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尽量避免临床中的过度诊断现象(通过2个病例阐述NCCN的一个重要理念)

作者:半夏|2021年08月18日| 浏览:697

肿瘤的错误诊断通常有两种情况:第一种是漏诊;第二种是将良性的小病灶误诊为肿瘤转移。本文要谈是第二种情况,以及随之带来的治疗问题。

(关于结肠癌术后合并可疑小病灶的相关知识,之前写过文章,有兴趣的可以了解。结肠癌术后合并可疑小病灶时怎么办?

在临床,医生经常会碰见诊断和分期的难题,例如一个肠癌的患者,CT/MRI发现肝脏或肺部的单个或多个小结节,难以断定良性或者恶性,同时因为病变太小难以穿刺取材,那么这种情况怎么处理?

这个问题很重要,因为直接影响到治疗决策。因此,小病灶的判断需要非常谨慎。

目前临床上就存在过度诊断和夸大病情的问题,有的医生看见肿瘤合并的小病灶,比如胃肠癌合并肺的小结节、肝的小结节、腹腔小淋巴结,都直接诊断为转移,然后建议患者不进行手术,直接进行化疗或靶向/免疫治疗。实际上,这种方式很不对,甚至可能是一种危险的做法。

应对这种情况时,临床医生必须详细阅片,必要时和放射科等专科医生联合讨论,谨慎决策,这样才能更准确的把握患者病情,为什么MDT都需要放射科医生参与,就因为放射科医生看片子看的最好,可以更好地判断小病灶的性质。从本质上,详细地了解具体的信息、分析和明确判断病情是医生一个重要的素质之一,也最能体现临床功底,而患者正是需要这样的医生。

 

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如果医生很轻率地把小病灶诊断为转移癌,就可能会出现类似以下的病历的情况,我们举2个临床病例。

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病例A:

60岁男性,以便血为主要症状,外院行肠镜和腹部CT诊断乙状结肠癌,同期胸部CT发现肺部多发小结节,共6处,直径最大7mm,部分是实性结节,部分为磨玻璃结节或混合性结节。

外院诊断:结肠癌肺转移,建议化疗联合靶向治疗,不建议手术。

结果:门诊就诊阅片后发现肺部有小结节是良性病变可能性大,是转移的可能性低。幸运的是,患者4年前曾经做过一次胸部CT,这次就诊携带家属了几乎所有的资料,包括4年前的那次CT。于是问题变得很简单,将4年前的胸部CT和目前的胸部CT进行了详细对比,发现所有的肺内结节在4年前就已经存在,并且无明显变化,这就可以毫不犹豫的做出判断:肺内多发结节必然是良性病变,患者并非晚期肠癌,后续直接找普外科进行手术治疗,依据手术病理决定术后治疗方式。

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病例B:

50岁的中年女性,轻度咳嗽为首要表现,胸部CT发现左肺上叶直径2.5cm结节,伴有毛刺和分叶,穿刺活检为肺腺癌,右肺下叶有直径0.7cm的小结节,边缘光滑,未见到肺门及纵膈有肿大淋巴结。

外院的肿瘤内科意见:晚期肺腺癌,对侧肺转移。应行基因检测,以全身药物治疗为主,不建议手术。

外院胸外科意见:左肺早期肺癌可能性大,建议手术,右肺结节考虑良性病变可能性大,建议定期复查。

那这时候患者应该听谁的,下一步怎么办?做PET-CT么?可以,但是PET-CT对于小病灶仍然难以明确诊断。穿刺活检呢?增加了创伤和风险,耽误时间,并且并非百分百准确。

结果:阅片后我的看法是支持胸外科,右肺结节转移的可能性有,但影像所见左肺原发病灶较小,没有合并肺门及纵膈淋巴结转移,综合判断合并单个对侧肺转移的可能性极小,应该按照早期肺癌进行手术治疗。手术后证实左肺是早期肺癌,右肺结节在继续随访,无明显变化。

试想一下,如果患者初始诊断为晚期肺癌,那么就会一直在肿瘤内科不停的接受化疗/靶向治疗,甚至是昂贵的免疫治疗,并且还可能失去治愈机会。

 

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接下来,要讲一条肿瘤治疗中很重要理念:当一个肿瘤患者合并有远处的小病灶,诊断存疑时,在没有确切的证据时,处理原则通常应当按照不是转移来进行。

什么意思呢?

就是比如结肠癌诊断时发现4-5个肺内小结节,当没有确切证据支持为转移时,可以先考虑按照良性来处理,结肠癌的病灶该手术就手术,不要因为肺部小结节来更改整个治疗方式。即使最终肺结节核实为转移,后续按照转移继续治疗。也就是说,第一个患者即使没有4年前的胸部CT对比,也可以考虑先手术,术后严密观察肺内病灶。

为什么这么做?

其实很简单,医生可以权衡风险:是积极手术带来的风险高还是可能错误判断为转移性肿瘤而失去根治机会的风险高。结论是,如果远处的小结节是转移,积极的切除原发病灶最多只是带来了手术创伤,对生存期几乎没有影响。但是如果远处的结节不是转移而被误诊为转移放弃手术,就可能失去了治愈机会,那影响就太大了。

 

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最后,再强调一次,当医生在诊断肿瘤患者合并存在的肺部小结节、小淋巴结或肝脏小结节难以定性时,不要轻易下转移结论,为了避免误导患者失去手术机会,应该很谨慎判断以及权衡利弊。当患者看见自己的CT/MRI报告上写着存在肝肺小结节或其它小病灶时,也不要慌张,这不一定是复发转移。继续随诊复查、通过CT/MRI随访病灶经常是最好的选择,患者该吃吃该喝喝,有时候需要靠时间来证明一切

 

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