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肿瘤患者发烧,如何辨别是癌性发热还是普通感染?

作者:小D|2020年09月23日| 浏览:1079

“我家患者发烧了,是不是癌热?急!在线等!”经常有病友问到这样的问题。发热对于肿瘤患者本已孱弱的身体,无异于釜底抽薪。而癌性发热,由于多发于晚期肿瘤患者且相对感染性发热更难控制,往往令患者及家属更有不详的预感……那么问题来了,究竟什么样的发热才是癌性发热呢?

 

我们首先要知道什么是发热?

 

通常情况下,发热是由于病原体等外源性致热原进入体内,刺激白细胞释放一种内热原,继而通过血脑屏障刺激下丘脑前部合成和释放大量的前列腺素,导致发热。不过,现代医学虽然贡献了不少有效的退烧药,但对发热的机理却尚不能完全解释,癌性发热更是如此。

 

目前认为,与肿瘤相关的发热可以分为以下三类:

 

1

 肿瘤相关的感染性发热 

 

 

 

包括:1)肿瘤患者普遍因为疾病进展或放化疗导致免疫力降低,极易发生感染,2)某些实体瘤容易引发局部阻塞,造成继发性感染,如晚期肺癌合并支气管阻塞的患者,可能因痰液排出不畅合并肺部感染,3)某些免疫力极其低下的肿瘤患者(包括长期应用激素的患者)可能合并真菌感染(通常的感染都是细菌感染),4)留置导尿管、胃肠管、PICC等可能导致感染。

 

2

 肿瘤本身的发展导致发热 

 

 

 

包括:1)某些肿瘤本身即可产生内源性致热源,2)肿瘤组织迅速增殖时,病灶中心区域的肿瘤细胞由于血供不足坏死液化,释放出致热物质,3)肿瘤浸润诱导白细胞产生免疫反应,释放出的致热原,4)放化疗导致肿瘤细胞被大量破坏,诱导白细胞产生致热源。

 

3

 体温调节失衡的发热 

 

 

 

一些肿瘤患者长期过度消耗,体温调节中枢失去平衡,也可能导致发热。

 

我们这里讲的“癌性发热”做狭义理解,即以上第二、三种情况下的非感染性发热。

 

那么,癌性发热有什么特点,它与感染性发热的区别又在何处呢?

 

在发热的程度上,以39℃为界,癌性发热以中低度发热为主(39/51,76.5%),最大多数患者体温在38-39℃之间波动,而感染性发热以39℃以上高热多见,二者差异显著。[1,2]

在患者的年龄段上,癌性发热患者七成以上为40岁以上患者(年龄大的患者可能癌龄更长,免疫力更弱),而感染性发热患者年龄分界不显著(因为感染带有一定的随机性)。[3-5]

在持续时间上,癌性发热的病程更长,动辄迁延数月,与感染性发热差异显著。[6-9]

在症状体征上,癌性发热患者在早期可能与感染性发热无明显区别,但随着病程延长,绝大多数患者会出现消瘦、贫血等慢性衰竭表现,而感染性发热患者则很少[10]

 

 

 

接下来,要勘误几个常见的错误观观念

 

在发热的时间上,很多患者传说“癌性发热往往发生于下午或半夜”,并不总是这样的!有研究显示,癌性发热以不规则发热为主,也可能表现为稽留热、弛张热、回归热、间歇热,但各种发热均与感染性发热无显著差别。[11]

在血象指标上,也有很多患者传说“癌性发热白细胞不高,感染性发热白细胞高”,这也不是必然的!研究发现,无论癌性发热时的白细胞是升高、降低还是正常,均与感染性发热组无显著差别。相似的还有血沉指数。[12]

在发热体征上,更广泛的传说是“癌性发热前不会觉得畏冷发抖,反而会觉得烦热”,但这也并不是普遍的事实。研究发现,癌性发热患者同样会感到“畏寒”,在这一点上与感染性发热患者没有差异,但却不像后者一样容易发生“寒战”。[13,14]

通常来讲抗生素治疗有效的就是感染性发热,无效的就是癌性发热,而且确实有很多无法查明病原体的肿瘤患者在应用广谱抗生素后好转,但我们不能依靠结果来“判断”发热性质。很多癌性发热患者在应用多种抗生素后,发热并无缓解,还出现了药物性发热,或产生真菌性肠炎、肺炎等,使病情进一步复杂化。

 

 

 

那么,有什么简便的方法判断癌性发热与感染性发热呢?

 

下面介绍三种特异性强且简便易行的:

 

1

 降钙素原检测

降钙素原(PCT)是一种急性感染早期诊断的炎性标志物,在人体内含量极微(<0.1ng/ml),但在全身性炎症反应2-3小时后即可升高[15],因此具有早期诊断价值。在癌性发热、局部感染、病毒、慢性非特异性炎症、移植物宿主排斥反应或自身免疫性疾病中,PCT浓度不增加或轻微增加,而只在严重的全身系统性感染时才明显增加[16]。这使其在临床的鉴别诊断中具有可靠的参考价值,灵敏度比传统的炎性标志物C反应蛋白(CRP)还高。

 

2

 中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP) 

 

 

 

研究发现,癌性发热患者NAP积分显著降低,而感染性发热患者NAP显著升高,且这一指标对非血液系统肿瘤患者更为敏感,可作为区分两类发热的有效指标。[17-19]

 

3

 萘普生试验 

 

 

 

萘普生是一种新的阿斯匹林样药物,具有抗炎、镇痛、降热的作用,退热机理是通过抑制环氧化酶,进而抑制前列腺素的合成以达退热效果[20]。临床试验发现,萘普生对感染性发热的退热作用不甚理想,但对癌性发热却有明显的退热作用[21]。由于该药毒副作用小,可以作为长期发热患者判断病因的初筛试验。

 

综上,只有正确判断发热的性质,才能对症下药,避免过度医疗和贻误病情。

 

参考文献

[1] 张忠鲁. 恶性肿瘤与发热:陈年的命题、临床的难题[J],中国实用内科杂志,2000,20(11):645-647.

[2,3] 徐立升. 51例癌性发热临床分析并文献复习[D],山东大学硕士学位论文,2001.

[4] 邓跃林,罗学宏,曾敬友. 不明原因的长期发热40例临床分析[J],湖南医科大学学报,1998,23(5):515.

[5] JL Brusch,L Weinstein.Fever of unknownorigin[J],Medical Clinics of North America,1988,72(5):1247-61.

[6] 翁心华等. 原因不明的长期发热163例分析[J],上海医学,1984(1).

[7] 吴同法. 发热待查120例分析[J],临床医学,1996,16(2):16-17.

[8] 尹有宽,徐彬彬. 原因不明长期发热的病因诊断[J],上海医药,2000,23(2):112-113.

[9] 邓国华,王爱霞. 原因不明的长期发热130例分析[J],中华内科杂志,1991(3):157-159.

[10] 同[2].

[11]同[1].

[12,13]同[2].

[14] 李龙芸等,124例临床发热病的诊断[J],中华内科杂志,2000,39(5):323-317.

[15] 谭坤. 血清降钙素原在鉴别肝癌患者发热原因中的应用价值[J],中国现代医药杂志,2015(3):33-35.

[16] 高瑞宁,孙慧玲. 降钙素原在儿科疾病中应用的研究进展[J],医学信息,2013(21).

[17] 李海宁等. 中性粒细胞碱性磷酸酶研究进展[J],临床检验杂志,2015.7.

[18] 苏迺生等. 非造血系统恶性肿瘤45例中性粒细胞碱性磷酸酶活力观察[J],陕西医学杂志,1991(11):682-684.

[19] 王颖. 中性粒细胞碱性磷酸酶染色对恶性肿瘤的早期诊断价值[J],中国误诊学杂志,2011,11(12):2856-2857.

[20] 孙自敏,范西真等. 萘普生在鉴别癌性发热中的应用[J],中国实用内科杂志[J]1997,vol.17(5).

[21] 孔繁义等. 萘普生在癌性发热鉴别诊断中的应用[J],中国肿瘤临床,2000,27(9):708-709.

本文来源:与癌共舞

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