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肺癌骨转移诊疗专家共识(2019版)10个要点

作者:小D|2020年08月03日| 浏览:684

1. 肺癌骨转移好发部位有哪些?

 

好发部位为脊柱占50%,股骨占25%,肋骨和胸骨占12%

 

2. 骨相关事件(Skeletal related events, SREs)有哪些?

 

骨痛、病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症及相关治疗带来的痛苦

 

3. 肺癌骨转移的病变特征如何?

 

肺癌和乳腺癌的骨转移多为溶骨型骨转移,前列腺癌和膀胱癌的骨转移多为成骨型骨转移。溶骨型病变为主的骨转移患者发生骨相关事件的危险性高。

 

4. 原发性肺癌患者中那些为骨转移的高危人群?

 

骨痛/骨折;脊髓或神经受压症状;碱性磷酸酶升高;高钙血症

 

5. 对怀疑骨转移的肺癌患者应该做哪些检查?

 

骨ECT或PET/CT是筛查骨转移的主要手段。目前骨ECT是骨转移首选的筛查方法,能都早期发现发生骨骼中的成骨、溶骨或混合性骨转移灶,特别是对成骨性骨转移具有独特的优势。具有灵敏度高、全身骨组织一次成像不易漏诊的优点,但除了骨转移瘤之外的其他骨并不也可以出现核素浓聚,呈现出假阳性,因此ECT诊断骨转移的特异度较低。

 

PET/CT对于骨转移的灵敏度、特异度更高,不仅可以反映全身骨骼受累的情况,还可以评价肿瘤的全身分期情况,缺点是价格相对昂贵

 

X线:常规的骨科检查方法,但X线平片检测早期骨转移瘤的灵敏度低,难以发现早期转移灶。常比骨ECT显示骨转移灶晚3-6个月,故X线不作为骨转移的常规检查手段,而是常用于对有临床症状的部位(如疼痛、病理骨折)或其他影像学所发现的异常进行补充评估

 

CT/增强CT:比X线灵敏度高,对骨转移的诊断、骨质破坏程度评价较为实用;增强CT:有助于显示骨转移瘤的血供特点、病变与周围神经、血管结构的关系。并且有助于判断脊柱的转移瘤组织是否突入椎管、压迫硬膜囊及神经根。CT对全身骨显像检查阳性而X线平片阴性、有局部症状、怀疑有骨转移、MRI禁忌的患者较有价值。但对于骨皮质的早期转移、骨转移骨髓质的浸润,CT诊断的敏感性较低

 

MRI:对于骨转移的诊断有较高的敏感性和特异性。MRI有优于全身骨显像的敏感性,可以显示骨ECT无法显示的早期骨转移灶,尤其适用于检测脊柱的转移灶,伴有神经症状的患者。

 

(个人体会,目前临床当中一般骨ECT或PET/CT仅作为诊断骨转移的初筛,确认转移我们一般选择MRI,两种影像学提示转移,临床可以确认,并为治疗提供参考)

 

6. 是否需要做骨转移灶活检?

 

病理学是肺癌骨转移确诊的金标准。临床实践原则是:如果肺癌诊断明确,且全身多发骨破坏病灶,骨活检为非必须操作;如果肺癌诊断明确,但仅出现孤立性骨破坏病灶,则应积极进行活检

 

活检多在CT引导或超声引导下进行,采用穿刺针切割或抽取肿瘤组织,慎用外科切开活检。穿刺活检前应尽量进行增强C或MRI扫描,避开坏死区域取材且尽可能选取溶骨性区域取材,以满足常规病理及分子病理学诊断的要求。通常情况下,穿刺活检不会引起病理性骨折事件的发生

 

7. 肺癌骨转移的诊断标准有哪些?

 

满足任意一条即可

1.临床或病理诊断肺癌,骨病变活检符合肺癌转移

2.肺癌病例诊断明确,具有典型的骨转移影像学表现

 

8. 唑来膦酸使用注意事项有哪些?

 

唑来膦酸 4mg, 静滴15分钟以上,3-4周重复一次

 

主要不良反应:颌骨坏死、肾毒性、低钙血症以及流感样症状 (骨痛、发热、疲乏、寒战及关节或肌肉痛)

 

颌骨坏死:一旦开始静脉双磷酸盐治疗,应尽量避免侵入性口腔科操作,如果必须进行牙科手术时,应尽量保守处理,减少手术操作范围,一些研究者推荐在进行侵入性操作前的1个月-3个月,应该暂停使用静脉双磷酸盐,待口腔内伤口愈合后再继续双磷酸盐治疗,另外加用抗菌药物也有助于预防下颌骨坏死的发生。

 

肾毒性双磷酸盐可以导致患者肾功能受损,但是大多数为1-2级并且具有可逆性。发生肾功能受损的危险因素包括年龄>65岁、合并使用非甾体抗炎药、接受含顺铂方案治疗以及患糖尿病或多发性骨髓瘤。一般中位发生时间为4.7个月-5.4个月,当血清肌酐清除率<60 ml/min发生急性肾功能不全的风险增加。对于轻中度肾功能不全患者(肌酐清除率≥30 ml/min),静脉输注唑来膦酸需要根据血清肌酐清除率进行减量

 

9. 唑来膦酸应该使用多久?

 

唑来膦酸用于治疗骨转移的中位时间为9个月-18个月,除非不能耐受该类药物的不良反应或出现禁忌症,推荐至少持续用药9个月以上,并根据患者获益情况考虑是否长期用药

 

10. 体外放射治疗的常用剂量即分割方法

 

300cGy*10F, 400cGy*5F, 400cGy*6F, 800cGy 单次照射(顽固疼痛、已发生或即将发生的病理性骨折的,推荐剂量为8Gy-10Gy/次的单次照射)。对于寡转移或者形成软组织肿块的骨转移病灶可适当提高放疗剂量,包括采用SBRT技术

 

参考文献

北京医学奖励基金会肺癌青年专家委员会 ,中国胸外科肺癌联盟。中国肺癌杂志,2019,22(4):187-207.

 

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