你是否知道，在使用靶向药物的过程中，癌细胞是如何一步步狡诈地逃亡，然后又继续被新的靶向药物痛击的？
肺癌中的非小细胞肺腺癌有两种比较常见的基因突变，分别是EGFR基因突变和ALK基因突变，其中ALK基因突变又被称之为钻石突变，因为这个突变有好几代靶向药物，很多患者可以使用这些靶向药物获得较长的生存时间。
但胜利从来不是唾手可得的，我们今天来看一篇案例：狡诈的癌细胞在4年多的时间里，是如何在几种靶向药物的轮番打击下进化和逃脱的，以及这里会给我们什么样的启示。
首先说一下背景知识，ALK基因突变主要和其他基因发生融合，新的融合基因突变可以导致细胞增殖分裂失控，使用靶向药物的时候，ALK融合基因会产生一些耐药的位点，导致对靶向药物的耐药，这些耐药基因位点实在太复杂，不同的靶向药物所解决和压制的耐药位点是不同的，一般而言通过不断的基因检测来揭示耐药突变，进而调整和更换靶向药物。
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首次用药，克唑替尼
2013年8月，一名71岁男性患者被诊断为四期肺腺癌，通过对原发病灶的样本进行二代基因检测，确定为ALK基因融合突变。
患者在不停更换靶向药物期间，连续进行了7次血液样本的基因检测，所使用的技术是二代测序，检测的基因数目为422个基因。
由于在原发病灶检测到5%的ALK-EML4基因融合突变，患者于2015年8月开始接受克唑替尼治疗。到这里您可能会问了，不是说2013年8月份确诊的吗？为何间隔两年才开始使用靶向药物，这里的原因小编也不清楚，可能是考虑当初检测到的ALK突变频率太低？或者其他的原因吧。
患者使用第一代ALK的靶向药物克唑替尼获得了11个月的无进展生存期，后面检测到了ALK基因G1269A的耐药突变，突变丰度为1%，考虑到这是血液样本检测，1%的丰度也不算低了。
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克服G1269A的布格替尼
2016年8月，患者开始使用第二代靶向药物布格替尼（代号AP26113），这个药物大家都很熟悉。使用的剂量为每日一次，每次90毫克。
两个月以后患者病情稳定，在血液样本的再次二代测序中发现G1269A这个突变丰度显著下降，到了检测不到的水平，也就是AP26113力克了耐药突变G1269A，而且EML4-ALK融合基因的丰度也降低至0.6%。
但是癌细胞可不会束手就擒，它开始进化出了一种新的耐药突变——ALK基因的F1174L，这个耐药突变从无到有，慢慢升高到1%的丰度。
2017年1月，患者发生了骨转移和肝转移，ALK基因的F1174L成为了一个显性耐药突变，突变丰度高达6.8%，以血液样本检测到这样的突变丰度是很高的水平了。这说明患者体内多数癌细胞都是携带这个耐药突变的。
使用ALK二代药物布格替尼9个月之后，血液检测出ALK基因的耐药突变可谓是非常复杂，ALK基因的E1210K突变丰度为7%，ALK基因的F1174L为8.7%。ALK-EML4融合基因突变的丰度重新回升到8.5%。要知道几个月以前的突变丰度还只是0.6%。
可能癌细胞的耐药和进化速度是非常快的，所以靶向药物的用药时机和策略是非常重要的，切莫以为患者身体没有症状，就一切都在掌握之中。
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重磅武器，
第三代ALK靶向药物劳拉替尼
2017年4月，由于患者出现了如此复杂的耐药突变，这个情况只能使用第三代靶向药劳拉替尼。使用的计量为每日100毫克。疗效非常好，3个月以后临床评估部分缓解（PR），也就是病灶显著缩小。血液检测发现EML4-ALK的突变丰度降低至1.1%。
2017年12月，9个月以后，在第三代靶向药物劳拉替尼耐药，EML4-ALK的突变丰度上升至13.8%。ALK基因的E1210K突变丰度快速地回升到18.8%，超过了F1174L（丰度仅为5%）。另外还有其他一些丰度不是很高的耐药突变，L1196M (1.5%)、G1202R (0.4%)、 D1203N (2.3%)、 I1171T (2.6%)和R1209Q (0.4%)。对二代ALK药物布格替尼敏感的G1269A也跑回来了，突变丰度上升到了4.6%。
另外患者的肿瘤病灶同时还携带有SMAD4基因的R361G、TP53的R280T，MET基因的W1251Q和ROS1的A2335S，这些基因突变也随着ALK靶向药物的使用或者上升或者下降。
到这里您可能已经蒙了，怎么这么乱七八糟的？其实只需要记住一点就行了：
肿瘤细胞在靶向药物的选择压力下会进化出一种逃脱机制，至于这个逃脱机制涉及到那些耐药突变，需要多少时间是因人而异的，这是一种宿命的必然，除非是未雨绸缪别给它们进化的压力。
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为什么？怎么办？
ALK融合突变的情况下，患者使用第一代靶向药物克唑替尼，ALK基因出现二次突变导致耐药的概率是45%，就像刚才这个案例一样。这是一种幸运，至少后面有二代靶向药物，三代靶向药物可以吃。但是不幸的是陷入到与癌细胞不断换药、不断耐药的纠缠之中。
现在让我们来一一数落一下这些坏蛋：
L1196M，是克唑替尼最常见的耐药突变，这个类似EGFR基因的T790M。
G1269A，是第二个常见的突变位点，干扰克唑替尼的抑制作用。
……
细心的读者可能注意到，这个患者出现了TP53基因突变，TP53基因突变在多种癌症中都有突变，频率高达50%，这个基因突变往往与不良的预后有关。
本案例的这个患者，使用二代药物布格替尼、三代靶向药物劳拉替尼的有效期都比报道的数据短。是不是TP53基因捣乱，这个还不好说，但是一旦患者检测到TP53这个突变，就需要格外提防。
另外一个值得注意的是：一个靶向药物从有效到无效是非常快的，可能仅仅几个月的时间。
因此有条件的患者可以间隔几个月就进行一次液体活检，及时追踪耐药基因突变，并有策略地调整靶向药物，这可能会达到一个较长时间的获益。不建议仅仅参考CT影像学的病灶进展，如果病灶都增大20%以上了，那个时候耐药基因突变会有较高的突变丰度，换药打击已经非常被动。
研究者建议患者在一线选择治疗效果更好的ALK二代药物，ALK三代药物。这样会给患者带来较好的生活质量，也避免了很多患者最后因病情加速恶化使用不上二代药、三代药。但其实不管一线使用哪种药物，其实都会耐药的。
但是癌细胞的耐药本质是一种进化，可能的办法是不要一直把促使癌细胞进化的压力一直施加，间隔和穿插治疗可能会是一种办法，关于这方面的进展我们会及时给大家报道。
参考文献：
Ding M, et al., Case Report: Temporal Heterogeneity of ALK Activating Mutations in Sequential ALK TKI Treated Non-small-cell Lung Cancer Revealed by NGS-based Liquid Biopsy, Clinical Lung Cancer (2019)
本文仅供医学药学专业人士阅读
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