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兰田医生抗癌知识速递16,含各类病种

兰田 2021年12月06日


对于合并疼痛的骨转移(椎体转移除外),一次性大剂量12或者16Gy的立体定向放疗,效果更好,而且方便,只要做一次;传统的方式是10次,每次3Gy,一共做30次。


PD1用药后,确定起效(用完药后和用药前拍片子对比,肿瘤大小明显缩小)的病人,有一部分过一段时间(几个月到几年不等)还是会耐药。但是,多数表现为局部病灶的进展,加一点放疗或者局部微创治疗后,就可以解决问题。


表观遗传药物,如地西他滨、西达本胺,可以增敏PD1,甚至可以部分克服PD1耐药。近期,国内外都有相关数据发表。


有EGFR突变的肺癌患者,到底能不能用PD1?我的态度一以贯之,首选靶向药;全部的靶向药都失败了,那些PD-L1阳性、TMB较高的病友,可以试一试,但是建议最好联合化疗一起用。目前,对于EGFR突变的晚期肺癌患者,靶向药全部耐药后,pd1+化疗,对比单独化疗的临床试验,正在做,结果还没有出来。


期肾癌,原本最佳治疗是靶向药,尤其是索坦;后来证明: 卡博替尼略好于索坦,pd1+靶向药好于索坦,pd1+伊匹木好于索坦。那么,大家一直在好奇,PD1+靶向药,和,PD1+伊匹木,以及单独用卡博替尼,到底哪个最好……近期,美国一个研究机构直接启动了一个王炸级的三期临床试验,PD1+伊匹木+卡博替尼,用于晚期肾癌的一线治疗,三个最好的直接融合成一个方案,大家都别争了,我把曹操、刘备、孙权整在一起统一三国了。


张力教授做的meta分析,对于PD-L1表达超过50%的病人,也支持首选PD1联合化疗,而不是单独PD1。


新辅助免疫治疗+化疗,有效率似乎的确非常高。今天又遇到一例局部晚期的肺癌,手术前做了2个疗程的PD1+化疗,手术切下来完全找不到癌细胞,病理学完全缓解(pCR),家属来问后续化疗还打不打,PD1还打不打?……思考再三,保险起见,建议患者化疗再打2个疗程,PD1再打半年。


化疗药一般都是广谱的“毒药”,如果某种肿瘤常见的化疗方案都穷尽了,也有病友会使用跨癌种的化疗药……一项二期临床试验显示,肺癌常用化疗药培美曲塞在胃癌中有效率也有15-20%,挺不错。


经常有病友问,我K药(或者其他任何一个pd1)用过了,没有效果,能否换成另外一个pd1,比如O药,或者国产的,或者换成pd-l1抗体比如T药……原来那个无效,换一个作用机制类似的药物变成有效的概率低于5%,甚至低于1%,一般不建议……除非,你有充足的证据显示,之所以对原来的那个pd1无效,是因为你的身体里产生了针对原来那个药物的排斥性抗体(免疫系统把救命的药物当成是入侵的敌人,给排斥了,这种情况是存在的,但是概率不高),那么这种情况下,可以尝试换个药物试一试。


美国FDA授予一种新型的CCR5抑制剂治疗晚期三阴性乳腺癌上市绿色通道待遇……CCR5抑制剂,国内外上市了好几个,国内的叫,马拉维罗,治疗艾滋病的,不过最近两三年发现治疗癌症也挺好。甚至一期临床试验提示,治疗难治性的MSS的肠癌,都有20%左右的有效率,50%左右的控制率……艾滋病的药物,治疗癌症,就是这么玄幻!


两个消息: 好消息——K药联合乐伐替尼用于晚期子宫内膜癌,有效率40%,论文发表在《柳叶刀·肿瘤学》杂志;坏消息——O药联合放化疗用于脑胶质瘤三期临床试验失败,提示我们或许pd1需要在脑胶质瘤手术前使用或者挑选特定敏感人群(TMB高的病人)来推荐。


美国FDA正式批准雷莫芦单抗用于甲胎蛋白高于400的晚期肝癌二线治疗。最近三四年来,肝癌上市了一大堆新药:PD1,乐伐替尼、瑞戈非尼、卡博替尼、雷莫芦单抗……连同原有的微创治疗和传统的靶向药,如何排列组合,产生最大的疗效,是一门大学问。这方面,我们很有经验。


按照第三代EGFR靶向药(类似奥希替尼)来研发的ASP8273,和第一代靶向药易瑞沙特罗凯头对头比较,居然生存期没有延长,反而增加了毒性……近年来不多见的重大失败案例。这个例子说明,即使靶点很明确,也有前人成功经验,后来的模仿者、仿制药、me-too药,也未必一定会成功。大家参加国产仿制药/山寨药临床试验的,要当心这个问题。

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