支出，根据2019年国家癌症中心发布的中国恶性肿瘤流行情况分析报告显示，随着恶性肿瘤发病数持续上升，我国每年所需的相关医疗花费超过2200亿元。 面对这一现状，唯有进行肿瘤早筛，在肿瘤发生发展的源头，将其扼杀，才能逆转这个局面。 肿瘤早筛，国家一再强调，并发布的一系列文件，也表明了国家治理癌症医疗问题的决心。 2019年7月，《健康中国行动（2019-2030）》中特别提出了“癌症防治行动”。 设定了硬性的行动目标：到2022年和2030年，总体癌症5年生存率分别不低于43.3%和46.6%；癌症防治核心知识知晓率分别不低于70%和80%；高发地区重点癌种早诊率达到55%及以上并持续提高；基本实现癌症高危人群定期参加防癌体检。 同年9月，国家卫生健康委等10部门联合制定了《健康中国行动——癌症防治实施方案（2019—2022年）》。 到2022年，癌症防治体系进一步完善，危险因素综合防控取得阶段性进展，癌症筛查、早诊早治和规范诊疗水平显著提升，癌症发病率、死亡率上升趋势得到遏制，总体癌症5年生存率比2015年提高3个百分点，患者疾病负担得到有效控制。 2021年5月24日，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务》，提出：扩大高发癌症筛查覆盖范围，启动县级癌症筛查和早诊早治中心建设试点。 肿瘤筛查尤为重要。 目前，肿瘤早筛对大部分的老百姓来说还是相对陌生。由于我国14亿的人口基数，致使医疗资源显得很是匮乏，同时由于传统的癌症筛查方法的局限性，例如血清学肿瘤标志物准确性低，假阳性率、假阴性率高；内镜检查作为一个侵入性的检查方式，受检者依从性低；B超、CT等影像学检查普及度不高等一系列问题，导致我国的肿瘤筛查现状并不理想，急切地需要一种新的肿瘤筛查手段，弥补空白。 随着分子生物学的高速发展以及在临床的应用越来越广泛，以及液态活检技术的不断发展，液态活检应用于肿瘤早筛成为当下最具潜力的早筛技术路径。 液体活检指通过对血液样品等非固体生物组织的采集，检测生物标志物，进而对全身进行肿瘤分析。目前液体活检针对的生物标志物可以分为三类： 1.血液中完整的细胞，即循环肿瘤细胞（CTC）； 2.收集由肿瘤细胞释放的外泌体（EV）； 3.分析游离的肿瘤 DNA 或 RNA，如循环肿瘤 DNA（ctDNA）、循环无细胞 RNA（cfRNA）、miRNA 等。 固体与液体活检样品中分析物的比较 从肿瘤发生与转移机制看，肿瘤细胞通过被动分泌（坏死或凋亡）与主动分泌释放外泌体及 ctDNA、cfRNA 等进入血液，可在超早期探测到肿瘤信号。而 CTC 细胞的形成主要在肿瘤转移时，肿瘤上皮细胞通过 EMT 效应转化为具有间质表型的细胞，粘附能力减弱，失去与基底膜的连接并从原发灶肿瘤上脱落从而进入到血液系统。因此 CTC 在早期肿瘤中含量较低，即使在肿瘤转移患者中每百毫升全血中也仅有 1-10 个 CTCs， 富集难度较大。同时由于 ctDNA 甲基化能够追溯肿瘤组织来源等临床价值，我们认为以 ctDNA 为代表的液体活检技术在肿瘤早筛领域有较大发展潜力。 肿瘤转移与血液中的肿瘤成分 ctDNA 基因突变检测：信号放大是痛点，已知突变检测 PCR 足以胜任 为了追踪肿瘤，需要区别 ctDNA 与正常 cfDNA 的区别，目前主要通过基因突变、甲基化修饰状态、拷贝数异常，以及核小体站位等作为区分依据。基因突变是造成癌症的根本原因之一，因此也是最先遭到检测分析锁定的对象。 […]
绝大多数中晚期癌症，是不可治愈的疾病，就像慢性高血压、2型糖尿病，即使我们已经有相对可靠的药物，控制这类疾病，但是有一点依然无法避免，那就是需要长期服药。 不过，癌症和高血压、糖尿病等疾病毕竟又截然不同： ○ 部分不幸的病友，经过一段时间的治疗后，疾病控制不住而去世； ○ 少数幸运的病友，经过一段时间的治疗后，有可能实现肿瘤完全消失且维持一段时间。 对于这类少数的幸运儿，药物治疗是否有可能在一个合适的时机，安全地停止下来，从而实现临床治愈，这是近期研究的热门话题。 因为随着靶向药、免疫检查点抑制剂等新药不断出现，中晚期实体瘤患者的生存期不断延长，一直不间断地用药大概率会诱导耐药且“是药三分毒”，而且一直用药大部分病友无法耐受副作用。如何科学合理安全的停药，是众多中晚期病友梦寐以求的话题。 事实上，关于PD-1免疫治疗后实现完全缓解的病友或者用满2年后疾病没有进展的病友，是否可以安全停药，已经有众多的研究，欢迎大家温习：PD-1起效到底何时能停药：老问题，新答案 由于免疫治疗起效后，机体免疫系统会产生免疫记忆效应，因此对于一部分已经实现完全缓解或者用满2年疾病超级稳定的病人，目前部分专家是赞成有条件停药且密切随访的。 争议更大的是靶向药是否可以提前停药，还是必须“药不能停”/“一直吃到死”。 今年5月，《Cancers》杂志公布了一项有趣的回顾性研究的成果。研究者分析了461名BRAF突变的晚期恶性黑色素瘤、接受靶向药治疗（维罗非尼、达拉非尼+曲美替尼等）的患者，其中37人实现了病灶完全消失，幸运儿的比例是8%（不算太低了，双免疫治疗可以让晚期恶性黑色素瘤的完全缓解率提高到10-15%）。 26名患者实现完全缓解后再继续巩固一段时间后停药，11人一直吃药。中位随访19个月后（最长的病人是70个月）： ● 11个一直吃药的病人全部维持完全缓解的状态、没有人出现疾病复发转移； ● 26个提前停药的病人，只有4个病人依然维持完全缓解的状态，其他病人均出现了疾病复发转移。 那些提前停药、结果一段时间后出现肿瘤反弹的病人，再次用回原来的靶向药，60%的病人药物再次起效。 上述研究给我们启示： 【1】对于绝大多数病人，靶向治疗后实现肿瘤完全缓解，并不代表身体里真的已经毫无癌细胞，只是目前的医学手段有限、目前的影像学技术依然灵敏度有限，没有发现隐藏的、很小很少的癌细胞罢了。如果贸然停药，大部分病人在一段时间后依然会出现疾病反弹。 【2】靶向治疗后实现肿瘤完全缓解的病人中，的确有一部分病人，尽管比例并不高，停药后或许是可以长期维持的。 那么，如果将这些极端幸运儿挑选出来，让这些病人实现安全、可靠的提前停药呢？ 近期一个意大利的专家团队，给出了一个可能的解决方案：检测血液中肿瘤DNA（也就是ctDNA）。他们观察了24名服用靶向药接近5年，肿瘤实现完全缓解或者残留病灶很小且一直保持稳定，从而提前停药的晚期恶性黑色素瘤患者。停药后，中位随访了37.8个月（随访时间最短也有33.7个月，最长的41.9个月），结果发现：停药后，1年的无疾病进展生存率是70.8%，2年的无疾病进展生存率是58.3%。 同时他们发现： ● 那些在停药时，外周血中已经检测不到肿瘤DNA的病人，停药后绝大多数可以长期维持； ● 而那些停药时，外周血中依然有相当浓度的肿瘤DNA的病人，停药后大多数很快反弹——更重要的是，6名影像学判断肿瘤已经完全消失且外周血中检测不到肿瘤DNA的病人，截至目前，无1例停药后出现疾病反弹。 综上所述，对于长期接受靶向治疗，疗效达到了完全缓解，而且通过外周血ctDNA检测无法发现肿瘤DNA的病人，或许可以酌情考虑提前停药，定期复查的策略。 参考文献： [1]. LorenzaDi Guardo , Giovanni Randon, Francesca Corti, et al. Liquid biopsy andradiological response predict outcomes following discontinuation of targetedtherapy in patients with BRAF mutated […]
肿瘤发生的根本原因之一，就是不断累积的基因突变。每一个癌细胞，相比于正常细胞都会有数量不等的基因突变。针对肿瘤的基因突变，医学界已经研发了不少的靶向药；肿瘤的基因突变，还与PD-1抑制剂的疗效、爆发进展等息息相关；当然，也可以利用基因突变协助诊断肿瘤，协助监测病情变化——而且，相比于肿瘤标志物（多数为蛋白质或者多肽），肿瘤相关基因突变的监测，更能从本质上反应肿瘤的状态。 循环肿瘤DNA（ctDNA），狭义上讲就是血浆或者血清里来源于肿瘤的游离的DNA。肿瘤长在身体的某个部位或者某些部位，比如肺癌长在肺里，肝癌长在肝脏里，肾癌骨转移长在骨头里，那么为什么在人体的外周血里会有肿瘤来源的DNA呢？有两种解释，一种是说癌细胞正常的代谢过程中，也会有一部分老死或者坏死的癌细胞，裂解以后，细胞内的DNA释放到了血液里；另外一种解释是说，癌细胞为了浸润和转移，主动将自己的DNA释放到了血液里——不管怎么说，肿瘤患者的外周血中存在着数量各异的癌细胞来源的DNA这一点已经反复被证实。 通过PCR或者测序等方式，对肿瘤患者血浆/血清里的ctDNA进行基因分析，从而协助肿瘤诊断、协助靶向药/PD-1抑制剂选择、协助肿瘤负荷的监测，是近年来的研究热点。 近日，美国斯坦福大学的Maximilian Diehn教授对40位早期、早中期肺癌患者的255份、不同时间点采样的外周血标本，进行了深入的基因分析，得出了几点重要的结论： 1：尽管是早期、早中期患者，但是绝大多数病友外周血中可以检测到ctDNA。40位患者，在治疗前的血氧中，有37位患者可以测到明确的ctDNA。这些ctDNA，携带不少常见的肺癌相关基因突变：TP53, KRAS, KEAP1, EGFR, STK11, NF1, 和CDKN2A。 2：经过优化的技术平台，对ctDNA中基因突变的检测，准确度可超过90%。该研究团队采用特定热点基因富集的方式，对肺癌最相关的128个基因，进行深入分析。255例患者标本，54例健康人标本，结果显示敏感性93%，特异性96%。 3：40位早期或早中期患者，均接受了手术或者放化疗治疗。治疗以后，定期对ctDNA中的基因突变进行分析。40位患者中，有20位患者在手术、放化疗等根治性治疗后，依然可以检测到ctDNA。这20位患者，无一例外，均在该课题结题前就复发了。接受根治性治疗后4个月内抽取的外周血，作为判断的标准。根治性治疗结束后早期即可测到ctDNA的患者，更容易出现复发，更早地出现了复发；这部分患者的生存期也明显缩短。 4：定期接受ctDNA监测的患者，在接受根治性治疗后，第一次检测到ctDNA的时间，比CT片子上明确提示肿瘤复发，平均提前了5.2个月。此外，ctDNA中相应基因检测，还可以用来区别到底是疾病复发还是正常术后改变。 5：ctDNA进行深度的基因分析，发现20%的患者可以找到特效的靶向药、33%的患者可以对应到最合适的免疫治疗。 目前，咚咚肿瘤科已经上线了精准的ctDNA检测和动态的ctDNA监测，敬请垂询。 参考文献： [1]Early Detection of Molecular Residual Disease in Localized Lung Cancer by Circulating Tumor DNA Profling. DOI: 10.1158/2159-8290.CD-17-0716
海普洛斯推出【液体活检口袋书】专栏，对液体活检进行系统、全面的介绍。 ▼ ctDNA检测技术 针对ctDNA中的超低频突变，海普洛斯基于单分子编码原理开发了CUBE-ctDNA专利技术。该技术通过优化测序文库的制备过程，采用三步法：制备、连接、富集，完成对ctDNA的单分子编码标记，有效地过滤二代测序PCR错误及测序错误，结合10000X测序深度，可提高检测灵敏度至0.05%。 另外，常规的开源分析软件对于超低频突变的检出准确性差，因此，海普洛斯针对ctDNA的测序数据分析建立了全新的软件体系，并且将其中很多一部分，以项目名OpenGene（详情见：https://github.com/OpenGene）进行了开源，包括：AfterQC数据过滤和质控、SeqMaker测序数据模拟、MutScan突变扫描和可视化、MrBam测序数据的重复性分析、CfdnaPattern血浆循环DNA的模式识别、FusionDirect融合基因的检出、DeepSomatic基于深度学习的遗传/体细胞突变分类等。这充分显示了海普洛斯在ctDNA检测分析上的实力，也展示了海普洛斯的精神，那就是：开创，开放，开源！ 结合测序技术和分析能力，我们进行ctDNA检测的敏感性大大提高。通过155例样本的测试（其中组织EGFR阳性63例，阴性92例），ctDNA检测敏感性达90.5%，特异性达到98.9%。 肺癌ctDNA检测 EGFR阴性检出率 EGFR阳性检出率 ctDNA与肿瘤组织一致性 98.9% 90.5% 95.48% 表：海普洛斯肺癌ctDNA检测数据 万人癌症基因组计划 万人癌症基因测序计划，是中国首个大型癌症“精准医疗”计划。该计划由深圳市海普洛斯生物科技有限公司携手深圳市人民医院联合启动。该计划针对肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌、肝癌等五种中国人群高发癌症，旨在实现10，000人的癌症早期筛查、预后监测、个体化用药指导，建立中国首个大型癌症基因数据库，为实现精准医疗奠定基础。 海普洛斯通过该计划，已收集数千例ctDNA样本，利用这些数据建立基线，区分正常人即会携带的cfDNA突变与肿瘤特异ctDNA突变，能够帮助我们进一步过滤假阳性突变，获得更高的检测准确率。 图：海普洛斯的数据积累 ctDNA与用药指导 海普洛斯基于CUBE-ctDNA技术，开发了一系列ctDNA检测指导肿瘤用药的产品，这一系列称为海普安可(HapOnco™)，主要用于肺癌、结直肠癌、乳腺癌等实体肿瘤靶向药物的用药指导。 海普洛斯也在积极更新和开发新产品，比如针对免疫治疗的用药指导。免疫检查点抑制剂已经在多种肿瘤中显示良好的疗效，但如何筛选适用人群仍然没有定论，其中突变负荷可能是很重要的一个指标。我们正在积极开发基于ctDNA的突变负荷检测产品，这正是基于专用的软件和大量数据建立的基线，能够更准确地识别出ctDNA中的变异。 ctDNA与肺癌早期诊断 在低剂量螺旋计算机断层扫描（low-dose computed tomography, LDCT）肺癌筛查中会发现大量的结节。目前对于肺结节的良恶性判断主要包括临床和影像学判断。临床评估，包括年龄、性别、职业、吸烟史、费病史和家族史等。 然而在临床应用中，大多数结节是由感染、炎症所形成，为良性结节。在美国国家肺癌筛查试验中，CT筛查组中96.4%的阳性结节为良性。根据统计显示，应用LDCT筛查肺结节直径在5-10mm的患者肺癌发生率为0.9%～5.8%，直径>10mm患者肺癌发生率为11.1%～26.2%。对于LDCT应用于肺癌筛查的假阳性患者，特别是直径<10mm肺结节患者，会导致过度诊断和治疗及增加受检者焦虑。 利用ctDNA检测中癌基因、抑癌基因的突变信息，可以辅助肺结节良恶性的诊断。海普洛斯通过对这些突变构建模型，结合影像学结果进行分析，前期预试验准确率达到74%。目前模型仍在不断优化中，而更大规模的全国多中心临床试验也即将开始。 以上介绍的只是海普洛斯工作中的一部分，我们还会积极创新开发出更多新技术和产品，为肿瘤的预防与治疗提供技术手段，让每一个生命健康120年！ -END- 往期回顾 【液体活检口袋书第6期】ctDNA的四大应用 【液体活检口袋书第5期】ctDNA检测的终极武器 【液体活检口袋书第4期】从孟德尔的发现到NCCN指南：ctDNA的成长之路 【液体活检口袋书第3期】液态活检三大标志物介绍 【液体活检口袋书第2期】它绝非仅是组织活检的替代品 【液体活检口袋书第1期】液体活检是什么？靠谱吗？有前途吗？ 参考文献 1.Chen S, Han Y, Guo L, Hu J, Gu J, SeqMaker: A Next Generation Sequencing […]
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