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替雷利珠单抗联合TACE成功降期手术,“治愈”肝癌未尝不可

作者:半夏|2021年04月23日| 浏览:1318

文章来源:国际肝胆资讯

 

经动脉化疗栓塞(TACE)在将不可切除的肝细胞癌(uHCC)转化为可切除的方面效果并不好,而免疫检查点抑制剂(ICIs)治疗uHCC已经逐渐成熟。近年来,TACE联合免疫干预治疗HCC的理论基础不断积累。一方面,TACE杀死肝癌细胞并导致肿瘤相关抗原释放,从而增强肿瘤特异性CD8+T细胞应答。另一方面,TACE增加了肝癌中程序性死亡受体1 (PD-1)和程序性死亡配体1 (PD-L1)的表达,这可能抑制抗肿瘤免疫。因此,结合使用TACE与免疫检查点抑制剂(ICI)可能是优化肿瘤反应和降期治疗的一个很有前景的治疗方案。

替雷利珠单抗是一种人源化IgG4抗PD-1单克隆抗体,全球和中国患者的1/2期临床试验结果表明,替雷利珠单抗在HCC中具有抗肿瘤活性。今天,我们带大家看一例uHCC患者,通过TACE联合替雷利珠单抗治疗实现降期,并成功地进行了根治性挽救性切除术。 

患者就诊过程及整体情况

基本情况

患者男性,45岁,患有慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染和肝硬化。 

对比增强磁共振成像(MRI)

发现一个巨大的不规则病变伴卫星结节,直径约15~12 cm,位于节段7 (S7)和S8。肝右静脉(RHV)被肿瘤包围,肝中静脉(MHV)与肿瘤紧密相连,右前叶蒂(RALP)受累于靠近第一肝门的肿瘤。未发现肝外转移(图1A、1B)。

辅助检查

初始甲胎蛋白(AFP)水平超过1200ng/ml的检测极限。 

诊断

考虑到肿瘤典型的影像学特征、高AFP水平和hbv相关性肝硬化,无需活检,确诊为HCC,ECOG评分为0,Child-Pugh评分为6分,终末期肝病模型(MELD)为8分。 

抗肿瘤治疗经过:仅3个疗程即达完全缓解,符合手术指征

由于肿瘤体积庞大且有肝硬化的背景,无法进行根治性切除。排除禁忌症后,给予经动脉灌注化疗(TACE)治疗。一周后静脉滴注200mg替雷利珠单抗。TACE联合替雷利珠单抗每四周一次。经过两个疗程的治疗后,MRI发现肿瘤明显萎缩和大量坏死(图1C、1D)。 

血清甲胎蛋白(AFP)、脱-γ-羧基凝血酶原(DCP)水平及中性粒细胞与淋巴细胞比值降低,反映肿瘤负荷减轻。白蛋白和前白蛋白水平升高,凝血酶原时间缩短,表明肝功能改善。 

但发现RHV与肿瘤黏附,沿RHV仍存在增强病变,提示右前叶切除术后沿静脉残留肿瘤细胞的风险较高,因此,又接受了一个疗程的TACE +替雷利珠单抗。3个疗程中均未出现免疫相关不良反应(irAE)。联合治疗3个疗程后两周,MRI显示完全的放射学反应(rCR),肿瘤边界清晰,肿瘤沿RHV的压迫缓解(图1E和1F),被认为可切除。 

通过切除S5、S8和部分S7实现了根治性切除,保留S6和部分S7确保了足够的未来肝脏残余(FLR)。患者恢复顺利,无任何术后并发症,术后第8天出院。病理检查为两大病灶,直径10 cm和4.7 cm,伴小卫星结节。肿瘤组织完全坏死,周围非肿瘤组织淋巴细胞大量浸润,广泛肉芽肿性炎症。

按照标准方案定期随访。术后4个月,血液检测AFP、脱-γ-羧基凝血酶原(DCP)水平正常,腹部MRI增强未见肝脏肿瘤复发。患者现在生活良好超过6个月,没有肿瘤复发的证据。

病例讨论

TACE术后的挽救性切除对最初的uHCC患者产生了良好的结果,然而只有一小部分患者可以接受这种治疗。为了获得更好的肿瘤应答,TACE联合分子靶向药物已引起广泛关注。既往的临床试验中联合TACE和酪氨酸激酶抑制剂(如索拉非尼、布立尼布和orantinib)并没有显示出比TACE单用更好的肿瘤反应。近年来,免疫检查点抑制剂(ICIs)对晚期HCC显示出良好的治疗效果。因此,ICIs越来越被认为是联合治疗的一部分,有望起到协同治疗肝癌的作用

TACE与PD-1/PD-L1抑制剂联合使用是合理的,因为TACE既能诱导瘤内炎症细胞和肝癌细胞中PD-L1的表达,也能诱导炎症细胞中PD-1的表达。PD-1/PD-L1抑制剂的应用可能通过抑制PD-1/PD-L1信号通路增强肝癌细胞对TACE的反应。本例患者在三个疗程的TACE +替雷利珠单抗治疗后获得了rCR,并且接受了手术切除,且病理检查显示肿瘤完全坏死,这是TACE单独治疗不易实现的,这也表明联合治疗方案具有较强的抗肿瘤活性。

图片

综上所述,TACE联合ICIs治疗uHCC可能是一种有效的治疗策略,尤其是作为降期治疗。如果肿瘤反应良好,技术上可切除,则应考虑挽救性手术,以完全切除肿瘤。需要精心设计的临床试验来评估其有效性和安全性,并进一步证明哪些患者可能从中受益。

 

 

参考资料

Chao J, Zhu Q, Chen D, An X, Liu A,Zhou F, Yuan L, Wang Z and Sun H(2021) Case Report: Transarterial Chemoembolization in CombinationWith Tislelizumab Downstages Unresectable Hepatocellular Carcinoma Followed by Radical Salvage Resection. Front. Oncol. 11:667555.doi: 10.3389/fonc.2021.667555

 

 

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