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疗效、安全性、耐药、医保四大指标告诉你,EGFR阳性NSCLC患者一线用药怎么选?

作者:半夏|2021年11月03日| 浏览:1030
肺癌是我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤,每年新发病例超过781,000例[1],非小细胞肺癌(NSCLC)约占85%[2]。我国肺癌表皮生长因子受体基因(EGFR)突变的比例更高(亚洲患者50%VS西方患者10%~15%)[3]。针对EGFR突变,中国已经上市了三代靶向药物且大部分纳入医保,包括一代EGFR-TKI(吉非替尼、厄洛替尼和埃克替尼)、二代EGFR-TKI(阿法替尼和达可替尼)和三代EGFR-TKI(奥希替尼、阿美替尼和伏美替尼),那么临床上一线用药该如何选择呢?
看疗效——长生存是终极目标

2019年8月,基于FLAURA研究数据,中国批准奥希替尼增加适应症,用于EGFR敏感突变(19号外显子缺失或L858R突变)的局部晚期或转移性NSCLC一线治疗。

FLAURA研究是一项国际多中心、双盲、随机、对照Ⅲ期临床研究,旨在评估奥希替尼单药(80mg PO QD,n=279)或标准EGFR-TKIs治疗(SoC,包括吉非替尼250mg PO QD或厄洛替尼150mg PO QD,n=277)一线治疗EGFR敏感突变阳性晚期NSCLC患者的疗效和安全性。
最终的结果显示,所有疗效终点指标均呈阳性,创下了多项突破性成绩:

(1)主要终点PFS首先达到阳性:无进展生存期达到18.9个月,相较对照组10.2个月,延长了8.7个月,HR=0.46,降低了54%的进展或死亡风险。

(2)关键次要研究终点OS实现历史性突破达到阳性终点,在FLAURA研究中,尽管有1/3的使用一代TKI的患者耐药后交叉到了奥希替尼组(即对照组中1/3数据是一代耐药后序贯奥希替尼的数据),但是最终的总生存时间,奥希替尼一线使用组仍然达到38.6个月,相比一代TKI组31.8个月的中位OS,延长了6.8个月的生存时间,具有显著统计学意义及临床意义(HR=0.799,P=0.0462)!两组3年生存率为54%VS44%。这是EGFR-TKI药物在EGFR阳性人群的首次OS突破!也间接表明1代+3代的序贯模式,在生存获益上并不及一线直接用三代TKI奥希替尼。

今年ASCO会议报道了一项III期AENEAS研究结果,和吉非替尼相比,三代EGFR-TKI阿美替尼一线治疗EGFR突变的肺癌患者,中位无进展生存期PFS显著延长了9.4个月(19.3个月VS9.9个月,HR0.46,P<0.0001),中位总生存期OS尚未达到[4]

三代的奥希替尼和阿美替尼在PFS上,均显著优于一代TKI,且HR数值均为0.46,即针对初治的EGFR突变肺癌患者,一线选择阿美替尼或者奥希替尼均降低54%的疾病进展或死亡风险。但长生存是患者追求的终极目标,奥希替尼是目前唯一证明OS比一代TKI长的三代TKI。
看预后——无“后顾之忧”才是最佳选择
耐药是靶向治疗需要面对的重要课题,虽然一线使用三代EGFR-TKI显著延长了耐药时间,但耐药后的处理是临床亟待解决的问题,对其耐药机制和潜在治疗方案的探讨对后续治疗至关重要。

根据2018年ESMO大会上报道的FLAURA研究分析显示[5],奥希替尼一线治疗晚期NSCLC,91例患者在耐药后最常见的原因有MET扩增(15%)和EGFR二次突变(C797X占7%,L718Q+C797S占1%,L718Q+20ins占1%,S768I占1%)。其他原因有HER2扩增(2%)、PIK3CA突变(7%)、BRAF V600E突变(3%)、KRAS突变(3%)、ALK融合(1%)、细胞周期基因改变等。
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值得注意的是,相比用于二线治疗,奥希替尼一线治疗耐药的机制更加简单。

EGFR20号外显子C797S位点突变是最早发现的奥希替尼耐药机制之一,虽然靶向C797S的最佳策略尚未确定,但已经出现了多种潜在的治疗方法。在一项纳入21例EGFRC797S患者的研究中有7例对EGFR/MET双特异性抗体JNJ-372有响应[6]

 

在奥希替尼一线治疗中,约15%的疾病进展患者发生了组织学改变[7];3%-5%第一代和第二代EGFR-TKIs治疗后癌症进展的患者存在小细胞组织学类型转化[8]。因此对进展病灶的组织活检在后续治疗中至关重要。当发生小细胞肺癌转化时,建议使用铂+依托泊苷化疗。在58例EGFR+小细胞肺癌转化的回顾性研究中,54%的患者对铂+依托泊苷存在临床应答[9]。从发现组织类型转化后观察的中位生存时间是10.9个月(95%CI:8.0-13.7个月)。
上市多年来,奥希替尼耐药机制及处理方式已经初步明确,而对于刚刚上市的三代药物如阿美替尼,其耐药机制还有待探索,后续治疗方案也有待挖掘。
看性价比——医保报销更实惠!
对于药物的临床使用,除了考虑药物的疗效之外,还需要考虑药物的适应症以及药价等因素,2021年新的医保政策于3月1日起正式落地执行,目前奥希替尼一、二线适应症均纳入医保,是目前唯一**一个一、二线治疗均被纳入医保的三代EGFR-TKI。

靶向药已经进入蓬勃发展的快车道,针对EGFR突变,中国已经上市了多款原研及仿制药物,给了患者更多的选择,对于新诊断的晚期EGFR阳性NSCLC患者,一线选择要综合考虑疗效、安全性、性价比和生存预后。

 

参考文献
1.Chen WQ, Sun KX, Zheng RS. Report of cancer incidence and mortality in different areas of China, 2014. China Cancer. 2018;27:1e14.
2.Kilgoz HO, Bender G, Scandura JM, et al. KRAS and the reality of personalized medicine in non-small cell lung cancer. Mol Med. 2016;22:380e387.
3.Guan H, Liu G, Xie F, et al. Cost-effectiveness of Osimertinib as a Second-line Treatment in Patients With EGFR-mutated Advanced Non–Small Cell Lung Cancer in China[J]. Clinical therapeutics, 2019, 41(11): 2308-2320. e11.
4.2021 ASCO abstract #9013
5. Suresh S Ramalingam et al. MECHANISMS OF ACQUIRED RESISTANCE TO FIRST-LINE OSIMERTINIB:PRELIMINARY DATA FROM THE PHASE III FLAURA STUDY.2018 ESMO Congress
6.Haura EB, Cho BC, Lee JS et al: JNJ-61186372 (JNJ-372), an EGFR-cMet bispecific antibody, in EGFR-driven advanced non-small cell lung cancer (NSCLC). J Clin Oncol 37:9009, 2019 (suppl 15)
7.Schoenfeld AJ, Chan JM. et al:Tumor Analyses Reveal Squamous Transformation and Off-Target Alterations As Early Resistance Mechanisms to First-line Osimertinib in EGFR-Mutant Lung Cancer. Clin Cancer Res. 2020 Jun 1;26(11):2654-2663. doi: 10.1158/1078-0432.CCR-19-3563. Epub 2020 Jan 7. PMID: 31911548; PMCID: PMC7448565.
8.Sequist LV, Waltman BA, Dias-Santagata D, et al: Genotypic and histological evolution of lung cancers acquiring resistance to EGFR inhibitors. Sci Transl Med 3: 75ra26, 2011
9.Marcoux N, Gettinger SN, O’Kane G, et al: EGFR-mutant adenocarcinomas that transform to small-cell lung cancer and other neuroendocrine carcinomas: Clinical outcomes. J Clin Oncol 37:278-285, 201

 

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