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卵巢癌到底应该怎么治:病友震撼总结

作者:小D|2017年09月28日| 浏览:2.37万

 

各位病友同学大家好,我是患者家属——小白兔也有悲伤,相信很多卵巢癌家属都认识我。

但需要再次要申明的是,我从来没有经过系统的医学教培,唯一的医学背景是家里有个学医的老婆,因此难免存在用辞不够严谨、叙述不够客观等问题,希望大家猛烈抨击,共同提高。

以前咚咚的文章多为医生采写,那么今天,就让我们从患者的角度来全面、系统的讲一讲卵巢癌的全过程诊治,展现独属于患者家属的风采。

 

卵巢癌患者的基础性科普

 

鉴于妇科肿瘤患者和家属的知识水平是各类癌种中最低的(对,你没看错,不是之一,而是最低),“偏方”“发物”“麦苗汁”是妇科病友们孜孜以求的“老三样”,因此,我觉得有必要首先对各种稀奇古怪、脑洞大开的治疗方式集中科普。

 

1:偏方

我在学习交流的过程中,曾经接触到各种各样、花样繁多的偏方和食疗,据不完全统计,有麦苗汁、核桃皮、灵芝、孢子粉、杨桃根、虫草、艾灸针灸拔罐、水果蔬菜泥、碱性食物、蝎子蜈蚣、无极限等各类保健品……等等你想得到的或者想不到的各种“治疗”手段,如果逐一列举,我能跟您促膝长谈一整宿。

作为一名癌症患者家属,我对大家的恐惧与希翼有足够的了解,谁不梦想着通过一种简单快捷经济的手段,“另辟蹊径”“出其不意”地战胜癌症呢?特别是“谁谁谁吃了什么治好癌症了”这种别人家的“成功案例”,让人听了就热血沸腾、激情澎湃。可是现实总是残酷的,据我长期观察,以上这些“剑走偏锋”的治疗手段,从来没有一例是对癌症有效的(基数大于1000例)。

换个角度想一想,有些自愈的癌症患者(确实存在一些自愈的情况),他们天天都吃大馒头,难道就能说大馒头治癌症吗?希望大家赶快警醒,不要再沉溺于这些梦想中了,如果以上这些东西真的能治癌症,那么每年耗费千万乃至数亿研制癌症药物的厂商,岂不都是大傻瓜?

尤其是卵巢癌患者中非常流行的小麦苗汁和艾灸,治不病了,反而有些肠胃不好的喝小麦苗汁喝的上吐下泻;有些人照着网上的视频或者书本就给患者胡乱针灸艾灸,结果导致复发或者病情加速进展的(卵巢癌中这样的情况不在少数,也可参考演员徐婷的案例:徐婷之死:一场伪科学的谋杀案)。因此,希望大家吸取经验教训,摒弃这些歪门邪道。

 

2:中药

实事求是地讲,极少数中医确实能让极少数癌症患者受益。

我家附近就有一个村医,单靠中药真的能让少数被医院“宣布死刑”的各类晚期癌症患者实现长期生存,其中就包括我同事的妻子,她身患卵巢癌、3次复发、严重腹水,居然单靠那位村医的中药(患者拿回家熬制的传统中草药)就带瘤生存了3年,除乏力外,迄今未见临床症状。经我个人数学模型统计,该村医对各类癌症患者总的有效率高达1/10,长期有效率高达1/20,堪称国医圣手,远超北京广安门、上海群力。

但是,从广大病友们的总体实践上来讲,中医的有效率并不高于1%,而与之对应的是,80%的卵巢癌患者对化疗敏感,1%对比80%,相信人人都知道该如何选择。另外,目前的中医良莠不齐,多数情况下吃了中药后病治不了,却先吃成肝肾损伤,耽误正规治疗,因此我个人的看法是,如果非吃中药不可,可以在治疗结束后尝试,但一定要定期检查肝肾功能,如果有肝肾损伤,要果断停服。

再多句嘴,如果中药的月开销大于3000元,其中必有猫腻。

 

3:吃饭

民以食为天,我们总是绕不过癌症患者的食谱话题。

有一些患者受田间地头、街头巷尾的流言影响,成天研究一些“发物”,比如羊肉是发物、牛肉是发物、鸡蛋是发物、牛奶是发物,甚至吃个鸡鸭也要分个公母,说有什么激素的问题,会刺激癌细胞生长,简直是太荒唐。

癌症患者特别是治疗期间的患者,一定要有充足的营养,只有吃得饱,身体才好,才能扛得住手术和化疗的折腾。至于说吃什么——想吃什么就吃什么,遵守健康饮食的原则就可以。当然,治疗期间吃什么是要听医嘱的,手术后开口大啖,吃了不好消化的东西导致便秘或肠梗阻,也很麻烦。

 

4:总结

最后,让我们给上述这一段落做一个总结,癌症的治疗应该遵循以下次序:

①西医→②中医→③气功→④食疗→⑤保健品→⑥巫医→⑦跳大神。

切记,千万不要搞乱了顺序。

 

医院诊治的常见问题

 

尽管所有的医生都愿意自己的病人获得一个良好的治疗效果,并且一直都在努力付诸于实践,但偶尔也会存在这样或那样的问题,其中不乏一些知名医院。

下面我从危害程度逐一阐述。为了避免争论或纠纷,本节以2017版卵巢癌NCCN指南为参考标准(NCCN指南是癌症治疗的最高准则),如有疑虑,请问责那21家世界级癌症中心及其专家组。

 

1:腹腔镜手术

卵巢癌与其他癌种不同的是,一方面,即便是晚期患者也应该至少接受一次手术,即便是复发也支持多次手术;另一方面,卵巢癌手术比较复杂,打个形象的比喻,许多患者的病灶就如同在盆腹腔内洒了一把沙子,即便是开腹手术,想要追求无肉眼残留(R0)也是非常困难的,更何况腹腔镜。

另外,腹腔镜手术做淋巴清扫,技术难度高,手术难度大,很多医院在给患者做腹腔镜手术的往往不清扫淋巴,这样就不是完整的分期手术;另外,腹腔镜视野比较窄,再加上手术操作不便,可能会造成术中瘤体破裂,分期由1A期变成1C期。最可怕的是,个别医生为了腹腔镜而腹腔镜,盲目扩大适应范围,乃至给一些病灶广泛种植的晚期患者做腹腔镜手术,给患者预后带来了极为不利的影响。此现象在四川、云南、广西等西南地区高发。

 

2:新辅助化疗

受美国治疗策略影响和医院床位紧张等因素,一些有美国留学背景的妇科专家不喜欢做新辅助化疗,哪怕是四期患者也是直接手术,导致肿瘤难以完全减负,往往导致患者的生存期缩短。

我们要看到,医学在进步,指南在更新,如今新辅助化疗的地位越来越高,即便是美国,采取新辅助化疗的卵巢癌患者比例也在迅速攀升。无论是NCCN指南还是各种回顾性研究数据,均明确指出:新辅助化疗与否不影响无进展生存期和总生存期,但是减瘤程度对预后的影响却是巨大的。因此,如果术前评估难以达到满意的减瘤术,采取新辅助化疗是必要的措施。此现象在上海和部分省医院高发。

 

3:淋巴清扫

NCCN指南明确指出,应对卵巢癌患者进行系统的淋巴清扫,乃至最好达到肾血管水平。但是一些医生并不喜欢给卵巢癌患者做系统的淋巴清扫。地市级三甲医院受手术水平限制,只能做淋巴切除,做不了淋巴清扫,这一点可以理解;但是某些省医院乃至少数业内专家,认为自己能够凭借经验,在术中判断淋巴是否转移,对淋巴结进行选择性切除,这一点是违背指南的行为,毕竟肉眼代替不了病理,一些术中看起来、摸起来正常的淋巴结,是无法排除转移的可能。此现象在上海、河南、云南、四川、广西等地区高发。

 

4:“自创”TC方案

什么是TC方案?是紫杉醇+卡铂。

TC方案在卵巢癌中是“江湖霸主”的地位,是数十年来、经过无数大数据反复验证过的最经典的方案,无论是有效率,还是无进展生存期、总生存期,都是其他化疗方案所难以逾越的(最多持平,难以超越)。当然,TP方案(紫杉醇+顺铂)也不错,GOG158等研究显示,TC和TP疗效无差异,但由于患者多难以耐受顺铂的副作用,因此TP只得将江湖地位拱手让出。

但是在当下,全国大大小小的医院轰轰烈烈地拉开了“自创”TC方案的序幕,把卡铂换成洛铂、奈达铂、奥沙利铂,把传统紫杉醇换成紫杉醇脂质体、白蛋白紫杉醇,却仍宣称是“TC方案”。有些是医生一厢情愿地认为三代铂“效果优于”二代铂,另外白蛋白、脂质体在一些研究中显示,有效率可能高一些、副作用可能小一些,但长期获益情况并未明确,也并未纳入指南一线方案。据我所知,像北京协和、北大人民这些卵巢癌诊治处国内领先水平的医院,是严格遵循指南原则,绝不会给初诊患者使用“自创TC方案”。在此我提醒广大病友,对于初诊的卵巢癌患者来说,除少数罕见病理外,没有任何充分的证据显示,有任何其他的化疗方案优于紫杉醇+卡铂(TC方案耐药了则另当别论)。另外,TC方案在卵巢癌中是最经济实惠的方案之一。

 

5:过度治疗

过度治疗主要集中在两个方面。

化疗打多了:自2016年起,NCCN指南已将晚期卵巢癌患者化疗程数由原来的6-8疗程改为6疗程。相比较6个疗程,8个周期化疗并不能改善患者预后,但当前多数省市医院仍坚持为晚期患者打8个周期的化疗。

复发治早了:指南明确指出,对于CA125等敏感肿瘤标记物升高的卵巢癌复发患者立即给予化疗,较出现临床症状或影像学复发再给予化疗并没有生存获益,但会带来生存质量的下降。多个回顾性研究数据显示:提前治疗组的总生存期反而会缩短大约2个月。但目前为单纯CA125升高的患者立即给予化疗的医院不在少数,此现象在地市级和部分省级医院高发。

 

6:靶向和药敏

少数医院给初次治疗的卵巢癌患者推荐贝伐单抗、恩度、阿帕替尼等血管抑制类靶向药联合治疗,需要提醒的是,这些血管抑制类药物并不能减少复发概率或延长总生存期,初诊患者完全没有必要使用。

另外,少数医院推荐患者进行各种形式的化疗药敏测试,其中多数为基因检测。NCCN指南明确指出:不建议卵巢癌患者进行临床试验以外的体外药敏测试。卵巢癌不同于肺癌肠癌,做药敏检测与街头算命无异,没有任何指导价值。曾经有位患者做药敏测试,显示紫杉醇不敏感,结果医生仍然为患者选择TC方案,效果很好。此现象在部队医院以及陕西、东北、河南等部分省级医院高发。

 

7:信赖和沟通

最后要向众位病友说明的是,虽然一些医院在卵巢癌的诊治中确实存在一些问题,但我仍然希望广大病友相信并且依赖自己的医生,因为所有的医生都希望自己的病人取得一个良好的治疗效果。我从来没有遇见过或者听说过哪个医院故意把患者往坏了治。希望我们的病友们多理解、多支持医生们的工作,遇到问题及时沟通,共同维护良好的医患氛围。

 

卵巢癌患者常见问题的集中解答

 

1:我到底有没有复发

很多时候,病友拿到一张刚出炉的肿瘤标记物报告单,看到某某标记物升高了,立马害怕起来——我是不是复发了?

其实是不是复发,要首先看自己的敏感肿瘤标记物,就是你在确诊时超出正常范围的那几项,并且在有效治疗后,降幅较好的(卵巢癌多数为CA125、HE4,但是有人对125也不敏感,不过对HE4仍不敏感的患者就比较少了)。其他的比如CA724、CA199等,很多时候并不能反应病情,除非是连续几次检查,超过正常范围后,还有成倍的上涨,才需要特别关注。

这一点在治疗期间也是一样的,明明看到CA125敏感,并且化疗后降得很好,结果发现724或者199等却高了起来,这时候别急,除非涨的很离谱了,否则并不需要过度紧张。

另外我特别说明一下CA125和HE4。不要说患者,就连多数医生就两者的区别与应用都存在很多疑惑:

  • CA125的灵敏度优于HE4,因此,CA125更适合作为随访和病情变化的参考;
  • 而HE4的特异性高于CA125,HE4更适用于卵巢癌与其他疾病的甄别。

虽然CA125更容易反应治疗效果,但容易受到良性肿瘤,腹膜炎、腹水、肠炎、肺炎等各类炎症,甚至心衰、糖尿病、月经来潮等多重因素影响,从而导致出现的假阳性。但HE4就很难受到除年龄和绝经情况以外的其他因素影响,一旦HE4超过140,诊断为卵巢癌的准确率非常高。

在浆液性、子宫内膜样癌、透明细胞癌中,CA125和HE4是较为敏感的肿瘤标记物;在粘液性癌中,较为敏感是CA199。

 

2:我到底有没有耐药

一些患者初次化疗,CA125没降下来,患者急了,家属也急了,以为耐药了,病人对化疗药物不敏感,急忙吼着要换药,可是,第一次化疗后的肿标不总是准确的,很容易存在大量肿瘤细胞坏死,进入血液,暂时推高了CA125的现象,很多人第二次化疗就能降下去;可是少数患者,在手术后的第二次化疗后CA125还没能降下去,患者和家属真的急了,有些医生也有点坐不住了,以为这下没跑了,真的是耐药了,别急,再加测个HE4,看看HE4的情况再说。因为有些患者手术后可能会存在上文所提到的炎症等情况,造成CA125的假阳性,这时候再测个HE4,结合CA125联合判断,对治疗效果评价往往会更加准确。

 

3:明明治疗效果挺好,可我怎么出现淋巴结转移了?

有些患者,特别是复发的患者,去医院打化疗,本来影像(CT、核磁等)没有淋巴结肿大,结果化疗后CA125明明降的很好,复查影像却出现了腹股沟、腹膜后等淋巴结节或肿大,再加上有的医生说:“虽然肿标降了,但是出现新的转移,说明病情进展了,国际上都是以影像为准的。”结果万念俱灰,终日惶恐不安。

其实大可不必,因为淋巴这个器官比较特殊,发炎或者遭遇免疫攻击(其实也是一种“发炎”)后经常会变大,导致临床上所见到的假进展,所以很多时候并不是出现新的淋巴转移了,而是之前就有淋巴转移,但是影像没看出来,化疗后淋巴病灶受到了有效攻击,从而导致的变大。比如在使用PD-1的时候,一些患者用药后别的地方病灶都小了,敏感肿标也降了,淋巴转移灶却变大了,有些时候是假进展。话说回来,有些地区的医院在手术时不喜欢给病人做淋巴清扫,不是一台完整的分期手术,这个时候我们就要额外关注一下,看看化疗后有没有淋巴的异常变大,如果有,我们就要找经验丰富的医生判断是不是病灶,评估要不要追加二次手术。

 

4:刚手术完,我怎么又长了个包块?

很多患者在术后没多久,复查超声时发现盆腔里又长了个包块,少数人还长的特别快,最快的我见过2个月就长到10厘米的,患者拿到复查结果时大惊失色。别急,有些人手术后会出现包裹性积液,这很正常,请再做一个彩超,并结合敏感肿瘤标记物来判断。如果出现复发,包块多显示血流信号,且敏感肿标会先上升。如果敏感的肿标化疗后降的很好,没有明显的血流信号,即便出现了新的包块(尽管长的快),也并不支持复发、未控这一结论。

 

5:医生让我拍很贵的PET CT,到底有没有必要?

PET CT是影像学的一项革命性技术,这一点毋庸置疑,尽管很贵,但是术前拍PET CT很有必要,一方面是看转移情况,确定手术范围;另一方面看SUV值,辅助判断肿瘤活跃度和肿瘤免疫识别情况(第二个方面一些医生不太关注)。因此术前拍PET CT很有意义。但是术后完全缓解的时候(瘤子没了,肿标正常)拍PET CT就完全没有必要了,也根本查不出异常;另外,如果生化复发(肿标连续几个月攀升,却未出现异常占位),拍PET CT拍的早了,也往往发现不了什么。

有些人认为做这些检查,又不治病,一点用都没有,实则不然,如果把抗癌当做一场战斗,那么这些检查就是战前的侦查,我们总说不打无准备之仗,只有做好侦查,把各种情况烂熟于心,才能更好的打赢这场生命保卫战。

 

化疗耐药了如何另辟生路?

 

上面我们谈到,卵巢癌一旦复发,只要是常规治疗,早晚都会走到耐药这一步。那么,化疗耐药了,被医院宣告死刑了,我们该怎么办?就我目前掌握的知识看起来,有三种自救途径。

 

1:更换化疗方案

TC方案耐药后,如果选择化疗,个人认为应首先考虑脂质体阿霉素+奥沙利铂+异环磷酰胺的化疗方案。

  • 紫杉醇和脂质体阿霉素的药理不同,在2017版NCCN指南中,脂质体阿霉素已跻身一线方案;
  • 奥沙利铂与卡铂、顺铂无交叉耐药,是一代铂、二代铂耐药后的首选铂类药物;
  • 异环磷酰胺能够在一定程度上抑制调节性T细胞(treg),促进特异性肿瘤免疫发挥作用。

透露一下,此方案是某妇瘤科大咖的得意之作,是目前我所了解的,一线方案耐药后,有效率最高的二线方案。如果经济条件不佳,也可以考虑吉西他滨+奥沙利铂或紫杉醇周疗等。

但如果连续两个化疗方案无效,就应果断放弃化疗——NCCN指南明确指出,连续两个化疗方案无效,再次治疗的有效率就很低了,因此,病友们千万不要跟化疗死磕。

 

2:方兴未艾的靶向治疗

可能对卵巢癌有效的靶向药有:尼拉帕尼、奥拉帕尼、雷卡帕尼、AZD1775、西地尼布、帕唑帕尼、阿帕替尼、贝伐单抗等。

其实靶点只有三个:BRCA1/2、P53、和V靶点。

如果有BRCA胚系突变的话,就直接吃奥拉帕尼(BRCA突变的中位PFS为30个月);如果属于浆液型且没有BRCA突变的话,可以联合吃奥拉帕尼+西地尼布(有无突变中位PFS均为17.7个月),或者尼拉帕尼(有突变的中位PFS为21个月,无突变则为9.3个月)。

但值得注意的是,铂耐药的情况下,服用靶向药很难达到上述这种理想的无进展生存期,特别是奥拉帕尼和尼拉帕尼的靶点一致,是否存在交叉耐药的情况,目前没有相关统计数据,无法预测。

因此,个人建议,如果服用靶向药的时间超过了1年,可以再次尝试化疗(无铂期越长,再次化疗的有效率越高),通过靶向药和化疗轮换使用的方式,尽量延长患者的生存期。有研究显示,部分PARP抑制剂耐药后,不影响后续化疗效果。

另外,AZD1775(针对P53突变,大多数卵巢癌患者有此突变)联合化疗的效果也令人鼓舞,在某专门针对卵巢癌的二期临床试验中,招募了24名对铂类药物完全耐药、且P53突变的卵巢癌晚期患者,让他们接受3周一疗程的AZD1775联合卡铂治疗,结果显示,总的有效率为43%,其中包括6%的病人肿瘤完全消失(CR),有1人已经维持了42个月,迄今未见复发。

最后,我提供一个铂耐药后最经济的靶向方案:帕唑帕尼+环磷酰胺。某多中心1期临床试验(n=16)显示,在复发的、铂耐药的上皮性(绝大多数卵巢癌患者为上皮性)卵巢、腹膜或输卵管癌中,每天口服50mg的环磷酰胺和400-800mg的帕唑帕尼(研究结论推荐600mg),中位无进展生存期和总生存期分别为8.35个月和24.95个月,无论是数据、还是性价比,都远胜贝伐单抗联合化疗的6.8个月和16.6个月。但是这只是1期临床,数据样本较少,请慎重考虑。

特别提醒一下,以上这些靶向药,虽然国内均有原料药,但一些原料药的纯度、杂质可能存在问题,有使用风险,请谨慎考虑。

 

3:火爆全球的PD-1抑制剂

目前,关于卵巢癌使用PD-1抑制剂的临床数据较少。以PD-1抗体(nivolumab)的二期临床为例,共招募了20名铂耐药的卵巢癌患者,结果显示,20人中,总的疾病控制率为45%(9/20),其中包括了2名患者完全缓解,中位总生存期为20个月。

值得注意的是,本次研究纳入的80%患者存在PD-L1的高表达,但是这些高表达的患者中,却有87.5%的人对治疗无应答,这说明,与其它癌种不同,卵巢癌的PD-L1表达与PD-1抑制剂疗效并非正向关系(T细胞分泌的伽马干扰素影响PD-L1表达?),而我所接触过的卵巢癌病友的实际使用情况也支持这一结论。

那么,什么类型的卵巢癌患者适合使用PD-1抑制剂呢?根据现有的线索,如果患者经济条件一般,那就做一个MSI或MMR;如果经济条件好,那就干脆做一个TMB(MSI可视为TMB的亚组)。

如果属于微卫星不稳定(MSI-H)或高肿瘤突变负荷(TMB-H),可能使用PD-1更容易受益。FDA已批准PD-1抑制剂可用于所有MSI-H的实体瘤患者。

另外,在ASCO2015报道的一项1b期研究中,筛选出了75名难治型或复发型卵巢癌患者,接受了Avelumab治疗(10mg/kg,2周/次),总的疾病控制率为54.7%,有效率为14.7%,包括2名完全缓解。

治疗亚组的研究显示,低肿瘤负荷(不大于58mm)、既往治疗次数少(不大于1次)、铂敏感的患者有效率高。那么,根据这个研究,我们在什么情况下使用PD-1抑制剂最可能受益呢?

答案显而易见,在不考虑经济因素的前提下,第一次手术后(低肿瘤负荷),一旦化疗有效(既往治疗次数少、铂敏感),可能就是卵巢癌使用PD-1抑制剂的最佳时期。如果经多线化疗耐药,且属于MSS,这个时候再使用PD-1抑制剂进行挽救性治疗,有效的可能性就微乎其微了。

 

4:不要等耐药才计划下一步

虽然这一节谈的是化疗耐药该如何另辟生路,但是我希望广大病友要尽量拖延铂耐药来临的时间,千万不要一个劲儿的跟化疗死磕,直到走投无路了才考虑靶向药或免疫治疗。

很多患者,包括一些妇瘤科医生都说:“既然化疗有效干嘛用靶向药呢?”“靶向药是治无可治后才考虑的。”

但要特别强调的是,靶向药并非多线化疗失败后的救命稻草,而应在铂敏感期用于维持治疗

复发性卵巢癌,从数据上来看,无论是奥拉帕尼的30个月的中位无进展生存期(铂敏感、BRCA突变型),或者是奥拉帕尼+西地尼布的17.7个月的中位无进展生存期(铂敏感、BRCA野生型),都是化疗所难以企及的。

从病友的实际使用情况来看,许多BRCA胚系突变丰度颇高的卵巢癌病友,经多线化疗耐药后,再使用奥拉帕尼或者奥拉帕尼+西地尼布进行挽救性治疗,中位无进展生存期往往只有短短的三四个月。

因此,从总生存期来讲,复发性卵巢癌【化疗+(铂敏感期)靶向药+化疗……】>【化疗、化疗……+(铂耐药期)靶向药】。说明化疗敏感期合理选择靶向药进行维持治疗,比多个化疗方案耐药后再用靶向药进行挽救性治疗,要活得长、活得好。

上面这一段可能有点绕脑子,那么我简单的总结一下,再振聋发聩的喊一声:

不要再固执地认为“靶向药是化疗耐药后再用”的鬼话了,好药要先用!

 

学习不息生命不止

 

其实,讲了这么多,我们可以看到,卵巢癌的治疗手段有很多,即便是复发,我们也可以通过很多手段来延长患者的生存期。但在现实中,治疗卵巢癌的两大法宝就是手术和化疗,而且往往是化疗不息、生命不止。因此,我们要加强学习,多请教医生,多请教经验丰富的病友,多翻阅医学论文,多观看一些妇瘤科大咖的交流讲座视频,多关注点最前沿的治疗进展。

因为,患者就是我们自己,或是我们的至亲,我们没有理由让任何人,比自己还用心。

若有任何关于卵巢癌治疗的解答需求,也欢迎在APP的“问问”频道咨询。

本文仅供医学药学专业人士阅读

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