结直肠癌出现转移后的处理原则1 ——总则

前言

本文的核心理念就两条：

1、结直肠癌转移后一定要区分严重程度，争取治愈，尤其是IVA期患者。

2、结直肠癌转移后的治疗一定要经过多学科评估，也就是MDT。

很不幸的是，即使结直肠癌根治手术后的患者，即使接受了标准化疗，但仍然有相当部分的结直肠癌患者最终会出现转移复发，或者有一些结直肠癌患者初诊断时就已经出现了肝转移和肺转移，称为IV期结直肠癌，也就是我们常说的晚期结直肠癌，其生存机会就会显著的下降，还会面临死亡的风险。在转移部位中，最常见的就是肝脏，其次是腹膜、肺和远处淋巴结，骨转移及脑转移极少见。

 

 

在AJCC分期中，也依据复发转移的严重程度，把IV期结直肠癌分为3类：

IVA期：指M1a，远处转移局限于一个器官，比如仅仅只有肝脏、肺或远处淋巴结中的一处，但没有腹膜转移。

IVB期：指M1b，远处转移局限于一个以上器官，比如既有肝转移又有肺转移。

IVC期：指M1c，预后最差，凡是有腹膜转移就是M1c。

 

IVA期通常优于IVB期优于IVC期。IVA期结直肠癌患者经过积极综合治疗的治愈可能性仍不低，有的甚至能达到40%以上，但IVB期患者的治愈率就明显下降，IVC期就更低。即使同是IVA期结直肠癌，病情也可以有很大差别，一个结肠癌伴有单个1cm的肺转移灶，是IVA，另一个有10个大小不等的肝转移，也是IVA，其治疗手段和生存时间显然很不一样。

 

我已经反复写过这个概念，无论哪种肿瘤，转移后需要评估转移病变的严重程度，尤其是结直肠癌的转移，一定要区分直接可切除、潜在可切除、不可切除。很简单，就是看诊断时外科能否通过手术切除结直肠癌的原发病灶和转移灶。外科评估后能切除干净就是直接可切除，外科说现在不能切缩小后可切除，就是潜在可切除，外科说即使缩小了也切不了，就是不可切除。

 

写这文章的中心思想是告诉IV期肠癌患者不要轻易放弃希望，积极治疗可以有治愈机会，甚至有二次治愈机会，尤其是IVA期的转移个数≤5个的患者，目标一定是综合治疗后完全治愈。随着手术水平的提高，以及药物的进展，有不少初始10处以上肝转移灶的患者，经过积极治疗后治愈。甚至有少部分的肝转移合并肺转移、局限性腹膜转移的患者，通过合适的全身治疗和手术等局部治疗手段，得到了治愈或者活过了5年，明显延长了生存期。

所以，一旦诊断晚期肠癌，要完善胸部CT、腹部增强CT或肝脏核磁检查，经济条件好的可以做Pet-CT，用以明确病变部位及数量、大小，然后将患者分为以下三类：初始可切除肠癌转移，初始不可切除潜在可切除肠癌转移及完全不可切除肠癌转移。（这是技术活，需要较高的临床水准）

初始可切除一般指的是晚期肠癌转移病灶≤5个，经外科评估后直接可切除的患者，然后依据CRS评分高低（临床复发风险评分），分成低风险和高风险，低风险组可以直接手术+术后化疗，高风险组强烈建议先化疗后手术。

初始不可切除潜在可切除指的是一开始晚期肠癌因肿瘤太大或数量较多切不了，但是通过化疗等全身治疗方法缩小肿瘤后，就可以切除，比如肝上有个20cm转移灶，把它缩成5cm就能切除了。这种情况要尽可能的依据病情选择最强有力的治疗方案，尽可能缩小肿瘤，后行手术治疗。

完全不可切除指的是晚期肿瘤诊断时已经弥漫性转移，到处都是，即使缩小肿瘤也不可能达到手术根治，那么这种情况就是通过药物，尽可能的控制肿瘤延长生存期。后续会写该类患者的六步治疗方式。

简单理解，如下表所示：

转移性 结直肠癌	累及范围	病变数量	治疗目标	治疗方式
直接可切除	仅累及肝脏或肺	通常≤5个	治愈	手术+化疗或化疗后手术
潜在可切除	可累及肝脏和其它器官：如肺	经常＞5个	争取治愈，或延长生存	必须先全身治疗，后手术±局部治疗
不可切除	可累及多个器官包括腹膜	经常＞5-10个	延长生存期	无紧急征象不手术，以全身治疗为主

看着简单，其实也并不容易，全身治疗和局部治疗的选择需要依据肠癌患者的年龄、合并症、身体素质（体力状况）、肠癌的解剖位置、转移癌的位置和大小、各种基因的表达、MMR状态等因素决定，判断各种治疗方式带来的获益和伤害，要做的好，需要的专业要求并不低。

 

 

正因为晚期肠癌有治愈机会及诊治的复杂性，目前非常提倡肠癌的MDT，也就是多学科协作，指的是擅长于肠癌治疗的肝胆外科、胃肠外科、肿瘤内科、肿瘤放疗科、放射科、病理科等科室的医生一起协作，对于该类型的患者进行综合诊治，更好的评判病情后制定治疗方案，增加治愈机会。

每一例晚期结直肠癌患者的生命都很重要，都希望能够争取接受MDT诊治，仔细彻底的评估病情，尽可能达到治愈状态。

 反之，如果是胃癌肝癌或胰腺癌的多发转移，基本无法治愈，一般以药物治疗为主。注意的是，少部分上述类型的患者可能出现单发转移，比如胃癌术后单发肝转移或单发肺转移，仍存在治愈机会，应当进行MDT评估是否应该进行手术。