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还不知道免疫性肺炎怎么办?知识点都在这里啦!

作者:半夏|2021年03月12日| 浏览:1568

免疫检查点抑制剂促生了肿瘤的免疫治疗时代。而肿瘤免疫治疗,很大程度上依赖于解除T细胞免疫抑制状态,恢复机体抗肿瘤免疫功能,这一过程其实是非常复杂的。在免疫治疗过程中,不乏“矫枉过正”的情况,这时过强的免疫激活开始杀伤我们正常的组织细胞,这就产生了免疫相关不良事件(irAE)。

免疫相关性肺炎虽然不常见,却有致命威胁。由于非小细胞肺癌(NSCLC)患者常接受免疫治疗,真实世界中发现许多免疫性肺炎的证据。近期发表在《Chest》杂志的一篇报道能让我们有所启发。

这项研究对2004年~2017年7月期间,美国北卡罗纳州6个医学中心接受纳武利尤单抗(Nivolumab),帕博利珠单抗(Pembrolizumab),伊匹木单抗(ipilimumab)联合纳武利尤单抗的肺癌病例(NSCLC占93.7%,其中腺癌61.7%,鳞癌28.5%)进行分析,以评估真实世界中免疫性肺炎的发生和相关特征。

这篇文章的结果可以总结成我们关注的几个问题。

免疫治疗中因为irAE停药的多吗?

 多数患者因疾病进展停用ICI,但值得注意的是,有17.5%的病例因irAE停用免疫治疗药物(表1)

表1  免疫治疗药物停用原因

免疫性肺炎在多少人中出现?何时发生?

大约10%的患者在治疗过程中发生免疫性肺炎,中位发生时间是诊断后52天。

免疫性肺炎一般会有哪些症状?

气促(96.7%),低氧血症(73.3%)和咳嗽(63.3%)是免疫性肺炎队列中最常见的临床表现,其他常见症状还有呼吸困难、胸痛、发热、咳痰增多(图1)

图1  免疫性肺炎的临床表现

免疫性肺炎在影像学上有何特征?

免疫性肺炎在胸部CT上可表现为多种形态,包括磨玻璃样阴影(33.3%)、非特定类型炎症影(33.3%)、间质改变(16.7%)、机化性肺炎(12.5%)、超敏(4.2%)等(图2)

图2  免疫性肺炎的胸部CT表现

免疫性肺炎的严重程度及临床处理?

根据美国临床肿瘤学会(ASCO)标准对该队列进行ICI-P严重程度评估,半数以上出现严重免疫性肺炎(3级及以上),其中6成(60%)接受住院治疗(图3)

9成以上(93.3%)病例接受了糖皮质激素治疗,其中7成治疗后在症状和(或)影像学上有改善。

图3  免疫性肺炎的严重程度分级

免疫性肺炎是否影响生存?

治疗过程中,与未发生免疫性肺炎者(277天)相比,发生免疫性肺炎的生存明显缩短(160天),死亡风险增加2.6倍(图4)

图4  发生免疫性肺炎(蓝)与未发生免疫性肺炎(红)的总生存期曲线

哪些人群更易发生免疫性肺炎?

对发生免疫性肺炎的常见临床特征进行单因素和多因素分析,发现肺部疾病史(间质性肺病、COPD、复合性阻塞性肺病),基线胸部CT存在肺纤维化,采用帕博利珠单抗治疗与发生免疫性肺炎呈独立相关(表2)

表2  免疫性肺炎发生影响因素的单因素及多因素分析

这项研究的报道数据,似乎要比临床试验中严重的多,这可能与真实世界中纳入的病例更加宽泛等因素有关。当然,回顾性研究存在缺陷,希望通过这样一篇报道,引起我们对免疫性肺炎更多关注。

  • 如何及时发现免疫性肺炎?

在肿瘤常规随访过程中,评估免疫治疗疗效均会进行胸部CT检查,这一随访一般在每2个治疗周期进行一次,免疫性肺炎早期无症状时,一般在随访时发现。

但多数免疫相关性肺炎会出现症状,一般表现为新出现咳嗽或原有咳嗽症状加重,也可常见的呼吸系统和全身症状,如胸痛、气促、发热等。这时进行胸部CT检查,可及时发现。

  • 怎样合理应对免疫性肺炎?

目前,CSCO、NCCN、ESMO指南等,推荐根据症状和胸部CT上肺组织累及范围,对免疫性肺炎进行严重程度分级,然后根据分级情况进行治疗:

1级:延迟免疫治疗,每2~3天监测症状;

2级:暂停免疫治疗,进行糖皮质激素治疗,必要时可加用抗生素;

3~4级:永久停用免疫治疗,住院后采用糖皮质激素抑制免疫反应。

指南来源于实践,又反过来指导实践。需要高度重视免疫性肺炎的防治,结合病友们的实践经验分享如下:

1、用药前的准备:

  • 在接受免疫治疗前,要根据患者的情况进行评估,选择合适的免疫方案。对免疫治疗前已经存在肺间质性改变的病人,应谨慎选用双免疫、 CTLA4抑制剂、PD1 抑制剂,PD-L1 抑制剂相对安全些。

  • 在治疗开始前,对患者的基线情况进行记录,主要包括 CT 影像、血常规、C 反应蛋白、D2 聚体以及降钙素原。

2、用药后的检查:

  • 检查方式一:对于使用双免疫以及在免疫治疗前半年内进行过肺部放疗的患者,应在输注后 36 小时左右进行一次血液检查,检查项目为血常规、C 反应蛋白以及降钙素原。

  • 检查方式二:对于使用单免疫的病人,出现以下体感改变时进行CT检查:胸闷、憋气、呼吸困难、干咳。

3、副作用处理:

(1)无体感改变下的策略:

  1.  出现 C 反应蛋白超标 3 倍以上,白细胞以及降钙素原保持稳定,则需要在下一个 36 小时进行再次用方式一检查。

  2. 再次方式一检查:若 C 反应蛋白保持上升,而白细胞及降钙素原保持稳定,进行方式二检查。

  3. 若方式二检查出现肺部间质性改变,启动激素治疗。激素治疗 20 天后再次进行 方式一+方式二联合检查。若缓解至基线,可继续进行免疫治疗。

(2)体感改变下的策略:

  1. 执行方式一+方式二联合检查。

  2. 若出现肺部间质性改变,启动激素治疗。

  3. 3天一次的频率进行评估:若改善,则维持激素逐步减量,缓解至基线水平后恢复免疫治疗。

  4. 若未改善,激素治疗加量,每天一次的频率评估:若改善,则维持激素逐步减量,缓解至基线水平后恢复免疫治疗。若2天仍未改善,增加丙球、英夫利昔单抗等免疫抑制剂治疗。

  5. 无论改善与否,永久停止免疫治疗。

声明:

本文旨在传递医药前沿信息和研究进展,不构成对任何药物的商业推广或对诊疗方案的推荐。本资料中所涉及的信息仅供参考,请遵从医生或其他医疗卫生专业人士的意见与指导。

参考资料

1.Chest.2021;S0012-3692(21)00340-8.doi:10.1016/j.chest.2021.02.032.

2. J Clin Oncol. 2018; 36:1714-1768.

3. J Natl Compr Canc Netw. 2019; 17:255-289.

4. J Immunother Cancer. 2017; 5:95.

5. Ann Oncol. 2017; 28(suppl 4):i119-i142.

6. CSCO 免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南 (2019V1).

 

本文仅供医学药学专业人士阅读

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