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肺癌术后发现新增结节、结节增大,要不要那么慌?

|2022年08月24日| 浏览:931

经历根治性术后的朋友定期复查胸部CT的时候,很多人每次等CT报告都像是经历高考一般紧张,生怕出现新增肺部小结节或者原有的小结节增大,今天,我们就从最近几位非常紧张的朋友的问题入手,来分析一下发现新增肺部小结节或者原有的小结节增大这件事。

先来补个基础知识

肺部CT检查中,发现高于肺部本体密度的软组织影,大于3厘米的,一般叫做“肿物”或“占位(灶)”;小于3厘米的往往称作“结节”,“结节”中,小于1厘米的称作“小结节”,小于5毫米的则称作“微小结节”。我们今天要说的“主角”是在体检或术后复查中,能够引起医生与患者重视却又存在判断和抉择困难的5毫米至1厘米的小结节

这一类结节有什么共同点呢?

第一,性质不可确定,大家可能从医生那里听到怀疑什么但是极少会得到确认什么,其尺寸不适于活检,又因为已经手术过,尤其是经历过肺叶切除手术,不会轻易做手术的决定,因此,可能遇上尝试性治疗的安排。

第二,不存在通用治疗药物,小结节有可能的性质很多,在病友群里同一段时间遇上问题的朋友经常是收到截然不同的医嘱,观察(常规复查或密切观察)、抗感染,甚至尝试靶向治疗或化疗,但不会有适用所有患者的“消除结节的神药”,除非你能把三个长一样的结节挪到一排“消消乐”。

第三,制造紧张情绪,当然,不紧张的朋友可以忽略这条,不过,如果你去见医生的时候坐到桌子旁还说自己不紧张,我也帮你藏不住了……

接下来我们逐一回答几个高频问题,其实都离不开以上三点。

1、一定是复发/转移吗?

“原手术病灶未查到(驱动)基因突变(变异),只能化疗或者免疫?”

在这里,我不想摆出早期肺癌根治性术后发生肺内转移的数据,因为对于个体来说,低概率的花盆砸到自己也是百分百的倒霉,但是性质不确定的时候,先别急着去翻找手术记录(怀疑做干净没有)、病理报告(担心高恶性度和淋巴结转移的潜在高危复发)、基因检测报告(这是要自己直接尝试靶向治疗了),先听听医生看完CT片子怎么说,既然是性质还不确定,也就是不一定和原来手术切除的肿瘤有半毛钱关系,还可能是良性瘤、炎症,以及二次原发肿瘤

是的,别先入为主,如果看起来像恶性的,还可能是二次原发,但这一点的验证更需要耐心,毕竟曾经做过手术,考虑到肺功能损失对将来生活的影响,现在绝不会急于第二次手术,很可能在经过尝试性抗炎、观察到短期内(3-6个月)明显增大再做手术的决定。当然,在这个过程,抗炎后明显缩小或消失认定为炎性结节,或者,后续观察中不再明显增大考虑良性可能更大,也就不要火急火燎地申请挨一刀。

2、什么样的像恶性的?

  • “实性结节和磨玻璃结节哪个恶性程度高?”

  • “钙化是完全好了吗?”

对恶性的判断,除了前文说道的复查对比增大速度这种“动态观察”,还有密度值、密度分布、边界状态三个“静态观察”的信息,其中最主要的帮助判断再次原发肺癌的是边缘毛刺征的磨玻璃或混合磨玻璃密度的小结节,最可能倾向转移灶的是新增多发实性小结节,除了这两个极端,其他都是需要医生在CT上分析每一次的细节信息,更需要有平静接受“观察”的心态。


关于实性与磨玻璃的恶性程度,不同情况下会出现截然相反的结论。5毫米至1厘米的小结节在不知道性质的时候,磨玻璃结节有相对较高的炎性可能,实性结节则很少有经过两周抗生素消失或明显缩小的机会;术后确定病理的肺癌,术前磨玻璃样的又存在不进行术后辅助治疗仍可以获得极高的长期生存机会,而同一分期的实性的则相对数据要差一些。所以,在复查中发现新增肺部小结节或者原有的小结节增大,就别问哪种恶性度高了,还不知道长的是什么,长什么也没得选,索性把精力放在听清医生的建议。


对于肺上出现钙化原因,一般的理解是病变的组织好转之后留下的残影,有点类似珊瑚虫死后堆积成珊瑚,问题是,肺癌和很多特殊炎症好转之后都可能出现钙化,对于5毫米至1厘米的小结节,如果是二次原发恶性肿瘤,还可能是有低概率自愈的原位癌,也可能有钙化,这就存在一个描述上的差别,出现部分钙化也并不一定是完全好了,原有软组织结节完全变成钙化结节才是完全好了。

3、复查怎么安排?

“密切复查不会因为放射性增加致癌机会或者刺激结节恶化吗?”

术后常规的复查规律是前紧后松,这一点主要体现在胸部CT这一局部检查上,而全身排查则是基本上一开始就以半年为周期,当然,EGFR驱动突变的患者,根治性术后还要注意高频转移位置——脑部的检查——增强MRI。


电离辐射,作为致癌物,同样要说抛开剂量谈毒性就耍那啥来的。如果是在原本的3个月复查CT的节奏中出现新增肺部小结节或者原有的小结节增大,除了医生让使用抗生素14天后加一次复查,即使没消掉其他检查一般也不会有什么改变,时间改成2个月间隔本质上也不会增加太多的年度辐射剂量,只是注意肺部小结节的例行对比复查不需要增强CT,平扫即可,否则年度剂量就可能超标;如果医生要看纵膈淋巴结的情况,记住,一年的辐射剂量超过100mSv只是略微增加的患癌风险,相比于纵膈淋巴结转移治疗不及时的生存危险,还是严格遵医嘱就好,希望各位朋友在看到以上内容之后,能够和医生交流复查的目标来选择CT类型。如果是到了拉长胸部CT复查间隔为6个月(即使是术后5年以上,也不建议一年才1次复查,那是高危人群健康体检的节奏)的阶段,这个时候就要特别注意医生的下次复查时间安排建议了,就CT上看到增大幅度、新增形态、密度变化等等信息,可能给出“抗炎2周”、1个月、2个月、3个月等不同的安排,同时注意尽量选择医生认可的同一家医院复查,这样既便于医生对比同一规格的片子,也容易让患者在拿到CT报告的第一时间做好接下来是否将要面对考验的心理建设。

4、能再做手术吗?

“放疗/消融先把这个结节干掉行不行?”

对于绝大多疑诊肺癌的肺部结节,传统认为手术的根治机会是放疗、消融等无法替代的,尤其是当结节较大的时候,放疗和消融都只能作为无法手术后的备选,并在获取病理后完善诊断的情况下进行,同时关注时候有后续全身治疗的安排。


随着放疗和消融技术的提升,我们今天的主角——5毫米至1厘米的小结节,这个尺寸范围的恶性肿瘤,放疗或消融确实存在将其完全杀灭的可能性,肉大了不容易烤透,小的还不行吗?可是,核心问题依旧是这个尺寸问题,前文说过,这个尺寸是不便于成功穿刺活检获得病理诊断的,那么,请问诊断信息里要写对什么做了放疗/消融?肺结节不是诊断的性质定论,而是影像中异常情况的客观描述,除非极端典型的个例,几乎不会出现医生顶着没有病理的临床诊断安排局部放疗或消融,不科学还承担职业风险。


二次手术又有什么要求呢?其实前文也已说了,总结一下:和首次手术的标准类似,“抗炎”无效的、“静态观察”有高危因素的、“动态观察”有增大的,这是二次手术的需求性要求,同等重要的是心、肺功能评估和患者的手术意愿,这是二次手术的可行性要求,需要做且可以做,作为即是诊断又是治疗的手术就可以成为追求二次根治的关键机会

写在最后

最后,还是要提醒各位朋友,根治性术后出现新增肺部小结节或者原有的小结节增大,应当优先就诊胸外科,尤其是找多次给自己安排复查甚至是手术主刀医生,当医生对结节性质不能给出确切定位的时候,不要因为没有获得自己想要的答案而“剑走偏锋”,没有病理的情况下说“不知道是什么”才是实事求是的态度,没有哪种“神药”或者“偏方”可以替代科学的诊断和治疗,对网上所有主动向你介绍自己吃了什么就可以“消除结节”的人的目的一定要保持警惕。

 


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