全球每三人当中，就会有一人曾经被乙型肝炎病毒感染，而其中约有2.4亿-3.5亿人会转变成慢性肝炎，临床上约有95%的肝癌患者是由于乙肝导致肝硬化、再进一步发展为肝癌。
我国为肝癌大国，一般治疗方法主要包括：手术治疗、肝移植、消融治疗、介入治疗、放射治疗、化学疗法、靶向疗法及免疫疗法。来自北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科的周军教授本期给我们带来了一例原发性肝癌治疗并取得接近完全缓解（CR）的经典病例。
PTCD术后腹部MRI影像学资料
2020年1月10日，患者于北京大学肿瘤医院行肝穿刺活检，病理结果（肝右后叶结节）示：支持肝细胞肝癌，III级。
免疫组化示：CK7（-），CK19（-），AFP（＋），Arginase（-），Hep（＋），TTF-1（-），CK8/18（＋），CDX2（-），GPC-3（＋）。
由于疫情，患者没有条件进行T+A治疗和胃肠镜检查。
2020年2月3日，患者开始仑伐替尼8mg qd口服治疗，用药第10日出现发热、PTCD引流液色红，停药1周后恢复治疗。
2020年2月22日、2020年3月13日行卡瑞利珠单抗+仑伐替尼治疗2周期，具体为：卡瑞利珠单抗200mg d1，仑伐替尼4mg/8mg交替每日服用，q21d。
甲胎蛋白（AFP）：3872ng/ml（2020年2月4日）；4859ng/ml（2020年3月13日）。
AFP显著上升，患者是否从治疗中获益，还是疾病进展（PD）？考虑到患者初始治疗后PTCD引流液色红，仑伐替尼4mg/8mg的交替使用是否会造成疗效明显降低？
在2周期治疗后，为了评估疗效，患者进行MRI检查，然而成像结果令人困惑。
PTCD术后，肝左叶占位较前略微缩小，原约87×67 mm，现约80×62 mm；门脉左支瘤栓增大，横断面直径约20 mm；肝S6占位明显增大，原约26×23 mm，现约40×37 mm；肝门区、腹主动脉旁多发淋巴结部分缩小，较大者原约19×14 mm，现约17×11 mm。
2020年4月1日2周期治疗后腹部MRI影像学资料
一个病灶缩小，一个病灶明显增大，右肝病灶增大是否为疾病引起尚不明确，2周期后疗效综合评判为待证实的疾病进展（iuPD）。
-
继续原方案药物治疗；
-
继续原方案药物治疗+介入治疗；
-
更改新方案药物治疗；
-
局部放射治疗；
-
手术或其它治疗。
针对右肝病灶真进展的情况，经与介入科充分讨论，予患者在介入治疗的前进行肝穿刺活检。
2020年4月7日至2020年4月27日行第3-4周期卡瑞利珠单抗（卡瑞利珠单抗200mg d1）+仑伐替尼（4mg qd），q21d治疗。
期间于2020年4月23日行肝动脉化疗栓塞：载药微球（表柔比星）+奥沙利铂+氟尿嘧啶。2020年4月23日（肝穿刺)病理示：送检的少量肝组织，部分区域为纤维化，组织边缘可见少量异形细胞巢（仅半个高倍视野），结合病史考虑为肝细胞肝癌；免疫组化CD3，CD4，CD8显示肿瘤内浸润淋巴细胞不丰富。
2020年5月18日、2020年6月15日行第5、6周期卡瑞利珠单抗（200mg d1）+仑伐替尼（4/8mg qd），q21d治疗。
2020年6月15日复查AFP：12.64 ng/ml
可看出，在介入治疗之后，AFP呈断崖式下跌，病情迅速缓解。周军教授所在团队认为，介入治疗“启动”并加强了前期免疫治疗的效果。
MRI结果显示，经过介入治疗，肿瘤出现了显著缩小。PTCD术后，肝左叶见多发占位，相互融合，整体范围缩小，原约80×62 mm，现约50×38 mm；门脉左支瘤栓缩小，肝S6占位缩小，原约40×37 mm，现约36×35 mm；肝S5结节同前，约14×9 mm；肝门区、腹主动脉旁多发淋巴结大致同前，较大者约17×11 mm。
2020年6月17日治疗6周期后腹部MRI影像学资料
2020年4月11日治疗2周期后腹部MRI影像学资料
抗血管＋免疫治疗或有效，但治疗过程中仍出现疑似真进展的病灶，介入治疗的加入可能使免疫治疗效果加强，肿瘤出现显著缩小。因此，下一阶段继续予患者介入治疗，且继续原方案药物治疗。
2020年7月16日行肝动脉化疗栓塞+肝动脉留管术:载药微球（表柔比星）+奥沙利铂+氟尿嘧啶。
2020年7月17日、2020年8月17日、2020年9月7日、2020年9月27日行第7-10周期卡瑞利珠单抗（200mg d1）+仑伐替尼（4mg qd），q21d治疗。
行MRI影像学检查示：PTCD拔出后，肝左叶占位介入治疗后。肝左叶病灶整体范围较前缩小，原约50×38 mm（SE27 IM21），现约45×44 mm（SE9 IM9）。肝S6稍长T1/T2信号结节较前缩小，原约36×35 mm（SE4 IM20），现约29×27 mm（SE9 IM19）。肝S6/7可疑稍长T2信号结节，边缘模糊，约9 mm（Se9 Im10）。
2020年6月17日治疗6周期后腹部MRI影像学资料
2020年9月29日治疗10周期后腹部MRI影像学资料
不难发现，患者肿瘤病灶明显缩小，几乎达到完全缓解（CR)，后续予以患者维持免疫治疗的同时再进行一次放疗。
2020年11月10日行第11周期卡瑞利珠单抗（200mg d1）+仑伐替尼（4mg qd）q21d治疗。
2020年11月26日开始行肝脏肿瘤病灶放疗，放疗期间于2020年11月30日、2020年12月21日行第12-13周期卡瑞利珠单抗（200mg d1）q21d治疗。
2020年12月14日重新开始继续口服仑伐替尼（4mg qd）治疗。
在放疗过程中，行MRI影像学检查：肝细胞癌治疗后，肝左外叶见不规则混杂稍低密度灶，大小约45×38 mm（IM61），边界不清，增强扫描未见确切动脉期强化；S6见不规则低密度灶，边缘部分可见碘油沉积，病变大小约28×27 mm（IM78），未见确切强化。门脉期肝S5见边缘模糊稍低强化灶（IMA70)。肝门部及腹膜后见散在淋巴结，较大约15×8 mm（IM64）。
2020年12月21日治疗11余周期，放疗完成18次后胸部CT影像学资料
最后，周军教授指出了该病例的特殊意义：在医疗条件受限的情况下，口服抗血管药和可及性高的PD-1抑制剂显示出良好的便利性，并可控制患者肿瘤进展和取得疗效。该患者经过抗血管和免疫治疗之后，病灶情况复杂，呈两极分化，“进展”病灶穿刺活检病理结果提示为真性肿瘤进展，但依旧存在争议。
在假定为PD的情况下，加用介入治疗，取得了显著的疗效，推测可能为介入治疗启动了免疫治疗，而介入治疗联合免疫治疗是否存在综合获益，还需要更多的病例证实。在此治疗基础上，随后进行放疗，患者接近CR的状态维持一年，这也体现了多学科综合治疗的有效性。
X