TMB

导读Intro 昨天，又一个肺癌治疗的重磅炸弹在医疗界爆炸开来：临床试验CHECKMATE-227公布初步结果，部分肺癌患者将受益于免疫联合疗法，不再承受化疗之苦！ 肺癌，是全世界发病率和死亡率最高的肿瘤，不管是在新药新技术都遥遥领先的美国日本，还是在空气污染越来越严重的中国。 幸运的是，肺癌患者可用的药物很多。在中国，接近一半的肺腺癌患者会有EGFR/ALK等敏感基因突变，可使用易瑞沙+9291/克唑替尼等靶向药，有效率高达60%以上，副作用也很小，每天吃一片药就能控制住癌症，大部分患者可以轻轻松松度过好几年。 而对于没有基因突变的肺腺癌和肺鳞癌患者来说，大部分都只能首选化疗药。相对于靶向药：化疗药的副作用更大，严重的呕吐+食欲减退+掉头发，真的很遭罪；另外，化疗药的有效率也比较低，只有15%-32%之间。 所以说，得了癌症也得看运气，有突变的患者更“幸福”一些！ 不过，随着免疫治疗药物的兴起，无突变的肺癌患者又有了新的选择：PD-1/PD-L1抗体联合治疗，有效率更高，生存期更长。 昨天，百时美施贵宝（BMS，Opdivo的厂家）公布重磅三期临床试验-Checkmate-227的初步结果： 对于肿瘤突变频率（简称TMB）高于10mt/MB的肺癌患者来说，一线治疗直接使用PD-1抗体Opdivo联合CTLA-4抗体Yervoy比使用化疗效果更好，可大幅度延长无进展生存期（PFS）。 Checkmate-227是一个全球多中心的大型三期临床试验，一共招募2500多人，包括肺鳞癌和肺腺癌，这次只公布了其中的一部分患者的数据。值得注意的是：这次临床试验选将肿瘤突变频率（TMB）作为生物标记物，选择TMB大于10mt/MB的高突变频率患者，占所有所有患者的45%。具体如下： 关于TMB，咚咚早就做过科普，根据多个大型临床试验数据分析：对于PD-1/PD-L1抗体治疗，TMB是一个非常有意义的预测指标，TMB的结果越高，PD-1/PD-L1抗体有效的概率就越大。更值得一提的是，这次Checkmate-227临床实验中，TMB的检测手段使用的是全球最权威的Foundation One平台，可谓是肿瘤免疫治疗史上最豪华的检测手段+最贵的治疗药物。PS：患者需要进行Foundation One检测，可以联系APP内客服。 参考文章：精准预测免疫治疗效果：TMB彻底火了！   对于肺癌的一线联合治疗，除了今天的双免疫联合，默沙东和罗氏的PD-1/PD-L1抗体药物也都公布了振奋人心的临床数据。 ‍2017年5月，基于一个123人参与的二期临床试验-Keynote 021，美国FDA加速批准了默沙东的PD-1抗体Keytruda联合化疗一线用于非鳞非小细胞肺癌患者。联合用药组的有效率高达56.7%（化疗组31.7%），无进展生存期19个月（化疗组8.9个月）。 2017年12月，罗氏公布大型三期临床试验-Impower150的临床数据，招募692位晚期肺癌患者，结果表明：跟单独贝伐单抗+化疗相比，PD-L1抗体Tecentriq+贝伐单抗+化疗，三联组合疗法一线用于晚期肺癌患者，有效率更高（64% VS 48%），可降低38%的疾病进展和死亡风险（PFS 6.8个月VS 8.3个月），有望提高患者生存期。参考：重磅药讯 l 就在昨天，免疫三联疗法取得了历史性突破 2018年1月16日，默沙东宣布：一个由614位晚期肺癌患者参与的大型的三期临床试验再次证实，肺癌患者一线使用PD-1抗体联合化疗比单独使用化疗效果更好，患者的无进展生存期和总生存期大幅度延长。这个临床试验代号Keynote 189，具体的临床数据将会在接下来的肿瘤学会议中公布。参考：生存期暴涨：PD-1联合疗法成肺癌首选治疗，板上钉钉！ 所以，这四个临床试验共同说明：对于没有EGFR/ALK等敏感突变的肺癌患者来说，一线直接使用PD-1联合疗法，有效率更高，生存期更长。   参考资料： https://news.bms.com/press-release/bms/pivotal-phase-3-checkmate-227-study-demonstrates-superior-progression-free-surviva 

  PD-1抑制剂，自从2006年开启第一个临床试验、2014年正式上市以来，似乎“无往而不利”，并以摧枯拉朽之势在众多实体瘤中展现不俗的疗效，以及令人惊叹的疗效持久性。 然而，一小部‍分肿瘤，比如胰腺癌，却对PD-1抑制剂不甚敏感。胰腺导管腺癌的患者，盲试PD-1抑制剂，有效率低于3%，甚至低于1%。其中，最重要的原因之一，就是胰腺癌肿瘤组织中有一层厚厚的结缔组织，像一堵严严实实的篱笆墙一样，将癌细胞“保护”的非常好；抗癌的免疫细胞无法攻破这堵篱笆墙，无法到达肿瘤组织的核心部位，因此也就无法发挥抗癌效果。 然而，希望也并不是完全没有。近日，《自然》杂志报道了一项“亮瞎眼”的临床试验数据。PD-1抗‍体治疗一种少见的恶性黑色素瘤（结缔组织增生性恶性黑色素瘤），有效率高达70%，完全缓解率高达32%。结缔组织增生性恶性黑素瘤，约占全部恶性黑色素瘤的3%，原发灶常见于阳光照射的部位，如头部和颈部，高发于老年患者。 这种恶黑，对常规的化疗不敏感，BRAF突变发生率也很低，因此几乎没啥可用的治疗方案，生存期极短。此外，顾名思义，这种恶黑，肿瘤组织里充满了结缔组织，因此药物和免疫细胞都很难进入肿瘤的核心，这也是造成治疗困难的主要原因之一。但是，这种肿瘤有一点是好的：由于长期的日光照射、紫外线影响，这类病人的基因突变非常多，也就是说肿瘤突变负荷TMB相对是高的，因此研究人员觉得，那就试一试PD-1抑制剂免疫治疗吧。 从全美十大恶性黑色素瘤研究中心，寻找了1058名在临床试验中接受过PD-1抑制剂治疗的病友，其中有60‍位是结缔组织增生性恶黑患者，其中35位患者有肺外的转移、LDH高，属于M1c期，42位患者其他治疗均失败，甚至不少病人已经接受过CTLA-4抗体的治疗，宣告失败，因此属于极端难治型患者。结果这60位患者接受PD-1抑制剂治疗后，有效率高达70%，完全缓解率高达32%——这是PD-1抑制剂用于实体瘤，最高的疗效记录，与经典型霍奇金淋巴瘤有的一拼。 普通型的恶性黑色素瘤患者，接受PD-1抗体治疗，有效率不过30%-40%；即使接受PD-1抗体联合CTLA-4抗体治疗，有效率也不过50%左右。 中位随访了22个月后‍，42位治疗有效率的患者中，19位达到完全缓解的患者没有一例出现了复发；23例部分缓解的病友，有9例出现了疾病进展，其中的3例是寡进展，接受了手术切除后，目前无影像学可见的病灶。全体病友，2年生存率高达74%。 为什么疗效如此之好，研究团队进行了深入的分析，发现主要的理由是两点： 1：对其中部分患者的标本进行了深入基因测序，发现基因突变的负荷，也就是TMB的确是高的惊人；其中，携带NF1基因突变的患者，TMB更高，这一点在其他类型的恶性黑色素瘤中也适用，因此研究人员猜测，其他不是结缔组织增生型恶性黑色素瘤的患者，如果NF1突变，那么很可能TMB也高，也会对PD-1抗体有疗效。 2：对部分患者治疗前、基线时的肿瘤组织切片进行多重的免疫学分析。发现治疗起效的患者，在肿瘤和间质的交界处有较多的CD8阳性的T细胞，而且这些病友普遍PD-L1阳性。也就是说，这部分病友在肿瘤的篱笆墙外已经守候着跃跃欲试、群情激昂的抗癌斗士，加入PD-1抗体后，相对于给这群抗癌斗士“冬天里的一把火”，彻底点燃了它们的抗癌斗志和战斗激情，前仆后继，一举攻陷了肿瘤的老巢。 参考文献： [1]High response rate to PD-1 blockade in desmoplastic melanomas.Nature.

目前，已经有很多指标可以预测PD-1抑制剂疗效了，最常见有：PD-L1表达、MSI/dMMR、肿瘤基因突变负荷（TMB）、肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）： PD-L1表达，需要拿肿瘤组织切片做免疫组化； MSI，微卫星不稳定，需要拿肿瘤组织切片或者血液标本做基因检测； dMMR，需要拿肿瘤组织切片做4个蛋白的免疫组化，4个蛋白质中至少有一个缺失，即代表dMMR阳性； TMB，需要拿肿瘤组织切片或者血液标本做基因检测； TIL，需要拿肿瘤组织切片做免疫组化染色（如CD3、CD4、CD8等）…… 上述指标，单独使用，均可以一定程度预测PD-1抗体的疗效，但是区分度并不是100%。也就是说，PD-L1阳性的患者并不是100%有效，而PD-L1阴性的患者，也并不是100%无效。此外，上述指标在不同癌种各有侧重。比如，肺腺癌，PD-L1表达和TMB检测意义更大，而MSI检测绝大多数都是阴性的；反之，消化道肿瘤，MSI检测更合适；而目前的研究提示，对于乳腺癌等少数肿瘤而言，TIL或许是最值得探索的。 单个指标，既然有这样那样的弊端，近期越来越多的科学家主张多个指标联合；但是，多个指标联合，就要求纳入的指标尽可能简单，否则检测的成本就会大幅度上升，其可行性就会下降。 近期，JCO发表的一篇论文，用PD-L1表达和肿瘤大小这两个指标，就实现了较为理想的预测效果。 495名晚期恶性黑色素瘤患者，接受PD-1抗体K药治疗，中位随访了43个月。根据病人PD-L1表达情况，可以分为2类：PD-L1阳性、PD-L1阴性。根据病人肿瘤直径大小，可以分为3类：直径小于5cm、直径在5-10厘米之间、直径大于10cm。综合这两个指标，就可以把所有患者分成6类： （1）PD-L1阳性、直径小于5cm； （2）PD-L1阳性、直径5-10cm之间 （3）（4）（5）…… （6）PD-L1阴性、直径大于10cm。 分别统计这6类人群接受K药治疗后，肿瘤完全缓解、部分缓解的概率，发现差别显著。其中疗效最棒的一组，也‍就是第（1），完全缓解率42.7%，有效率66.7%；疗效最差的一组，完全缓解率1.9%，有效率18.5%——两者完全缓解率之差，差20多倍！ 此外，由于肿瘤直径测量起来毕竟还是有一定的难度（很多医院影像科医生，懒得在报告里给出肿瘤的大小；而广大病友自己又普遍不会拿尺子量，因为毕竟不知道到底片子上那个地方是肿瘤）；因此，该研究团队还给肿瘤直径找了一个很接近的替代指标，那就是未接受治疗前的LDH值（抽血查肝肾功能，都会有LDH这个数值）。根据LDH值，可以分为三类：LDH正常范围，LDH超标1-2倍，LDH超标2倍。这样基本和肿瘤直径的分类，可以媲美。 这样就很明确了，肿瘤直径较小（LDH正常范围内）、PD-L1阳性的恶性黑色瘤患者， 最适合接受PD-1抑制剂治疗。至于其他癌种，或许也会有类似的组合指标陆陆续续推出，敬请期待！   参考文献： [1]Durable Complete Response After Discontinuation of Pembrolizumab in Patients With Metastatic Melanoma. DOI: https://doi.org/10.1200/JCO.2017. 75.6270 [2]Robert C, Long GV, Schachter J, et al: Longterm outcomes in patients (pts) with ipilimumab (ipi)- naive advanced melanoma in […]

  这几天，一幅神秘的线性图风靡肿瘤病友的朋友圈、微信公众号以及大大小小的微信群、QQ群等。它长这样： 这张图说了啥？和肿瘤病友有啥关系？为啥这么多文章都引用这张图？ 原来，这又是一次为肿瘤突变负荷TMB，疯狂打call的大数据，发表在上周四的世界最顶尖医学杂志NEJM上，引得业内纷纷转载，兴奋异常。 这张图的横坐标是每一种肿瘤中位的突变个数，这个数据是由几百、上千乃至上万个标本基因检测计算出来的。 咚咚肿瘤科就曾科普过一篇著名的论文，统计了167种癌症超过10万份标本，统计并计算出的每一种肿瘤平均有多少个突变，并绘制了如下的图：纳入的肿瘤，实在是太多了，因此下面这个图，就是给大家看个阵势，不必点开仔细看蚂蚁一样的小字了。 言归正传，我们今天要解读的是第一幅线形图。横坐标是每一种常见肿瘤中位的突变个数，也就是TMB的大小。纵坐标是从目前已经开展并公开发表的临床试验数据中，汇总出来的每一种常见肿瘤接受PD-1抗体治疗后的有效率。比如dMMR的肠癌、非肠癌有效率都在30%-40%；最高的是皮肤鳞癌，突破了50%，最低的是胰腺癌、生殖细胞肿瘤等，有效率低于5%。 ‍ 每一种肿瘤都根据它的TMB大小以及对PD-1抑制剂的有效率，在图中画出坐标点。同时用圆圈的大小，来代表样本量的大小。作者惊讶且兴奋地发现：目前已经公布的各大常见肿瘤接受PD-1抑制剂治疗的有效率，和TMB大小几乎是‍线性关系。TMB越大，PD-1抑制剂有效率越高。论文的作者，甚至还拟合出了一个计算有效率的公式：有效率=10.8×log(TMB)−0.7。从曲线的相关系数，可以算出来，不同病友接受PD-1抑制剂治疗之所以有效率差别那么大，有55%的理由可以被TMB高低不同这一点来解释。 至于众多自媒体多次引用的生存期差6倍的数据，来自施贵宝公司公布的CheckMate-032临床试验。这是一项纳入了401名一线治疗失败的晚期肺癌患者的II期临床试验，接受PD-1抑制剂单独或联合伊匹木治疗。总人群的有效率，只有11%，多少是令人遗憾的。 但是，如果按照TMB高低划分成TMB高、TMB中、TMB低三类病人，那么在接受联合治疗的人群中，三组的有效率分别为62%、20%、23%；而三组的中位总生存期，分别为：22.0个月、3.6个月、3.4个月——22.0个月与3.4个月，相差6倍！详见：精准预测免疫治疗效果：TMB彻底火了！ 咚咚肿瘤科，已经开通了TMB服务，欢迎大家咨询。 参考文献： [1]Tumor Mutational Burden and Response Rate to PD-1 Inhibition. NEJM.2017 [2]Chalmers ZR, Connelly CF, Fabrizio D, et al. Analysis of 100,000 human cancer genomes reveals the landscape of tumor mutational burden. Genome Med 2017;9:34

揭秘：为什么突变负荷高的患者，使用免疫药物也无效？

  昨天，我们发布了一篇关于TMB的科普文章：10万病例：深度解析TMB，PD1与长期生存。重点讲了两件事： （1） 要准确测定TMB，不需要做几千、几万甚至全基因组的测序，好好设计和规划，抽样检测其中的几百个基因就够了，目前美国最大基因检测公司Foundation Medicine研发的试剂盒，包含的是315个基因。 （2）上文详细列举了TMB高（也就是对PD-1抑制剂敏感，疗效好，更有机会长期生存，甚至临床治愈）的阳性率最高的几十种肿瘤。其中有20种癌症，TMB>20个突变/Mb的概率大于10%。如果患有这20种癌症，是最值得花钱去检测TMB的。 今天接着往下讲：重点谈谈TMB和MSI的关系，以及到底什么样的遗传改变导致了TMB高。 今年5月，美国FDA史无前例地批准了PD-1抑制剂K药用于所有MSI-H的晚期实体瘤，不论其组织类型（也就是不管是肺癌，还是肠癌，还是胆管癌，还是胃癌……），也不分成人还是儿童（详见：史无前例，一网打尽：PD1批准用于所有dMMR实体瘤）。这是有史以来第一次，根据一个分子标签来批准一个抗癌药在如此广泛的癌症中应用。从那一天起，MSI检测红遍了长城内外、五湖四海。 那么，问题来了：检测MSI和检测TMB有啥区别，是不是重复检测？因为听上去这两个指标，都和肿瘤基因突变的多少有些关系。 这两者的关系是这样的：MSI可以理解为TMB的一种子集，一个分部。因为绝大多数MSI不稳定的病人，TMB都是高的；但是TMB高的病人，并不一定都是MSI不稳定的，还有相当一部分病人是MSI稳定型的。 10万例病例研究显示：MSI-H的病友中，97%的病友TMB不小于10个突变/Mb，83%的病友不小于20个突变/Mb；但是，反过来，只有16%的TMB高的病友，MSI是不稳定的——因此，对于不少癌种，如果单独只测MSI，很可能结果是阴性的；但是，这些病友其实TMB是高的，是可以用PD-1抑制剂的，如果不测TMB，这部分病友就漏掉了宝贵的机会。 在肠道肿瘤中，MSI不稳定和TMB常常同时出现，因为MSI检测比较便宜，因此对于肠道肿瘤患者，如果经济压力大，可以只检测MSI。但是在诸如恶性黑色素瘤、鳞癌、肺癌等其他肿瘤中，MSI阳性的病人很少很少，但是TMB高的却不少。这些病人中，就要测TMB了，否则就漏掉了不少本来也可以从PD-1抑制剂中获益的病友。 最后一个话题是，为什么有一部分病人TMB高，另外的病人TMB却很低？这不公平呀。本来TMB高或者低，也就是个数字，谁稀罕。但是，事关PD-1抑制剂的疗效，这就大不相同了，或许就是生与死的差别了。因此，这个问题被很多好奇心很重的病友问起来。 这项大型研究也初步探索了其中的原因。他们发现：DNA错配修复相关基因，比如MSH2, MSH6, MLH1, PMS2,POLE等，如果发生了变异，就有可能导致TMB高；此外，PMS2基因启动子区突变，也是TMB高的一个很重要的原因。而且PMS2基因启动子区突变，是该项研究的新发现，以前都没有意识到，这种变异在诸多肿瘤中存在：   参考文献： [1]Analysis of 100,000 human cancer genomes reveals the landscape of tumor mutational burden. Chalmers et al. Genome Medicine  (2017) 9:34

  咚咚肿瘤科APP以及咚咚癌友圈微信公众号，已经发布过若干篇关于TMB（tumor mutational burden，肿瘤突变负荷）相关的文章了，比如： 精准预测免疫治疗效果：TMB彻底火了！ 有效率差3倍，生存期差4倍：TMB检测 抽血也能预测PD1疗效了？血液TMB检测！ 想预测PD1疗效：要懂TMB 已经有这么多文章了，还要写一篇有新意的、有深度的TMB科普，当然压力不小。但是，没有条件，创造条件也要上。正好，近期《Genome Medicine》杂志上有篇重磅研究论文；这篇论文来自全美最大的基因检测公司，Foundation Medicine的科学家。他们详细分析了10万例肿瘤患者的标本和临床资料，深度解析了有关TMB、PD-1抑制剂、MSI以及遗传物质错误修饰等关键问题。 那么，这么一个超级大型研究，到底得出了什么研究结果呢？主要是如下几点：   1：要相对精确地测量TMB，选取有代表性的数百个基因就够了。 每个人的每个细胞，遗传物质，在大多数时候应该是一样的，都是爹妈给的嘛。如果出现不一样的地方，或许就是出现了突变了。每个细胞，都含有三万多个基因，还有海量的、意义未名的所谓“非编码区”。 因此，要准确测定TMB，严格意义上讲，应该把遗传物质里每一个角落都检测一遍，看看到底有没有发生变异，也就是说应该做一个全基因组的测序；退而求其次，也应该把3万多个基因全部测一遍，也就是说做一个全外显子组的测序……但是，说的容易；测几个、几十个基因就要成千上万的花费了，测3万个基因？呵呵呵！因此，我们需要的是找到其中最有代表性的一部分基因，把这些基因测一下，然后按照比例估计一下就得了嘛。说白了，就是一个抽样统计的过程。 Foundation Medicine开发了一个包含315个基因的套餐，与全基因组、全外显子组检测相比，准确率高达95%以上。   2：10万例病例分析：这些癌症TMB相对较高。 作为全美最大的基因检测公司，人家手上自然有不少第一手的数据，同时联合已经公开发表的基因测序数据。论文的研究者统计了167种不同肿瘤（扳起手指数一数，你一共知道多少种肿瘤，没超过10种的要反思：自己阅读咚咚肿瘤科的科普文章，是不是还不够勤奋）平均的TMB数值，以及到底哪些肿瘤TMB可能是高的，从而有更大的概率从PD-1抑制剂中获益。 直接说结论：全部肿瘤人群，TMB的平均值是3.6个突变/Mb（回家翻出自己的报告，来和10万病例的平均数PK一下）。中位TMB最低的癌症是骨髓增生异常综合征（一种轻度的血癌），TMB只有0.8个突变/Mb；最高的是皮肤鳞癌，45.2个突变/Mb。如果以20个突变/Mb作为TMB高低的分界线，那么，如下20种癌症，都有超过10%的病人属于TMB高（也就是很有可能对PD-1抑制剂敏感），这20种癌症，也是我们觉得应该去测一测TMB的人群。 这20种癌症如下：皮肤基底细胞癌、皮肤鳞状细胞癌、皮肤恶性黑色素瘤、皮肤Merkel细胞癌、原发不明的恶性黑色素瘤、头颈恶性黑色素瘤、肺大细胞癌、原发不明的鳞状细胞癌、肺大细胞神经内分泌癌、肺肉瘤样癌、胃腺癌（肠型）、子宫内膜癌（内膜型）、弥漫大B细胞淋巴瘤、非小细胞肺癌、子宫内膜癌、膀胱癌、原发不明的尿路上皮癌、软组织血管肉瘤、肺腺癌、肺腺鳞癌、皮肤附件癌、膀胱移行细胞癌、B细胞淋巴结淋巴瘤、肺鳞癌、原发不明肿瘤、头颈部鳞癌。 有的癌症，TMB高的发生率太低了，花了上万块钱，打了水漂，让人于心不忍（当然，这项研究显示，每一种肿瘤中都存在着TMB高的病人，只是其他147种癌症，TMB高的病人比例低于10%了；土豪不差钱的，即使万分之一的可能性，也要试一试的，我们也不能拦着）。 当然，还有不少肿瘤TMB高的比例介于5%-10%之间的：小细胞肺癌、鼻咽癌和鼻窦癌、卵巢内膜样癌、原发不明小细胞癌、少突胶质瘤、小肠腺癌、软组织外周神经鞘瘤、未分化软组织肉瘤、子宫透明细胞内膜癌、前列腺未分化癌、唾液腺粘液上皮癌、原发不明腺癌、输尿管尿路上皮癌、宫颈鳞癌、阴茎鳞癌、唾液腺癌、肾尿路上皮癌、原发不明的神经内分泌肿瘤、十二指肠腺癌。 167种常见、少见、罕见肿瘤TMB的分布图，给大家看一下，留一个感性认识，今天就先写到这里，明天继续讨论TMB与MSI的区别，以及到底什么样的病人更容易TMB高：   参考文献： [1]Analysis of 100,000 human cancer genomes reveals the landscape of tumor mutational burden. Chalmers et al. Genome Medicine  (2017) 9:34

  TMB，肿瘤突变负荷（tumor mutational burden），是近年来兴起的预测PD-1抑制剂（PD-1抗体、PD-L1抗体）疗效的强大利器。咚咚肿瘤科已经多次报道过，详见：精准预测免疫治疗效果：TMB彻底火了！ 不过，病友们总是健忘的，最近前来咨询TMB相关问题的病友越来越多，因此今天特地再科普一遍，同时带来最新的科研数据。 肿瘤组织基因突变越多，产生的异常蛋白质就有可能也越多，因此也就有更大的可能性会被免疫系统所识破，从而对免疫治疗敏感。这就是检测TMB，能预测PD-1抑制剂疗效，最根本的原因。非常朴素的道理，最近几年里，在多种癌症中，在多个临床试验里，被反反复复证实。 近日，美国加州大学圣地亚哥分校的Aaron M. Goodman教授联通美国肿瘤基因测序巨头公司Foundation Medicine的研究人员，一起分析了1638份来自各种各样癌症类型的肿瘤组织标本，以及其中部分接受过PD-1抑制剂治疗的病友的疗效数据，再一次证实了TMB预测PD-1抑制剂疗效的强大威力。 这1638位病人中，有151位病人接受过PD-1抑制剂的治疗，纳入重点研究。151位患者中，主要是非小细胞肺癌（36人）和恶性黑色素瘤（52人），还有其他各种各样的癌症类型：肾上腺癌（1人）、阑尾腺癌（1人）、基底细胞癌（2人）、膀胱癌（4人）、乳腺癌（3人）、宫颈癌（2人）、肠癌（5人）、皮肤鳞癌（8人）、肝癌（3人）、头颈部癌（13人）、Merkel细胞癌（2人）、卵巢癌（2人）、间皮瘤（1人）、前列腺癌（1人）、肾癌（6人）、肉瘤（3人）、甲状腺癌（3人）、原发灶不明肿瘤（2人）、尿路上皮鳞癌（1人）。 151人根据TMB的水平，分成三类：TMB高的患者（TMB不少于20个突变/Mb）、TMB中等水平的患者（6-19个突变/Mb）、TMB低的患者（不超过5个突变/Mb）‍；这三类分别有38人、48人、65人。全部151人，接受PD-1抑制剂治疗的有效率为30%，中位无疾病进展时间为4.6个月，中位总生存期为25.4个月。TMB高的人群，相比于另外两组（TMB低或中等）的病人，有效率（58% VS 20%）、无疾病进展生存期（12.8个月 vs 3.3个月）、总生存期（未达到 vs 16.3个月），均明显提高，甚至倍增。 不过，有趣的是，接受PD-1抑制剂联合伊匹木单抗，双免疫单抗治疗的患者，TMB高低对疗效的影响似乎要小一些。17名患者接受了PD-1抑制剂联合伊匹木单抗治疗，16位为恶性黑色素瘤患者。有效率为77%。TMB高的患者有效率为83%，TMB中等或低的患者有效率为67%，似乎差别没有那么大。 全部151人，接受PD-1抑制剂起效的人群，中位的TMB为19个突变/Mb；而未起效的人群，中位的TMB为5个突变/Mb。从另一个侧面证实，TMB越高，越有可能从免疫治疗中获益。 ‍   参考文献： [1]Tumor Mutational Burden as an Independent Predictor of Response to Immunotherapy in Diverse Cancers. DOI: 10.1158/1535-7163.MCT-17-0386 [2]Rizvi NA, Hellmann MD, Snyder A, Kvistborg P, Makarov V, Havel JJ, et al. Mutational landscape […]

今年4月，我们发表过一篇名为《最新PD-1/PD-L1生物标志物讨论——哪些人群更易获益？》的文章，曾提到肿瘤突变负荷（TMB：简单理解为一个肿瘤基因组代码区的体细胞总突变个数）即将登上免疫舞台，而它亦或许能够同PD-L1一样，能成为预测PD-1效果的生物标志物。 我们表达了希望，但同时也指出： ①目前TMB分析技术要求高，一般用第二代基因测序NGS进行检测（如全外显子组测序），价格相对昂贵，市场价格超过1万元人民币； ②检测数据复杂，需要专业的生物信息学专家解读； ③如PD-L1检测一样，作为潜在的bio-marker，TMB的高低cut off值仍需定义。 仅仅半年的今天，有一项临床试验就带给了我们了惊喜。 CheckMate-032，联药使用高TMB组是低TMB组的6倍之多 该数据于10月16日公布于Opdivo制药厂百时美的官网。关于小细胞肺癌的CheckMate-032试验评估了Nivolumab（Opdivo）单药及联用Ipilimumab（伊匹单抗）治疗过去经治的小细胞肺癌（SCLC）的效果。 试验纳入401名患者，其中211例（53%）患者具有可评估的TMB，根据突变水平分为高、中、低不同亚组，以143Mb、247Mb为分界作为cut-off值，＞247Mb为高TMB，＜143Mb为低TMB，143-247为中TMB。     联用组中：高TMB的治疗效果要显著优于低TMB，其中客观缓解率相差2倍，1年生存率相差3倍，1年无进展生存期相差5倍，而中位总生存期更是超过低表达组6倍多！   单药组也是如此，虽然对比不如联药组明显，但高TMB的患者群体还是有不小获益优势。 目前安全性数据暂未公布。这些数据，首次表明在某些使用两种免疫药物联合治疗的患者中，肿瘤突变负荷或可成为预测治疗反应的标志物。 TMB仍在扩大研究，目前研究主要集中在肺癌 关于TMB评估PD-1抑制剂效果，在此之前还有一组数据。   312例（57.7%）具有可评估数据中，在高TMB（≥243）患者中，与化疗相比接受Opdivo治疗患者均有显著改善。 →中位无进展生存期为 9.7 个月vs 5.8个月 →客观缓解率为46.8%vs 28.3%   但是，低TMB的患者群并没有表现出在无进展生存期获益，且风险比>1（死亡率和副作用比率超过化疗）。     这在当时是第一项分析TMB和PD-1抑制剂的临床获益相关性的重量级III期随机对照研究。   对于其它癌种，2月分发表在《Nature Reiview》上的文章Targeting neoantigens to augment antitumour immunity中也标注出肿瘤体细胞突变频率与免疫检查点抑制剂的客观缓解率之间的关系。其中拥有最高体细胞突变频率的d-MMR(MSI-H)的结直肠癌、黑色素瘤、默克细胞癌其客观缓解率达到了23%-44% 肿瘤体细胞突变频率与PD-1/PD-L1客观缓解率之间的关系   小编的话   我们对比以上两项研究结果，它们都展现了高TMB的患者对PD-1抑制剂获益的倾向性，这是好消息，起码匹配了对PD-1精准获益患者的寻找，尤其是第一项试验——高TMB的小细胞肺癌患者使用Opdivo与伊匹单抗联合，获益可能性相当鼓舞人心。   但文章开头关于TMB的三个问题：价格高，要自费；技术复杂；cut-off值的界定，还未有进一步讨论。Lawrence团队曾2013年的《Nature》发表的研究中，将超过100个突变/Mb称之为高TMB。此次的Checkmate-032将132/Mb以下定为低TMB，孰优孰劣难以定论。期待更多的研究！   文章参考          1.https://investors.bms.com/iframes/press-releases/press-release-details/2017/Opdivo-Alone-or-Combined-with-Yervoy-Shows-Encouraging-Response-and-Survival-Rates-in-Recurrent-Small-Cell-Lung-Cancer-Patients-with-High-Tumor-Mutation-Burden-in-Exploratory-Analysis-from-Phase-12-Study-CheckMate–032/default.aspx   来源：瑞弗健康 […]

  肿瘤的基因突变越多，产生的异常蛋白质就可能也越多，因此就有更大的可能性激活免疫系统。因此，一直以来，学术界都认为直接测定肿瘤组织中的突变数量，也就是所谓的肿瘤突变负荷，tumor mutation burden，TMB，是可以预测PD-1抗体等免疫治疗的疗效的。 近期，一项重要的临床试验，CheckMate-032，公布了试验结果，再次证实了上述观点。 这是一项计划纳入401名一线治疗失败的晚期小细胞肺癌的I/II期临床试验，分成两组。一组接受PD-1抗体O药治疗，一组接受PD-1抗体O药和CTLA-4抗体I药治疗（具体方案是：O药1mg/kg+伊匹木单抗 3mg/kg）。 所有401位患者，平均有效率11%——一个差强人意的成绩。 但是，科学家们对其中211位检测了肿瘤突变负荷（TMB）的患者，进行了深入的分析，高潮迭起！ 根据TMB的高低，可以分成三类人群。突变个数少于143/Mb的病人，是“低突变负荷的人群”；突变个数在143/Mb-247/Mb之间的病人，是“中等突变负荷的人群“；而突变个数大于247/Mb的病人，是”高突变负荷的人群“——不要问我，这些数字是怎么算出来的，当然是严谨的统计学家分析计算以及拍脑门决定的。 从上面的数字可以看出，突变负荷中等和突变负荷低的病人，似乎疗效比较接近。但是突变负荷高的一组，疗效是明显的一骑绝尘，尤其在联合治疗组。有效率翻倍还不止，生存率直接是3倍。更夸张的是，中位总生存时间，低、中、高分别是3.4个月，3.6个月，22.0个月，相差6倍多！ ‍ 说了这么多，那么TMB到底怎么测呢？目前，最好的办法是拿组织切片，做深度的测序分析。当然，实在没有组织切片的病友，也可以考虑拿血代替，但是目前血液标本测定TMB的准确度还不完美，可能存在偏差。 至于TMB到底多高才算高？一般而言，对于同一种癌症，突变负荷居同癌种前25%已经就算不错了。如果不同癌种横项比较，一般而言，肿瘤组织中突变个数超过100/Mb，或许应该算不错了，具体的标准目前还处于探索期。 此外，经常有病友问一个极富挑战性的问题：到底什么样的病人容易TMB高，和哪些因素有关。吸烟、日光照射、接触容易导致基因变异的有毒有害物质/放射性物质等，就容易TMB高。MSI-H的病人TMB高。 此外，近期一项大型基因分析发现，在肺癌中携带下述基因变异的病友，更容易TMB高，这些基因分别是：RRM1，TP53，FANCE，NEIL1 ，POLE ，POLG， FANCE， GEN1， RPA1——赶紧回去翻翻自己的基因检测报告，看看有没有上述幸运基因吧。   参考文献： [1]http://www.onclive.com/conference-coverage/wclc-2017/nivolumab-ipilimumab-combo-active-in-sclc-with-high-tumor-burden [2]2017 WCLC# OA 18.02#

  肿瘤突变越多，就能产生更多的异常蛋白质；这些异常的蛋白质，就越来可能被免疫系统所察觉——哎呦，身体里怎么有异常的东西出现了，快过去看看，是不是有细胞造（癌）反（变）。 这也是为什么，我们推荐想接受PD-1抗体治疗的病友，先测一下MSI和TMB。 MSI，就是微卫星不稳定性。MSI阳性意味着癌细胞内修复基因突变的机制缺陷了，癌细胞内基因在复制的时候如果出错就不能被修正了，因此就会产生更多的基因突变。 TMB，则是直接检测肿瘤组织中突变的数量，到底突变了几个基因，还是几十个基因，还是几百上千个基因，是一个非常量化的指标。 不过，虽然MSI和TMB检测已经比较成熟，但是接受这类检测的病友并不多——因为很多病友没有足够的组织切片。因此，最近一两年，越来越多的技术力量集中于利用血液标本进行基因突变个数的检测。 近期，加州大学圣地亚哥癌症中心的Yulian Khagi教授发表了一篇重要的研究成果，对血液来源的标本，进行二代测序，锁定其中的54-70个最重要的癌基因，看看到底有多少个突变，从而来预测这些病人对PD-1抗体的疗效。 他们把突变分成两类，一类是非常明确的致癌的突变，比如EGFR L858R突变，比如KRAS G12D突变等；一类是意义未明的突变，也就说虽然癌基因上有了某个突变，但是这个突变到底和癌症有没有关系不确定——他们发现，不管是意义未明的突变个数，还是总的突变个数，趋势是一样的，突变越多，PD-1抗体疗效越好。 该研究小组一共入组了66位各种癌症的病友，对其血液样本中的DNA进行了检测，发现其中63人至少含有1个突变，中位的突变数量是3个。29%的病友携带超过3个意义未明的突变，33.3%的病友携带超过6个总突变。因此，该研究小组就把超过3个意义未明的突变、或者超过6个总突变，称为“突变较多“的病友；反之，称为”突变较少“的病友。 突变较多的病友，PD-1抗体的获益比例（肿瘤完全缓解+肿瘤部分缓解+肿瘤稳定超过半年），大大地高于突变较少的病友；分别是45%和15%，3倍之差！ ‍ 生存期差异也很明显，对于PD-1抗体‍获益的人群，突变较多的病友中位无疾病进展生存时间是23.2个月，而突变较少的病友只有11.7个月，生存期差1倍以上。总生存期方面，突变较多的病友中位总生存期尚未达到，而突变较少的病友中位总生存期只有10.72个月。 而对于PD-1抗体治疗无效的人群，突变多少对生存期就没啥影响了。 因此，未来不断优化以后，血液基因检测突变的个数，或许将成为一种有用的预测PD-1抗体疗效和生存期的好办法。当然，还需要进一步技术优化和扩大样本量研究。 参考文献： [1]Hypermutated Circulating Tumor DNA: Correlation with Response to Checkpoint Inhibitor–Based Immunotherapy. CCR. doi: 10.1158/1078-0432.CCR-17-1439 [2]Kowanetz M, Zou W, Shames DS, Cummings C, Rizvi N, Spira AI, et al. Tumor mutation load assessed by FoundationOne (FM1) is associated […]

  今天，咚咚肿瘤科非常荣幸邀请到国际著名的肿瘤免疫治疗专家，来自中山大学肿瘤防治中心的周鹏辉教授和大家分享一下肿瘤免疫治疗的前沿进展。 周鹏辉教授，2008年毕业于美国密西根大学（University of Michigan），获得免疫学博士学位。随后在哈佛大学医学院 (Harvard Medical School）进行博士后研究。2014年入选中山大学“百人计划”青年杰出人才，2015年入选中组部“青年千人计划”，2017年入选广东省“珠江人才计划”领军人才。现为中山大学肿瘤防治中心、华南肿瘤学国家重点实验室教授、博士生导师。   1   从2014年PD-1抗体上市，肿瘤的免疫治疗就非常火爆，FDA已经批准PD-1抗体用于包括肺癌在内的多种肿瘤。您一直都在进行肿瘤免疫治疗的科学研究，能不能给大家简单介绍一下肿瘤免疫治疗的发展简史？为什么PD-1可以脱颖而出呢？ 周教授：   PD-1抗体确实是肿瘤免疫治疗的一个代表，因为它让大家真正意识到了通过调节免疫系统治疗肿瘤的威力。到目前为止，美国FDA已经批准PD-1抗体用于恶性黑色素瘤、非小细胞肺癌、肾癌、膀胱癌、霍奇金淋巴瘤、头颈部肿瘤、MSI-H的实体瘤、肝癌、胃癌等众多类型的癌症。   尤其值得一提的是，经过5年的随访，PD-1抗体可以将晚期黑色素瘤患者的生存率从17%提高到34%，将晚期非小细胞肺癌患者的5年生存率从4%提高到16%，这对肿瘤治疗来说，是巨大的飞跃，这也是PD-1抗体受到全世界的临床医生和药厂关注的原因。 不过，PD-1抗体并不是第一个FDA批准的肿瘤免疫治疗药物。肿瘤免疫治疗的历史，最早可以追溯到100多年的美国骨科医生威廉•科利（William Coley）。科利医生，当时就从零星的临床案例中，推测到激活人体的免疫系统，或许可以对抗癌症。他发现用酿脓链球菌感染患者的肿瘤组织，可以让部分病人的肿瘤组织慢慢消退。科利医生推测，这是因为肿瘤组织在感染链球菌后，能激活肿瘤组织附近的免疫系统，从而杀伤甚至消灭癌症；后来的人们，把这种抗癌的方式称之为“科利毒素”。然而，利用这种办法抗癌，有效率不高，且经常引发严重的感染，一直未得到主流医学界的认可。   上个世纪80年代，又出现了白细胞介素-2、干扰素α等若干个抗癌的细胞因子。IL-2（白细胞介素2），可能很多患者都知道它，也是临床上的常用药物。科学家们很早就知道免疫系统对肿瘤的发生和治疗非常重要，也一直进行相关的研究。IL-2基因在1983年被克隆出来，1984年，一位女性恶黑患者接受IL-2治疗，两个月之后，肿瘤开始缩小，又过了几个月，肿瘤完全消失，一直持续了29年。之后，通过严谨科学的临床试验检验和确认，美国FDA分别在1992年和1998年批准了，高剂量的IL-2用于治疗晚期肾癌和恶性黑色素瘤患者，有效率在20%以上。不过，这种高剂量的IL-2疗法比较麻烦，需要8个小时注射一次IL-2，而且副作用非常大，患者必须住院观察，并不是一个好的治疗手段。   随后，第二个重要的免疫治疗药物是CTLA-4抗体Yervoy，中文名伊匹木单抗，美国FDA在2011年批准Yervoy用于恶性黑色素瘤患者，有效率在11%左右。跟IL-2相比，Yervoy的优势很明显：只需要三周用一次药，一共用四次；而且副作用比IL-2小很多，不过依然有不少患者会出现比较严重的皮疹、腹泻和乏力等副作用。   接下来，就是大家熟知的PD-1抗体了，跟IL-2和Yervoy相比，PD-1抗体的有效率更高，副作用很小，而且适应症很广，所以，它自然就脱颖而出了。   2   PD-1抗体针对大部分实体肿瘤的有效率只有10%-40%，很多患者都特别想知道自己是不是这些幸运儿。关于PD-1抗体的疗效预测，传统的只有PD-L1和MSI检测，最近有没有一些新的进展？将来会不会有更准确的预测指标？  周教授： 大家可能对于PD-L1和MSI检测的意义比较熟悉：PD-L1阳性的患者有效率高一些，但这不代表PD-L1阴性的患者就没有效果；还有一部分MSI-H或者dMMR类型的患者使用PD-1抗体也表现出了不错的效果。 除了这两个预测指标，最近也有一些新的研究进展： 肿瘤突变负荷（TMB）：指的是单位长度的DNA上所有的肿瘤突变数量。有不少的临床研究都发现，TMB的值越高，PD-1抗体的有效率越高。理论上讲，TMB越高，说明肿瘤的突变数量越多，肿瘤抗原也就越多，免疫系统就越容易识别并且攻击肿瘤细胞，这时候使用PD-1抗体就更容易有效果。 某些基因突变：一些临床数据表明POLE突变的患者使用PD-1抗体的有效率较高，可能的原因是POLE基因参与DNA错配修复，它出了问题，肿瘤细胞的DNA就容易形成更多的突变，TMB就会提高；而EGFR敏感突变的肺癌患者有效率比较低，有些研究表明EGFR敏感突变的肺癌患者基因突变频率比较低；而MDM2扩增的患者，存在使用PD-1抗体之后肿瘤爆发进展的风险。 Indel指标：Indel指的是肿瘤基因组里面的插入（Insert）和缺失(Deletion)这样的突变。数量越多，PD-1抗体的有效率也就越高。根据一些研究，黑色素瘤、肾癌、肺癌和子宫内膜癌患者的Indel指标比较高。 血液指标：有临床数据表明，血液中的LDH高的患者，使用PD-1抗体的有效率比较低，尤其是恶黑和肺癌的患者。 总的来说，这些指标虽然能部分预测PD-1抗体的效果，但是都不完美。接下来，肯定会有更好的预测指标出现，比如，我们可以通过分析患者肿瘤组织中的免疫细胞情况、联合基因测序的结果，甚至联合一些有参考意义的血液指标，把这些指标统一到一起综合判断患者的免疫系统情况，或许可以更加精准地预测PD-1抗体的效果。   3   您如何看待PD-1抗体的停药问题？有效的患者可以停药吗？ 周教授： 到目前为止，还没有科学规范的临床数据支持PD-1抗体的停药，药厂都在忙着进行临床试验，也没有公布太多关于患者停药之后的具体数据。不过，根据目前的临床试验方案，PD-1抗体最多可以使用2年，厂家就不再提供药物了，所以，这个2年的时间算是一个参考的节点。 除此之外，近期的一些临床试验发现：一些患者由于副作用或者其他原因提前停药了，治疗效果和持续治疗的患者相当，当然有的患者确实也会复发，所以，这个问题目前依然没有答案。 对于PD-1抗体已经有效的患者，我建议大家可以根据自己的实际情况调整用药剂量和周期，比如使用6-8个月之后，如果效果非常好，可以考虑适当地延长用药时间，慢慢减少用药剂量，最后停药。 不过，可以很肯定地说：目前PD-1停药没有确切的指南，这些仅仅是我了解到的一些临床数据给出的建议，仅供参考。   4   目前，有很多的临床试验都在研究PD-1抗体的联合治疗，联合放疗、化疗和靶向治疗等，您如何看待这些联合治疗？ 周教授： 根据已经发表的临床数据，PD-1抗体单药针对大部分实体肿瘤的有效率只有20%左右，我们都想把这个有效率提高，比如提高到40%，这样就会有更多的人受益了。于是，就有很多的以PD-1抗体为基础的联合治疗。目前，主流的联合方式有以下几种： 联合化疗：PD-1抗体联合化疗，已经被FDA批准用于晚期非鳞非小细胞肺癌的一线治疗，有效率高达55%，这算是FDA对于PD-1抗体联合化疗的认可；除此之外，PD-1联合化疗药物，一线用于胃癌和结肠癌的一期临床数据也不错，有效率超过了90%，这个临床还很早期，而且副作用很大，大家需要注意。 联合其它的免疫治疗药物：目前，PD-1抑制剂联合CTLA-4抑制剂已经被FDA批准用于恶性黑色素瘤的一线治疗，有效率接近60%，而且可以明显延长患者的无进展生存期；用于肾癌的一线治疗，有效率高达41.6%，效果也不错。除此之外，在今年的ASCO年会上，IDO抑制剂联合PD-1抗体在多种肿瘤治疗上也显示出了不错的有效率，比如肾癌和黑色素瘤，也很值得期待。 联合放疗：这是大家都比较看好的一种联合治疗方式，而且已经有一些初步的临床数据支持，比如有一些临床医生分析过一个很值得关注的临床数据：肺癌患者二线使用PD-1抗体进行治疗，曾接受过放疗的患者的生存期要比从来没接受过放疗的患者长一倍。不过，在肺部进行放疗时，大家要注意放射性肺炎的问题。 […]

  PD-1抑制剂（PD-1抗体、PD-L1抗体），已经被批准用于十几种实体瘤，但是单独使用的有效率一直徘徊在10%-30%之间；就是与化疗、放疗联合使用，有效率也不过在40%-60%左右，依然有近一半的患者，注定是治疗无效的。 每个月数万的花费，间断发生的严重甚至致死性的副作用（当然发生率其实极低，基本都在0.1%数量级），如果还无效，岂不是大悲剧——因此，我们急需开发能准确预测疗效的大杀器。目前能一定程度预测PD-1抑制剂疗效的办法主要有： 1：拿组织切片，用免疫组化法检测PD-L1表达量； 2：拿组织切片，用免疫组化法检测dMMR（DNA错配修复缺陷）； 3：拿组织切片，用基因检测法检测MSI（微卫星不稳定性），或者检测TMB（肿瘤突变负荷）； 4：拿组织切片，做免疫组化，看肿瘤组织中是不是有淋巴细胞浸润，以及浸润的免疫细胞到底是哪些成分…… 停，怎么都是组织切片，病友说。我们是晚期病人，当时确诊肿瘤的时候只做了穿刺，穿刺的标本就那么点，已经用于病理诊断和基因检测，现在已经没有了。病人身体很虚弱，我们不想再穿刺了，怎么办——我们没有组织切片了，怎么办！ 老乡，莫慌！外国人也面临同样的问题，因此美国加州的科学家开发了一个利用血液标本进行肿瘤突变负荷（TMB）检测的试剂盒，这个试剂盒的原理其实非常简单——他们挑选了394个目前公认的与癌症发生发展最有可能相关的癌基因，然后利用血液标本来检测这394个基因，到底发生了多少个有意义的点突变。人类基因有3万多个，这个血液检测试剂盒相当于抽样调查，选取其中与癌症最相关的394个进行详细的分析，减轻了工作量，降低了成本，同时似乎也是有效的。 为何说它是有效的呢，因为科学家拿当初参与PD-L1抗体T药临床试验的794名患者验证了一下。 这794名患者，211名来自一个名叫POPLAR的临床试验（一共入组了287人）。这个POPLAR临床试验，在肺癌患者中，对比T药与化疗药多西他赛的疗效（结果当然早就公布过了，T药完胜化疗，因此获批上市）。科学家发现，如果利用他们的试剂盒对这211名患者的外周血进行检测，不同的人有不同数目的基因突变数，如果把基因突变数高于某个数字的人群单独挑出来，这群人中T药比化疗的优势似乎更好！ 在未经选择的人群中，T药比化疗药降低了32%（1-0.68）的死亡风险。但是如果将血液TMB检测结果提示突变数大于10个的病人挑出来，一共96个病人满足条件，T药相比于化疗降低了41%的死亡风险；如果将血液TMB检测结果提示突变数大于16个的病人挑出来，一共63个病人满足条件，T药相比于化疗降低了44%的死亡风险；如果将血液TMB检测结果提示突变数大于20个的病人挑出来，一共42个病人满足条件，T药相比于化疗降低了49%的死亡风险——将血液TMB的阈值不断提高，就会发现T药相比于化疗的优势越明显，间接证实血液TMB这个指标可以预测T药的疗效。 上述这个说法比较绕，让笔者打一个容易理解的比方：比如一群人和一群猴子搓麻将，结果自然是人大胜猴子。然后科学家希望开发一个能预测人搓麻将水平的试剂盒，他们发现学历水平可能和搓麻将的能力有关（这个是笔者扯淡的，压根不是这么回事，但是为了把这个比方说完，权且认为是对的吧）。于是，他们发现从大街上随便抓一群人与猴子比，十局6胜；如果专门挑高中文化以上的人，和猴子比，十局7胜；如果专门挑大学本科以上的人，和猴子比，十局8胜；如果专门挑选像笔者这样的博士毕业生，和猴子比，十局10胜——如果的确如此，我们可以间接地说明，或许学历水平越高，搓麻将的水平越高。 同理，上述数据间接证实了血液TMB检测出来的基因突变数越多的病人，对T药的疗效越好，因此才会出现T药对比化疗的优势越大。科学家同时又在有583个病人标本的OAK临床试验中，证实了上述的结论。 经常我们发布新药讯息时，有人问：哎呀这个药我要怎么买到呢？ 一般都是：国内暂时买不到…… 所幸今天这个试剂盒国内虽然买不到可是我们有替代品啊，我们有一项新的451基因检测，可以用血液样本检测，然后出具包含TMB分析的基因检测报告。 当然有组织样本的肯定选择更多，可以做PD-L1检测、MSI检测、国内国外包含TMB的基因检测，甚至还有包含PD-L1/MSI/TMB的大套餐。 希望所有咚友都能在选择的路上不走弯路！

海普洛斯推出【液体活检口袋书】专栏，对液体活检进行系统、全面的介绍。 第6期，我们将对ctDNA的应用进行介绍，期望使您掌握目前ctDNA在各方面应用的理论基础和进展情况。 ▼ ctDNA的应用 ctDNA检测由于实时、无创、灵活等特点，可以应用于肿瘤的各阶段，解决不同的问题，从早期筛查、辅助诊断、预后判断、到靶向用药指导、疗效及耐药监测等。 由于ctDNA含量与肿瘤负荷、肿瘤分期、转移等密切相关，所以目前晚期肿瘤的用药及监测等应用相对更加成熟；而对于早期肿瘤的筛查与诊断，技术上难度更高，整体上仍处于科研阶段。 图：ctDNA含量在转移癌和原位癌、不同分期间的差异。   靶向用药指导 在靶向用药指导上，可以说ctDNA已经确立了江湖地位了。一方面，样本易获取，在组织样本无法获得时可以作为替代品；而另一方面，ctDNA的全面性也可以避免很多肿瘤异质性带来的假阳性。 以Guardant Health的数据为例，我们可以看出，组织和血液互为参照的话，假阳性率都很低，但都存在一定假阴性，血液的敏感性甚至高于组织！也就是说，血液检测的结果绝不只是组织的替代品，而是一个有效的补充。如果血液和组织同时检测，能够进一步提高检出率，使更多患者受益。 图：cfDNA与组织检测同时进行，可使诊断准确率上升。 另外，组织和血液的阳性结果，对于用药来说，意义是等同的。例如，在AZD9291的临床试验中，组织和血液阳性样本对药物的反应率一致，单样本阳性和双样本阳性的患者生存获益没有差异。 图：左为组织，右为血液。   动态监测 ctDNA中肿瘤相关的突变频率，会随着肿瘤的进展和治疗而动态变化，因此监测这些突变频率的变化过程，可以指示治疗的疗效、耐药以及肿瘤复发等。 早在2008年，Diehl F.等就发现，APC、KRAS、TP53、PIK3CA等基因热点突变的频率会随着治疗过程变化，变化趋势与肿瘤负荷呈正相关。 图：ctDNA可以作为动态监测的工具。 同样，ctDNA突变频率的变化也可以指示复发，例如Reinert T.等人通过ctDNA的监测与CT和蛋白标志物的对比，发现在部分病例中，ctDNA频率的升高，要早于影像学和蛋白标志物的变化，以便于尽快采取治疗措施。 图：ctDNA是更为灵敏的蛋白标志物。   预后判断 术后ctDNA的检出情况可以提示预后，利用ctDNA特征突变是否检出、突变频率值或术前术后突变频率的变化，均可以作为预后的判断指标。 图：利用ctDNA是否检出对复发风险的判断要优于CEA。 图：ctDNA突变频率与生存率负相关。   早期筛查与诊断 由于ctDNA释放较少，肿瘤早期的筛查与诊断的难度更高。另外，肿瘤的个体差异导致，难以用少数几个基因状态来衡量所有人，必须需要上百甚至上千个肿瘤相关基因，来建立一个复杂的模型，通过对突变、甲基化等情况的分析来综合考量。 目前，尚没有见到前瞻性研究的成果，不过，已有一些回顾性的研究预示着这种应用的可行性。海普洛斯通过数十例的前期样本，通过ctDNA上百个基因突变的模型，判断肺结节良恶性，并区分病理类型，达到了70%以上的敏感性和特异性；另外，ctDNA甲基化也可用来进行肿瘤诊断和组织溯源。例如，卢煜明教授团队发现，利用ctDNA低甲基化来判断肝癌，可以达到74%的敏感性和94%的特异性；2015年，他们又发文章表示，ctDNA甲基化模式可以区分组织来源。 相信随着研究规模的扩大，大数据与机器学习等手段的运用，利用ctDNA进行肿瘤筛查和诊断也将逐渐成为可能！ -END- 往期回顾 【液体活检口袋书第5期】ctDNA检测的终极武器 【液体活检口袋书第4期】从孟德尔的发现到NCCN指南：ctDNA的成长之路 【液体活检口袋书第3期】液态活检三大标志物介绍 【液体活检口袋书第2期】它绝非仅是组织活检的替代品 【液体活检口袋书第1期】液体活检是什么？靠谱吗？有前途吗？ 参考文献 1.Bettegowda C, et al. Detection of Circulating Tumor DNA in Early- and Late-Stage Human […]