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惊险:一个肺癌患者奥希替尼“吃—停—吃”的故事

作者:小D|2018年08月16日| 浏览:1077

肺癌患者如果存在EGFR、或ALK基因突变,使用靶向药物可以获得较好的生存受益。奥希替尼(泰瑞沙,AZD9291)是第三代靶向药物,主要针对第一代靶向药物的T790M耐药突变,目前已经在中国获批上市。

 

据报道奥希替尼使用期间的间质性肺炎(ILD)发生率为4%,发生间质性肺炎之后的治疗包括停药、高剂量皮质类固醇或免疫抑制剂。

 

有报道说奥希替尼治疗期间,35%的病人会发生频繁的短暂性无症状肺混浊。出现肺混浊时是否就是间质性肺炎呢,为了避免这一问题,这个时候不得不停止靶向药物,这个决定是很难做的,但是又无可奈何。

 

靶向药物停了之后肿瘤很可能会反弹,这个时候该怎么办?这是一个很困扰患者和家属的问题。

 

本文带大家分析一篇文献,看看可以给到我们什么启示。

 

 

一名69岁的男性病人被诊断为IB期肺腺癌(T2N0M0),他接受了左上肺叶切除术。手术治疗35个月之后,CT检查发现多发性肺转移。进行了基因检测发现是EGFR基因的L858R突变。患者经过了多线的治疗,使用了吉非替尼(易瑞沙)、厄洛替尼(特罗凯)、阿法替尼(2992)和化疗。治疗期间进行了第二次组织活检,证实出现了EGFR基因的T790M耐药突变。

 

随着第十线的化疗结束之后,患者开始在2016年6月使用奥希替尼,8周后病人进行全身CT和核磁检查,检查结果表明肺部病灶、脑转移灶急剧萎缩,使用奥希替尼24周(大概6个月),尽管全身的病灶仍在缩小,但是胸部CT显示肺下叶有两个无症状的磨玻璃影,这个被认可可能是奥希替尼诱导的间质性肺炎(ILD),因此患者停止了使用奥希替尼。

 

由于病人的临床症状不是典型的传染性疾病,C-反应蛋白表达是阴性的,研究者确定病人的肺部异常不是肺部感染,而是另外一种疾病,至于究竟是什么类型的疾病,医生也没有进行支气管肺泡灌洗,以此来研究和调查。

 

停用奥希替尼四周之后,影像学检查显示病人双肺出现新的转移灶,但是病人肺部的毛玻璃阴影(GGO)只是轻度缓解。由于之前报道在奥希替尼治疗期间,出现这种频繁短暂的肺部不透明(TAPO),还是可以继续使用奥希替尼治疗。

 

考虑到这一点,且病人仍在继续吸氧,经过与病人的沟通,研究者开始给病人重新使用了奥希替尼。尽管怀疑可能有奥希替尼引起的间质性肺炎,但是影像学检查没有显示弥漫性肺泡损伤,这是有生命危险的。因此在使用泰瑞沙治疗期间,病人没有使用类固醇治疗。(这里是一个反复权衡利弊的过程,也是极为值得大家参考的,做一个治疗决定十分的艰难,但是又不得不做。)

 

 

重新使用泰瑞沙4星期后,胸部CT揭示出肺部多发结节的萎缩,同时血浆的肺腺癌相关抗原KL-6水平显著下降,从之前的911U/ml下降到664U/ml。

 

重新使用泰瑞沙11星期之后,全身的CT检查显示多发肺部结节减少。肺部的毛玻璃样阴影没有加重。

 

这是一个很好的结果,患者重新使用了泰瑞沙,控制住了肿瘤,但是也是一个极为惊险的过程。而且我们可以通过CT检查,血液肿瘤标志物的检查看出病人使用泰瑞沙的治疗效果是很好的,如果没有再次将泰瑞沙使用回来,其病情的控制可能就很被动了。

 

 

一般来说,医生倾向于在出现肺毛玻璃阴影(GGO)的时候停止泰瑞沙,这是符合情理的,毕竟如果是致命性的间质性肺炎(ILD)就非常危险了,但是靶向药物停止了,癌细胞可不会停,下一步怎么办?这是一个不能回避的问题。

 

而且对于EGFR基因T790M突变,泰瑞沙是目前上市的唯一的靶向药物,因此研究者建议在短暂停药之后,如果肺部病变不再恶化,那么有可能是一种短暂的频繁肺部不透明(TAPO),因此可以考虑再重新用泰瑞沙进行抗肿瘤治疗。

 

而且研究者推荐最多中断6个星期的泰瑞沙,太长的中断就会导致病灶难以控制。

 

有报道称这种肺部不透明(TAPO)出现的概率为35%,影像学上主要是一些毛玻璃阴影(GGO),一般是8.7周出现这个症状,平均消失的时间约是6周。

 

如何更好地区别短暂的频繁肺部不透明(TAPO)与间质性肺炎(ILD),这可能是一个很重要的问题,不过目前确实没有好的办法。

 

 总结 

 

这篇文献就给大家解读到这里,总结一下就是在使用泰瑞沙的早期,一定要注意肺部的检查,以提防可能的间质性肺炎(ILD)。当然如果出现不透明的阴影需要格外注意,但是这些肺部短暂的不透明阴影不一定是间质性肺炎,因此在泰瑞沙停药后,可以在经过治疗和仔细检查之后,确定重新启用泰瑞沙进行抗癌治疗是可行的。

 

在肿瘤的治疗过程之中,可能会有很多坑,但是没有办法,看清楚它们,绕过去,之后继续往前走。

 

参考文献

Kobayashi K,et al.,A Case of EGFR-mutant Non-Small Cell Lung Cancer Accompanied by Transient Asymptomatic Pulmonary Opacities Successfully Treated with “Stop-And-Go” Osimertinib. Intern Med. 2017 Dec 21.

 

本文来源:癌度

 

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