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医保报销最全攻略来了,快快收藏!

作者:小D|2019年10月25日| 浏览:1068

医疗保障体系是建立健全以基本医疗保险为主体,大病保险为延伸,医疗困难救助为托底,其他医疗保障制度为补充的体系。具体包括:职工基本医疗保险(简称职工医保)、城乡居民基本医疗保险(简称城乡居民医保)、大病保险和医疗困难救助制度。

本文以山东省为例,就转诊办理、基本医疗保险、大病保险、民政大病救助等方面的内容和程序,跟大家分享一下。鉴于各省市的医保政策有不同之处,本文内容仅供各位参考,以当地实际政策为准!

 

1

转诊手续

 

1)正规程序

经本市二级或者三级(具体看各地市政策)医院或市级专科医院(或市级统筹后各区县指定异地转诊资质医院),无法确诊或受本市定点医院条件所限,无法进一步治疗的,可由本市二级或三级医院或市级专科医院填写转诊审批单,到本县区社会保险经办机构备案后方可外出就诊。

目前,山东全省17市之间已全部实现异地就医互联互通,省内异地联网结算定点医院达到90多家。参保患者到可异地联网结算的定点医院,发生的医疗费用可即时结算,不需回参保地报销。此外,如果未异地联网结算的,发生的异地医疗费用,需要回参保地报销,需携带相关住院病历、出院记录、有效票据、费用结算单、费用结算清单、异地转诊审批表等资料办理报销手续。

 

2)按照目前大部分县市医院的医疗水平,小细胞肺癌在这些医院都能得到确诊或者进行治疗,如果按照严格的转诊程序和规定,很多情况下确实存在“想转诊难”的问题,而作为患者或者家属,都希望到医疗水平更高的医院接受确诊或者治疗,这个时候,只能靠发动你自己的资源去办这个事情了,剩下的你懂的!

 

2

住院医疗保险

 

各地的医疗保险新政策内容是不一样的,实行市级统筹,全市统一政策、统一标准、统一经办流程。(以滨州当地医疗政策为例)

 

1)居民基本医疗保险(新农合保险)

① 居民在乡镇卫生院(社区卫生服务中心)住院按市政府有关规定执行。

② 居民住院医疗费用的起付标准为:二级医院500元/次、三级医院1000元/次。

③ 居民住院发生的政策范围内医疗费用,在起付标准以上至最高支付限额以下的部分,二、三级医疗机构基金支付比例分别为75%、50%(政策范围内费用)。

一个年度内,基本医疗保险待遇最高支付限额为15万元。

 

2)城镇职工基本医疗保险

① 职工住院医疗费用的起付标准为:一级医院200元/次、二级医院600元/次、三级医院7000元/次,年度内第二次住院减少100元。

② 职工住院发生的政策范围内医疗费用,在起付标准以上至最高支付限额以下的部分,一、二、三级医疗机构基金支付比例分别为90%、85%、80%(政策范围内费用)。

一个年度内,基本医疗保险待遇最高支付限额为15万元。

 

3

医保特病门诊报销

(慢性病门诊)

 

第二部分说的是住院医疗保险,作为小细胞肺癌患者,还可以申请医保特病门诊报销,使用前需办理《基本医疗保险特殊疾病证》(以山东滨州居民医疗保险为例)

 

1)《居民基本医疗保险特殊疾病证》审批流程

① 申请人完备以下材料,报参保地乡(镇、办)医保经办机构:

《居民基本医疗保险特殊疾病申请表》;

● 社会保障卡(或身份证)原件及复印件;

● 住院病历复印件;

● 一寸免冠照片2张。乡(镇、办)医保经办机构进行初审,初审合格的留存,不合格的即时退回。

② 乡(镇、办)医保经办机构对申请材料进行汇总整理,于每年4月底和10月底报县级医保经办机构。

③ 对下列病种,申请人可直接到县级医保经办机构提交申请材料。县级经办机构收到材料后,应即时办理,于7个工作日内办结:

恶性肿瘤放化疗;

● 白血病;

● 尿毒症透析;

● 器官或组织移植抗排斥免疫调节治疗;

● 心、脑大动脉血管疾病异体植入病术后综合治疗。

 

2)特病门诊由县级医保经办机构确定,并报市级医保经办机构备案,原则上在县(区)范围内定点。对于确需县(区)外治疗的,须经县级医保经办机构批准。

 

3)参保人员因特病所发生的政策范围内医疗费用,包括相关病种的检查、药品等费用,年度内起付标准为200元,起付标准以上的部分按50%的比例予以支付,最高支付限额为5000元。恶性肿瘤放化疗、白血病、尿毒症透析3种特病年度最高支付限额为20000元。

 

4)相关的特病门诊费用,可以直接在医院的医保大厅相关窗口进行结算。

特别提醒:经过特病门诊报销后,自己承担的合规部分费用还可参与大病保险(即二次报销)。

 

4

大病保险

 

除了基本的医疗保险,再就是大病保险(即所谓的二次报销,此项属于保险公司赔付范畴)

 

1)居民大病保险

① 居民大病保险的保障范围与居民基本医疗保险相衔接,采取按医疗费用额度补偿的办法,对居民一个医疗年度发生的住院医疗费用和纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病费用,经居民基本医疗保险补偿后,个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分,由居民大病保险给予补偿。居民大病保险的医疗年度为1月1日至12月31日。

② 以2017年为例,山东全省居民大病保险起付标准为1.2万元,个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不给予补偿。个人负担的合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、10万元以下的部分给予50%补偿;10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60%的补偿;20万元以上(含20万元)以上的部分给予65%补偿。一个医疗年度内,居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。

③ 报销方式

参保居民在本市定点医院就医,具备即时结算条件的定点医疗机构,发生的符合居民大病保险补偿范围的医疗费用,与居民基本医疗保险一并即时结算,所需医疗费用由商业保险机构审核后及时拨付定点医疗机构。

● 参保居民外市转诊就医或者在本市尚不能实现即时结算医院住院的,由参保居民到商业保险机构在参保地医疗保险经办服务大厅设立的窗口审核报销,需要的资料有(以山东滨州为例):医保结算单、身份证复印件正反面、患者本人银行卡复印件、医疗费用发票或复印件(加盖留存单位公章)、病历复印件(盖章)、费用清单或复印件(盖章,特病门诊、慢性病患者需一并提交费用清单)

 

2)职工大病保险

① 职工大病保险采取按医疗费用额度补偿的办法,对参保人员患重大疾病发生的合规医疗费用,给予一定补偿。职工大病保险的医疗年度按自然年度计算。

② 以2017年为例,起付标准为2万元,起付标准以上的部分(含2万元),给予60%的补偿。一个医疗年度内,职工大病保险资金每人最高给予20万元的补偿。

③ 报销方式:基本同居民大病保险报销方式

 

5

民政大病救助

(慈善总会救助)

 

1)救助的对象主要包括:

① 农村五保供养对象;

② 城乡最低生活保障对象;

③ 因病造成生活特别困难,经当地政府批准的其他人员。具体救助对象范围,由各地根据医疗救助基金规模、困难群众的支付能力和基本医疗需求等因素制定。

 

2)医疗救助按如下程序办理:(以山东日照为例)

① 申请。由申请人向乡镇政府(街道办事处)或行业主管部门提出书面申请,并提供相关材料,包括:住院病历复印件、医疗费用结算单(可以在就诊的医院结算窗口,提出要求打印,备注民政救助用即可,省肿瘤医院可以打印)、身份证复印件、户口本索引复印件及本人户口本登记复印件、两张一寸照片、个人银行卡复印件、大病保险支付证明(保险公司第二次报销之后的证明)。

② 审核。乡镇政府(街道办事处)和行业主管部门应当在7日内完成对申请人的入户核实,准确了解家庭经济状况、医疗费用开支等情况,提出审核意见。符合救助条件的,报县级民政部门审批;不符合救助条件的,向申请人说明理由。

③审批。县级民政部门应当在10日内完成对有关材料的复查核实,必要时可以开展入户调查。符合救助条件的,签署同意批准意见;不符合救助条件的,签署不同意批准意见,委托乡镇政府(街道办事处)或行业主管部门书面告知申请人并说明理由。

④要求个人住院医疗费用自己承担3万元以上才符合救助政策。

 

3)救助标准

按照市及各区县人民政府规定的标准进行救助。

 

6

异地急诊医保

 

如果是异地急诊就医的,医保如何报销呢?(以山东威海为例)

参保人探亲或者出差在外地医院发生急诊后,需发生急诊三日内向社保中心医保处进行电话备案,说明详细情况,由工作人员进行登记备案:

1)如果属于本市行政区域内的,由急诊发生地医保机构确认,开具异地直接结算单,费用可直接在就诊医院结算。

2)如果属于本市行政区域外的,参保人出院之后持医疗费用发票、住院费用清单、住院病历复印件、出差或者探亲证明及医院急诊证明、身份证、银行卡等资料到设备中心进行报销事宜。

注:外地就医的,非异地急诊或者未履行转诊手续的,也要拿着相关医院资料去参保地的医保中心进行登记备案,某些情况下,也是会给予报销的。

 

7

在职职工工会医疗互助保障

(以北京为例)

 

1)参保条件

① 所在单位已建工会的在职职工需具备的参保条件:

参加城镇职工基本医疗保险;

● 其所在单位上缴市总工会经费;

② 所在单位未建立工会的在职职工需具备的参保条件:

● 参加城镇职工基本医疗保险;

● 由单位统一组织集体参保;

● 每人每年交互助金60元;首次投保须交会员费10元。

注:同一单位参保职工不得少于职工总数的70%,少于30人的单位要求100%参保。

③ 非正规劳动组织、破产企业、歇业企业、自由职业等职工具备的参保条件:

● 参加城镇职工基本医疗保险;

● 每人每年交互助金60元;首次投保须交一次性会员费10元。

 

2)保障责任

互助金按季度支付,具体保障内容分三类:门诊治疗费用互助金、住院治疗费用互助金、门诊和住院治疗封顶线以上费用互助金。依据北京市基本医疗保险的相关政策规定,对于门诊治疗、住院治疗的自付费用享受医疗补助。从起付线至封顶线部分,给予报销20%;封顶线以上部分,按40%~80%给予报销。其中门诊医疗起付线1800元,住院医疗起付线1300元,二次以上住院为650元。

 

3)各地的具体执行标准请咨询当地工会组织

该项旨在提醒各位在职职工,别忘记还有职工工会报销保障一项,可不可报销的去所在单位工会一问就知!

 

8

中国红十字会人道救助

 

中国红十字会提供人道救助之一就是大病医疗救助。因各地经济发展水平不同,各地区红十字会所能提供的大病医疗救助的具体项目也不同。

经咨询山东省红十字会得知,其救助的对象为14周岁以下的未成年儿童。

经咨询山东省日照市红十字会得知,其救助的对象为未成年儿童(天使阳光活动)以及患有甲状腺、乳腺癌的妇女。

据红十字会工作人员介绍,北方大部分省份的红十字会救助经费较南方发达城市的经费短缺的多,因此救助的项目也相对较少。所以,针对该项救助大家可以自行电话咨询当地红十字会,经济发达地区机会相对大一些。

 

9

结束语

 

大家看完了上面的相关介绍,可能会想:你写的这些,跟我们当地的怎么都不一样啊,是不是整理错了?

其实,前面已经多次提及,各省、市之间的医保等政策都是不同的,所以在具体操作前,最好亲临或者电话咨询当地医保、民政、保险公司等相关部门的工作人员,了解相关政策的运作程序,不要走了冤枉路。

行文至此,再次提醒广大病友和家属们,注意灵活运用相关的医保、救助等政策,不要遗漏了项目,确保最大限度节省财物方面的支出,毕竟这是一场与“小癌”抗争的持久战!

 

本文仅供医学药学专业人士阅读

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