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2022 CSCO指南会发布:晚期转移性胃癌崭新治疗格局来了!

|2022年04月24日| 浏览:1300
2022年中国临床肿瘤学会(CSCO)指南大会于4月23-24日以云端方式召开。在23日下午的胃肠肿瘤专场,中山大学肿瘤防治中心王风华教授解读了2022版CSCO胃癌诊疗指南中晚期转移性胃癌的更新部分。
2022版CSCO指南中,对于晚期转移性胃癌的内科治疗总则强调,对于无手术根治机会或转移性胃癌患者,目前公认应采取以全身抗肿瘤药物治疗为主的综合治疗。本次指南更新要点主要从晚期转移性胃癌的免疫治疗、抗血管生成治疗抗HER2治疗三大要点进行解读。

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免疫治疗一线治疗更新

更新1. 对于HER2阴性PD-L1联合阳性分数(CPS)≥5,一线治疗推荐增加XELOX联合信迪利单抗,IA类证据和I级推荐。
这一更新基于ORIENT-16 III期临床研究,结果显示,在CPS≥5和所有随机人群中,中位总生存期(mOS)分别为18.4 vs. 12.9月和15.2 vs. 12.3月;中位无进展生存期(mPFS)分别为7.7 vs. 5.8月和7.1 vs. 5.7月;客观缓解率(ORR)分别为72.8% vs. 59.6%和58.2% vs. 48.4%;缓解持续时间(DOR)分别为8.6 vs. 5.5月和8.4 vs. 5.5月。
更新2. 这一更新基于陆续公布III期研究包括KEYNOTE-062、CheckMate649、ATTRACTION-4、ORIENT-16针对PDLCPS 高表达全人群的疗效数据比较PDLCPS评分不同的亚组分析结果一项纳入CheckMate649、KEYNOTE-062和KEYNOTE-590三项研究的Meta分析结果显示PD-L1低表达患者中,免疫联合化疗未能提供更好的生存同时考虑了目前国内PD-L1检测临床应用可及性检测推广存在的难度同时借鉴了美国国家综合癌症网络(NCCN)胃癌指南(2022 V1版)关于PDLCPS评分不同的推荐强度。
在注释中,指南更新显示,结合我国临床实践,推荐在PD-L1 CPS<5或检测不可及时,如患者肿瘤负荷较大,体力状况较好,需要尽快降低肿瘤负荷、缓解症状,或后续二线治疗选择有限,且患者不存在免疫检查点抑制剂禁忌症时,也可考虑FOLFOX/XELOX联合纳武利尤单抗或XELOX联合信迪利单抗。
更新3. 新增HER2阳性(IHC3+或2+且FISH+)胃癌人群一线免疫治疗推荐,帕博利珠单抗+曲妥珠单抗+XELOX/PF方案IB类证据和III级推荐。

这一更新基于KEYNOTE-811研究中期分析结果,2021年5月FDA加速批准该方案一线治疗不可切除或转移性HER2阳性胃或胃食管结合部腺癌患者。该研究仅在美国获批,ORR为74%,低于ISR试验既往报告ORR 91%。
更新4. 新增错配修复蛋白缺失(dMMR)人群一线免疫治疗推荐。

帕博利珠单抗单药为II级推荐(2B类);纳武利尤单抗联合伊匹木单抗(2B类)、纳武利尤单抗联合FOLFOX/XELOX(2B类)、帕博利珠单抗联合PF方案(2B类)、其他免疫检查点抑制剂(3类)为III级推荐。

 

这一更新基于对dMMR /微卫星高度不稳定(MSI-H)胃癌人群从临床特点、化疗和免疫治疗敏感性不同和预后不同等与pMMR人群的差异提出的单独分类全程管理;2016年10月,FDA基于5项研究(KEYNOTE-012、028、016、158和164)批准帕博利珠单抗用于非结直肠、MSI-H/dMMR肿瘤;KEYNOTE-062一线治疗研究的MSI-H亚组,帕博利珠单抗±化疗均优于化疗;CheckMate649一线治疗研究的MSI-H亚组,纳武利尤单抗+伊匹木单抗和化疗+纳武利尤单抗均优于单纯化疗,临床实践中可谨慎尝试。

更新5. 新增dMMR人群二线免疫治疗推荐。
对于既往未行PD-1/PD-L1单抗,dMMR/MSI-H人群(无论HER2状态)推荐恩沃利单抗治疗,2A类证据,I级推荐;帕博利珠单抗单抗治疗,2B类证据,II级推荐;对于既往用过PD-1/PD-L1单抗,根据HER2状态选择二线治疗,为3类证据,III级推荐。
这一更新基于中国多中心、单臂KEYNOTE-035-CN-006 II期研究结果,晚期胃癌组患者ORR为44.4%,OS率为83.3%,恩沃利单抗于2021.11.25被中国国家药品监督管理局(NMPA)批准dMMR/MSI-H适应证。另一项证据为中国多中心单臂II期研究结果,ORR为38.2%,12个月DOR率为92.1%,12个月OS率为74.5%,斯鲁利单抗于NMPA批准dMMR/MSI-H适应证。

此外,指南还增加了注释,即接受斯鲁利单抗治疗后,其中3例接受过二线治疗的胃癌受试者中位随访时间为7.16月,1例受试者ORR的33.3%,中位DOR为4.17月。但由于样本量有限,标准治疗失败的MSI-H胃癌患者接受斯鲁利单抗治疗尚需积累更多临床数据。
更新6. 晚期胃癌三线PD-1/PD-L1单抗治疗选择推荐强调既往未经PD-1/PD-L1单抗治疗”,表格中删除帕博利珠单抗推荐,注释形式增加CLDN18.2CAR-T研究数据,鼓励参加临床研究
更新7. 三线免疫治疗以注释形式增加CLDN18.2CAR-T细胞免疫治疗。

这一更新基于CT041研究结果。CLDN18.2阳性胃癌患者行CAR-T细胞治疗,ORR达57.1%%,在18例既往2线治疗失败的胃癌患者中,ORR高达61.1%,mPFS和mOS分别为5.4月和9.5月。

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靶向治疗更新

更新1. HER2阳性和HER2阴性胃癌增加抗血管生成治疗

这一更新基于西方国家REGARD研究和RAINBOW研究阳性结果2014年雷莫西尤单抗被FDA批准晚期胃癌二线治疗 以中国人群为主的RAINBOW-Asia桥接研究结果2021CSCO会议公布,紫杉醇基础上进一步联合雷莫西尤单抗具有显著PFS获益,OS获益与全球总体人群一致2022年3月雷莫西尤单抗被NPMA批准晚期胃癌二线治疗。

更新2. 抗HER2治疗增加ADC类药物选择
HER2阳性(IHC3+或2+)胃癌,推荐维迪西妥单抗治疗,2A类证据,II级推荐。
这一更新基于RC48-C008研究结果,ORR为41.7%,疾病控制率(DCR)达24.4%,mPFS为4.1月,mOS为7.6月。此外,DESTINY-Gastric01研究结果显示了ADC药物T-DXd在HER2阳性胃癌人群的优异疗效,ORR为51.3%,OS为12.5月,PFS为5.6月,但尚未在中国上市。
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综上,本次胃癌指南对于转移性胃癌药物治疗的更新,是在2021年胃癌指南基础上,融合了国内外最新的临床研究进展,我国自主研发和基于中国人群研究数据的研究获得成功获批适应证等而进行。在分子靶向药物治疗方面,抗HER2 ADC药物从治疗布局和人群选择等改写HER2阳性人群定义和治疗新格局;晚期胃癌一线治疗全面进入免疫联合治疗时代,治疗不断优化中,但同时也面临思考及挑战。

专家简介

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王风华 教授

中国临床肿瘤协会胃癌专业委员会常委兼秘书;

中国临床肿瘤协会胰腺癌专业委员会委员

中国抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会常委兼青委主委

中国抗癌协会肿瘤支持专业委员会副主委;

中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会委员;

中国抗癌协会胃癌专业委员会内科学组委员;

广东省抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会候任主委

广东省抗癌协会胰腺癌专业委员会副主委

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