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晚期肠癌不是不治之症,很多患者经过积极的内科治疗后获得了手术的机会,获得了长期生存,一线治疗RAS和BRAF野生型 原发灶位于左侧结直肠癌 FOLFOX/FOLFIRI± 西妥昔单抗。原发灶位于右侧结直肠癌 FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI± 贝伐珠单抗,RAS和BRAF 突变型 不分左右半结肠,FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI± 贝伐珠单抗。

哪些直肠癌患者(需要/不宜)放射治疗?【直肠癌放疗最全科普】

哪些直肠癌患者(需要/不宜)放射治疗?【直肠癌放疗最全科普】

01 什么是直肠癌放疗? 简而言之,就是用射线治疗疾病的一种方法。肿瘤的放射治疗是指利用X射线或其它射线照射肿瘤从而使肿瘤细胞遭到破坏而达到治疗目的的方法,放射治疗是恶性肿瘤治疗中最主要的治疗手段之一,75%的肿瘤患者在不同阶段可能都需要放射治疗,因而是一种非常重要的治疗手段,同时也是运用很广的治疗方法。 对幼稚和生长旺盛的肿瘤细胞作用很大,但放射线破坏和杀死肿瘤细胞的同时,对周围正常组织细胞也有破坏作用。 02 放射治疗的分类与举例   根据放疗使用的放射射线分类:   放射性同位素放出的α、β、γ线,例如131I治疗、60Co的γ刀治疗; 加速器产生的X线,目前X线治疗在临床中最为常用,也包括X刀治疗(学名为立体定向放射治疗,即使用X线、多个小野三维集束单次大剂量定向照射,周围正常组织剂量很小,射线对病变起到类似手术刀的作用,故名X刀。γ刀命名是类似的,只不过射线是γ线);常规X线治疗最为常用,X刀或γ刀需要一定的适应症。 加速器产生的电子线、质子束、中子束,以及其他重粒子束等,其中表浅病变的治疗时电子线较为常用,其他射线束的使用目前相对少见。   根据放射方式分类: 外照射(远距离照射):放射源位于体外一定距离,集中照射人体某一部位,目前常用; 内照射(近距离照射):将放射源密封直接放入被治疗的组织内或者人体的天然腔内进行照射,例如前列腺癌的粒子植入治疗。需要一定的适应症。 根据放疗技术分类:   常规放射治疗(2D):用规则形状或用铅模遮挡方式取得的二维方向上不规则形状照射野。直肠癌的放疗通常采用3或4野照射技术。 适形放疗技术(3D):使得高剂量区的形状在三维方向上与病变(靶区)的形状一致,需要多个照射野。 调强适形放疗(3D):在满足适形放疗的基础上同时还满足:每一个照射野内诸点的输出剂量率能按要求的方式进行调整,靶区内及表面的剂量处处相等。在治疗体积内,需要高剂量照射的区域得到足量放疗;需要保护的正常组织或器官得到尽量低剂量的放疗。 后两种技术又称为精确放疗,已成为主流治疗技术。 三种放疗技术的区别: 常规放疗的特点:技术要求简单,经济、方便、易行;而不足之处在于可能会造成靶区(肿瘤区)射线剂量覆盖不足、剂量分布不均匀。 精确放疗可以使射线剂量更高、更准地集中照射靶区(肿瘤区),能够更有效的杀灭肿瘤。对于直肠癌的放疗计划而言,调强治疗与适形治疗相比,前者能够更好地保护周围的正常组织。但精确放疗对技术要求高,操作复杂,花费高于常规技术。 03 哪些直肠癌患者需放射治疗? Ⅱ/Ⅲ期直肠癌患者的术前放疗(T3-4或N+) 术后放疗:①切缘阳性;②术后II-III期;③局部切除术后合并以下因素:肿瘤距切缘<3mm,肿瘤>4cm,占肠周>1/3,T2,低分化,脉管癌栓,神经侵犯 术中放疗:复发或临床不能切除 局部晚期无法切除或拒绝手术患者的根治放疗 直肠癌盆腔复发后的放疗:①吻合口复发:术后吻合口复发,若无法手术、既往盆腔未行放疗,可考虑行放射治疗;②其他部位复发:放射治疗可作为其中一种治疗手段,配合手术、化疗等。 04 哪些情况不宜进行放射治疗? 对于存在肠穿孔、恶病质、广泛转移的患者不宜行放疗,具体情况最好跟放疗科医生商量确定。 05 放疗前的分期检查 分期检查用来指导首次治疗决策的选择。因此,肿瘤患者在放疗前需完善分期检查。目前,推荐超声内镜、直肠或盆腔MRI以及胸腹盆CT作为直肠癌术前分期的评价手段,暂不推荐PET或PET/CT作为分期检查。 06 放疗的具体流程是直肠癌放疗? 简而言之,接受放疗的流程包括4步: (1)定位(主要指CT定位) ▶体位确定:指决定放疗时采取的姿势,其有利于计划设计及体位重复,减少不良反应,不同部位的放疗体位要求不一样; ▶固定(包括固定器及模具的固定):便于每次治疗能够最大程度的重复相同的体位,减少治疗时的摆位误差; ▶模拟机下扫描:包括CT模拟机下扫描和常规模拟机下扫描,目的:获取治疗相关部位图像信息,确定放疗区域和需要保护的区域。 (2)计划设计与审核 物理师按照医生的靶区勾画、治疗剂量和重要器官的限制,使用计算机进行放疗计划的设计:从哪些角度给予射线治疗、治疗范围的大小、剂量等,并计算合成剂量分布图反应靶区的剂量分布和正常组织器官的受量。 医生和物理师共同审核计划,不合要求者继续修改完善,达到要求者执行放疗计划。这个阶段需要医生和物理师的紧密配合,修改过程因治疗计划的复杂性而不同,有时1-2天即可完成满意的计划,有时则需要5-7天或更长的时间。 (3)靶区勾画 术前放疗范围: GTV:直肠肿瘤及相应层面系膜,上下外扩0.5-1.0cm,转移淋巴结 CTV:直肠系膜,直肠上动脉淋巴,骶前淋巴,髂内淋巴,部分闭孔淋巴,髂外淋巴(T4b时选择性照射),腹股沟淋巴(侵犯阴道下1/3、肛管时选择性照射) PTV:CTV+0.5-1.0cm 危及器官定义及限量: 膀胱:从基底部到顶部,膀胱V50<50% […]

半夏
OS超22个月!BRAF V600E突变结肠癌,肝转移“满天星”,三线治疗层层突破!

OS超22个月!BRAF V600E突变结肠癌,肝转移“满天星”,三线治疗层层突破!

据世界卫生组织国际癌症研究机构(IARC)2020年全球最新癌症负担数据显示,结直肠癌(CRC)发病率位列第三,死亡人数位列第二。多数患者死于转移性CRC(mCRC)。而携带BRAF V600E的mCRC患者治疗通常效果不佳,预后差,疾病进展快,容易复发,尚未有明确的治疗方案。 来自吉林大学第一医院肿瘤中心的王畅教授本期带来了一例BRAF V600E突变mCRC临床治疗经典病例。   右半结肠低分化腺癌Ⅳ期患者基本情况 53岁男性患者,首次就诊时间为2020年7月,患者主诉“体检发现肝脏多发转移”。 现病史:常规体检腹部彩超提示肝脏多发占位性病变,考虑转移瘤。病程中无明显腹痛腹胀,无恶心呕吐,无腹泻,无鲜血便及黑便,排便排气如常。 体格检查:无明显阳性体征,ECOG 1分,PG-SGA 1分,无癌痛。 辅助检查: 患者肿瘤标志物 2020年7月7日肺部CT示:未见确切肿瘤表现;腹部增强CT示:回盲部占位,考虑结肠癌,肝脏多发转移(>50枚);肝脏增强MRI示:肝脏多发转移(>50枚)。 结肠镜示:回盲部肿物;病理示:低分化腺癌,免疫组化:pMMR。 肝转移瘤穿刺活检+病理示:低分化腺癌;免疫组化结果提示来源于消化系统。 基因检测示:KRAS、NRAS野生型,BRAF V600E突变。 影像学检查如图所示: 基线期影像学检查 临床诊断:右半结肠低分化腺癌Ⅳ期(cT3N+M1);肝脏多发转移,BRAF V600E突变,RAS野生型,pMMR。 化疗+靶向治疗为主的综合治疗 RAF蛋白是RAS-PAF-MEK活化的细胞信号调节激酶,在MAPK/ERK信号通路中起着关键作用。BRAF是激活的KRAS的下游效应器,最常见突变形式为BRAF V600E突变,可导致RAF、丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)信号通路的持续性激活,引起肿瘤细胞分化增殖、代谢、生长的改变。 相关研究显示,CRC中BRAF突变占比为8%-10%,且BRAF V600E突变具有更差的预后。 考虑到该患者为不可切除的结肠癌同时性肝转移,目前肝脏转移≥50枚,散在分布,BRAF V600E突变,生物学行为极差,因此局部治疗(手术、射频、放疗)暂不适合。经多学科会诊后,以姑息治疗,尽量提高生活质量、延长生存为目标,建议化疗+靶向治疗为主的综合治疗。 三药化疗联合贝伐珠单抗一线治疗, PFS达3个月 对于mCRC,化疗联合靶向治疗是其标准治疗。《2020 CSCO结直肠癌诊疗指南》指出,BRAF突变患者姑息一线治疗不推荐西妥昔单抗治疗,最佳治疗方案尚不明确,一般以两药化疗±贝伐珠单抗为主,而适合强烈治疗的患者可考虑三药化疗±贝伐珠单抗。 《2020 CSCO结直肠癌诊疗指南》对BRAF突变患者姑息一线治疗推荐 既往研究显示,化疗联合抗血管治疗,增加化疗强度可改善BRAF MT mCRC预后;另一项TRIBE研究BRAF MT亚组分析显示,一线使用三药联合贝伐珠单抗治疗相比于两药治疗,总生存期(OS)更长。 TRIBE研究BRAF MT亚组分析数据 而2020年美国临床肿瘤学会(ASCO)年会则报道了一项并不一致的研究结果。该研究为一项五个随机试验患者数据的荟萃分析,比较了FOLFOXIRI联合贝伐珠单抗与双药联合贝伐珠单抗治疗初始不可切除mCRC患者的疗效。分析结果提示,对于BRAF突变mCRC的患者,三药化疗并没有表现出明显优势。 综合上述研究结果,鉴于患者积极治疗的意愿和身体状态良好,一线治疗最终选择三药化疗联合贝伐珠单抗治疗,具体方案为FOLFOXIRI联合贝伐珠单抗。治疗期间出现2级乏力和2级中性粒细胞减少,对症治疗后好转。 经过三周期治疗后,患者达到部分缓解(PR,从影像学上能观察到肿瘤数量和体积均有减小;第六周期,疾病进展(PD),出现新发病灶且病灶增大。患者一线治疗无进展生存期(PFS)达3个月。 治疗前(2020年7月)影像学资料 3疗程治疗后(2020年8月)患者达PR 6疗程治疗后(2020年10月)患者达PD 达拉菲尼+曲美替尼+西妥昔单抗二线治疗, PFS达4个月 考虑一线治疗方案较为强烈,且患者PFS较短,对化疗不太敏感,且《2020 CSCO结直肠癌诊疗指南》新增内容建议,对于BRAF V600E突变的mCRC患者,二线及其后线治疗可采用达拉菲尼+曲美替尼+西妥昔单抗三靶向治疗方案。 《2020 CSCO结直肠癌诊疗指南》对RAS/BRAF突变患者姑息治疗二线方案推荐 2018年发表于Cancer […]

半夏
直肠癌的生存数据和一些简单知识

直肠癌的生存数据和一些简单知识

上一篇文章介绍了结肠癌的生存数据,今天接着介绍下直肠癌的生存数据和一些简单知识。 大肠癌分为结肠癌和直肠癌,直肠癌向上连接乙状结肠癌,向下延续到肛门。直肠癌分为上中下段,越靠上段接近乙状结肠,更容易切除干净,局部复发的可能性就越低。 直肠癌和结肠癌最显著的不同点就是局部复发率更高的多,所以更需要手术前后的放疗,以减少局部复发,这和直肠癌的解剖学特点相关。 直肠癌最常见的病理类型为腺癌和黏液腺癌。 以下资料还是来自美国的SEER数据库资料,2011年至2017年的纳入的直肠癌患者,计算5年生存率。 注意:SEER数据库采用的肿瘤分类不是依据TNM分期,而是SEER分期,分为了Localized,Regional和Distant,基本等同于民众讲的癌症早期、中期和晚期。分期越晚,通常活过5年的机会就会进行性下降。 数据图形如下: 结果显示: 早期直肠癌的5年生存率90%。 中期直肠癌的5年生存率73%。 晚期直肠癌的5年生存率17%。 所有直肠癌整体的5年生存率为67%,目前已经是消化道肿瘤中预后最好的恶性肿瘤之一。随着生活条件的提高,目前中国直肠癌的发病率有不断升高的趋势,类似于美国等西方国家。并且,目前随着药物的发展和治疗理念的进步,直肠癌的5年生存率仍在升高之中。 最后,写点一些小知识和建议: 1. 很多相关信息,可以参考书籍《解惑结肠癌治疗》,除了放疗的知识,这本书的知识对直肠癌也通用,除了放疗以外的治疗直肠癌和结肠癌基本一致。 2. 直肠癌的手术可以大致分为两种,一种保肛、一种不保肛。距离肛门越近,保肛越为困难,有时需要永久造瘘,也就是终生携带腹壁的造瘘袋,对生活质量有很大的影响,对尊严也是很大的打击。因此,患者要尽可能的避免永久造瘘。当直接的保肛手术困难时,可以按照TNT理念,也就是全术前新辅助治疗,可以理解为在手术前把放疗和化疗都做了,尽可能的把肿瘤缩小甚至消失,从而进行保肛手术甚至无需手术。当然,这个理念不一定成功,如果不成功,后续仍然需要永久造瘘。

半夏
结肠癌的生存数据和一些简单知识

结肠癌的生存数据和一些简单知识

今天先写结肠癌的生存数据和一些简单知识。 大肠癌分为结肠癌和直肠癌。 结肠癌括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠。 结肠癌最常见的病理类型为腺癌和黏液腺癌。 以下资料来自美国的SEER数据库资料,2011年至2017年的纳入的结肠癌患者,计算5年生存率。 注意,SEER数据库采用的肿瘤分类不是依据TNM分期,而是SEER分期,分为了Localized,Regional和Distant,基本等同于民众讲的癌症早期、中期和晚期。分期越晚,通常活过5年的机会就会进行性下降。 数据图形如下: 结果显示: 早期结肠癌的5年生存率91%。 中期结肠癌的5年生存率72%。 晚期结肠癌的5年生存率14%。 所有结肠癌整体的5年生存率为64%,目前已经是消化道肿瘤中预后最好的恶性肿瘤之一。随着生活条件的提高,目前中国结肠癌的发病率有不断升高的趋势,类似于美国等西方国家。并且,目前随着药物的发展和治疗理念的进步,结肠癌的5年生存率仍在升高之中。 一些小知识和建议: 1. 结肠癌的主要症状如下:大便习惯改变(比如出现腹泻或便秘)、鲜血便、腹胀、腹痛、排便不尽感、虚弱或乏力、无法解释的体重下降。 2. 结肠癌的危险因素:年龄大、结肠息肉史、既往患有溃疡性结肠炎或克罗恩病、肠癌家族史、携带FAP和HNPCC的治病突变会导致结肠癌的发生率非常高、低纤维和高脂饮食、运动习惯少、糖尿病、肥胖、吸烟、饮酒、腹部或盆腔曾接受过放射治疗。 3. 建议结肠癌患者术后一定要积极的运动锻炼和注意饮食,少吃高油高糖的食物,多吃新鲜蔬菜水果,以减少体重增加和术后转移复发率。 4. 结肠癌患者的子女也需要维护良好的生活方式。 5. 其余的知识参见书籍《解惑结肠癌治疗》。

半夏
关于“自媒体报道的新药首次全部治愈直肠癌”的真相

关于“自媒体报道的新药首次全部治愈直肠癌”的真相

我一直认为医学的报导应该非常客观,尊重事实,需要非常谨慎。自媒体报道医学相关的文章应该是有门槛的,不懂医学的媒体记者其实很容易出错。但是,国内有些自媒体宣传的医学知识,经常是断章取义的报导,并且竭力夸大其辞来博取关注,这就可能会给普通民众带来错误的观点和知识,这种错误的认知有的甚至流传非常广泛。 最近,经常关注网络新闻的人,尤其是患者或家属,可能都会留意到这样一条振奋人心的新闻,新闻标题各异,但内容一致,都在宣称有最新的药物可以治愈直肠癌。而且很多不明真相的媒体也争相转发和报道,引来很大的关注。 内容大致就如下图所示,宣称11000美元每次的免疫治疗药物可以不手术就能治愈直肠癌,而且是全部治愈,为癌症史首次,“服用后”效果很好。导致不明真相的民众想去国外购药,还有个别人大肆吹嘘国外医疗多么先进而国内水平不行。 这些自媒体写文章确实太不严谨,让人无话可说,实际上,这些关于“有最新的药物可以治愈直肠癌”的报道是断章取义,严重歪曲了事实,导致很多不明所以的民众就会被灌输错误的理念,被诱导去相信这些错误的宣传。   为什么说这些报道严重歪曲了事实? 我们来看一下,下图就是国外发布的原文全文,仔细阅读完,就会发现国内这些媒体报道的内容根本就是掐头去尾加更改重要词语的输出,严重歪曲了事实。要知道,宣传医学知识可不是炒菜,想怎么炒就能怎么炒。 这个被吹得神乎其神的药物叫dostarlimab,2019年首次发现对子宫内膜癌可能有效,2021年4月被FDA批准用于dmmr的复发或晚期dmmr子宫内膜癌,2021年8月17日被FDA批准用于dmmr的复发或转移性的成人实体瘤患者。虽然展示出可能更好的疗效,但远没有国内这些报道中写的这么好,效果被夸大了太多。   那么,事实真相是什么? 1. 这个药物的机制并不特殊,就是PD-1抑制剂,和进口的keytruda,国产的信迪利单抗是完全一类的药物,虽然有所更新,但目前只能说疗效可能更好,但没有和别的PD-1抑制剂直接对比过。 2. 这些自媒体的报道让读者觉得这药可以用于治疗所有的直肠癌,这是不对的。国外原文是用于治疗dmmr的直肠癌,并且还是II-III期的直肠癌,并非所有直肠癌。dmmr的直肠癌只占到5-10%罢了,所以这药物的使用范围是有限的。注意,除了dmmr的直肠癌,大部分是pmmr的直肠癌,对该药明确无效。 3. 这些自媒体的报道让读者觉得可以治愈直肠癌,但实际也是错的。国外原文从未写过治愈,而是写的达到很好的疗效,也就是CCR,CCR的意思就是肿瘤经治疗后临床消失,但这不是治愈,差别非常大,通常来说治疗后5年不复发才考虑是治愈。原文清楚写了这些患者的中位随访时间才6.8月,也就是说,14例患者观察的时间并不长,只是在这段时间还没有复发,但完全不能叫治愈。因为大多数药物治疗后CCR的患者如果不手术,在一段时间,比如1-3年后会重新出现,治愈的可能性有,通常很低。而国内的自媒体,拼命鼓吹完全治愈,传达的其实是错误的观点。 4. 这药是静脉输液的,3周一次,每次500mg。不是有些自媒体写的服用,有的自媒体写的18例患者治愈,也是错的,只是入组18例,发现CCR的是14例。确实是太不严谨。 5. 例数仍然比较少,说服力不够。临床常有新药的临床研究,发现初始的少部分患者效果非常好,在扩大样本量后疗效急剧下降。dostarlimab也很可能出现类似的情况,在14例dMMR的II-III期直肠癌效果非常好,在更多的dmmr直肠癌不一定达到一样的疗效。因为这药有更详实的数据(见下图): 这组数据是来自GARNET研究,dostarlimab用于dmmr的实体瘤,209例患者,不分瘤种但都是dmmr,有效率41.6%,优势不大,因为别的pd-1抑制剂也可以达到类似的疗效。另外,最常见的副反应是乏力、贫血、腹泻和恶心,严重的3-4级的副反应(≥2%)是贫血、乏力、转氨酶升高、脓毒血症和急性肾衰竭。和其它PD-1抑制剂一样,也有免疫性肺炎、免疫性结肠炎、免疫性肝炎等副反应。 综上所述,这药物的疗效其实并没有大家想的这么好,更没有这些报道里吹嘘的神奇效果。有些性急的有钱读者也不用想尽办法打听如何从国外购药。 最后,希望大家可以正确对待新药,秉持客观和严谨的态度,即使新药更好更有优势,也需要正确得告知读者准确的数据和应用对象,而不是一味地胡吹,错误的宣传太容易误导不明真相的读者。

半夏
抗癌新范式:打半年PD-1,癌细胞消失,有效率100%,手术都省了

抗癌新范式:打半年PD-1,癌细胞消失,有效率100%,手术都省了

以前,我们认为手术是治疗肿瘤的最好方式,刀起瘤落,彻底治愈,挨一刀也值了。   现在,这个观念可能要变了:有些药物的效果可能不亚于手术,连刀都不需要开了。   在今年的ASCO年会上MSKCC的Andrea Cercek博士分享的一项研究[1],无需手术,也不用放化疗,单凭免疫治疗药物dostarlimab就让全部12位局部晚期直肠癌患者完全缓解。 数据截止时,这12位患者均没有复发或进展,其中4人已持续临床完全缓解超过1年,最长一人已持续25个月。该研究同期发表在顶级医学期刊NEJM上[2]。 该研究的另一位领导者Luis A. Diaz也表示:“这是癌症史上第一次发生这种情况。”   Cercek博士(左) 局部晚期直肠癌的治疗一直以手术和放化疗为主,生存率并不低,3年无病生存率可以达到77%[3]。但直肠癌的手术对患者日后的生活影响还是比较大的,尤其是肿瘤位置较低的患者,常常要切除肛门,以后只能依靠腹壁造口排便,严重影响生活质量。 近些年来,对局部晚期直肠癌非手术治疗的探索逐步增多,仅使用新辅助放化疗就可以达到77%的3年无病生存率和58%的三年器官保留率[4]。但在直肠癌中,大约有5%~10%存在错配修复缺陷,对标准化疗反应不佳,而对免疫治疗较为敏感。这些患者使用新辅助免疫治疗能否有更好的效果?     Cercek博士等人一共招募了16位错配修复缺陷的II期或III期直肠腺癌患者,中位年龄54岁,62%是女性,15人有局部的淋巴结转移。按照计划,这些患者要先接受6个月共9个周期的dostarlimab治疗,而后进行标准的放化疗和手术。 数据截止时,中位随访了12个月。其中12位患者已完成6个月的dostarlimab治疗,全部获得临床完全缓解,无论是核磁、PET、肠镜、指检还是活检,各种检查方法都无法发现残余的肿瘤。目前,已有4位患者在dostarlimab治疗后持续完全缓解超过1年,最长一位已持续完全缓解25个月。   一位患者在基线、3个月和6个月时的内镜、MRI和PET图像 由于疗效过好,医生认为他们无需接受进一步的治疗,12位患者中无人进行试验计划中的放化疗和手术,也因此无法获得病理缓解率的数据。 安全性上,dostarlimab的表现也十分优秀。全部16位患者中无人发生3级或以上的不良反应。常见的1级或2级不良反应包括皮疹或皮炎(31%)、瘙痒(25%)、疲劳(25%)和恶心(19%),1名患者出现甲状腺功能的异常。 Dana-Farber癌症中心的Kimmie Ng博士对这一研究评论道:“6个月的dostarlimab新辅助治疗对于II/III期错配修复缺陷的直肠癌患者来说是一种有前途的新疗法。我们还需要更长的随访时间来获得无病生存期和总生存期数据,并进行更大规模的研究。”   如今,PD-1药物已经成为癌症治疗中的常用药,价格也屡屡下调,不再高不可攀。期待未来能有更多癌症无需开刀,仅用免疫治疗就可治愈。     参考文献: [1].https://meetings.asco.org/abstracts-presentations/213772 [2].https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2201445 [3].Bahadoer R R, Dijkstra E A, van Etten B, et al. Short-course radiotherapy followed by chemotherapy before total mesorectal excision (TME) versus preoperative chemoradiotherapy, […]

小D
39岁直肠癌伴肝肺转移患者OS超3年,这样的“奇迹”到底是如何做到的?

39岁直肠癌伴肝肺转移患者OS超3年,这样的“奇迹”到底是如何做到的?

一名年纪轻轻的直肠癌晚期患者,就诊时已经肝肺多发转移,肝脏负荷巨大,最大的病灶超过了10公分……这么一位看似“无药可救”、“无刀可开”的患者,经过了规范的多学科诊治,竟然生存时间已经近3年。这样的“奇迹”到底是如何做到的?有哪些地方值得大家思考?北京大学肿瘤医院消化内科王晰程教授带来了这样的1例典型病例。   RAS/BRAF野生型直肠癌伴肝肺转移患者基本情况 39岁男性患者于2019年6月前来首诊,ECOG评分为0分,体重指数(BMI)27.8。既往有甲肝史(已治愈),冠心病、心肌梗死史,高血压2级(极高危组)。吸烟10年,饮酒10年。 患者主诉间断便血1月,2019年5月无明显诱因出现间断便血伴排便困难,大便次数增加,3-4次/天,伴肛门坠胀感。2019年5月15日就诊于当地医院,行肠镜,提示距肛门10 cm见不规则隆起溃烂,肠腔狭窄,肠镜不能通过。病理示:中分化腺癌。 2019年5月21日,盆腔MR示:符合直肠癌表现,腹股沟、盆腔、腹膜后多发淋巴结肿大。 2019年6月4日,腹盆增强CT示:直肠上段肠壁增厚,较厚处约14mm,浆膜面模糊。直肠上血管周围,较大约13×10 mm。肝实质内见多发强化灶,较大约115×100 mm。腹膜后可见多发肿大淋巴结,较大约12x8mm。   腹盆增强CT影像学资料 2019年5月21日,胸部CT示:右肺下叶外侧段可见不规则形病灶,最大截面大小约2.7×2.6 cm,内可见新月形空洞,增强扫描未见明显强化。因此肺转移和真菌感染的鉴别诊断便尤为重要。 肿瘤标记物:CEA 83.45 ↑,CA199 439.9 ↑。   胸部CT影像学资料 为明确肺部病灶性质,完善G试验、GM试验均正常,PCT、CRP未见明显升高。后经北京医院呼吸科及北京医院影像科评估考虑右肺下叶结节为肠癌转移可能性大,不能除外感染可能,但穿刺相关出血、气胸及感染播散风险较高,暂不建议穿刺检查。 目前治疗应以抗肿瘤治疗为首,化疗期间密切监测肺部影像学变化,必要时再切除肺部病灶明确病因及对症抗感染治疗等。 免疫组化示:HER2(1+), MLH1(+),MSH2(+),MSH6(+),PMS2(+); 基因检测示:RAS/BRAF野生型。 一线FOLFOXIRI+CET治疗,转化手术切除 针对患者出现肝肺转移的情况,应积极寻求将不可切除病灶转化为可切除的机会。因此予患者“强力”三药化疗+抗EGFR治疗方案。于2019年6月6日至2019年10月10日行9周期FOLFOXIRI+CET治疗。 3、6、9周期后达部分缓解(PR),8周期后CA199正常(20+),9周期后CEA正常(3+)。 治疗9周期后,肝脏病灶明显缩小。   左:治疗前CT影像学资料;右:FOLFOXIRI+CET治疗9周期后CT影像学资料 治疗9周期后,肺部病灶和原发灶明显缩小。再次提示患者肺部为转移性病变,并从全身药物治疗中获益。 上:治疗前CT影像学资料 下:治疗9周期后CT影像学资料 多学科讨论后,考虑到目前原发灶及肝转移灶、肺转移灶明显好转,建议同期行原发灶+肝转移根治术。肝脏基线共5枚转移灶,治疗后CT仅可见3枚,行肝脏增强MR,术中进行探查+肝脏超声,进一步确定肝转移结节情况。 腹膜后LN变化不明显,考虑转移可能性小,建议行PET/CT进一步明确。2019年10月29日PET/CT示:腹腔、腹膜后LN同治疗前;最大SUV 1.9,延迟SUV 1.3。 患者于2019年11月22日行肝左外叶切除术、肝部分切除术、肝右后叶切除术,胆囊切除术、直肠癌低位前切除术(Dixon手术)、回肠造口术。术后淋巴结可见癌转移(肠周2/13),癌累及淋巴结被膜外,且可见多灶神经侵犯。 术后1月,腹盆CT未见明确复发征象;胸部CT示:肺单发病灶较前实变,略增大。经多学科讨论,鉴于该患者肺转移病灶,肿瘤负荷小;肝转移后续复发风险高,因此采用更温和的全身CAPE+CET治疗方,同时行肝动脉灌注化疗。 2019年12月24日起,患者接受CAPE+CET1个周期治疗;2020年1月8日行OXA肝动脉灌注化疗,后由于疫情的影响,患者无法到院继续进行治疗,故口服CAPE治疗。 比较遗憾的是,2020年5月21日胸部CT示:原肺转移病灶稍增大,周围卫星病灶增大;新发微小右肺结节,考虑转移。5月22日腹CT示:肝脏新发转移,3枚。5月27日肝脏普美显MR示:肝脏新发转移,3枚;肝门LNM(较2019年术前增大)。 化疗+抗血管生成二线治疗,积极局部治疗 2020年5月22日至2020年10月4日,患者接受XELOX方案(奥沙利铂和卡培他滨)+贝伐珠单抗2个周期治疗,但由于奥沙利铂过敏,切换为XELIRI方案(卡培他滨+伊立替康)+贝伐珠单抗7个周期治疗,末次治疗时间为10月4日。 治疗期间病灶大小评估 2020年11月18日,患者行肝脏多发转移切除+肝转移射频消融+右肺下叶楔形切除术+直肠癌根治术。多学科讨论建议其直肠癌术后及肝门淋巴结区放疗,放疗后再结合实际情况,决定是否进行肝动脉灌注化疗。 2021年2月26日,患者接受瑞戈非尼治疗(80mg qd d1-21,q4w),出现2级腹泻,2月内体重下降2-3kg。4月28日疗效评估疾病稳定(SD)(肝门LNM 13×10 mm,右肺上叶、左肺上叶结节略增大)。6月因腹泻、耐受差,暂停瑞戈非尼治疗。 6月30日腹部增强CT示:残肝新增3枚,肺部病灶稳定。   左:4月28日腹部增强CT影像学资料 […]

半夏
2022全民营养周|肿瘤患者要明白的营养治疗

2022全民营养周|肿瘤患者要明白的营养治疗

1个月前,身患癌症的苏大爷在儿女搀扶着他到科室,准备第4个周期的术后辅助化疗,他瘦骨嶙峋,形如枯槁。 苏大爷的老伴告诉医生,苏大爷从网上知道了“饥饿疗法”。于是在家不吃不喝,要“饿死肿瘤”。 图片来源于网络 江湖上,关于肿瘤的传言很多,有一种叫“饥饿疗法”的谣言在坊间广为流传。许多不明真相的吃瓜群众都纷纷加入“饥饿”队伍。“饥饿疗法”,乍一听,感觉有道理,不吃不喝,不给肿瘤细胞生长的机会。但细思极恐,肿瘤细胞是不正常的细胞,他们异常地快速分裂、生长,并可以利用机体的营养。不吃不喝,用不了多久,也把自己给搭进去了。 查房时,医生发现修练“饥饿”神功的不止苏大爷一个人,还有好多人。于是,医生站出来辟谣了…… 据统计,我国三分之一的肿瘤发生于营养不良有关;三分之一的肿瘤患者会发生营养不良;三分之一的肿瘤患者因营养不良疾病恶化。我国住院恶性肿瘤患者营养不良发生率更是高达67%。 对于肿瘤患者来说,提高生存率是治疗的重要目的。而我国肿瘤患者五年生存率低于欧美等国家,其中一个重要的原因是忽视了一种“疗法”——营养治疗,美国住院肿瘤患者78%能受益于这种疗法,我国只有29%,在这29%的患者中,还有一半以上是不规范的。 2022年5月15日-21日是第八届“全民营养周“,值此,找药小编特为肿瘤患者科普一下肿瘤的营养治疗。 1 肿瘤伴发营养不良远比你想象的多 据统计,约35%的结肠癌患者会出现营养不良;约40%的肺癌患者出现了营养不良;约45%的头颈部肿瘤患者出现了营养不良;约49%的上消化道肿瘤患者中出现了营养不良;约80%的胰腺癌患者出现营养不良;根据肿瘤生长的位置、分期及治疗方法有30%~ 80%的思者出现了体重下降及营养不良。 在化疗前每两个患者就有一个出现营养不良,营养不良和体重下降可能演变成恶病质。 2 营养不良对癌症患者的影响 营养不良会导致患者身体功能受损;术后并发症风险增加;生存时间缩短;延长住院时间;生活质量下降;对恶性肿瘤的耐受性差。 其中,营养不良也是上文提到的恶质病的诱因之一。 恶病质(cachexia)又叫恶液质,是以持续性骨骼肌丢失( 伴有或不伴有脂肪组织丢失)为特征,不能被常规营养支持完全缓解,逐步导致功能损伤的多因素综合征。 其中骨骼肌丢失是恶病质的核心表现,蛋白( 特别是肌肉蛋白)过度分解是其重要的病理生理改变。 临床表现主要有食欲减退、厌食、饱胀感、体重下降、肌肉萎缩、乏力、贫血、水肿、低蛋白血症等,多由癌症或其他严重慢性消耗性疾病引起 ,如慢性阻塞性肺病、慢性心衰、慢性肾衰、肝功能不全、艾滋病、风湿性关节炎等。在癌症患者中,通常以胰腺癌、胃肠道癌、结肠癌和肺癌多见。 3 肿瘤患者做好8点,改善营养状况 做好肿瘤患者的营养治疗势在必行,改善肿瘤患者的营养状况,要做好以下八点。 1 维持健康体重 超重或肥胖肿瘤患者预后较体重正常患者差,原因是其肿瘤控制更困难、肿瘤风险升高,并存病如心血管疾病、糖尿病增加。 图片来源于网络 而体重渐进性下降或非主观努力(如节食,减肥,运动)的体重下降是肿瘤复发,转移,进展的重要提示,体重下降的肿瘤患者预后较差。 2 适度节制饮食 限制热量,可以减轻氧化损伤、增加细胞凋亡和影响代谢酶功能等多种机制影响机体,使血糖下降、胰岛素水平降低,同时增强自我吞噬能力和某些DNA修复过程。 流行病学调查发现,限制热量可以延长肿瘤患者生存期。 3 辩证看待脂肪 研究显示,脂肪占饮食能量<20%时,可以将乳腺癌的复发风险降低24%,对HR-乳腺癌效果更加显著。大量饱和脂肪酸的摄入会缩短前列腺癌的无病生存期,单不饱和脂肪酸(n-9)可以延长生存时间。n-3脂肪酸可以改善恶液质,提高生活质量,增强放化疗疗效,从而有益于肿瘤患者。富含n-3脂肪酸的鱼,胡桃等食品可以降低心血管疾病的风险与发病率,从而整体上降低肿瘤患者的死亡风险。 目前推荐:脂肪应占饮食中能量的20%-35%,饱和脂肪酸<10%,反式脂肪酸0。 4 选择合适的蛋白质 研究发现,红肉可以增加多种肿瘤的发病率,而白肉没有。 因此,要少吃红肉及加工肉。动物肉类含优质蛋白质,优于植物蛋白质,我们不应该不吃肉。建议改吃白肉,每周推荐白肉2-4次,每次50-100g(1-2两)。肿瘤患者原则上应该增加蛋白质摄入量,每天推荐至少1-2个鸡蛋,胆固醇升高的患者第2个鸡蛋可以去掉蛋黄。 图片来源于网络 51 增加谷物摄入 全谷物包括(大,小,黑,燕)麦、(大,黄)米、玉米、高粱、黍等。它们含丰富纤维,微量营养素及植物化学物如多酚、萜烯(木素)、木质素等。植物化学物在实验室研究中显示出良好的抗肿瘤生成作用,它们或单独阻止肿瘤的发生,更可能是联合作用。 由于全谷物的微量营养素在加工过程中会遭到严重破坏,如粗粮中维生素E在精加工过程中会减少92%,所以谷物不宜精加工,提倡食不厌粗,粮不厌杂。纯素食不利于肿瘤患者,提倡荤素搭配;日常生活中,素食与荤食的比例建议维持在70%:30%~80%:20%。 6 增加果蔬摄入 水果,蔬菜含有丰富的维生素,矿物质,抗氧化剂,对正常人群具有良好的肿瘤预防作用,对肿瘤患者则可减少并存病如心血管疾病,进而延长生存时间。 美国癌症学院推荐每日5份果蔬。(一份蔬菜相当于100g蔬菜、半杯100%的蔬菜汁;一份水果相当于一个自然计量单位水果如一只苹果,一根香蕉,一个橘子等或半杯100%果汁) 十字花科蔬菜、姜、绿茶、草莓等均具有良好的抗肿瘤生化特性。十字花科蔬菜包括白菜类:小白菜、菜心、大白菜、紫菜薹、红菜薹等;甘蓝类:椰菜、椰菜花、芥蓝、青花菜、球茎甘蓝等;芥菜类:叶芥菜、茎芥菜(头菜)、根芥菜(大头菜)、榨菜等;萝卜类;水生蔬菜类。深绿色及黄色果蔬植物化学物含量最为丰富。 图片来源于网络 7 注意食品安全 […]

半夏
结直肠癌的营养支持治疗

结直肠癌的营养支持治疗

由于生活水平提高,生活和饮食习惯西化,结直肠癌发病率有明显上升趋势。 目前,已有结直肠癌术前营养状况调查发现,有50%的患者术前即出现体重丢失,约 20%患者术前已存在营养不良。而体重明显丢失(>3 kg)患者病死率较体重丢失不明显组上升 2 倍。良好的营养干预和治疗不仅可以提高患者对手术的耐受度、降低手术并发症发生率、节约住院花费、缩短住院时间。因此,对于营养不良的结直肠癌患者需要给予科学规范的营养治疗。    目前普遍认为结直肠癌的发生是饮食、环境、生活方式和遗传因素共同作用的结果。大量研究证实,超重/肥胖、膳食结构不合理(缺乏水果蔬菜、经常食用红肉和加工肉)、过量饮酒、缺少体育锻炼、久坐生活方式、吸烟以及遗传因素等是结直肠癌发病的高风险因素。其中饮食因素是至关重要的危险因素,通过改变饮食和生活习惯,能有效降低结直肠癌的发生风险,如美国结直肠癌的发病率已从 1976 年的 60.5 人/10 万人下降到 2005 年的 46.4 人/10 万。     结直肠癌患者往往早期缺乏特异性症状,部分早期癌和几乎所有中、晚期结直肠癌患者可出现便血、排便习惯改变、腹痛、体重下降、贫血,甚至发生肠梗阻。   在临床手术和放化疗治疗过程中,往往出现以下营养问题:  1. 腹痛或排便习惯改变  超过 90%的腹腔手术患者都会发生一定程度的腹腔粘连,主要表现为腹痛或腹部不适,便秘或腹泻等排便习惯的改变。化疗或腹部放疗的胃肠道毒副作用也可导致患者出现痉挛性腹痛、腹泻等,严重影响营养素的摄入、消化及吸收。部分患者会出现慢性放射性肠炎,甚至发生慢性肠梗阻或肠瘘等并发症,而这一系列并发症又促进和加重了营养不良的发生和发展。 2. 恶心、呕吐    临床上治疗结直肠癌主要采用以手术为主的综合治疗,胃肠手术后恶心、呕吐的发生率高达 70%~80%。化疗常见的不良反应为胃肠道的毒性,可导致黏膜炎、口腔干燥、恶心呕吐等。腹部放疗可通过直接和间接的方式损伤肠道黏膜屏障功能,导致恶心、呕吐等症状。  3. 营养不良    结直肠癌患者易出现营养不良。大多患者早期症状不明显,发现时已属中晚期,因此营养不良的发生率较高,增加了术后的并发症和病死率。有研究报道,50%结直肠癌患者可出现体重丢失,20%结直肠癌患者出现营养不良。2015 年美国外科医师协会与国家外科质量改善项目(ACS-NSQIP)报道,结直肠癌患者术后病死率与术前低白蛋白血症、低体重指数(BMI)小于 18.5 显著相关。   一、营养原则 结直肠癌高风险人群应改善生活和饮食习惯,控制总能量摄入,维持标准体重,避免超重或肥胖。研究表明,膳食纤维可被人体肠道菌群分解,产生短链脂肪酸,从而降低肠道 pH 值,还可增加粪便量,从而改善肠道内环境,减少结直肠癌发病风险。   因此,应提倡科学的饮食结构,适当增加富含膳食纤维和维生素的蔬菜和水果的摄入。同时,高风险人群应减少高脂食物的摄入,适当增加饮水量,避免吸烟、过量饮酒、 久坐等不良生活习惯。   对于手术和放化疗患者应注意以下营养原则:  1. 能量  对于进食情况、营养状况良好的超重或肥胖结直肠癌患者,应注意控制体重和减肥,减少能量摄入。对于进食情况较差、具有营养风险或者营养不良患者,则应尽早开始肠内营养或肠外营养治疗。 2. 脂肪  脂肪摄入量应控制在总能量的 […]

半夏
一图读懂:小肠 & 大肠

一图读懂:小肠 & 大肠

半夏
​BMJ子刊:PPI使用超过2年,结直肠癌风险增加45%!

​BMJ子刊:PPI使用超过2年,结直肠癌风险增加45%!

质子泵抑制剂(PPIs)是治疗胃酸异常分泌及相关疾病的一线治疗药物(临床常用PPIs包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等等),并且已经成为全球最常用的处方药之一。然而,随着不断有相关研究揭露PPIs的使用可能导致的负面作用,PPIs临床长期应用的风险也越来越受到人们的关注。   其中,PPIs的使用与结直肠癌风险的相关性就一直饱受争议。    PPI累积使用时间超过2年结直肠癌风险增加45%, 超过4年增加60%!       2021年,一项名为“Proton Pump Inhibitors and Risk of Colorectal Cancer”的研究发表在Gut期刊上[1]。该研究为了明确与组胺-2受体拮抗剂(H2RAs)相比,PPIs的使用是否与结直肠癌风险增加相关。    图1:研究官网截图   研究人员利用英国临床实践研究数据链(CPRD)开展了一项队列对照研究,收集了 1990 年至 2018 年间使用 PPIs 和 H2RAs 的患者,并随访至 2019 年。Cox 比例风险模型用于估计结直肠癌的危险比(HR)和 95% CI的范围。并且使用倾向评分对标准化死亡率进行加权分析,与PPIs的累积持续时间、累积剂量和自治疗开始的时间进行关联性分析。   该队列分别纳入1293749名和292387名PPIs和H2RAs初始使用患者,中位随访时间为4.9年。研究结果发现,相比H2RAs,任何PPIs的使用与结直肠癌的总体风险增加无关(HR:1.02, 95%CI 0.92-1.14)。   但在二次分析中发现,随着累积持续使用时间、累积奥美拉唑当量和治疗开始后时间的增加,结直肠癌的风险会增加:    PPIs累积持续使用时间2-4年,与结直肠癌风险增加45%相关(HR: 1.45, 95%CI 1.28-1.65);PPIs累积持续使用时间≥4年,与结直肠癌风险增加60%相关(HR: 1.60, 95%CI 1.42 ~ 1.80)。   累积奥美拉唑当量达到14600-29200 mg,与结直肠癌风险增加50%相关(HR:1.50,95%CI 1.32-1.70);累积奥美拉唑当量≥29200 mg,与结直肠癌风险增加58%相关(HR:1.58,95%CI […]

半夏
J Clin Oncol:III期结肠癌患者接受3个月辅助治疗效果更佳

J Clin Oncol:III期结肠癌患者接受3个月辅助治疗效果更佳

▎临床问题: III期结肠癌患者接受含奥沙利铂和Fluoropyrimidine的辅助治疗3个月的疗效与长期安全性是否与6个月的疗效与长期安全性是否存在显著差异? 在日本进行的III期ACHIEVE试验是国际辅助治疗持续时间评估合作中的6项前瞻性研究之一,该研究探讨了3个月的辅助氟尿嘧啶、亚叶酸钙和奥沙利铂(FOLFOX)或卡培他滨联合奥沙利铂(CAPOX)治疗在治愈性切除的III期结肠癌患者中是否不比6个月的治疗差。近日,来自J Clin Oncol的一项研究报告了生存期和长期安全性的最终分析。 研究发表截图 ▎研究方案: 该研究根据患者的受累淋巴结数量、中心、治疗方案、原发部位和年龄进行随机分配,将符合条件的患者(n=1291)被随机分配(1:1)到接受3个月(n=650)或6个月(n=641)的辅助化疗中[由医生选择的改良的(m)FOLFOX6或CAPOX治疗]。主要评价点是无病生存期,其通过在改良的意向治疗人群中进行评估得出。总生存期(OS)是次要评价点。 ▎主要发现: 5年的OS率相当:3个月治疗组OS率为87.0%,6个月治疗组OS率为86.4%(风险比,0.91;95%CI,0.69-1.20;P=0.51);对OS的亚组分析没有发现基线特征与治疗持续时间之间有明显的交互作用。 与3个月治疗组相比,持续时间超过5年的周围感觉神经病变在6个月组中更常见(分别为16% vs 8%);在3个月治疗组中,与CAPOX相比,持续时间超过5年的周围感觉神经病变在接受mFOLFOX6的患者中更常见(分别为14% vs 11%)。 ▎不足与展望: 综上所述,在亚洲患者中,将辅助治疗持续时间从6个月缩短至3个月并不会影响疗效,且能够降低长期周围感觉神经病变的发生率。在这种情况下,3个月的CAPOX治疗是一种合适的辅助治疗选择。 参考资料: https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.21.02628 Gynecol Oncol:卡铂腹腔热灌注化疗可诱导卵巢肿瘤组织和正常组织发生明显的转录组改变 ▎临床问题: 卡铂腹腔热灌注化疗(HIPEC)是否引起卵巢肿瘤组织和正常组织转录组水平的改变? HIPEC是否引起卵巢癌(OC)组织和正常组织转录组水平的改变目前尚不清楚。来自Gynecol Oncol一项探索性研究表明,卡铂HIPEC可导致正常组织和肿瘤组织中热休克相关基因的上调,并诱导正常组织中免疫应答基因以及肿瘤组织中蛋白质折叠相关基因的表达增加。 研究发表截图 ▎研究方案: 该研究前瞻性收集4个OCs患者HIPEC治疗前后的正常样本和肿瘤样本,并进行RNA测序。进行基因差异表达、基因本体富集和通路分析。通过蛋白质芯片和免疫印迹对热休克蛋白和免疫反应蛋白的表达进行评估。 ▎主要发现: RNA测序显示,治疗前后正常组织和OC组织中分别有4231和322个差异表达基因(校正P<0.05)。 基因富集分析表明,正常组织中上调最显著的基因在免疫和热休克反应中发挥作用(校正P<0.001)。相反,HIPEC诱导的肿瘤组织中主要是热休克反应和蛋白质折叠相关基因的表达增加(校正P<0.001)。 在正常及肿瘤组织中可观察到包括HSP90、HSP40、HSP60和HSP70在内的由HIPEC诱导的热休克蛋白(HSP)表达的变化。 ▎不足与展望: 该探索性研究结果提供的证据表明,HIPEC可能足以诱导残余肿瘤细胞中的基因表达变化,并为考虑与HSP抑制剂联合治疗提供了生物学基础。 参考资料: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S009082582200141X  

半夏
结直肠癌肝转移患者 所需的相关基因检测

结直肠癌肝转移患者 所需的相关基因检测

结直肠癌及其肝转移的相关基因检测  1. RAS 检测 推荐所有结直肠癌肝转移的患者均进行KRAS 第2、3、4外显子以及NRAS 第2、3、4外显子的检测。   RAS基因是否突变不仅具有预后意义,更是预测抗表皮生长因子受体(EGFR)治疗有效性的重要生物学标记物(1a 类证据,A 级推荐)。 2. BRAF 检测 推荐结直肠癌肝转移患者进行 V600E 突变检测;作为预后的评估指标(1b 类证据,A 级推 荐)以及疗效预测因子,以指导治疗方案选择。 3. 错配修复基因(MMR)/微卫星不稳定性(MSI)检测 推荐结直肠癌患者均进行检测(2b类证据,B级推荐);以便更精准地制定治疗策略。 采用PCR方法比较肿瘤组织与正常组织中微卫星序列长度的差异检测微卫星状态,是MSI检测的金标准。免疫组化检测MMR蛋白表达(包括MLH1、 MSH2、MSH6和PMS2),因简便快捷已成为目前最常用的检测方式,可达到与PCR检测90%~95%以上的一致率。 4. UGT1A1检测 UGT1A1是伊立替康的药物代谢酶,其基因的多样性会显著影响该酶的活性 。非野生型 的 UGT1A1 患者接受伊立替康化疗,可能会增加Ⅲ度以上骨髓抑制以及腹泻的风险(2b类证据,B级推荐)。  5. HER2 检测   在标准治疗失败的转移性结直肠癌患者 中抗 HER2 治疗逐渐受到重视,建议转移性结直肠癌患者进行 HER2 检测;为晚期患者后线治疗的临床决策提供依据。   HER2 检测可采用免疫组化和荧光原位杂交(FISH)或者二代测序(NGS)的方法,但其在结直肠癌组织中阳性的判断标准目前没有经过权威机构认证,可参考乳腺癌相关评估流程及标准进行。  6. 其他 二代测序(NGS)检测肿瘤突变负荷(TMB)、PD⁃L1 、NTRK融合基因等,均可作为潜在的预测免疫治疗或靶向药物治疗疗效的生物标志物。    结直肠癌原发灶和肝转移灶的基因状态大多无差别。对于无法获取肿瘤组织进行检测时,可考虑液态活检技术。   参考文献: 中华胃肠外科杂志2021年1月第24卷第1期 《中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南 (V2020)》

半夏
一文读懂:结直肠癌肝转移诊断和综合治疗

一文读懂:结直肠癌肝转移诊断和综合治疗

一、结直肠癌肝转移诊疗流程 结直肠癌确诊时肝转移的诊断(图1)   结直肠癌肝转移的预防(图2) 结直肠癌确诊时合并肝转移的治疗(转移灶可切除)(图3)   结直肠癌确诊时合并肝转移的治疗(转移灶不能切除)(图4) 结直肠癌根治术后发现肝转移的治疗(图5)   不可切除结直肠癌肝转移的化疗(图6) 二、靶向药物简介及用药方案 1. 西妥昔单抗    西妥昔单抗为人鼠嵌合型的 EGFR 单克隆抗体,单用或联合化疗治疗结直肠癌肝转移均有良好的临床效果。但是西妥昔单抗只对 RAS 基因野生型患者治疗有较好的效果,而在 RAS 基因突变型患者中应用并不提高疗效。BRAF 突变的患者获益有限,这可能与疾病的不良预后有关。   目前认为,可以与西妥昔单抗联合的化疗方案包括 FOLFOX 和 FOLFIRI。不建议其与 CapeOX 或 5⁃FU 推注方案联用;且对于西妥昔单抗的跨线治疗是否有效仍存在争议。 约有3%的患者会在西妥昔单抗的给药过程中出现严重的输液反应,包括过敏性反应,应引起足够的重视。  含西妥昔单抗的方案    西妥昔单抗首次剂量400 mg/m2 输注,输注时间为120 min, 然后每周 250 mg/m2 ,输注时间为 120 min,+ FOLFIRI 或 FOLFOX 西妥昔单抗首次剂量400 mg/m2 输注,输注时间为120 min, 然后每 2 周 500 […]

半夏
家族遗传性肿瘤---结直肠癌篇

家族遗传性肿瘤—结直肠癌篇

结直肠癌通常为散发病例,但家族聚集现象同样较常见。在所有肠癌患者中,约25%的患者有相应家族史,约10%的患者明确与遗传因素相关。 根据临床表型可分为非息肉性综合征和息肉病性综合征两大类,前者主要是指遗传性非息肉病性结直肠癌(Lynch综合征),后者包括家族性腺瘤性息肉病(FAP)、MutY人类基因相关息肉病(MUTYH-associated polyposis,MAP)、错构瘤息肉病综合征等。 一、Lynch综合征 Lynch综合征是一种常染色体显性遗传肿瘤综合征,约占所有肠癌的2%~4%,其病因是错配修复(MMR)基因变异导致患者结直肠癌及其他多种Lynch综合征相关肿瘤发病风险明显高于正常人群。 Lynch综合征的诊断早期通过各种临床遗传标准(如阿姆斯特丹标准Ⅰ、Ⅱ及各国的修正标准);后期则以分子指标检测为主。 Lynch综合征的致病原因是4个MMR基因(MLH1、MSH2、MSH6和PMS2)之一发生胚系变异。此外,上皮细胞黏附分子(epithelial celladhesion molecule,EPCAM)基因的大片段缺失通过使MSH2启动子甲基化导致基因沉默,也可致病。因此,检测发现MMR基因胚系变异是诊断Lynch综合征的金标准。 1. 检测方法 1)初筛方案: ①MMR蛋白免疫组织化学检测:由于MMR基因缺陷引起的相关蛋白产物截短或缺失,免疫组织化学表现为肿瘤组织的特异性染色阴性。 ②MSI检测:推荐用于检测MSI的5个常用位点分别为BAT26、BAT25、D5S346、D2S123和D17S250,若在任何位点均未检测到MSI则肿瘤被认为是微卫星稳定(MSS)。90%以上Lynch综合征患者的肿瘤组织中存在高度微卫星不稳定性(MSI-H)。 2)基因检测: 目前通常使用含多个基因的检测panel进行二代测序。明确患者特定基因变异后,可以使用定向Sanger DNA测序来筛查家庭成员是否存在特定变异。 3)筛查流程: 专家组意见:作为Lynch综合征的初筛手段,应对所有结直肠癌患者行肿瘤组织MMR蛋白免疫组织化学或MSI检测。初筛显示MMR蛋白缺失或MSI-H的患者,建议使用包含MMR基因的检测panel进行胚系测序以明确Lynch综合征诊断,Sanger测序可用于验证家系中已知变异的定点检测。 2. Lynch综合征治疗 1)手术治疗 Lynch综合征患者肠段切除术后第二原发癌在10、20和30年发病风险率分别为16%、41%和62%。研究表明手术多切除10 cm肠管,患者异时性肠癌风险率可以降低31%。但是更大的切除范围意味着更大的创伤,而且影响患者长期生存质量,所以相当比例的患者不愿意接受全结肠切除手术。且多数研究并未显示全结肠切除的生存获益,因此NCCN指南从2018年开始将首选全结肠切除的推荐改为根据临床情况考虑节段或扩大结肠切除术,强调手术范围需要根据多原发肠癌的风险以及患者意愿进行个体化选择。 2)全身系统治疗 Lynch综合征结直肠癌患者的全身治疗方案,暂时参照MSI-H/dMMR表型患者的诊疗方案执行。 专家组意见:基于多项临床研究结果,建议对表型为MSI-H/dMMR的Lynch综合征患者: ① 避免氟尿嘧啶单药辅助化疗; ② 晚期患者推荐一线使用抗PD-1免疫治疗; ③ 局部进展期患者大概率可从PD-1抗体免疫治疗中获益。 林奇综合征与肿瘤发病风险,图片来源于网络,非本文献 3. 家系管理及优生优育 1)肿瘤患者和携带者筛查检测与管理 相较于正常人群,Lynch综合征患者罹患结直肠癌(52%~82% vs. 5.5%)、子宫内膜癌(16%~60% vs. 2.7%)和其他包括胃癌和卵巢癌等癌症的风险明显升高,其风险因不同的MMR基因变异而有所不同:MSH6和PMS2变异的患者在70岁之前罹患结直肠癌的风险率为10%~22%;MLH1和MSH2变异的患者患结肠癌的风险率为40%~80%。 ① 结肠癌的随访:若确诊Lynch综合征,建议在20~25岁或比家族中已确诊的最年轻患者早2~5年开始结肠镜检查,每1~2年检查1次。对于MSH6和PMS2变异携带者,可以考虑稍晚年龄开始结肠镜检查。 ② 子宫内膜癌的随访:建议通过教育加强对相关症状(如功能失调性子宫出血或绝经后出血)的认识和及时报告。子宫内膜活检具有高度敏感性和特异性,可以考虑每1~2年进行1次子宫内膜活检筛查。对绝经后妇女进行常规经阴道超声筛查尚未表现出有足够的敏感性和特异性,因此不作积极推荐。对于携带MMR基因变异并已经生育的妇女来说,腹式全子宫切除术是一种可以考虑治疗选择。但手术尚未证明能够降低子宫内膜癌的死亡率,且手术时机需结合是否存在其他疾病、家族史和变异基因来进行个体化选择。 2)高危家族成员管理 家族中发现基因变异后,会给其他高危的家族成员提供进行预测性监测的机会。高危家族成员可以定义为变异携带者和(或)先证者的一级亲属。若没有一级亲属或者不愿意接受检测,其他更多的远亲也应该进行已知家族变异的检测。 3)孕产前遗传学诊断 对于生育年龄的患者,建议进行产前诊断和辅助生殖,包括胚胎植入前遗传学诊断。讨论应包括相关技术的风险、局限以及获益。若夫妻双方均为同一MMR基因变异的携带者,需告知存在结构性错配修复缺陷综合征(constitutional mismatch repair- deficiency,CMMRD)的风险。 专家组意见:推荐对Lynch综合征患者的高危家族成员进行基因检测。致病变异携带者应接受结直肠癌、子宫内膜癌等早诊筛查。   […]

半夏
MSS/pMMR结直肠癌免疫治疗有待突破,小分子抗血管靶向药或为破局关键

MSS/pMMR结直肠癌免疫治疗有待突破,小分子抗血管靶向药或为破局关键

根据世界卫生组织国际癌症研究机构(IARC)发布的数据显示,2020年我国新发结直肠癌患者约56万例,已成为仅次于肺癌的第二大癌症[1],严重影响国民生命健康。近年来,随着结直肠癌诊疗相关研究不断取得进展,以及我国结直肠癌规范化诊疗体系建设不断完善,可以看到我国结直肠癌诊疗取得长足进步。 医学界特邀解放军总医院第一医学中心白莉教授以及南方医科大学南方医院廖旺军教授对近年来结直肠癌诊疗领域的研究进展,以及我国结直肠癌规范化诊疗建设的现状与未来进行介绍、展望。 靶向治疗、免疫治疗取得喜人进展 回顾近些年结直肠诊疗临床研究,化疗虽罕有突破性进展,但免疫治疗与靶向治疗却取得了不少突破。众所周知,在肿瘤患者中KRAS基因突变占比很高,但靶向治疗过去对于携带KRAS基因突变的患者罕有突破性进展,这也导致KRAS一度被认为是“不可成药”靶点。 但2021年欧洲肿瘤内科学会(ESMO)大会公布的一项名为KRYSTAL-1研究[2]显示,一款针对KRAS G12C突变的特异性优化口服抑制剂——Adagrasib(MRTX849)单药或联合西妥昔单抗分别为携带KRAS G12C突变型结直肠癌患者带来了87%和100%的疾病控制率(DCR)。 对此,廖旺军教授表示,Adagrasib对于结直肠癌治疗表现出了极大的潜力,与西妥昔单抗联合应用前景值得期待。 同时,白莉教授也表示,KRAS基因突变在结直肠癌患者中占比很高,未来临床一定要攻破针对KRAS基因突变靶向治疗的难关。不仅要突破KRAS G12C突变型,对于在结直肠癌中占比更高的KRAS G12V以及KRAS G12D突变型更要寻求新突破。 除靶向治疗外,免疫治疗近些年在结直肠癌诊疗领域同样有令人鼓舞的新进展。KEYNOTE-177研究[3]结果显示,与单纯化疗相比,帕博利珠单抗联合化疗可将患者中位无进展生存期(PFS)由8.2个月延长至16.5个月。在总生存期(OS)方面,在经过中位时间44.5个月的随访后,帕博利珠单抗组患者中位OS仍未达到,而接受单纯化疗的患者中位OS为36.7个月,虽未达到预先设定的统计学假设,但亦优于仅接受单纯化疗的患者。 廖旺军教授指出,基于KEYNOTE-177研究,帕博利珠单抗奠定了在微卫星高度不稳定(MSI-H)/错配修复缺陷(dMMR)患者中一线治疗的应用基础,并促进了这一策略的获批与指南推荐。 针对结直肠癌免疫治疗,白莉教授说道,KEYNOTE-016研究确定了MSI-H/dMMR是转移性结直肠癌免疫治疗的分子标志物,近些年关于结直肠癌免疫治疗进展亦主要针对此类患者,但对于在结直肠癌中占比更高的微卫星稳定(MSS)/错配修复正常(pMMR)患者而言,是否合适接受免疫治疗未来仍需探索。 小分子抗血管生成靶向药物未来或可大放异彩 廖旺军教授指出,抗血管生成治疗在晚期结直肠癌治疗中是一个十分重要的手段,贯穿一线、二线及三线治疗。在结直肠癌一线与二线治疗中,贝伐珠单抗联合化疗已经成为标准治疗;在三线治疗中,呋喹替尼以及瑞戈非尼等小分子抗血管生成靶向药物,亦在《CSCO结直肠癌诊疗指南2021》[4]中获得推荐。 2021年美国临床肿瘤学会(ASCO)年会上所汇报的两项关于小分子抗血管生成靶向药物联合免疫检查点抑制剂在结直肠癌患者后线治疗中的小型研究,让临床医生与患者看到了新方向,并有望成为打破MSS型患者接受免疫治疗普遍疗效较差这一僵局的关键。 一项呋喹替尼联合信迪利单抗治疗晚期结直肠癌的Ⅰb期研究结果[5]显示,对于至少经氟尿嘧啶、奥沙利铂或伊立替康二线治疗失败的转移性结直肠癌患者,呋喹替尼联合信迪利单抗的治疗方案可为患者带来22.7%的客观缓解率(ORR),同时患者中位PFS亦可达5.6个月,接受二期临床推荐剂量(RP2D)治疗的患者其ORR与中位PFS更是分别达到了27.3%与6.9个月。 除此之外,另一项呋喹替尼联合Geptanolimab(GB 226)治疗转移性结直肠癌研究[6]显示,经该方案进行治疗的患者,其ORR为26.7%,DCR为80%,中位PFS为7.33个月;在MSS型患者中,ORR、DCR分别达到25.0%与75%,中位PFS为5.45个月,且该研究中有2/3的患者接受过2线以上的治疗。 对此,白莉教授表示,虽然这两项研究样本量较小,但表现出了极具潜力的数据结果,为目前比较棘手的结直肠癌后线治疗以及MSS型患者免疫治疗带来了新曙光,未来值得进行更大样本量的研究。 廖旺军教授同样说道,未来希望可以看到“呋喹替尼单药或呋喹替尼联合免疫治疗对比目前标准三线治疗方案治疗疗效”的大样本研究。除此之外,作为与靶向治疗方案相辅相成的化疗方案,为了更好发挥其价值,减少化疗药物的继发性耐药,我们南方医院基于探索治疗压力下肿瘤的演进去发现化疗药物临床耐药的线索。目前,已建立起大型的肿瘤组织动态标本库,基于动态组织标本进行相关研究并发表了部分研究成果,希望我们的后续工作能够为肠癌化疗耐药解决方案的提出做出贡献。 未来需进一步推出适合我国国情的指南,并确保其得到落实 结直肠癌在我国已经成为三大恶性肿瘤之一,且相当多的患者诊断时已是晚期,同时结直肠临床诊疗也在不断寻求新的突破,因此规范化诊疗的施行可为结直肠癌患者争取到更好的治疗结局。 白莉教授指出,目前我国结直肠癌规范化诊疗体系建设相对完善,中国临床肿瘤学会(CSCO)结直肠癌诊疗指南的更新非常及时,这可以使更多患者更及时的使用到结直肠癌最新治疗药物或方案。但令人遗憾的是,目前CSCO结直肠癌诊疗指南中,多数循证医学证据均来自国外学者所进行的研究,未来需要更多国内专家、学者积极探索并进行相关研究,从而提供更多针对国内患者的研究数据。 除此之外,白莉教授同时表示,结直肠癌规范化诊疗为大多数患者带来了更好的治疗疗效与生存获益,但对于抗肿瘤治疗药物临床应用管理以及对于极特殊患者的个体化临床治疗需求亦应加以足够重视,从而在加强结直肠癌规范化诊疗落实的同时兼顾到不同患者个体化的临床诊疗需求。 关于我国结直肠癌规范化诊疗,廖旺军教授同样指出,目前我国结直肠癌临床诊疗实践中还存在以下几方面的不足。首先,由于技术手段、检查仪器、医生诊疗水平以及患者经济情况等原因,部分患者并未能真正接受指南推荐的诊疗。其次,目前使用的患者分层指标主要是TNM分期及某些基因的突变状态等,这些指标还不够精细、全面和高效,无法覆盖所有的临床场景,精准的分子分型和有效的分层指标的建立,是未来的重点研究方向。 廖旺军教授随后强调,随着直肠癌临床研究的进展,临床医生与患者有了更多的治疗选择。未来如何进一步规范我国结直肠癌诊疗实践,推出适合我国国情的结直肠癌诊疗指南是医患双方的共同期待。这需要我国肿瘤工作者的共同努力,CSCO结直肠癌诊疗指南充分兼顾了临床证据、中国国情及可操作性,是临床诊疗的重要依据,希望未来能越办越好。 总结 近年,靶向治疗与免疫治疗在结直肠癌临床治疗领域不断取得进展,随着多项研究数据的公布,可以看到小分子抗血管生成靶向药物或可成为打破MSS型患者免疫治疗疗效不佳的关键。未来,随着肿瘤治疗手段的不断进步,结直肠癌治疗药物、方案必将愈发丰富,从而给结直肠癌患者的诊疗更多曙光。 专家简介   白莉 教授 解放军总医院第一医学中心 肿瘤内科 主任医师,教授,博士,博士生导师 北京肿瘤防治学会消化道肿瘤精准治疗委员会主任委员 中国抗癌协会临床肿瘤学专业委员会(CSCO)理事 中华医学会肿瘤分会胰腺癌专业委员会常委  CSCO胃癌专业委员会委员 中国医师协会外科医师分会MDT委员会常委 抗癌协会大肠癌专委会常委 专家简介   廖旺军 教授 主任医师、教授、博士生导师、博士后合作导师 南方医科大学南方医院肿瘤内科主任 国家临床重点专科学科带头人 南方医科大学第一临床医学院肿瘤学教研室主任 广东省医学教育协会肿瘤学专业委员会主任委员 广东省医学会肿瘤内科学分会副主任委员 广东省抗癌协会化疗专业委员会副主任委员  中国抗癌协会临床化疗专业委员会常委 […]

半夏
2022版CSCO结直肠癌诊疗指南更新,陈功教授深入剖析指南背后临床思考!

2022版CSCO结直肠癌诊疗指南更新,陈功教授深入剖析指南背后临床思考!

2022年4月23-24日,中国临床肿瘤学会(CSCO)指南大会于线上召开。来自全国各肿瘤领域的专家、学者共聚线上,探讨学术研究成果,见证多部指南更新。在23日的会场上,作为外科组执笔人的中山大学附属肿瘤医院陈功教授和大家分享了结直肠癌诊疗指南中早期结直肠癌部分的更新要点。鉴于此,“医学界”特邀陈功教授针对本次指南更新进行深入解读并发表自己的专业见解。 早期患者术后风险精准监测,新版指南更加贴近临床应用 1.结肠癌/直肠癌的诊断 更新点:“(肠镜确诊者)的分期诊断”I级推荐由去年的“胸部/腹部/盆腔增强CT”修订为“胸部平扫或增强CT及腹部/盆腔增强CT”。 陈功教授表示:“这部分结合了目前的国家医保DIP付费政策进行了相应的更新,过去对于行肠镜确诊为结直肠癌的患者,进行分期诊断推荐的标准CT检查为胸部/腹部/盆腔增强CT,这样可以更好地覆盖肺、肝、淋巴结以及卵巢等肠癌最常见的转移部位。以往考虑的是统一使用造影剂进行三个部位的增强CT,但是考虑到有些地区医保政策需要根据每个部位单独收费,针对这种情况,我们增加了胸部平扫的选项。 此外,我们在注释中指出,“如果怀疑存在肺转移瘤的患者仍建议接受胸部增强CT,并且建议采用腹部及盆腔增强CT诊断卵巢转移和腹膜腔种植转移。” 2.结肠癌术后辅助治疗 更新点1:对于“II期低危(T3N0M0,dMMR)”增加说明为“T3N0M0,dMMR无论是否伴有高危因素。” 更新点2:注释中,II期高危因素的“组织分化差(3/4级,不包括MSI-H者)”统一表述为“组织分化差(高级别,不包括MSI-H者)”,与指南病理诊断部分统一。 陈功教授谈道:“一直以来国内临床中组织学分型为‘低分化’代表着这类人群的分化较差,肿瘤的恶性程度较高。但世界卫生组织(WHO)目前正在逐渐用分级代替分化,其中高级别(3/4级)对应的是低分化,这一点在中文中容易混淆,为了进一步明确组织学分级与组织学分型的关系,我们在本次指南中统一了该描述。” 表1 组织学分级与组织学分型的关系 更新点3:将注释中的“高危II期(除T4)”修订为“高危II期”,建议所有高危II期患者可考虑3个月的CAPEOX方案辅助化疗。 陈功教授指出:“既往在指南中推荐高危II期的结直肠癌患者接受CAPEOX方案辅助化疗,但是将T4的患者排除在外,但是在今年的指南中我们删掉了‘除外T4’,这是由于IDEA研究更新了最后的总生存期(OS)数据,从OS数据上看,只有高危III期患者需要接受6个月辅助化疗,因此我们认为高危II期患者以及大部分的III期患者都只需接受3个月CAPEOX方案辅助化疗。” 3.肠癌术后随访 更新点:增加注释“近期有研究显示,动态ctDNA监测有助于提前预警术后复发转移,但其是否应该被常规用于术后随访并指导治疗仍存在争议”。 陈功教授分享道:“通过动态ctDNA监测微小残留病灶(MRD)成为了近年来的一大热点,现在越来越多的证据表明MRD阳性的患者术后极易复发,在徐瑞华院长牵头的一项研究中纳入了240例II/III期的肠癌患者,在该研究中观察到,ctDNA阳性的患者复发率显著高于阴性的患者,这也提示动态监测ctDNA能够有助于提前预警术后复发转移。2021年的美国国立综合癌症网络(NCCN)指南推荐了进行ctDNA监测,因此我们今年也更新了相关的注释。但是是否需要将ctDNA作为常规监测的生物标志物,目前仍存在较大的争议。未来有关ctDNA的探索也将成为肿瘤学术领域中的重要方向。” 4.MSI-H局晚T4bM0结肠癌新辅助/转化免疫治疗 更新点:2021版CSCO指南更新cT4bM0的 MSI-H局晚结肠癌采用术前免疫治疗。 陈功教授表示:“早在2021版CSCO指南中就增加了新注释,‘部分T4bM0的患者即使采用联合脏器切除也无法达到根治的目的,建议参考下表进行治疗。基于KEYNOTE-177研究结果,MSI-H/dMMR的患者,在转化治疗或姑息性治疗中可考虑使用PD-1抑制剂免疫治疗’,该推荐的证据还基于全球最大的局晚结肠癌新辅助化疗研究FOxTROT研究显示dMMR肿瘤不能从新辅助化疗中获益。而NCCN指南直到2022年V1版才给出类似的推荐,比CSCO指南足足晚了1年。” 表2 不可切除结肠癌的治疗(2021版指南截图) 初始可切除患者如何治疗?ESMO指南明确提出新辅助治疗评分标准 谈到初始可切除的转移性结直肠癌患者的治疗原则,陈功教授分享道:“对于初始可切除的患者,我们首先需要明确患者是直接进行手术切除还是先接受新辅助治疗后再进行手术切除。在《NCCN结直肠癌临床实践指南》中,针对这部分的推荐较为模糊,但是《欧洲肿瘤内科学会(ESMO)结直肠癌临床实践指南》中对于这部分进行了规范化的整理,首先采用复发风险评分(CRS评分)中的五个标准进行判断,0~1分为低危患者,可以直接进行原发灶与转移灶切除;如果是2~3分的中危患者,建议患者接受单纯的新辅助化疗;3分以上的高危患者则需要在新辅助化疗的基础上联合靶向治疗等手段。简言之,预后较好、容易切除的患者可以考虑直接手术,反之则需要进行新辅助治疗。 此外,新辅助治疗还可以帮助判断患者肿瘤的生物学行为,对于接受新辅助化疗期间仍出现疾病进展的患者,手术切除的意义十分有限。 第二,我们需要明确患者应接受新辅助化疗还是化疗联合靶向治疗。New EPOC研究显示[1],对可切除结直肠癌肝转移患者,围术期使用西妥昔单抗在总体生存期方面更差,因此西妥昔单抗在该情况下不能使用。但是在临床实际应用中,我们需要筛选出符合New EPOC研究的入组人群特征的患者。如肿瘤数目较少、技术层面可切除、危险程度较低的患者仅需接受新辅助化疗。但是对于预后较差、技术上不可切除、CRS评分为3分以上的患者,《ESMO结直肠癌临床实践指南》仍推荐接受化疗联合靶向的新辅助治疗。此外,还需要单独讨论MSI-H的初始可切除患者,这类患者更可能通过新辅助免疫治疗获益。” 国药之光,呋喹替尼为晚期结直肠癌患者带来更多希望 谈及晚期结直肠癌的三线治疗,陈功教授分享道:“在晚期结直肠癌三线治疗中,呋喹替尼作为国产原研的小分子靶向抗血管生成药物,自2019年便纳入了指南的1类证据1级推荐。在其关键性III期临床试验FRESCO研究[2]中,呋喹替尼组达到了主要研究终点总生存期(OS),中位OS较安慰剂组显著延长了2.7个月(9.3 vs 6.6个月,p<0.001)。呋喹替尼组的中位无进展生存期(PFS)较安慰剂组延长了一倍(3.7 vs 1.8个月,p<0.001)。此外,FRESCO研究的亚组分析显示,肝转移的患者接受呋喹替尼三线治疗获益更为显著。且呋喹替尼的安全性良好。从经济的角度考虑,呋喹替尼已经纳入了医保,对于国内的患者而言,可及性方面具有较大的优势。 呋喹替尼作为中国原研的小分子靶向抗血管生成药物,在中国的人群中取得了良好的疗效数据,丰富了晚期结直肠癌后线的治疗选择,对于临床治疗做出了很大的贡献。” 展望未来,多方探索助力结直肠癌诊疗更上一层楼 作为结直肠癌领域的权威专家,针对结直肠癌诊疗的未来发展趋势,陈功教授分享道:“首先,未来在早期结直肠癌领域,新辅助治疗的应用将会越发广泛,MSI-H的患者,除了上面提到的T4bM0群体,其他的早期患者未来也可能考虑接受新辅助免疫治疗,甚至于豁免手术。 其次,MRD也可能会逐渐广泛应用于帮助后续临床进行个性化辅助治疗决策。第三,早期直肠癌诊疗后续更加注重精准分层、精细化管理以及精准施治。第四,我们期待可以开发出更多的危险度评分指标,除了MRD以外,免疫评分或许很快也会写入指南推荐。第五,系膜癌结节(TD)也有可能会写入指南,改变肠癌患者的分期标准。 在免疫治疗领域,MSI-H患者是否可以通过免疫联合化疗或双免联合获得更大的疗效突破仍旧值得探索。此外,KRAS突变依旧是结直肠癌领域最大的难题,在晚期结直肠癌患者中,KRAS突变患者在RAS突变中占比约为70%-80%,除了G12C突变位点以外,其他的KRAS突变位点仍旧亟待成药。我们也期待未来肿瘤领域的基础研究可以取得突破,推动临床发展,使更多患者获益。” 专家简介   陈功  教授 中山大学肿瘤防治中心,主任医师,博士研究生导师,结直肠科,副主任 学术兼职: 中国临床肿瘤学会(CSCO)副秘书长 常务理事亚洲临床肿瘤学联盟(FACO)副秘书长 2015-2017年美国临床肿瘤学会(ASCO)学术委员会委员 广东省抗癌协会大肠癌专委会主任委员 2019年第三届“国之名医.优秀风范”获得者 CSCO结直肠癌专委会副主任委员、秘书长 CSCO结直肠癌指南专家组秘书、执笔人 中国医师协会结直肠外科医师分会常务委员 中国抗癌协会大肠癌专业委员会委员 中国医师协会结直肠肿瘤专委会肝转移分会副主任委员 […]

半夏
2022版CSCO结直肠癌诊疗指南更新,袁瑛教授带你一文理清!

2022版CSCO结直肠癌诊疗指南更新,袁瑛教授带你一文理清!

2022年4月23-24日,中国临床肿瘤学会(CSCO)指南大会于线上召开。来自全国各肿瘤领域的专家、学者齐聚一堂,交流学术研究成果,讨论行业发展动向,见证多部指南更新。结直肠癌指南也不例外,在23日的会场上,浙江大学医学院附属第二医院袁瑛教授和大家分享了结直肠癌诊疗指南中晚期结直肠癌部分的更新要点。鉴于此,“医学界”特邀袁瑛教授针对本次指南更新进行深入解读并发表自己的专业见解。 与时俱进,指南更新助力临床实际应用 1.结肠癌/直肠癌的诊断 更新点:“(肠镜确诊者)的分期诊断”I级推荐由去年的“胸部/腹部/盆腔增强CT”修订为“胸部平扫或增强CT及腹部/盆腔增强CT”。 2.结肠癌术后辅助治疗 更新点1:对于“II期低危(T3N0M0,dMMR)”增加说明为“T3N0M0,dMMR无论是否伴有高危因素。” 袁瑛教授指出:“既往的指南中这部分患者术后建议为“观察”,在实际的临床工作中,许多医生对同时存在较多临床高危因素的低危II期患者仍然存在治疗方面的疑惑,如存在脉管侵犯、淋巴结清扫数目不足12枚等,是否仍建议观察随访?因此我们在指南中进行了补充,低危II期结直肠癌患者无论是否伴有临床高危因素,均建议随访。” 更新点2:注释中的“高危II期(除T4)”修订为“高危II期”,建议所有高危II期患者可考虑3个月的CAPEOX方案辅助化疗。 袁瑛教授谈道:“2022版指南指出,所有高危II期的患者与低危III期的患者均可采用3个月的CAPEOX辅助化疗,为许多患者避免了6个月的辅助治疗,对于实际的临床应用具有较大的价值。” 3.转移性结直肠癌的免疫治疗 更新点1:姑息治疗组一线方案中针对帕博利珠单抗增加注释,说明该药在中国已获得适应证。 更新点2:姑息治疗组二线、三线方案中针对“MSI-H/dMMR,一线未使用免疫检查点抑制剂”患者II级推荐中增加“PD-L1抑制剂”,修订为:免疫检查点抑制剂(PD-1/PD-L1抑制剂),并且在注释中加以说明。 袁瑛教授指出:“目前临床医生可及的PD-1/PD-L1抑制剂已经不下10种,在诸多免疫治疗药物中,指南优先推荐了国内已经获批的帕博利珠单抗、纳武利尤单抗、恩沃利单抗,以及在指南修订期间获批的斯鲁利单抗以及替雷利珠单抗。” 4.肠癌术后随访 更新点:增加注释“近期有研究显示,动态ctDNA监测有助于提前预警术后复发转移,但其是否应该被常规用于术后随访并指导治疗仍存在争议”。 袁瑛教授分享道:“ctDNA是近些年来肿瘤领域探索的热点之一,经过专家的讨论,一致认为ctDNA检测对于结直肠癌患者的术后复发转移具有一定的预警作用,但是目前ctDNA对于随访以及指导后续治疗方案选择等方面的价值仍旧不明,后续还需要进行进一步的探索。” 砥砺前行,呋喹替尼晚期结直肠癌三线标准治疗地位稳固 谈及晚期结直肠癌的三线治疗,袁瑛教授分享道:“往年几乎每一年的《CSCO结直肠癌指南》更新都会在晚期结直肠癌的三线治疗部分新增药物推荐,2018年新增了瑞戈非尼,2019年呋喹替尼获得了指南推荐,2020年增加了曲氟尿苷替匹嘧啶(TAS-102),2021年新增了TAS-102联合贝伐珠单抗等。因此,近几年三线治疗的选择得到了极大的丰富,针对不同的患者我们更应该按照患者的个人情况进行个体化的选择和推荐。 呋喹替尼是我国自主研发的小分子抗血管生成靶向药物,在FRESCO III期随机双盲多中心的国内研究中[1],纳入了既往至少二线化疗进展的晚期结直肠癌患者,分为呋喹替尼组或安慰剂组。既往报道显示,呋喹替尼组达到了主要研究终点总生存期(OS),中位OS较安慰剂组显著延长了2.7个月(9.3 vs 6.6个月,p<0.001)。呋喹替尼组的中位无进展生存期(PFS)较安慰剂组延长了一倍(3.7 vs 1.8个月,p<0.001)。基于该研究数据,呋喹替尼于2018年9月在国内获批。 在目前临床的实际应用中,呋喹替尼也展现出了良好的安全性,因此呋喹替尼单药已经成为国内晚期结直肠癌三线的常规推荐方案。 在2021年的美国临床肿瘤学会(ASCO)年会上发表了一项李进教授牵头的呋喹替尼联合PD-1抑制剂信迪利单抗治疗晚期结直肠癌的Ib期研究的初步结果。该研究入组的患者既往曾接受至少二线治疗,该研究结果显示,呋喹替尼联合信迪利单抗治疗组的客观缓解率(ORR)为27.3%,疾病控制率(DCR)为95.5%,疗效令人满意。 在晚期结直肠癌尤其是伴有肺转移的患者的三线治疗中,若患者无免疫治疗禁忌症,会考虑采用呋喹替尼联合信迪利单抗的治疗方案。” 专家简介   袁瑛 教授 浙医二院肿瘤内科主任,肿瘤学博士,主任医师,博士生导师 教育部恶性肿瘤预警与干预重点实验室副主任 《实用肿瘤杂志》常务副主编兼编辑部主任 中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会常委 中国抗癌协会大肠癌专业委员会常委、遗传学组组长 中国抗癌协会家族遗传性肿瘤专委会副主任委员 中国抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会常委 中国临床肿瘤协会(CSCO)理事 CSCO结直肠癌专家委员会副主任委员 CSCO胃癌专家委员会常委 CSCO胰腺癌专家委员会委员 中国医师协会结直肠肿瘤遗传专委会主任委员 浙江省医学会肿瘤分会副主任委员 浙江省医学会精准医学分会副主任委员 浙江省抗癌协会肿瘤转移专业委员会主任委员 浙江省抗癌协会肿瘤内科专业委员会副主任委员   参考文献: [1] Jin Li, Shukui Qin, Rui-Hua Xu, […]

半夏
外科医生“转行”临床研究,大肠综合治疗科管理者怎么做?

外科医生“转行”临床研究,大肠综合治疗科管理者怎么做?

复旦大学附属肿瘤医院大肠综合治疗科的主任虽然是一位外科医生,科室却没有设置外科床位。 科室管理者彭俊杰教授,他本人不仅做手术,还带领团队做大量临床研究。最近,又成了大肠综合治疗科主任。 从外科医生到大肠综合治疗科的“管理者” “坐落于康新公路4333号复旦大学附属肿瘤医院(浦东院区)的大肠综合治疗科主要是以除开手术的综合治疗为主。但其诊疗不能完全脱离外科。”彭俊杰介绍道。 目前国内肿瘤诊疗可能存在一些问题——有部分患者在外科做完手术以后,并没有对接给化疗科的医生进行治疗。此时,患者可能出现疗程未完成,治疗的完整性不佳等情况。 “在我们大肠癌中心可能不存在这个问题。我们综合治疗科和大肠外科就在一层楼,我本人也一直在外科开刀,而且我们医生的办公室都是混编的。我们有一个多学科团队,包括化疗、放疗科医生。比如,某位患者手术后,可能存在转移需要化疗,就直接到化疗医生那儿去进一步治疗,实现“无缝连接”;或者接受辅助治疗合并外科疾病或并发症的患者,医生们上班在示教室里就开始病例讨论了,很快就能完成病例的交接和方案的制定。” 在这样的多学科综合诊疗模式下,患者的诊疗会更加便捷规范,且治疗完整性会提高。 另一方面,这一模式也会更利于临床试验。彭俊杰表示:“以往在外科没有化疗、放疗医生,临床试验的开展有一定难度;但在浦东院区的大肠综合治疗科,我们科室的建立正是基于临床试验的开展与实施,加上外科的紧密配合,临床试验的开展也会更加顺利。” 随着肿瘤诊疗的进步,对外科医生的要求也提高。外科医生不能仅仅满足于只做一个出色的“手术匠”,而应该更多地参与临床试验。 彭俊杰分享道:“作为外科医生,如果我接一个临床研究,涉及到化疗,就会配一个综合治疗科的化疗科医生,作为共同PI或者sub PI协助开展临床研究。另一方面,如果一个做完手术的患者符合临床试验条件,需要入组进行治疗,我会把他收到综合治疗科去参加临床试验。” 现在,大肠综合治疗科收治的患者,据统计接近一半的临床试验是由外科医生担任PI。 外科医生做临床研究——“我想成为种树人” 彭俊杰坦言:“其实我早年并不是很重视科研,觉得科研就是为了发文章、升职称。但是,随着年龄增长、眼界开阔之后,对科研的看法也有所改变。现在,我更想做一块真正对疾病、对患者有帮助,或者在这个领域有引领性的研究,尤其是转化性的临床研究。” “就像肠癌的免疫治疗,”彭俊杰举例,“对95%的微卫星稳定(MSS)的患者而言,效果并不理想,但对于5%的微卫星不稳定(MSI)的患者而言,它的有效率是很高的。这时,临床研究可能只需要入组50个人,这样能够更好发现一些新药,更快地应用到一些新的临床试验,最后尽快地将好药物研发出来,应用到临床造福更多患者。” 用我的导师、复旦大学附属肿瘤医院大肠癌多学科团队首席专家蔡三军教授的话说:以前发文章就像摘野果子,只摘果子,不种树。等你摘完野果子,没有果子怎么办?你就会想着要种树了。 这也是彭俊杰有幸成为复旦大学附属肿瘤医院大肠综合治疗科主任的契机与动力。 在类器官领域,彭俊杰及其团队进行了长期的探索。“类器官可以用于预测患者的预后,预测患者用药的敏感性,帮助临床决策。此外,类器官还能帮助医药公司进行新药研发之初,初步评估药效和应用前景。这个‘树’,我们‘栽’了有4-5年了。真的有接近3-4年没有产出。现在,我们建立了应该称得上全中国最大的肠癌类器官库,还产出了好些个专利。” 此外,彭俊杰对肠癌分子领域也有探索。2020年,彭俊杰团队的文章在Journal of ImmunoTherapy of Cancer发表,该研究揭示了POLE基因在II期肠癌中的突变特征、免疫微环境特征及其预后价值。 彭俊杰教授团队发表的研究截图 立志做别人不敢做、不能做的手术 早在选择临床主攻方向时,彭俊杰就立志做“别人不能做、不敢做的手术”。而复发转移结直肠癌手术属于肠癌外科手术中的“金字塔塔尖”,手术难度大且容易发生术后并发症。 彭俊杰在探索过程中也遇到了很多问题,盆腹腔的血管、神经丰富,毗邻器官多。对于复发的患者而言,肿瘤会侵袭盆腹腔其他器官,解剖结构已经紊乱。而对于复发的肠癌患者,来彭主任门诊就诊的时候可能已经接受了各种化疗放疗等手段,手术可能是他最后一个挽救性手段。这时候主刀医生只能‘摸着石头过河’。一方面要保证肿瘤切除彻底,另外一方面也要尽量保证患者术后生活质量。 彭俊杰总结道:“开这种复发的手术的第一要务要严格掌握适应症,但一旦定下手术方案,手术中要秉持三‘不’原则——不犹豫、不后悔、不害怕。对合适的病人,不能过于保守,不能一味害怕损伤其他器官在术中“畏手畏脚”,否则基本上等于是‘取个活检关肚子’。” “外科医生有一个通病,就是很容易过于保守。在学习的时候,老师会跟你说哪根血管必须保住,淋巴结清扫到哪里。但实际上,复发转移结直肠癌手术经常会超出常规清扫范围。” 彭俊杰一直记得蔡三军教授讲的“对于肿瘤手术而言,你只要记住开刀的时候,哪些地方是肯定不能动的就可以,其他地方需要根据患者的情况综合判断。” “很多时候没有人能教我。经常是开刀的时候肾上腺素乱飙,胆战心惊。开完刀以后提心吊胆,生怕患者发生并发症。” 正是一台台手术经验的积累,彭俊杰现在能够做、敢于做外院“不敢做、不能做”的肠癌手术,并且患者还能长期生存或者明显获益。 2019年,彭俊杰在浦东院区看门诊 彭俊杰还记得,有一位直肠癌患者经过2次手术后又复发,放化疗手段都用尽了。最后,这位患者找到他。在第3次复发手术后,患者除了有点漏尿,其他情况都很好,现在已经3年了。 做这样的手术,不仅需要医生的手术水平,还需要对患者在术前做好全面评估和良好的医患沟通。 彭俊杰指出:“对患者进行评估时,会参考影像学结果。但是作为外科医生,千万不要忘了自己的手,亲自去查体肛指检查非常重要,我们是靠手吃饭的。” 采访中,他又分享了一位经过低位保肛手术、放化疗治疗8个月复发的患者。外院PET-CT报告“肿瘤侵犯直肠全圈,侵犯前方阴道后壁全层。”患者马上在当地接受了姑息性化疗。 几个疗程后,患者来到复旦大学附属肿瘤医院就诊。彭俊杰给这位患者做了一个肛门指检,发现该患者其实只是一个孤立的直肠后壁病灶。“那个病灶也就是2.5公分的吻合口的复发,没有侵犯周围组织。但因为手术后的放疗导致炎症反应,PET-CT报了个假阳性,可能外院医生没有亲自给患者做肛指和双合诊检查,直接判断为局部广泛复发的晚期患者,结果就开始给患者进行姑息性化疗,对患者而言这个‘判决’意味着失去根治的机会和较好的生存获益可能。”彭俊杰补充说,最终这个患者接受了一个很满意的复发病灶切除,手术中的探查结果以及病理结果均和彭主任亲自查体的结果一致,为这个患者再次提供了生命的曙光。 “我选一条路,就一直努力走到底” 彭俊杰对成为一位外科医生有一种执着。 对此他说:“我就喜欢外科,喜欢开大刀,到现在也是这样。” 在高考前,南京大学曾到江苏省宜兴中学招保送生,彭俊杰亦在名单内。那时,他便希望能够从医。但因为南京大学无法承诺彭俊杰进入医学班,他便毅然放弃了保送名额,参加高考。“那年填志愿,我第一、第二、第三志愿全是填的医学院。” 在他本科毕业选择研究生专业时,彭俊杰便跑到复旦大学附属肿瘤医院问老乡:“肿瘤医院开刀手术范围最大的是哪个科?”老乡回答是胸外科和腹部外科。 旁边一位头颈外科的医生补充道:“腹部外科就找蔡三军教授,我们蔡三军教授‘手中无刀,心中有刀’。” 就这样,彭俊杰成为了蔡三军教授的门下弟子。 “我也说不清原因,但我这个人就是这样,决定做这一行,有一个方向,即便前面荆棘密布,我也会一如既往朝这个方向努力,并坚持到底。” 专家简介   彭俊杰 教授 复旦大学附属肿瘤医院大肠外科主任医师 大肠癌综合治疗科副主任(主持工作) 学术职务: 中国临床肿瘤协会会员 中国抗癌协会大肠癌专业委员会肝转移学组委员 中国医师协会结直肠外科医生协会青年委员 […]

半夏
坐得久也会得肠癌?世卫组织指出最新内容......

坐得久也会得肠癌?世卫组织指出最新内容……

近日,“久坐已被世卫列为肠癌高危因素”登上了微博热搜,吓得小编是一激灵,赶紧从懒人椅上站了起来,点进去看看这是怎么一回事。   图1 微博截图   小编注意到,引发这个热搜的是一段源自央视的视频,下面我们首先来回顾下这个引起热搜的视频内容。  视频1     从视频中可以看出,刘教授其实是将久坐和缺少运动放在了一起,列为肠癌的一项高危因素,并对其可能的致病机制进行了解析,其致病的主要机制为久坐或缺少运动时,患者的肠道会趋于静止,蠕动减少,这样就不利于粪便的形成和排出,从而增加了粪便中有毒物质和肠道黏膜的相互作用时间,从而增加了肠癌的风险。不过既然此次热搜中提到了世界卫生组织(WHO),我们接下来就来看看,WHO是怎么阐述这两者之间的关系的。   WHO如何定义久坐? 通常我们认为久坐就是长时间坐着,那这个所谓的长时间,究竟有没有一个标准呢?   搜索后发现,各个国家对久坐的界定也是差异很大,如加拿大公共卫生局将久坐定义为每天8~12小时以上坐着不动,美国糖尿病学会2016版的指南中建议所有人应避免持续坐着90分钟以上。WHO在2020年11月25日时,就已经发布了《关于身体活动和久坐行为指南》(以下称为指南),在指南中,WHO明确了久坐的定义。 指南中指出:久坐行为是指清醒状态下长时间坐着,斜躺或躺着的低能量[≤1.5METs(梅脱)]消耗行为,这里敲重点了,WHO的定义中,更强调了低能量消耗,久坐不仅仅限于“坐”,只要是清醒状态下的低能量消耗,斜躺,躺着也算。这就是说,躺着刷手机也是啊!!!!   不过遗憾的是,在此次指南中,WHO并没有对久坐中的“久”进行明确的定义。 那么1.5METs是一个什么概念呢? MET是指相对于安静休息时运动的能量代谢水平,1METs相当于每分钟每公斤体重消耗3.5ml的氧,或每公斤体重每分钟消耗1.05千卡能量的活动强度。≥6METs为高强度活动,3~5.9METs为中等强度活动,1.6~2.9METs为低强度活动,1.0~1.5METs为静态行为活动。   由此可以看到,久坐概念中的≤1.5METs是属于静态行为活动,这个范围内的活动其实很多,如:躺着看电视,坐着打游戏、坐着看电视,写作、打字、阅读,坐公共汽车、私家车,站着给人打电话等,怎么样,有没有被点名? 久坐会增加肠癌的风险,依据是什么? WHO指出,对于成年人(18岁以上)而言,久坐行为可增加肠癌的风险(图2)。 图2 WHO指南原文 下面我们分别针对上图中的三个关于肠癌的引文分别进行探索。第一个引文是一项荟萃分析(1),此分析共纳入了38项研究(队列研究17项,病例对照研究21项),其中有6项研究是针对久坐行为的,这6项研究的荟萃分析结果提示,与久坐时间短的人群相比,久坐时间长的人群结肠癌风险会增加(RR=1.44,95%CI:1.28-1.62),但是直肠癌的风险不会增加(RR=1.02,95%CI:0.82-1.28)。 图3 论文截图   第二个引文也是一项荟萃分析(2),此分析共纳入了64项研究(观察性研究32项,横断面研究17项,病例对照研究10项,纵贯研究5项),分别对体力活动和久坐行为这两项因素和结直肠肿瘤之间的关系进行了荟萃分析,其中有3项研究涉及到了久坐行为,针对这三项研究的荟萃分析结果显示,久坐行为(最长时间vs最短时间)可增加晚期结直肠肿瘤的风险。 图4论文截图   第三个引文是《2018美国身体活动指南科学证据报告》(3),报告中指出了中度至剧烈的体力活动可以降低罹患乳腺癌和结肠癌的风险,并将这一保护作用扩大到了膀胱癌、子宫内膜癌、食道癌、肾癌、肺癌和胃癌。 成年人该如何改善?WHO这样建议 WHO建议对于所有的成年人(18-64岁),都应限制久坐的时间,而将这部分时间用来进行各种强度(包括轻微强度)的身体活动。运动的时间为每周至少150~300分钟的中等强度或75~150分钟的高强度有氧活动;或者等量的中等强度和剧烈强度组合运动。此外,如果成年人每周增加至少有2天进行中等或更高强度的肌肉训练或将运动时间延长,则会获得额外的健康收益。 图5 WHO建议   WHO在指南中也建议:为了帮助减少过多久坐行为对健康的不利影响,成年人进行中等到剧烈强度身体活动应力求超过建议水平。这也就是说,为了身体健康,我们的运动时长应该大于上面提到的时长,默默对照下,看自己达标了吗? 最后来个温馨提醒: 放下手机,站起来走走吧! 参考文献: [1]Mahmood S,MacInnis RJ,English DR,Karahalios A,Lynch BM.Domain-specific physical activity and sedentary behaviour in relation […]

半夏
无痛胃肠镜,一项不容小觑的救命检查!

无痛胃肠镜,一项不容小觑的救命检查!

2022年是多事之秋!俄乌战争、新冠肆虐、东航坠机……世事如苍狗,惟有健康最宝贵! 著名消化专家李兆申院士有一句名言——“发现一例早癌,挽救一条生命,拯救一个家庭”! 有一项检查,40岁以上人群最好得做?——它就是胃肠镜检查! 胃肠镜检查有多重要? 有数据显示,中国有胃肠病患者1.2亿,其中消化道溃疡发病率10%,慢性胃炎发病率30%,是一个“胃病大国”。我国胃肠道肿瘤发病率正在逐年攀升,而且逐渐呈年轻化,50岁以上发病率明显上升,75岁~80岁间达到高峰。 有没有什么检查,能够扭转肠胃癌攀升的趋势?美国癌症统计报告显示,相比二十世纪九十年代,男士胃肠癌发病率下降了40%,女士胃肠癌发病率更是下降了55%。而这一切的直接原因在于胃肠镜普查覆盖率从21%增长至65%。也就是说,每年有数十万美国人受益于胃肠镜检查,摆脱被胃肠癌纠缠的厄运。 为什么很多人拒绝胃肠镜检查? 胃肠镜检查是发现胃肠道疾病,尤其是发现早癌的无可替代的金标准,但如此重要的胃肠镜检查,却被很多人拒绝? 有一位患友,平时工作忙,吃饭少,人消瘦,长期大便不成形,偶尔还带血。有朋友劝他去做个胃肠镜,他总是疑虑重重——做普通的吧,怕难受;做无痛的吧,怕变傻;做胶囊的吧,嫌太贵! 一拖再拖,结果出现了严重腹痛、脓血便,才去做了胃肠镜检查,然而已是晚期直肠癌。 其实吧,怕肠镜难受,可选择无痛胃肠镜。无痛胃肠镜的麻药,6小时以内会完全分解、代谢,对人体神经系统不会带来任何后遗症,尽管有很少一部分人会有“一过性认知障碍”,但很短时间就会消失,6个小时之后,整个人就将“脉动”回来。所以大家担心做了会记忆力下降、引起老年痴呆等等“想当然” 的副作用,都是不存在的。 无痛胃肠镜有何优势? “无痛”胃肠镜,是在检查前,通过静脉给予一定量的短速效镇静剂和麻醉剂,让患者在“睡眠”中完成检查。整个胃镜检查(不包括清肠准备阶段)只需5~10分钟,结肠镜只需10~30分钟。无痛胃肠镜的优点如下:   无痛苦:患者在检查、治疗过程中无任何不舒服,对精神紧张的患者、对胃肠镜检查恐惧的患者,无痛胃镜、无痛肠镜是您的理想选择。 创伤小:在无痛性电子胃镜下,对消化道出血、息肉、溃疡狭窄还可以进行多项微创治疗,让患者免于手术开刀之苦。 时间短:排除检查前的预备时间,从检查开始,10分钟左右即可完成。 更精准:电子胃肠镜拥有目前其他检查手段无法代替的优势,尤其是一些微小病变甚至粘膜层的病变,均可明确诊断。并且具有放大功能,更进一步增加了诊断的准确性。如果检查过程中发现一些可疑的消化道病变,可以通过胃肠镜的活检孔道,用一次性活检钳快速、准确地取得黏膜标本,以鉴别病变的性质。 胃肠镜检查与治疗可一步达成? 01 检查:内镜下能取病变组织做病理细胞检查,明确病变的性质,这是确诊各种慢性胃炎、胃溃疡、食管癌、胃癌、结直肠癌、结肠炎等的“黄金标准”。 02 治疗:内镜下还能开展多种治疗,高频电切消化道息肉;内镜下喷药止血、注射止血、钛夹止血治疗;镜下微小胃癌切除、食管支架置入、内镜下食管扩张术等等。无痛胃肠镜被誉为“消化道保护神”,对胃肠道息肉、早期恶性肿瘤,可在内镜下直接切除,彻底根治,免除开刀手术之痛苦,同时也为患者节省大笔医疗费用。 哪些人需要做胃肠镜? 1、原因不明的腹泻、腹痛、便血、黑便、大便检查潜血阳性、大便习惯改变、腹部包块、消瘦、贫血,怀疑有结肠、直肠、末段回肠病变者。 2、钡灌肠发现有肠腔有狭窄、溃疡、息肉、癌肿、憩室等病变,须取活检进一步明确病变性质者。 3、转移性腺癌,寻找原发病灶者。 4、溃疡性结肠炎、克罗恩等病的诊断与随访。 5、做止血、息肉摘除等治疗。 6、大肠癌高危人群普查。 7、大肠癌及大肠息肉术后复查等。 胃肠镜与胶囊胃镜,有何区别? 胶囊胃镜,顾名思义就是一颗“胶囊”,吞服之后,胶囊从食道进到胃,再到小肠、结肠,最后排出体外。途经之地,都可以随时拍照,医生通过传输出来的照片,检查患者是否有胃肠道疾病。虽叫“胶囊胃镜”,但实际上能检查的部位则是“胃镜+小肠镜+肠镜”的结合。检查范围广,没有不适,不用打麻药,吞一颗胶囊就能消除对胃肠镜的恐惧。但胶囊胃镜“短板”也很明显,它费用高,又不能像胃肠镜那般在检查过程中进行微创治疗。 所以对于有消化道症状的人群,一次无痛胃肠镜就能解决你的烦恼。

半夏
家族遗传性肿瘤---结直肠癌篇

家族遗传性肿瘤—结直肠癌篇

结直肠癌通常为散发病例,但家族聚集现象同样较常见。在所有肠癌患者中,约25%的患者有相应家族史,约10%的患者明确与遗传因素相关。   根据临床表型可分为非息肉性综合征和息肉病性综合征两大类,前者主要是指遗传性非息肉病性结直肠癌(Lynch综合征),后者包括家族性腺瘤性息肉病(FAP)、MutY人类基因相关息肉病(MUTYH-associated polyposis,MAP)、错构瘤息肉病综合征等。   一、Lynch综合征   Lynch综合征是一种常染色体显性遗传肿瘤综合征,约占所有肠癌的2%~4%,其病因是错配修复(MMR)基因变异导致患者结直肠癌及其他多种Lynch综合征相关肿瘤发病风险明显高于正常人群。   Lynch综合征的诊断早期通过各种临床遗传标准(如阿姆斯特丹标准Ⅰ、Ⅱ及各国的修正标准);后期则以分子指标检测为主。   Lynch综合征的致病原因是4个MMR基因(MLH1、MSH2、MSH6和PMS2)之一发生胚系变异。此外,上皮细胞黏附分子(epithelial celladhesion molecule,EPCAM)基因的大片段缺失通过使MSH2启动子甲基化导致基因沉默,也可致病。因此,检测发现MMR基因胚系变异是诊断Lynch综合征的金标准。   1. 检测方法   1)初筛方案: ①MMR蛋白免疫组织化学检测:由于MMR基因缺陷引起的相关蛋白产物截短或缺失,免疫组织化学表现为肿瘤组织的特异性染色阴性。 ②MSI检测:推荐用于检测MSI的5个常用位点分别为BAT26、BAT25、D5S346、D2S123和D17S250,若在任何位点均未检测到MSI则肿瘤被认为是微卫星稳定(MSS)。90%以上Lynch综合征患者的肿瘤组织中存在高度微卫星不稳定性(MSI-H)。   2)基因检测: 目前通常使用含多个基因的检测panel进行二代测序。明确患者特定基因变异后,可以使用定向Sanger DNA测序来筛查家庭成员是否存在特定变异。   3)筛查流程: 专家组意见:作为Lynch综合征的初筛手段,应对所有结直肠癌患者行肿瘤组织MMR蛋白免疫组织化学或MSI检测。初筛显示MMR蛋白缺失或MSI-H的患者,建议使用包含MMR基因的检测panel进行胚系测序以明确Lynch综合征诊断,Sanger测序可用于验证家系中已知变异的定点检测。   2. Lynch综合征治疗   1)手术治疗   Lynch综合征患者肠段切除术后第二原发癌在10、20和30年发病风险率分别为16%、41%和62%。研究表明手术多切除10 cm肠管,患者异时性肠癌风险率可以降低31%。但是更大的切除范围意味着更大的创伤,而且影响患者长期生存质量,所以相当比例的患者不愿意接受全结肠切除手术。且多数研究并未显示全结肠切除的生存获益,因此NCCN指南从2018年开始将首选全结肠切除的推荐改为根据临床情况考虑节段或扩大结肠切除术,强调手术范围需要根据多原发肠癌的风险以及患者意愿进行个体化选择。 2)全身系统治疗 Lynch综合征结直肠癌患者的全身治疗方案,暂时参照MSI-H/dMMR表型患者的诊疗方案执行。 专家组意见:基于多项临床研究结果,建议对表型为MSI-H/dMMR的Lynch综合征患者: ① 避免氟尿嘧啶单药辅助化疗; ② 晚期患者推荐一线使用抗PD-1免疫治疗; ③ 局部进展期患者大概率可从PD-1抗体免疫治疗中获益。   林奇综合征与肿瘤发病风险,图片来源于网络,非本文献   3. 家系管理及优生优育 1)肿瘤患者和携带者筛查检测与管理 相较于正常人群,Lynch综合征患者罹患结直肠癌(52%~82% vs. 5.5%)、子宫内膜癌(16%~60% vs. […]

半夏
奥拉帕利获FDA批准治疗BRCA突变早期乳腺癌;短期放疗+术前化疗可替代放化疗用于局部晚期直肠癌 | 肿瘤情报

奥拉帕利获FDA批准治疗BRCA突变早期乳腺癌;短期放疗+术前化疗可替代放化疗用于局部晚期直肠癌 | 肿瘤情报

要点提示 1. JCO:短期放疗+手术前化疗可替代放化疗用于局部晚期直肠癌(STELLAR III期研究) 2. JCO:硼替佐米用于新诊断T-ALL和T-LL的III期临床试验结果公布 3. 新药:奥拉帕利获美国FDA批准治疗早期乳腺癌 4. 新药:治疗实体肿瘤,靶向CD70新CAR-T疗法获FDA快速通道资格 01 JCO:短期放疗+手术前化疗可替代放化疗用于局部晚期直肠癌(STELLAR III期研究) 近日,一项名为STELLAR的多中心、随机、III期试验发表于Journal of Clinical Oncology,该研究旨在确定局部进展期直肠癌患者术前短期放疗后化疗是否不劣于长期放化疗的标准方案。研究表明,短期放疗加手术前化疗是有效的,且毒性可接受,可作为放化疗(CRT)的替代方案用于局部晚期直肠癌。 官网截图 研究人员将患有远端或中三分之一,临床原发性肿瘤3-4期和/或区域淋巴结阳性直肠癌的患者随机分配(1:1)到两组:全新辅助治疗(TNT)组进行短期放疗(25 Gy,5个分数,持续1周),然后进行四个周期的化疗;CRT组则为放疗(50 Gy,25个分数,持续5周)同时使用卡培他滨。术前治疗后6-8周进行全直肠系膜切除术,并在TNT组额外加用两个周期的CAPOX(在周期第1天,静脉注射奥沙利铂130mg/m2,每天一次;周期第1天到第14天,卡培他滨1000mg/m2,每天两次),在CRT组额外加用六个周期的CAPOX。主要终点是3年无病生存(DFS)率。 研究结果显示,中位随访35.0个月时TNT组(n = 302)和CRT组(n = 297)的3年DFS率分别为64.5%和62.3%(HR:0.883;单侧95%CI:NA-1.11;非劣效性P<0.001)。两组间无转移生存期或局部区域复发率差异无统计学意义,但TNT组3年总生存(OS)率优于CRT组(86.5% vs 75.1%;P = 0.033)。无论预后因素如何,治疗对DFS和OS的影响是相似的。在术前治疗期间,TNT组的急性III-V级毒性的患病率为26.5%,而CRT组为12.6%(P<0.001)。 02 JCO:硼替佐米用于新诊断T-ALL和T-LL的III期临床试验结果公布 为了改善T细胞急性淋巴细胞白血病(T-ALL)和淋巴细胞淋巴瘤(T-LL)患者的预后,研究人员在儿童肿瘤学组III期临床试验AALL1231中探究了在柏林-法兰克福-明斯特方案基础上加用硼替佐米的疗效,并探究了在新诊断的T-ALL中减少预防性头颅放疗(CRT)使用的可能性。该研究结果已于近日发表于Journal of Clinical Oncology。研究表明,T-LL 患者在 AALL1231 基础上使用硼替佐米显著改善了无事件生存(EFS)率和 OS率,且全身性治疗强化可使90% 以上的 T-ALL 患者避免使用CRT,而不会出现过度复发。 官网截图 在诱导和延迟强化期间,研究人员将共824名T-ALL/T-LL患儿和年轻成人患者随机分配到加(B组)/不加(A组)硼替佐米的改良柏林-法兰克福-明斯特强化化疗方案。对先前试验AALL0434中使用的增强的柏林-法兰克福-明斯特方案骨架进行了多次修改,包括使用地塞米松代替强的松,并增加了两次额外剂量的培门冬酶。 研究结果显示, A组(无硼替佐米)与B组(硼替佐米)的4年EFS率分别为80.1%±2.3%和83.8%±2.1%(P = 0.131),OS率分别为85.7%±2.0%和88.3%±1.8%(P = 0.085)。硼替佐米改善T-LL患者的EFS率和OS率:4年EFS率(76.5%±5.1% vs 86.4%±4.0%;P = 0.041),4年OS率(78.3%±4.9% […]

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陈功教授:KEYNOTE-177的启示——精准免疫是王道

陈功教授:KEYNOTE-177的启示——精准免疫是王道

早在2015年,美国《新英格兰医学杂志》刊登了一项PD-1免疫检查点抑制剂帕博利珠单抗(国内俗称K药)单药用于经之前标准治疗无效的转移性结直肠癌的II期临床研究,其结果显示帕博利珠单抗单药治疗错配修复缺陷(dMMR)人群的疗效显著优于错配修复功能正常(pMMR)的患者,中位无进展生存期(PFS)和总生存期(OS)未达到,而pMMR人群的中位PFS为2.2 个月 (95% CI, 1.4 -2.8), 中位OS 5.0 个月(95% CI, 3.0 – 未达到) [1]。 帕博利珠单抗治疗dMMR和pMMR结直肠癌的PFS(A)和OS(B)[1] 2020年, III期临床研究KEYNOTE-177证实帕博利珠单抗单药一线治疗相较标准治疗方案(FOLFOX或FOLFIRI化疗±靶向贝伐珠单抗或西妥昔单抗)显著延长晚期微卫星高度不稳定(MSI-H)/dMMR 结直肠癌(CRC)患者的PFS[2]。 2021年在美国临床肿瘤学会(ASCO)年会正式公布的KEYNOTE-177 OS数据分析结果显示,在36个月时,帕博利珠单抗组有61%的患者仍然存活,相比对照组提升了11%[3]。 KEYNOTE-177 OS分析结果 KEYNOTE-177确立了帕博利珠单抗单药作为这部分CRC患者的标准治疗方案。 2021年6月,基于KEYNOTE-177研究结果,国家药品监督管理局(NMPA)批准帕博利珠单抗单药一线治疗MSI-H/dMMR的不可切除或转移性CRC。在2021版CSCO结直肠癌诊疗指南中,该方案被作为I级专家推荐,证据级别1A[4]。 属于MSI-H/dMMR 的结直肠癌患者使用免疫治疗是幸运的,因为MSI-H/dMMR是目前最精准的免疫治疗生物标志物,也是帕博利珠单抗仅凭单药打败标准治疗的关键所在。 那么,KEYNOTE-177为精准免疫治疗带来什么启示?CRC免疫治疗是否必须继续高举“精准大旗”进军早期和局部进展期CRC? 带着这些问题,本平台记者采访了中国临床肿瘤学会(CSCO)副秘书长、常务理事,中山大学肿瘤防治中心陈功教授。陈教授团队在2020年已率先在国内开展局部进展期MSI-H/dMMR CRC的免疫新辅助治疗,初步结果显示了惊艳的病理完全缓解率(pCR),而且患者普遍没有明显的副作用。 CRC免疫治疗可以更精准 陈功教授:既往CRC主要根据分期选择治疗模式,早期患者以手术治疗为主,晚期患者以全身治疗为主。随着精准医学的发展,现在我们可以通过MSI这一特殊的分子标志物,将结直肠癌患者分为免疫治疗有效的优势人群和免疫治疗无效的劣势人群,进而选择更加个性化和精准化的治疗模式。 KEYNOTE-177研究首次在大型Ⅲ期临床研究中证实,免疫检查点抑制剂一线治疗MSI-H/dMMR转移性CRC患者的疗效和安全性明显优于既往标准治疗。尽管由于化疗组有60%的患者交叉接受免疫治疗,免疫治疗相对化疗没有达到统计学意义上的OS延长,但是免疫治疗组3年OS率仍然达到了61%,而化疗组仅为50%,可以说取得了非常大的临床获益,很快改变了临床实践,得到了国内外指南的一致推荐。 精准医疗的前提是必须找到精准靶点,而另一个重要层面则是通过分子标志物来区分人群,从而进行精准治疗。在CRC诊疗过程中,MSI/dMMR的检测结果可以非常清晰地告知医生应该选择怎样的治疗方式。也就是说,临床医生只要看到CRC患者带有MSI-H/dMMR这一“标签”,就会想到免疫治疗的可能性,这正是通过分子标志物区分人群的意义所在。 需要注意的是,MSI-H/dMMR是CRC免疫治疗筛选的第一个标志物,也是当前免疫治疗的最精准的一个标志物。但是并非所有MSI-H/dMMR人群都对免疫治疗有效。如何更精准地选择免疫治疗人群? 首先应确保MSI-H/dMMR的诊断正确;其次可以结合TMB(肿瘤突变负荷)进一步细分人群。 开展CRC新辅助治疗应先明确MSI状态 陈功教授:KEYNOTE-016研究和KEYNOTE-177研究证明免疫治疗在晚期MSI-H/dMMR CRC患者中非常有效,而免疫治疗在早期MSI-H/dMMR CRC患者中可能更加有效,原因在于早期患者的免疫状态较好,肿瘤负荷较轻。 2021年欧洲肿瘤内科学会(ESMO)年会公布的一项帕博利珠单抗用于MSI-H/dMMR实体瘤的Ⅱ期研究显示,接受新辅助免疫治疗的CRC患者的影像学缓解率为75%,在接受手术的患者中,有69%的患者获得病理完全缓解(pCR)。 这一研究结果与我们在临床实践中观察到的结果非常一致,2020年3月到2021年9月,我们治疗组共有43例MSI-H/dMMR结直肠癌患者接受了新辅助免疫治疗, 在接受手术的24例患者中,19例达到了pCR,另外3例患者术后残留癌细胞不到1%,接近pCR。 在临床实践中,对于早期CRC患者,通常推荐术后检测MSI状态。但是对于需要进行新辅助治疗的患者,建议在治疗前明确MSI状态,以决定是否入组新辅助免疫治疗临床试验。 作为一名外科医生,我相信未来免疫治疗一定会改变早期CRC临床实践,尤其是对一些手术风险比较高,会对器官功能带来很大影响的患者,例如低位直肠癌患者。我们可以大胆预测,未来不管是早期还是晚期CRC,只要患者为MSI-H/dMMR型,主流治疗方法可能都是免疫治疗,而其他治疗方法会成为配角。 各类联合治疗能否让“冷肿瘤”成为“热肿瘤” 陈功教授:对于晚期微卫星稳定(MSS)型CRC,近年来研究者尝试使用PD-1/PD-L1抑制剂联合抗血管生成和化疗,但是并没有取得突破;对于早期MSS型CRC,是否需要探索免疫联合抗血管生成和化疗在新辅助治疗中的价值值得商榷,目前还没有看到相关研究。 目前免疫治疗主要针对淋巴细胞,在这种作用机制下,其疗效已经到达峰顶,无论联合哪种治疗方法,以及进一步筛选优势人群,都只会取得一些很小的进步,很难有质的飞跃。因此,我认为要将MSS型CRC这类“冷肿瘤”转化为“热肿瘤”,需要进一步开展基础的免疫治疗机制研究,寻找其他抗肿瘤作用通路。 精准免疫是王道 陈功教授:通过标志物指导的精准治疗是癌症治疗未来的方向,免疫治疗也不例外,而现在的关键问题就是能不能找到能够满足临床需求的这样的一个标志物,例如微卫星高度不稳定(MSI-H)就是一个很好的标志物。其他癌症领域比较重要的标志物包括TMB、PD-L1表达,尤其后者最为重要,以肺癌为例,虽然现在所有肺癌病人都可以使用免疫治疗,但从临床获益的角度来说,PD-L1依然是一个很重要的标志物,例如PD-L1表达大于等于50或者大于等于20的患者,他的获益就明显优于PD-L1大于等于1或者阴性的患者;胃癌/胃食管结合部癌领域也如此。因此精准免疫是王道,也必定是未来发展方向。   参考资料: [1].Dung T. Le et al., PD-1 […]

半夏
一文了解:肠癌治疗期间,这些基因必须检测!

一文了解:肠癌治疗期间,这些基因必须检测!

结直肠癌在我国的发病率呈逐年上升的趋势,世界卫生组织国际癌症研究机构(IARC) 数据显示,我国 2020 年结直 肠癌的新发病例数为 56 万例,因结直肠癌死亡病例达 29 万例。约 25%的结直肠癌患者在诊断时已出现远处转移,此外,25%的患者在治疗过程中发生转移,晚期患者预后较差,5 年生存率不足 15%。 结直肠癌的早期筛查及预防可以降低发病率、提高治愈率,相关分子标志物的检测是结直肠癌筛查的有效补充,同时对个体化方案的判定、预后判断及疗效预测等方面起到重要作用。 对 Ras、BRAF、错配修复/微卫星不稳定( MMR/ MSI) 等肿瘤相关分子标志物的深入研究及检测水平的发展,合理的检测技术及应用已经成为目前临床实践重要的组成部分。 结直肠癌分子标志物检测的适应证与时机 遗传性结肠癌筛查和基因诊断 Ⅰ~Ⅲ期结直肠癌治疗阶段及检测时机推荐 Ⅳ期结直肠癌治疗阶段及检测时机推荐 结直肠癌诊疗的相关生物标志物 以下是详细介绍分子标志物 一、常规分子标志物检测  1. RAS基因点突变 KRAS和NRAS是由RAS家族成员基 因 编 码 的 两 种 GTP 酶 蛋 白 ,参 与 表 皮 生 长 因 子 受 体 (EGFR)的信号转导,调控细胞生长、分化、增殖和存活。 40%~50%的结直肠癌患者存在 KRAS 点突变;3.8% 的结直肠癌存在 NRAS 基因点突变。需要检测的位点包括KRAS和NRAS基因的第2、3、4号外显子。根据目前现有指南及临床实践,推荐以5%作为组织学的RAS基因检测的突变丰度截断值。目前已有多项临床研究表明,RAS野生型的晚期结直肠癌患者能从抗EGFR单抗治疗中获益,患者的总生 […]

半夏
【收藏】中国结直肠癌癌前病变及癌前状态处理策略专家共识

【收藏】中国结直肠癌癌前病变及癌前状态处理策略专家共识

结直肠癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一。国际癌症研究机构最新数据显示,2020年我国结直肠癌新发病例数预计为55.5万,在所有癌症类型中排第2,仅次于肺癌。另外,与多数国家死亡率呈下降趋势不同,近30年来我国男性和老年人群CRC死亡率仍呈上升趋势。反观美国,得益于相对完善的筛查体系,其结直肠癌发病率和死亡率自1985年开始持续下降,2011—2016年间65岁及以上筛查人群的CRC发病率以年均3.3%的速度匀速下降,2008—2017年间,65岁及以上人群的CRC死亡率每年下降3%,50~64岁人群的死亡率每年下降0.6%。   在我国,尽管20世纪80年代我国便在浙江部分地区开展了大规模的结直肠癌普查,但彼时部分医师和广大公众对结直肠癌的认知和对结直肠癌筛查的重视程度远远不够。   近日,由国家消化系统疾病临床医学研究中心(上海)牵头,组织国内相关领域专家共同制定了《中国结直肠癌癌前病变和癌前状态处理策略专家共识》(以下简称《专家共识》),希望能够帮助临床医师提高对结直肠癌癌前病变与状态的认识并对其进行正确处理,最终实现降低结直肠癌(CRC)发病率和死亡率的目标。《专家共识》经过多领域专家的讨论,共汇总形成了27条共识陈述,涉及CRC癌前病变和状态的概念界定、诊治要点和随访策略,是一部内容丰富、符合中国国情且具有实际指导意义的综合共识。     中国结直肠癌癌前病变及癌前状态处理策略专家共识陈述汇总 【陈述1】结直肠癌癌前病变指被证实与结直肠癌发生密切相关的病理变化,具体包括结直肠腺瘤、腺瘤病(息肉病伴异型增生)、无蒂锯齿状病变、传统锯齿状腺瘤以及炎症性肠病相关异型增生等。(证据质量:高;共识水平:100.0%) 【陈述2】在结直肠癌防控中,癌前状态一般用于描述患癌风险明确升高的临床状态或癌前病变的临床前状态,如炎症性肠病的慢性炎症、遗传或家族性结直肠癌的临床前状态等。(证据质量:低;共识水平:100.0%) 【陈述3】我国绝大部分结直肠癌均在癌前病变的基础上发生。由于存在相对易于识别的癌前病变和有效的筛查手段,结直肠癌在很大程度上可防可控。(证据质量:高;共识水平:100.0%) 【陈述4】高龄、男性、家族史、吸烟、肥胖、糖尿病、炎症性肠病、不良生活方式如运动量减少(久坐不动)和高脂低纤维饮食等是结直肠癌及癌前病变的重要危险因素,针对具有这些危险因素的患者进行干预或筛查有助于减少结直肠癌和癌前病变的发生。(证据质量:高;共识水平:100.0%) 【陈述5】阿司匹林及其他非甾体类抗炎药有降低结直肠腺瘤发生及切除后复发风险的潜在价值,但有可能增加出血等不良事件的发生率,用于一般人群的获益有待进一步验证。(证据质量:高;共识水平:100.0%) 【陈述6】高膳食纤维可能降低结直肠癌及腺瘤的发生风险,但尚需高质量临床研究进一步确定具体膳食纤维类型、服用量及时间。(证据质量:低;共识水平:96.6%)   【陈述7】补充钙剂、维生素D或叶酸对结直肠癌及癌前病变的预防价值不确切,暂不推荐用于一般人群的药物预防。(证据质量:低;共识水平:96.6%)   【陈述8】某些中草药及草本植物提取物(黄连素等)对预防结直肠癌及结直肠腺瘤内镜切除后复发有一定前景,但仍缺乏充分的临床证据。(证据质量:低;共识水平:86.2%)   【陈述9】结肠镜检查(结合病理检查)是结直肠癌筛查、诊断和随访的金标准,提高结肠镜检查质量是减低早期结直肠癌及癌前病变漏诊率的关键。(证据质量:高;共识水平:100.0%)   【陈述10】鉴于我国目前结肠镜资源情况,推荐人群筛查采取分层筛查策略,机会性筛查也可在结合受试者意愿后参考分层策略实施。结直肠癌筛查评分或问卷和粪便隐血试验有助于风险分层,富集高危人群,优化结肠镜资源配置;粪便DNA检测具备潜在的筛查价值,但需更多临床证据的支持。(证据质量:低;共识水平:100.0%)   【陈述11】应提高公众对于结直肠癌预防和筛查的知晓度,充分了解结直肠癌及癌前病变的危害及早期干预的重要性,还将有助于我国结直肠癌的防治。(证据质量:高;共识水平:100.0%)   【陈述12】在筛查过程中应根据筛查原则,充分结合人群意愿,采用多种方式提高筛查参与度。(证据质量:低;共识水平:100.0%)   【陈述13】乙状结肠镜与结肠CT成像具备一定筛查价值,但在我国开展较少或成本相对较高,暂不推荐用于结直肠癌及癌前病变筛查;结肠胶囊内镜、血浆Septin9甲基化、粪便M2‑PK等技术对我国结直肠癌及癌前病变的筛查价值尚不明确,有待大规模临床研究进一步验证。(证据质量:低;共识水平:96.6%)   【陈述14】对于初筛高危人群或选择结肠镜筛查的平均风险人群,推荐每5~10年进行1次高质量结肠镜检查。(证据质量:高;共识水平:100.0%)   【陈述15】高清白光结肠镜检查是检出早期结直肠癌及癌前病变的有效方式,电子染色内镜对提高病变检出率具有潜在价值,需要进一步临床证据支持。(证据质量:高;共识水平:96.6%)   【陈述16】人工智能辅助识别技术有助于提高结直肠癌癌前病变检出率,尤其适用于基层单位及操作经验不足的医师。(证据质量:高;共识水平:96.6%)   【陈述17】推荐采用巴黎分型描述早期结直肠癌及癌前病变的内镜下形态。(证据质量:低;共识水平:96.6%)   【陈述18】在内镜下评估病变大小时建议使用客观参照物辅助下的标准化测量方法。(证据质量:低;共识水平:89.7%)   【陈述19】组织病理学是诊断早期结直肠癌及癌前病变的金标准;图像增强技术(NBI、FICE、I‑SCAN、LCI和BLI等)对实时判断病理性质有价值。(证据质量:高;共识水平:100.0%)   【陈述20】发现并切除癌前病变是预防结直肠癌的重要措施,可显著降低结直肠癌发生风险和死亡率。(证据质量:高;共识水平:100.0%)   【陈述21】对于腺瘤性息肉或长径≥5 mm的息肉(无论是否为腺瘤性),均建议择期行内镜下切除。(证据质量:高;共识水平:100.0%)   【陈述22】病灶活检病理学显示为高级别上皮内瘤变,应进一步通过精查或超声内镜等技术判断有无黏膜下深度浸润和区域淋巴结转移,若病变无黏膜下深度浸润和区域淋巴结转移,推荐内镜下切除。(证据质量:高;共识水平:100.0%)   【陈述23】内镜下切除早期结直肠癌和(或)高级别上皮内瘤变,内镜黏膜下剥离术的治疗效果总体上优于内镜黏膜切除术。对于术后标本切缘阳性的病例,应在评估确认残留后追加治疗。(证据质量:高;共识水平:100.0%)   【陈述24】因无法获得术后标本、增加复发风险、引起迟发性穿孔等原因,应谨慎单独使用内镜下非切除技术(如氩离子凝固术、圈套器头端电凝术)治疗早期结直肠癌及癌前病变。(证据质量:高;共识水平:96.6%)   【陈述25】早期结直肠癌内镜治愈性切除后应在第6、12个月分别接受结肠镜复查及影像学等相关检查,随访时应注意避免漏诊病变。(证据质量:低;共识水平:100.0%)   【陈述26】结肠息肉或腺瘤在内镜切除后,应根据病理性质、大小及数量等因素综合决定复查的间隔。(证据质量:高;共识水平:100.0%) […]

半夏
IV期结肠癌伴多发转移——贝伐珠单抗联合化疗带来20个月PFS

IV期结肠癌伴多发转移——贝伐珠单抗联合化疗带来20个月PFS

该病例是IV期结肠癌、继发性肠梗阻并全身多发转移患者。其于2019年8月因肠梗阻症状入院,急诊手术切除结肠肿瘤病灶并解除梗阻后。一线给予患者贝伐珠单抗+双药化疗联合方案治疗,治疗期间患者肝脏转移病灶进行性缩小直至消失,复查腹部CT未见腹腔肿瘤转移复发征象,并长时间维持完全缓解(CR)状态直至患者自行中断治疗,无进展生存时间(PFS)长达20个月。 病例回顾 基本情况:患者67岁,因“腹痛不适3天”入院治疗。既往糖尿病病史,自服“二甲双胍缓释片”,血糖控制情况尚可。否认外伤及其他病史,无吸烟饮酒史,无家族肿瘤病史。 术前诊疗经过: 2019年8月30日,患者因“腹痛不适3天”入院。 入院行腹部CT检查提示:横结肠肠壁不规则增厚,边界不清,周围脂肪间隙模糊,可见小淋巴结影。其上肠管明显扩张,可见多发气液平面。肝内多发稍低密度影,边界不清。 结论:横结肠癌并肝内多发转移,伴继发性结肠、小肠梗阻。腹腔少量积液。 手术: 2019年8月31日,患者行“横结肠肿瘤切除术+结肠造瘘术”,术中见结肠肿物质硬,呈缩窄型,侵及胃窦,胃窦可触及1cm*2cm质硬结节,横结肠系膜根部多发肿大淋巴结,肝右叶6段可触及1cm*1cm质硬结节,小肠系膜散在质硬结节。 术后病理检查: 结肠环周型中分化腺癌,肿瘤大小约4cm*3.5cm*1cm,癌组织侵透肠壁固有肌层,可见脉管癌栓。周围淋巴结可见癌转移(8/40)。 免疫组化提示:CDX-2(+)、CK20(+)、CK7(-)、Ki-67(+,约50%)、MLH1(+)、MSH2(+)、MSH6(+)、PMS2(+)。 术后诊断: 横结肠中分化腺癌并多发转移(胃窦、肝脏、腹膜、腹腔淋巴结)。肿瘤分期:pT4bN2bM1c,IVC期。 术后一线治疗: 2019年9月22日患者术后为进一步治疗再次入院。 复查腹部CT提示:结肠癌术后,吻合口上方局限性含气体。肝内多发低密度影,与2019年8月30日比较未见明显变化。 图1 2019年9月22日术后首次腹部CT结果 2019年9月22日入院后,给予患者奥沙利铂200mg ivgtt d1+卡培他滨1.5g po d1-14,q21d(CAPEOX)方案联合治疗。治疗第二周期开始联合贝伐珠单抗 350mg ivgtt q3w治疗8周期。 治疗过程中复查及疗效评估: 2019年11月3日患者完成2周期联合治疗后,复查腹部CT 提示:结肠癌术后,与(2019年9月22日)影像学比较,肝内低密度灶较前明显减少,范围缩小。疗效评估:部分缓解(PR)。 图2 2019年11月3日 2周期治疗后腹部CT复查 2019年12月15日患者完成4周期联合治疗后,复查腹部CT提示:结肠癌术后,肝内转移病灶消失、腹腔内未见明显肿瘤转移、复发征象。疗效评估:完全缓解(CR)。 图3 2019年12月15日 4周期治疗后腹部CT复查 2020年3月17日、2020年8月26日患者分别进行腹部CT复查,提示:腹腔内未见明显肿瘤转移、复发征象。肿瘤控制情况良好,疗效评估:CR。8周期联合治疗结束后,患者拒绝继续维持治疗。 2021年5月,患者复查腹部CT提示疾病进展。此时,患者一线治疗期间PFS长达20个月。 不良反应管理:患者治疗期间未见明显药物相关不良反应,患者治疗耐受性良好。 病例讨论 ▌ IV期结肠癌并全身多发转移——治疗困境中寻求希望 结直肠癌(CRC)已经成为严重威胁我国居民生命健康的恶性疾病,造成了严重的社会负担。2020年我国CRC新发约55.5万例,占我国当年新发癌症人数的12.2%。死亡28.6万例,占我国当年癌症死亡人数的9.5%[1]。且83%CRC患者在确诊时已属于中晚期,错失手术治疗的机会[2]。 而肝脏作为结直肠癌血行转移最主要的靶器官,肝转移也是结直肠癌治疗的重点和难点之一。相关研究显示,约15%-25%的结直肠癌患者在确诊时,已经发生肝转移。而这其中,80%-90%患者的肝转移病灶无法获得根治性切除。肝转移也是结直肠癌患者的主要死亡原因[3]。 尹海庆教授介绍道,上述团队经治的是一位老年男性患者,因“腹痛不适”等肠梗阻相关症状入院治疗。入院后首次腹部CT检查显示:考虑横结肠癌并肝内多发转移,继发性结肠、小肠梗阻,腹腔少量积液。对于存在明显肠梗阻症状,且多发肝转移判断初始不可切除的晚期结肠癌患者。根据《2019中国临床肿瘤学会(CSCO)结直肠癌诊疗指南》[4]推荐,急诊为患者行“横结肠肿瘤切除术+结肠造瘘术”先期解除梗阻再行全身系统治疗。 术中发现患者肿瘤转移情况不容乐观。尹海庆教授表示,患者横结肠肿瘤已侵透肠壁,进入脂肪层。胃窦部见肿瘤转移质硬病灶,横结肠系膜根部多发肿大淋巴结,考虑转移。肝右叶6段可触及质硬结节,小肠系膜散在质硬结节。术后病理检查证实,患者横结肠中分化腺癌已发生胃窦、肝脏、腹膜及腹腔淋巴结转移。肿瘤分期:pT4bN2bM1c,IVC期。 根据患者结肠癌多发转移的情况,无潜在切除可能。按照《2019 CSCO结直肠癌诊疗指南》推荐,无论RAS/BRAF突变情况,肿瘤原发于右半结肠的患者,一线治疗均首推贝伐珠单抗联合化疗方案。患者于术后3周开始行CAPEOX方案+贝伐珠单抗联合治疗。 完成治疗2周期后,复查腹部CT提示肝内低密度灶较前明显减少,范围缩小。疗效评估:PR。而后治疗过程中数次影像学检查,均未见肝脏转移病灶,疗效评估达到CR。尽管患者8周期治疗结束后,拒绝继续维持治疗至病灶进展,但患者采用CAPEOX+贝伐珠单抗姑息一线治疗PFS仍长达20个月。且治疗期间未发生药物相关严重不良反应,患者治疗耐受性良好。 ▌ 贝伐珠单抗联合化疗——晚期右半结肠癌患者的“黄金搭档” 关于靶向治疗药物在结直肠癌领域的运用,尹海庆教授表示,伴随着靶向及免疫治疗在恶性肿瘤治疗领域的快速发展,2004年以来结直肠癌也全面进入靶向治疗时代。双药化疗联合靶向治疗较传统化疗,明显提升了患者的生存时间。以贝伐珠单抗和西妥昔单抗为代表的靶向治疗药物也获得权威指南推荐,应用于晚期肠癌药物治疗。 最新《2021 CSCO结直肠癌诊疗指南》[5]关于转移性结直肠癌姑息治疗的一线方案推荐:原发病灶位于右侧结肠的患者,无论RAS/BRAF突变情况,均首推贝伐珠单抗联合化疗方案。使得该方案成为原发右半结肠癌患者一线治疗的‘黄金搭档’。” 尹海庆教授表示,贝伐珠单抗能够选择性与VEGF结合阻断其生物活性,减少肿瘤血管形成,从而抑制肿瘤生长。作为一款经典的抗血管生成药物,贝伐珠单抗已经成为晚期结直肠癌治疗的重要手段。贝伐珠单抗生物类似物与原研药的药学、非临床以及临床相似性比对研究结果显示,贝伐珠单抗生物类似药与原研药的药学特性、非临床特征、人体药代动力学特征均高度相似,临床疗效等效、安全性相似、免疫原性相似,证实其有着和原研药相似的优秀表现。 在药物安全性方面,尹海庆教授强调,贝伐珠单抗国产生物类似物的安全性不论是从相关等效性研究还是临床疗效观察,均与原研贝伐珠单抗相似。只要正确评估患者用药适应证,及时正确的处理不良反应,就能够使mCRC患者最大程度上获益。贝伐珠单抗联合化疗方案在真实世界中的规范化应用,必将进一步造福更多晚期结直肠癌患者。 […]

半夏
“球王”贝利因肠癌再次入院!预防筛查看这里

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他,曾代表巴西队三次夺得世界杯冠军,曾被国际奥委会评为“20世纪最佳运动员之一”,曾是所有七零八零后球迷的信仰。他是“球王”贝利。 不为人知的是,“球王”贝利早在2021年已经开始了与结直肠癌的斗争。 2021年9月6日,贝利在体检中发现了结直肠癌,并进行了手术切除。 2021年12月,短短3个月后,贝利由于癌细胞扩散再次入院治疗,此时贝利的癌细胞已扩散至肺部,无法再进行手术切除,只能靠化疗控制病情; 2022年1月,距离上入院仅1个月,贝利由于癌细胞再次扩散,再次入院治疗。 2022年2月15日,贝利在个人社交账号发布消息透露,自己又一次入院接受化疗。 贝利社交媒体截图 然而,在贝利确诊结直肠癌,接受手术切除后的三个月,结直肠癌病灶便发生了转移,后续入院治疗越来越频繁。 此前,电影《黑豹》的主演查德维克·博斯曼(Chadwick Boseman)因结肠癌去世,年仅43岁。在癌症面前,哪怕“刀枪不入”的超级英雄也是“脆弱”的普通人。如此凶险的结直肠癌可能离我们并不遥远——2020年我国结直肠癌新发病例数达到56万例,仅次于肺癌的82万例,是中国的第二大癌[1]。 高危人群需注意; 这些症状所有人都要警惕 哪些人属于结直肠癌的高危人群呢?综合2020版《居民常见恶性肿瘤筛查和预防推荐》与美国癌症协会(ACS)筛查指南,结直肠癌高危人群包括[2]: 炎症性肠病个人病史者/长期患有溃疡性结肠炎的患者; 遗传性结肠直肠癌综合征家族史,如家族性腺瘤性息肉症或林奇综合征者; 有家族性腺瘤性息肉病(FAP)和遗传性非息肉病性结直肠癌(HNPCC)家族史的20岁以上直系亲属; 腹部或骨盆区放疗史者; 40岁以上有2周肛肠症状人群、45岁以上无症状人群; 大肠腺瘤治疗后人群、大肠癌手术后的人群。 如果你不属于结直肠癌的高危人群,在日常生活中也要保持警惕,尤其在发现“便便”相关异常时。牢记这“前、中、后”很重要。 “便便”前——腹部有持续性隐痛且向肛周放射,以及腹胀甚至腹部肿块; “便便”后——出现便血、粘液便、便便形状变细/变大/变扁等症状; “便便”时——排便费力、“便”不出来、大便习惯改变(次数增多、腹泻便秘交替)。 一旦出现这些症状,为了自己的健康、也为了让自己安心,不妨去医院听取医生的专业建议,进行合理的结直肠癌筛查。 如何筛查没头绪? 权威指南有推荐! 那么结直肠癌的筛查应该如何进行?有哪些筛查手段呢?影响因子高达508.7的神刊CA(CA: A Cancer Journal For Clinicians)旗下官方期刊发布的美国癌症协会(ACS)筛查指南推荐如下[2]: ACS筛查指南推荐,平均风险的普通人群应从45岁开始定期筛查,身体健康且预期寿命超过10年者应继续定期筛查至75岁;76-85岁人群应根据个人的偏好、预期寿命、总体健康状况和之前的筛查历史来决定是否进行筛查;85岁以上原则上不需要再接受结直肠癌筛查。 结直肠癌高危人群则需要更早开始接受筛查。ACS筛查指南推荐高危人群在21-45岁间开始结直肠癌筛查,并且筛查需要更频繁地进行,筛查方案包括(具体筛查方法需咨询医生意见决定): 1.粪便测试 高敏感粪便免疫化学测试(FIT)、粪便隐血检测(FOBT)都是较为常用的粪便测试,指南推荐每年进行一次。有条件者还可以每三年进行一次多目标粪便DNA测试。 2.结直肠视觉(结构)检查 “羞羞”的肠镜虽然检查过程让人感到不适,但肠镜是筛查和诊断肠癌的“金标准”。除了肠镜之外还有CT结肠造影术、灵活乙状结肠镜检查(FSIG)等检查手段可供选择。 ACS筛查指南强调,在结直肠癌的筛查中,无论选择哪种筛查方式,最重要的是定期接受筛查。如果进行肠镜检查以外的任何检查后发现异常结果,都应及时进行肠镜检查(躲不过的肠镜)。 良好生活习惯可让癌症“望尘莫及” 俗话说,“抗癌不如防癌”,保持良好的生活和饮食也是非常重要的,对预防结直肠癌等癌症有着很大帮助。 就生活习惯而言,多运动、控制体重能够降低患多种癌症的风险,其中就包括结直肠癌。肥胖尤其是中心型肥胖已被证明会增加结直肠癌的发病率;除此之外,戒烟、戒酒也是老生常谈的防癌手段。 就饮食而言,红肉(如牛、羊、猪肉)和加工肉类的摄入与结直肠癌发病风险增高有关,而多吃水果蔬菜能够促进肠道运动,减少有害物质在肠道的停留时间。值得注意的是,由于富含亚硝酸盐等有害物质,加工肉类(如火腿肠、罐头、腌肉、培根等)已被世界卫生组织(WHO)明确列为I类致癌物。 总而言之,做到“管住嘴,多动腿”的生活方式是远离结直肠癌等癌症的关键,不妨就从今天开始就做一个让癌症“追不上的人”。   参考文献: [1].IARC 2021.https://www.iarc.fr/faq/latest-global-cancer-data-2020-qa/. [2].https://www.cancer.org/healthy/find-cancer-early/screening recommendations-by-age.html#21-29

半夏
10万+肠癌患者数据揭示:20至39岁年轻人须警惕早发性结直肠癌!

10万+肠癌患者数据揭示:20至39岁年轻人须警惕早发性结直肠癌!

近日,一项研究表明,在2000年至2016年期间,20至39岁的美国年轻人患有晚期早发性结直肠癌的人数急剧增长。   研究人员分析了2000-2016年美国SEER数据库18个癌症登记处的年度发病率数据,当中包含了103975名结直肠腺癌患者的数据。 丹佛健康医疗中心胃肠科主任、科罗拉多大学医学院副教授Jordan Karlitz团队将相关研究结果发表在美国癌症研究协会(AACR)旗下的Cancer, Epidemiology, Biomarkers, & Prevention杂志上。 早发性结直肠癌高发,年轻人晚期比例高   早发性结直肠癌(EOCRC),即在50岁以下患者中诊断出的结直肠癌(CRC)。从临床、病理、分子特征来看,EOCRC与晚发性结直肠癌之间存在不小差异。比如,EOCRC具有更高的微卫星不稳定性(MSI)。   在美国,早发性结直肠癌(EOCRC)已成为第二大常见癌症。 Karlitz表示,“近几十年来,EOCRC变得越来越普遍。了解癌症发病率的上升趋势和人口统计数据可能有助于改善癌症筛查和早期检测的现状。”   在研究中,研究人员按癌症分期(原位癌、区域淋巴结转移、远处转移)、年龄(20~29、30-39、40~49、50~54岁)、癌症类型(结直肠癌、仅直肠癌或仅结肠癌)和种族(非西班牙裔白人、非西班牙裔黑人、西班牙裔)对数据进行分层。并计算了2000-2016年期间不同年龄组的发病率变化和晚期癌症比例的变化(所有癌症分期中晚期CRC的百分比)。   结果显示,从2000年到2016年,在各个年龄组中,20多岁和30多岁人群发生晚期早发性结直肠腺癌急剧上升,年轻的黑人和西班牙裔患者受到不成比例的影响。   从2000-2002年到2014-2016年,大多数年龄组的原位癌比例减少,但晚期癌症比例显著增加,上升比例如下图: 可以看出,20多岁的年轻人被诊断出患有晚期癌症比例更高,情况比以往任何时候都要严峻。而从2000-2002年到2014-2016年,晚期癌症比例越来越高,直肠癌增幅最大。例如,在两个年龄段之间,20-29岁患者仅直肠腺癌患者的晚期癌症负担从18%增加到31%;在30-39岁的患者中,这一数据从20%增至29%。   在直肠癌中,20-29岁年龄组中的非西班牙裔黑人(0%至46%)和西班牙裔(28%至41%)在晚期癌症中上升幅度最大。年龄在20-29岁之间的非西班牙裔黑人患晚期结肠癌(20%至34%)比例也有大幅上升。   45岁,做一次结直肠癌筛查   结直肠癌是我国最常见的癌症之一,新发病例位居第二,仅次于肺癌。大多数结直肠癌始于结肠或直肠内壁内生长的息肉,这些息肉可能会随着时间的推移而发展成癌症。   结直肠癌可发生在任何年龄,但最常影响50岁以上人群。因此,在多部指南中,50岁以上的群体为结直肠癌高风险人群,应做一次筛查。   但现在更多年轻人被诊断出结直肠癌。为什么? 不巧,这个问题还没有完全服众的答案。但最近的研究表明,饮食(包括含糖饮料)可能会增加患结直肠癌的风险。图罗骨科医学院助理教授、布鲁克戴尔大学医院和医疗中心内科住院医师项目副主任Nikett Sonpal博士说,常吃高脂肪和肉类,不吃水果蔬菜的现代饮食可能是原因之一。 Quest Diagnostics高级医学总监Harvey Kaufman博士补充说,鉴于青少年肥胖率逐年攀升,结直肠癌可能与体重有关。不过,需要更多的研究才能将其归类为明确的联系。   不管怎样,年龄的增长仍与癌症的发生联系紧密。而随着结直肠癌的年轻化,2021年5月,美国预防服务工作组(USPSTF)更新了结直肠癌筛查指南,建议在45岁时就接受筛查。此前,工作组建议在50岁时开始筛查。 医学界一致认为,预防结直肠癌,早期筛查是重中之重。Sonpal博士解释说,这些检测可以帮助早期识别结直肠中的小息肉,以便在癌变之前将其切除。而根据筛查结果,医生可以判断患者应该多久进行一次筛查。 “我想强调的是早期筛查的重要性。每个人,包括年轻患者,都应知晓其潜在的症状,以及家族史是否可能使其面临更高的风险,”Kaufman博士说。“进行适当的筛查,并了解自己的家族健康史,对于早期发现和疾病预防至关重要。”   结直肠癌年轻化趋势愈发明显,为我们敲响了警钟。养成健康的生活习惯,定期体检,该做的筛查不要推迟做。身体健康,才是真正的财富。  

半夏
难治性肠癌有望迎来高效新方案:长征医院肿瘤科疑难肿瘤研究取得重要突破

难治性肠癌有望迎来高效新方案:长征医院肿瘤科疑难肿瘤研究取得重要突破

2022年1月22日,国内学者上海长征医院肿瘤科主任臧远胜教授团队开展的IMPROVEMENT研究结果在肿瘤领域老牌高水平期刊《European Journal of Cancer(欧洲癌症杂志)》(JCR分区:Q1,中科院分区:医学1区TOP)发表,获得业界广泛关注。该研究针对难治性的BRAF V600E突变型肠癌患者,开展了由该团队原创的IMPROVEMENT治疗方案(FOLFIRI化疗联合维莫非尼与西妥昔单抗)的疗效探索,结果发现,该方案的治疗有效率达到81%,病灶的完全缓解率达到9.5%,疾病控制率达到95%,中位无进展生存期达到9.7个月,均显著高于目前指南推荐的标准方案。 为何要开展IMPROVEMENT研究?    BRAF V600E突变型肠癌患者占所有肠癌患者的比例约为5%-21%,总体预后不佳,晚期患者的生存时间仅1年左右,甚至更短,指南推荐方案目前以化疗联合抗血管生成靶向治疗为主,但疗效差强人意,有效率在40%左右。而目前研究方向中一种是主要侧重于加强化疗方案,例如以三药方案FOLFOXIRI联合靶向治疗,有效率也仅为50%-60%,且副作用较大;另一种是主要侧重于靶向药物治疗为主,例如ANCHOR研究,有效率也不足50%。无论是强化化疗还是靶向联合的方案,中位PFS时间仅有半年,中位OS时间最长仅17个月左右。因此需要开展新治疗方案的探索。   基于该类型肠癌的最新发病机理研究进展,臧远胜教授团队长期聚焦于“篮子理论“指导的疑难肿瘤创新治疗研究,针对BRAF靶点,结合肠癌的肿瘤微环境特点,于2017年设计了FOLFIRI化疗联合维莫非尼与西妥昔单抗这一新的治疗方案,充分考虑了化疗与靶向治疗的均衡性,创新性地将两种化疗药物与两种靶向药物联合,结果在初期的研究探索中成功使得一名患者的取得了病情完全缓解的疗效,而在当时,既往的治疗方案尚无取得病情完全缓解的先例。基于上述基础,经伦理审批,于2018年启动了IMPROVEMENT研究。   IMPROVEMENT研究的方案设计、结果数据和意义?   方案设计:Cetuximab and vemurafenib plus FOLFIRI for BRAF V600E mutated advanced colorectal cancer (IMPROVEMENT),IMPROVEMENT研究为前瞻性单臂、单中心、II期临床研究, IMPROVEMENT研究的命名寓意着该研究使用的治疗方案能够显著改善(IMPROVE)BRAF V600E突变肠癌的治疗疗效。   结果数据:自2018年1月至2021年6月,研究共入组21例患者,其中12例为一线治疗,9例为二线及后线治疗,在ITT人群分析中,2例达到完全缓解、15例部分缓解、3例疾病稳定,总体客观缓解率(ORR)为81%,疾病控制率(DCR)为95%,方案具有较高的缩瘤效果,平均最佳退缩比例为60.7%。ITT人群中的中位PFS时间为9.7个月(95%CI 6.3-10.9),中位OS时间为15.4个月(95%CI 8.5-15.4)。3 -4度不良反应的发生率为71.4%,无致死性AE发生。       结果意义: 1、IMPROVEMENT方案成为当前BRAF V600E肠癌治疗最高的ORR与PFS时间,有望为难治性肠癌患者提供超越所有既往标准方案疗效的新方案;   2、在IMPROVEMENT研究启动的三年后,2021年全球多中心BREAKWATER研究得以启动,使用了与IMPROVEMENT研究方案相类似的双化疗(FOLFIRI/mFOLFOX6)+ 双靶向(Encorafenib+西妥昔单抗)的治疗方案,BREAKWATER研究将进一步验证IMPROVEMENT治疗模式的临床意义,而IMPROVEMENT研究成果也预示着BREAKWATER研究方案治疗BRAF V600E突变肠癌的美好前景(论文审稿人评价:Activity data of IMPROVEMENT are very promising thinking about the ongoing phase III trial […]

半夏
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