最危险的脑膜转移的基础知识和可能有效的超指南治疗方案

医生除了要尊重指南，也要学会即使指南的方案都已经失败了，也尽可能为患者寻找救治的办法。当然，寻找救治的办法也需要有理有据，要找出最可能有效且相对安全的治疗方式，并详细的告知患者和家属，取得充分的知情同意，再进行。

今天说的是脑膜转移的基础知识和新型治疗方式。

首先，要注意，脑膜转移不是脑转移，就像骨髓转移和骨转移并不相同。

脑转移是指脑实质内的多发转移。

脑膜分为三层，硬脑膜、蛛网膜和软脑膜，软脑膜覆盖于整个大脑表面。目前其实认为硬脑膜转移不属于脑膜转移，脑膜转移其实是蛛网膜和软脑膜转移，统称为柔脑膜转移，真正的定义是软脑膜和蛛网膜下腔脑脊液中被肿瘤细胞转移受累，肿瘤细胞侵入脑脊液中增殖，并随着脑脊液播散，造成整个中枢神经系统受累。

用一张图片表示，如下图所示，黄线的是包绕大脑的脑膜，里面的大脑，蓝色的是脑脊液。

诊断主要靠脑脊液细胞学检查，简单地说就是腰穿取脑脊液送病理科找肿瘤细胞，找到即可确诊，或者增强核磁发现脑膜增厚或软脑膜线形或条索样强化，也可确诊。

常见的容易出现脑膜转移的三种肿瘤类型包括：肺癌、乳腺癌和黑色素瘤。 

脑膜转移的特点是非常危险，预后通常远比肝转移、肺转移、脑转移要更差，存活时间整体要短的多，不治疗仅仅就4-6周左右的生存期，即使治疗，也经常只有3-6月。

我写过，所有的肿瘤治疗都是全身加局部治疗。脑膜转移也不例外，分为全身系统性药物治疗（比如肺癌脑膜转移和乳腺癌脑膜转移，使用不同的全身药物）和局部治疗。

局部治疗分为两种，鞘注药物和外放疗。其中，鞘注药物就是让化疗等药物直接进入脑脊液中，杀伤肿瘤细胞，通常有三种方式：腰椎穿刺术给药、脑室内给药、腰椎椎管留置装置给药。

目前最先进的是脑室内给药，通常采用脑室内留置Ommaya囊，由神经外科进行脑室穿刺及Ommaya囊留置手术。这是欧美目前采用的主要鞘内化疗给药方式。该方式的优点在于，经过一次手术，后续给药简单方便，不需要医师操作；方便脑脊液标本的采集。现在也逐渐在国内各大医院开展进行。

这张图就是脑膜转移的治疗方式，最上面头皮下的就是Ommaya囊留置，药物可以通过该囊注入脑室中，以杀伤脑膜转移的肿瘤。

一篇2023年3月31日ASCO公布的报导，采用PD-1抑制剂纳武单抗鞘注进入脑脊液来治疗部分黑色素瘤脑膜转移的患者，发现安全有效，并能延长患者生存期。

如附图所示，这是一项I/Ib期的临床试验，25位经过反复治疗的合并脑膜转移的黑色素瘤患者，采用纳武单抗鞘注同时联合静脉纳武单抗，中位总生存期是4.9月，有26%的患者活过52周，这就是将近1年时间，副反应最多是1-2级，常见的是恶性、头晕和呕吐，但总体耐受性良好。

这个试验虽然人数不多，但其实已经有一定的参考价值。如果黑色素瘤脑膜转移常规治疗失败，在没有指南的情况下，可以考虑向患者交代应用，因为总体是安全的，并有可能延长生存期。这就属于合理超指南治疗。