靶向药

化疗能让已耐药的靶向药恢复敏感?

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一个肿瘤里有上亿甚至几十上百亿个细胞,活脱脱像极了一个人类社会。

一个肿瘤里有各种各样的细胞,虽然表面上看着长的差不多,但是其战斗力、破坏性和对药物的敏感性千差万别;而且不同的癌细胞之间,有时候会互相帮助,有时候也会因为争夺资源而互相竞争。

因此,江湖流传着这样的“传说”:开始治疗前,肿瘤里同时存在着两大类细胞,对某靶向药敏感的细胞、以及对某靶向药耐药的细胞;当开始使用靶向药以后,对靶向药敏感的细胞渐渐被杀灭,但与此同时,对靶向药耐药的细胞由于少了竞争对手,渐渐就富集且生长起来了;等这群耐药的细胞成了气候,就会表现为疾病进展、影像学上的肿瘤增大以及患者的症状加重。这个时候,要么寻找一种更新的靶向药,能专门对付这类对原来的靶向药耐药的细胞,要么试一试化疗这样的“格杀勿论”的“古老”疗法——等这群耐药的细胞逐渐失去势力,肿瘤有可能恢复对最初的靶向药的敏感性,这时候最开始的靶向药又可以派上用场了……

这套“理论”,被部分医生和病友称为“靶向药轮换”,甚至有的病友还总结除了异常复杂的、未经科学实验确认的“靶向药轮换攻略”:先吃A,过一阵子吃B,然后再吃C,过一阵子,又可以换回A;不行了,中间配合几次化疗,又换B等等,不一而足。

那么,这样做,有没有道理呢?今年的美国临床肿瘤学会议上,有一项有趣的关于肺癌靶向药的研究:

自2014年3月至2016年5月,入组了45例晚期非小细胞肺癌患者,均携带EGFR敏感突变(19外显子缺失突变或L858R突变),一线接受易瑞沙治疗,耐药后接受化疗,化疗进展后,再次给予易瑞沙治疗。

结果显示:再次使用易瑞沙后,有效率(肿瘤缩小30%以上)为4.7%、疾病控制率(肿瘤缩小+肿瘤增大不超过20%的病人;也就是肿瘤没有剧烈进展的病人)为69.8%;中位无疾病进展生存时间和总生存时间分别为4.4个月和8.0个月。其中,携带有T790M突变的病人,有效率和生存期更短。

从这个数据中,我们可以得到以下几个结论:

1:原来对靶向药敏感的病人,耐药以后,经化疗“洗脱”,再用同一种靶向药,有效率是不高的(不到5%),大部分病人仅仅能实现疾病控制,而无法实现肿瘤再次明显缩小。

2:如果有明确的耐药突变(T790M),而且已经有更好的靶向药(AZD9291),那么选择更新一代的靶向药,无疑是更明智的。毕竟,对第一代靶向药耐药的病人,假如携带T790M突变,用AZD9291(奥希替尼)的有效率可以高达80%以上,优势是碾压性的。

3:在没有充分证据之前,靶向药轮换,要当心。

参考文献:
[1]http://abstract.asco.org/199/AbstView_199_188771.html
[2]Tomizawa Y, Fujita Y, Tamura A, et al. Effect of gefitinib re-challenge to initial gefitinib responder with non-small cell lung cancer followed by chemotherapy. Lung Cancer. 2010 May;68(2):269-72
[3]Zhang Q, Ke E, Niu F, Deng W, et al. The role of T790M mutation in EGFR-TKI re-challenge for patients with EGFR-mutant advanced lung adenocarcinoma. Oncotarget. 2017 Jan 17;8(3):4994-5002.

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