得了肿瘤都是不幸的，但是，有的患者更不幸，比如一些基本没啥药可用的肿瘤——胰腺癌、胆管癌…… 胰腺癌被称为“万癌之王”，是一种恶性程度很高、诊断和治疗都很困难的恶性肿瘤，大部分患者发现就是晚期，没有太好的治疗手段。 不过，总有人可以创造奇迹。今天，我们有幸采访到了一位和胰腺癌作战9个月的咚咚粉丝——欧先生，且看他如何在绝望中力挽狂澜，寻遍5家医院，终将父亲从死亡线上拉了回来。 本期访谈对象：欧先森，父亲为胰腺癌； 采访时间：75分钟； 内容概况：患者确诊胰腺癌之后进行手术切除，却意外发现已经有肠系膜淋巴结转移；接下来，通过局部治疗+靶向药物控制，患者的状态越来越好，体感达到了最佳；不料，突发肠梗阻，医生和家人都劝欧先生放弃，执着的欧先生寻遍了5家医院，终于…… 1 您好，首先想了解下患者的肿瘤类型、年龄、性别、确诊时间等基本情况 我父亲今年57岁，去年他刚辞职抱上孙子，准备开始享受天伦，结果就出现腰酸背涨（起初以为是腰椎间盘突出）、体重下降明显等症状。2016年8月去医院做彩超，显示胰尾部实质性占位，肿瘤大小约4公分，边界不清，恶性肿瘤的可能性大，于是马上进一步做了CT和MRI，确诊为胰腺癌晚期。 2 接下来的主要治疗措施是怎么样的，当时的情况允许进行手术吗？ 当时医生从片子来看尚可手术，8月进行了手术，术中才发现腹腔内肠系膜上广泛淋巴结转移，于是取了肠上转移病灶，做了病理活检和基因检测，病理活检结果为转移性腺癌。同时我们做了基因检测，基因检测结果为KRAS突变。基因检测报告提示可能获益的药物：1.司美替尼和多西他赛联用；2.单药曲美替尼；3.AZD1775(MK-1775)。当时我已经了解到了免疫治疗药物PD-1抗体，所以还加做了其它靶点和MSI检测，为后续靶向和PD-1治疗考虑。 我本身也是学医的，所以手术之后一直疯狂的寻找胰腺癌相关的资料，也听取了很多医生的治疗意见。但我感觉最难的地方在于选择，每个医生给的治疗方案都是不一样的，有外科手术的、有全身化疗的、有放疗的，有海扶+局部介入的，也有PD-1和靶向治疗的。其实，每个医生都没错，因为他们给出的意见只是在他们这个专业领域里给出的经验性的意见而已，而且一定是遵守指南的。但是，我们不一样，我们和他们的角度不同，我们是患者的亲属子女，我们一定要在尽可能多的了解各个方向的治疗后（包括最新的临床实验——这才是这个星球上最前沿的东西），选择一条适合自己的路。 3 确实如此，您也非常不容易，那接下来您帮您父亲做了怎样的治疗选择呢？ 当时，我父亲的生活质量很受影响，腰酸背涨，一吃饭就饱。我们首先希望就是缓解这些症状，只有这样他才能吃好睡饱，体力体重才能上去，这样后续无论是靶向、免疫还是其他治疗，都能获得最好的效果。所以综上，我选择了到上海复旦附属肿瘤医院去做海扶刀和肠系膜介入化疗，一周后再接着进行靶向的全身治疗。 鉴于基因检测后的结果，KRAS突变，其余野生，那么理论上来讲，特罗凯可能无效，但是由于肿瘤靶向通路的复杂性，特别是胰腺癌，我在搞定曲美替尼的基础上，也买了特罗凯。 16年9月14日开始上了1天1粒特罗凯（150mg），出乎意料，老爸每次吃完1个小时后，腰酸背涨的症状就开始消失，人也舒服了，觉也睡得着了，这样的效果一直能维持6-7个小时，这样来看特罗凯应该是有效的。其实靶向药的效果应该说要达到一定的血药浓度后才能开始显现出来，我爸这个情况我也无法解释。 个人猜测：我爸的基因检测是取的转移的病灶，也有可能导致腰酸背涨的原发的病灶（胰尾部肿瘤）是EGFR突变，而腹腔上转移的病灶是KRAS突变，好像这样就能解释的通了。 后续开始做了局部介入，腹腔和胰腺灌注吉西他滨和雷替曲塞，主治医生建议后续增加健泽单药的全身化疗，说我爸身体还很好，应该问题不大。我婉言谢绝了，主要是考虑到化疗的获益很小但是损失很大，而且全身的化疗不比局部，一旦开始可能就停不下来了，一次两次我相信我爸确实也没问题，但是次数一多，我爸能否抗住我也很担心。而且基因检测也做了，该准备的靶向也都准备好了，国外各项临床的试验也积累了很多，还是出院后坚持靶向和免疫的治疗吧。 4 您也是一个学习型的家属，那后续的靶向治疗的情况如何？ 后来就开始早上一粒2mg曲美+晚上一粒150mg特罗凯的靶向治疗。9月底查肿标，结果有点惊喜。CEA 5.65， 在正常范围以内，CA199 700多，但考虑到靶向才吃了三天，影响估计不大，应该是局部介入带来的降幅。不管怎么样，这是个好消息，说明病情目前在可控范围以内。 这几天的靶向治疗，特的效果依然很明显，晚上吃了特后，老爸从半夜一小时起来一次到一觉睡到大天亮，差别非常大。至于曲美，老爸说吃完后没有任何感觉，好像和没吃一样。副作用方面，除了头部胸部冒出皮疹以外，没有其他不适。消化方面，貌似吃饭就肚胀的症状也好了很多，吃了比以前多，但是也没觉得很胀。其他药物方面，就加了一日三餐的胰酶。后续准备加强营养，支持治疗跟上，蛋白粉，果汁和铁皮石斛跟上。 16年10月21日介入灌注吉西他滨后，在医院休息了两天，10月24日接受了海扶刀治疗。术前进行了肠道清理准备，泻了很多次，遭罪。手术过程无痛无外在创口，术后无任何不适，为了观察海扶刀和局部介入的疗效，出院之后没接受过其他治疗。 这期间爸爸也没任何不适，买菜，做饭，跳广场舞，生活过的很有规律。但很快爸爸又开始腰酸了，而且排便有点困难。有天给他吃了一粒特罗凯，又马上获得了效果，一晚上都睡得很熟。接下来我打算让他吃上1775，毕竟我们还有P53突变。 11月17日开始吃1775，早上两粒75mg，共150mg空腹吞服，晚上一粒特罗凯。到11月19日中午开始出现胃反酸不适，有点恶心，19日晚上晚饭后出现呕吐，还有点血，不知道是药物的副作用还是肿瘤进展。估计也有点进展，准备下周去上海做第三次介入，也准备这次回来开始做健泽全身化疗。 11月20日，爸爸开始停止服用1775，当天胃肠道症状就消失了，恶心呕吐不再有，由此基本可判断是1775引起的副反应。所以如果有朋友在尝试服用1775的时候一定要注意剂量，目前临床的两组分别是150mg和225mg每天，吃5停2，我爸的剂量就是150mg每天，但是当天就出现了严重的副作用，所以一定要谨慎。 11月23日，我们出发前往上海进行第三次介入。11月24日，爸爸做了下腹部增强CT，B超和各项抽血检查。CT结果出乎我意料，显示肿瘤缩小了近一半，而且也无其他地方的转移，但是肿标却上升了，原来是700多，现在又变成了大于1000。由于上次做完海扶和介入后，近一个月都没吃靶向药，所以考虑肿瘤缩小一半是海扶热疗的直接作用，肿标上升考虑是由于未服药导致，再加上之前在服用一个月曲美联合特罗凯后肿标下降的事实，基本可以判断曲美联合特罗凯对我爸是有效的。 11月25日进行了第三次健泽局部介入，依然如前两次一样，无任何不适，而且我爸得知了肿瘤缩小了一半的消息后，显得非常高兴，心情明显很好，竟然和我们说腰酸背涨也好了很多，不得不感叹精神力量的重要性。做完介入后，主治医生建议我们这次先不做海扶治疗，放到下个月进行，刚好和我的想法一样，之前担心如果这次再做海扶，又要清理肠道，怕我爸吃不消。 11月28日出院，回去后，我们决定增加第8日的一次全身健泽化疗，以便维持血药浓度。同时给他吃回曲美联合特罗凯的组合。如期在第8天做了吉西他滨1.6g全身化疗的方案。除了轻微的呕吐了两次以外，没有啥副作用，但是考虑是第一次做全身化疗，往后估计副作用有可能加大。做完化疗第二天就开始恢复了特罗凯和曲美替尼的联合治疗，一直吃到了12月28日。这期间靶向药的副作用慢慢开始体现，除了之前的皮疹，口腔溃疡，舌头疼等上火的症状也开始体现了，12月26日和27日还呕吐了两次，也不知道是靶向药的副作用还是吃坏了肚子。除此之外，老爸的状态这个月达到了顶峰，精神和身体状态都非常好。 12月26日我们再一次出发去上海，到了上海以后，我爸连续呕吐了两次，有一次把前一天吃的都吐了出来，这让我们非常紧张，甚至一度担心会不会肠梗阻，毕竟肠系膜上的淋巴结不知道有无进展了，但是之前都这么好，我们也觉得就一两天时间应该不至于到这个程度。到了医院后拍了个腹部X光，结果让我们松了口气，没有肠梗阻，但是以后吃饭一定要尽量吃清淡，吃软食。 12月27日下午做了肝功肾功血常规等各项指标检查，查出来都是好的，CA199这次做出来也非常好：490.3，下降了一半多，CA125:60.16,也下降了接近一半，CEA和其他指标也全面下降。 28日下午进行了第四次介入。介入后和主治医生进行了沟通，医生认为老爸目前的状况控制的非常好，化疗的效果也很好，再加上靶向的副作用最近比较明显，所以决定先停一下靶向药，海扶刀这次也暂时不做，下个周期就是单纯的第8天化疗方案，顺便可以观察下单纯介入+全身化疗的1-8方案效果，然后快过年了，好好调理身体，加强支持营养治疗。 5 嗯，情况还是在往好的方向发展，那这样的情况保持了多长时间呢？ 12月整月我爸状态都非常好，按照我爸的话来说这是他自8月以来最轻松的一个月。如此好的体感再加上月底的肿瘤标志物检查，结果CA199降了一半多，从900多降到了400多，基本判断我爸对吉西他滨静脉比较敏感。 非常意外的是，就在我们全家觉得很有信心继续治疗的时候，12月底从上海做完介入回来的第二天，我爸肠梗阻了，一晚上吐了5次，吃什么吐什么，后来不吃也吐，不吃饭的情况下4-5个小时就要吐一次。 然后我们去了第一个宁波的医院，做了各种检查，X片，造影，CT，都认为没有梗阻，医院叫我放弃回家，说胰腺癌就是这样的。我没听，让医院给我做内镜排除，结果内镜做到十二指肠水平段的时候，下不去了，于是明确了梗阻部位和严重程度，找到原因的时候，已经过去了15天，我爸插了15天胃管、禁食。 医生说只有三个办法：第一个是放营养管，以后就从管子里注入营养液，吃饭就别吃了，被我否决了；第二个方案是开刀，重新开腹，做肠道短路手术，我们全家商量了下，也没同意；第三个方案是放支架，但是明确表示这个医院放不了这个位置的支架，难度太高了。我不死心，出院了，接下去的15天，又跑了宁波的另外三家医院，没有一家能做的，那时候已经过去了30天了，我爸插了30天的胃管，吊了30天的营养液……我妈已经叫我放弃了，说我尽力了就好了，别跑了，但是我看着我爸求生欲望很强的眼神，不死心啊。结果经人介绍，我去了上海找了华山，华山也拒绝了，中午我都想回来了，后来想想都到这份上了，再去最后一家吧，结果最后一家去了上海的同仁医院，说可以住进来看看！ 我看到了希望，赶紧安排他们救护车来上海，住进同仁的第10天，肠梗阻以来第40天，成功安装了两个支架进去，手术历时两个小时，支架经口置入，我爸吐了一地，满脸通红，好在还是比较成功的，结果放完第二天就能吃点流质了，就这么这一关就这样过了。但是这突如其来的变故打了我们一个措手不及，一个是中断了有效治疗，一个是严重的消耗了身体，在同仁出院的一周后我带我爸复查肿标，199涨到了4000多，原来可是400多的啊，好在仍然没有远处转移，还是原发灶和肠系膜上的局部转移灶，可以说是不幸中的万幸。 当时肠梗阻的时候是12月底，做完支架是2月9号这样，整个过年都是在上海过的，大年初七安装的支架，2月中旬的时候我爸除了能吃点，其他状态都很差，腰背非常酸胀，之前有效的特罗凯，装完支架后，特罗凯也没用了，于是停了特罗凯，同时停了曲美，当时我知道情况其实非常糟糕，现在不继续紧绷神经逆转，就没机会了。 2月底的时候，我们去上海做了又一次介入，还是原来的方案，吉西他滨和雷替曲塞。在上海的时候我咨询了下继续海扶刀治疗的可能性，结果被告知不行了，由于我爸的支架位置刚好挡住了肿瘤，风险太大，不能做，于是只能维持梗阻前的原方案，我的考虑是，既然梗阻前方案是有效的，那就继续尝试，本来按照计划介入后第8天就要打吉西他滨，静脉。结果第5天的时候，我爸感冒了，肺炎，雪上加霜，当时用抗生素压，发烧压下去了，第十天的时候我爸才恢复，第十五天的时候上了吉西他滨，由于肠梗阻后我们做CT发现原发灶已经有接近5公分了，特别酸胀，顶的很难受，结果我爸从那时候起上了奥施康定，一开始10mg每12小时，吃了一周后不行了，加到了20mg，嗜睡便秘的副作用体现的很明显，人状态更差了，但是没办法。便秘用乳果糖，开塞露和灌肠仪轮番使用，总算能控制住，但是我始终觉得要解决根本的原发灶问题，才能解决疼痛，只要不疼痛，奥施康定不用了，这些副作用才会真正解除。 所以在第15天的吉西他滨上了以后，我去了上海了解了各种刀，什么纳米刀，质子重离子，射波刀，速峰刀，只有速峰刀说可以做，其他都拒绝了。第20天的时候我爸感觉也没什么缓解，我就拉着他去了东方，拍PET，准备做速峰，但是这时候出了两个事情，一个是PET发现肿瘤和十二指肠还有胃都非常接近，这就要求对精度和技术水平要求非常高，当时主任确实表示会有可能造成放射性损伤；第二个事情就是，在东方做了一次肿标，4000的CA199直接降到了2000，而且到东方的那几天，我爸状态显然也好了一点，吉西他滨继续有效，在和多位医生病友还有菠菜沟通后，我决定乘胜追击，继续用吉西他滨静脉，然后介入用白紫替换掉雷替曲塞。 就这样，3月底进行了又一次介入。这次是白紫200mg+吉西他滨1.4，4月初打了一次静脉，第8天和第15天，连续两周打，因为想着要逆转局势、所以这个月不仅乘胜追击，还加了一倍的军力，3月份做下来反应非常大，可能和状态不好还是有关系，胃肠道反应很严重、呕吐，不过我爸撑下来了，肿标持续缩小，从2000到1500到1200，体感也越来越好，止痛药也停了。 4月查了两次肿标，最近的一次是前几天刚做出来，然后在三月底的时候，我也去香港买了两只PD-1备着，准备以后等到肿标下降的慢的时候，就开始上PD-1联合介入化疗的方式给予治疗。 所以，从确诊到现在，我爸已经是9个月了，虽然经历了各种的曲折，但目前的状态还在进一步的好转。 6 非常感谢，过程真的非常艰辛，不过您还是很果断，您对其他患友有什么建议吗？ 首先，我觉得大家需要听取多方的意见，包括一些医生和有经验的患者家属，然后自己做判断，不管如何，多听意见总是对的。 其次，不要放弃。不管是谁让你放弃，或者你自己都想放弃的时候，告诉自己再坚持一把，也许会有转机！其实我爸目前情况也没有很好，只不过感觉从12月底肠梗阻到现在，我们正一步步的去逆转局势，现在生存期也是比较短的才8个月，但希望能继续取得好的效果。当然也特别感谢你们咚咚一路上的陪伴，从咚咚中获取了很多正能量和资讯，给你们笔芯！ 非常感谢，整个经历真的是非常不容易，希望您的介绍和建议能帮助更多类似的患友！如果后续有什么需要的话，也可以随时咨询咚咚！感谢您！ […]

作者：芒果 我们不得不承认一个现实。在经历过各种治疗之后，部分的肿瘤患者会处于一种束手无策的尴尬境地，被医生告知 “无药可用”了，我们已经尽力了，赶紧回家吧，该用的药物我们都用了… 这时候，不少的患者家属不干了：这是我老爸老妈，怎么能够放弃。于是，一些家属就开始挑灯夜战，夜以继日的学习各种肿瘤治疗知识，化身为半路出家的“主治医师”，拯救自己的亲人，也是无奈之举，如果有办法谁愿意这样呢！ 我们今天采访的以南，就是这样一位学习型的家属。在医院没有好的治疗方案之后，毅然尝试新的治疗方法，希望他的经历可以给大家一些参考。 本期访谈对象：以南（化名），父直肠恶性黑色素瘤； 采访时间：70分钟； 内容概况： 以南父亲于2014年12月份在浙江省肿瘤医院诊断为恶性黑色素瘤（直肠），后经手术（保肛）、6次化疗（2015年6月结束）、手术（造口回纳，2015年8月）进行治疗。不幸的是，2016年9月发现盆腔有结节，判断为复发，而且无手术价值。拒绝了主治医生的化疗方案之后，经多方验证，冒险使用PD-1抑制剂治疗。 1 您好，请您先简单给我们介绍下您父亲进行手术和化疗的治疗情况吧，谢谢。 我父亲是2014年底确诊直肠恶性黑色素瘤，当即进行了手术，下面是病理报告。 手术之后进行了预防性的化疗，出院一周就开始进行，使用替莫䂳胺+顺铂化疗六周期。期间身体一般。毕竟是化疗，对父亲的生活质量影响比较大，主要是胃口、睡眠方面不好，体重有下降，另外当然心情也有影响。 化疗结束之后，我们每三个月进行一次体检，都很正常，全家人也很高兴。不过不幸的是，到了9月份的时候，复查又发现了盆腔有结节，而且是多发，平静的生活一下子变得很糟糕。 2 很多患者都会遇到手术之后复发的问题，那接下来医生建议的治疗方案是什么？ 这边肿瘤外科医生先是建议继续手术，不过后来经过影像确认，觉得手术的意义也不大，多发转移了；内科医生推荐化疗或放疗，但是我查阅了不少的资料，大家都觉得本身黑色素瘤对化放疗均不敏感，我也征求了一些其他医生朋友的意见，最后放弃了，毕竟我父亲的化疗的副作用比较大，我真不想让他做这种效果又不好还影响生活质量的治疗。 这就意味着医院这里已经没有啥治疗方案了。当时也有想过去北京或者上海找其他专家看看，后来由于各种原因也没有去，因为恶黑的治疗方案本来就那几种，我们不想化疗，也没有靶向药，去了意义也不大。所以，当时我也是很无无助，医院确实已经没有好办法了。不过，非常幸运的是，当时有几个消息源推荐了PD-1抗体的疗法，毕竟这也是最先进的治疗药物，而且对黑色素瘤效果特别好，所以我就作了一些功课深入了解学习PD-1。 3 您也是一个学习型的家属，那后续进行PD-1治疗过程中，应该也没有走什么弯路吧？ 几乎没有走任何弯路。了解和学习PD-1的基本知识之后，接下来做了一个PD-L1表达检测，显示为中等强度，当时也是咱们咚咚肿瘤科给我解读的。我觉得挺幸运的，毕竟PD-L1阳性的患者有效率比较高。 我也是在这个时候开始接触并且了解咚咚的。说实话，刚开始我也是半信半疑的，后来自己看了大量的咚咚的留言、文章，然后自己作判断，包括做检测这些，也都是我自己的决定。其实，在做决定之前，我每天都是在甄别信息的真伪，判断咚咚是否靠谱，判断检测是否靠谱，你会发现咚咚所有的科普文章和临床数据都是很容易读懂，而且可以查到源头，这一点就很严谨。 趁着这个机会，我也提醒大家，现在网络很发达，网络的各类信息鱼龙混杂，我父亲首次诊断的时候，有朋友推荐过免疫细胞疗法，还是一个很要好的朋友，然后被我否决了，很明显是骗人的东西。当时还没有出现魏则西的事件。大家一定要擦亮眼睛，用心去感知。 4 您的这个决策太重要了，那您最终选择信任PD-1治疗，信任咚咚是的理由是如何的？ 我当时信任的基础来自几个方面吧： 1、交叉验证。我从表妹的同学（上海某三甲医院医生）知道了大概几种方案，包括了PD-1抗体，同时咚咚也在给大家科普这个东西，所以我交叉验证信息。这些信息我都看，独立的来源，来判断咚咚是否靠谱。 2、跟菠菜试着联系了几次。首先，非常的专业，专业的感觉就是能把复杂的事情说的很简单；其次，感觉人很nice，我也跟他提了很多犀利的问题，感觉他以诚相待，真诚的人能闻出别人真诚的味道。人靠谱，我相信做的事情也会靠谱！ 5 是的，菠菜一直说，咚咚要做真正对患者有益的事，唯利是图的事我们是不会做的。综合来讲，您从理性的角度去分析信息，也从感性的方面验证自己的判断，赞。 是的，我也是创业者，我们企业也是这样的企业文化，不能唯利是图。所以我说我能闻出真诚的味道，因为我自己就是这样的人。 另外，我也在你们咚咚肿瘤科的部落上看到了患者交流的帖子，我从这里看出你们的专业性，尤其是之前菠菜的科普贴，至少有900楼这么高。那也是我第一次和他沟通交流，提供的信息非常的专业，所以我相信咚咚。 6 那当时拒绝所谓的免疫细胞疗法，您是如何判断的呢，这也许能给其他人借鉴。 很简单，我去看看那种医院网站，然后看看他们给的所谓的方案，非常不专业、草率，而且只强调很好、非常好，凡事只说好，不说不好的，一定不好！ 7 嗯，确实忽悠人的东西太多了。那您能再简单介绍一下您父亲使用pd1之后的情况吗？ 好的，我父亲是3周使用一次，每次100mg，使用的是K药。 第一针下去，感觉身体有疲惫感（第二天开始），同时我父亲好像觉得癌痛没有恶化（后来觉得是心理感觉，哪有这么快）。 第二针后，感觉确实是疼痛没有加深了，稳定了，并且可以尝试逐步减少止痛药剂量。 第三针后就停止止痛药了，三针后复查。 这是第三针后两周左右的报告，显示是“明显缩小”，并且，医生原来通过指检可以摸到肛管部位病灶，这次已经摸不到了。而且从我父亲的身体感觉来说，也是很棒的，因为已经不吃止痛药了。结果出来后，我也跟医生和菠菜及时沟通了一下，决定继续用药，到目前为止一共用了7针，目前是准备用第八针。 结果有好有坏，核磁共振会阴部那个，上次是明显缩小，这次是彻底不见了，很好的效果。但是，另外有一个1.6cm的略增大。当然我也和医生以及菠菜讨论过，大家都觉得继续用药，2-3个月之后继续检查就好。据我自己了解，一般PD-1抗体有效的话，不可能这么快会复发，所以，继续用药。另外，这个消失掉的病灶更能说明问题，毕竟是消失掉了，而这个只是“略增大”。我也问过我父亲，他的体感是在持续变好，我觉得这个也很重要。 8 没错，您后续有需要可以随时咨询我们！那最后还想问一下您对一些新确诊的患者有什么建议吗，给同样处于茫然中的患者一些过来人的分享。 1、冷静、冷静、冷静。因为我觉得大部分人，包括我自己，第一感觉肯定是蒙圈了，恐惧、悲伤的心情，很容易让我们失去理性，从而选择完全错误的道路，延误治疗的最佳时机，浪费宝贵的金钱。 2、理性的分析病情，寻找最佳的治疗方案。现在网上的各种信息也鱼龙混杂，但是我们其实获取信息和帮助的渠道很多，身边的专业人士也不少（朋友、同学、同学的朋友、朋友的同学），要充分的利用这些资源，得到相对完整和真实的建议（医院的医生会给出正规的循证医学的治疗方案，但是因为不熟，他们很多也不愿意给更多的建议），然后结合自己的情况作出选择。 3、作为病人的家属，自己要加强各种学习。没办法，这个年代，我们自己要进行学习，才可能更好的跟专业人士去探讨，得到更好的帮助。我之前去邵逸夫医院跟医生聊方案，她还一度以为我是学医的，各种名词可以脱口而出。还有就是，拿PD-1来说，真的很多很多的医生都只是略微听说过，他们是肯定不敢给建议的。 4、多多挣钱。PD1的药好贵呀！希望尽快能够降下来。 9 您好，请您先简单给我们介绍下您父亲进行手术和化疗的治疗情况吧，谢谢。 最后一点，我也祝咚咚越来越好。你们发展好了，自身作为一个专业的平台，及时提供信息，推平信息的鸿沟，可以造福更加广大的患者。咚咚真的很棒，你们做的这些事情很有价值！对了，替我向阳光问个好，这个小姑娘非常专业、声音好、人也很热情。 咚咚 点评 非常感谢以南愿意分享自己的治疗经历和心得，祝以南父亲继续有效，早日CR，也希望这些分享可以帮助更多的患者。不过，在这里我们也要提醒大家： […]

作者：茶树油、芒果 在经历过各种标准或者非标准的治疗之后，很多的肿瘤患者都会处于一种束手无策的尴尬境地，被医生告知“无药可用”了……对于这部分患者，可以考虑参加新药的临床试验，尝试最新的抗癌药物。国内外几乎所有的专家，对于标准治疗失败，或者没有标准治疗的患者，都会积极推荐参加临床试验。 作为肿瘤免疫治疗的代表，PD-1抗体被称为抗癌神药，已经被FDA批准用于治疗肺癌和恶性黑色素瘤等多种肿瘤，有效率在20%-40%。不过，鉴于国内特殊的审批制度，PD-1抗体在国内还处于临床阶段，意味着符合条件的患者可以免费使用。 在咚咚的帮助下，一位晚期肿瘤患者成功入组进口PD-1抗体临床试验，家属真情分享治疗和入组经验，满满的干货。 大家好，我是茶树油，我的母亲今年53岁，2016年10月8日被确诊为小细胞肺癌广泛期，目前已经做了六次ep化疗。半年多来，个人和家庭都经历的太多，十几年没住过院且正当壮年的妈妈突然宣布得了这么重的病，全家的心理压力难以想象。治疗过程中，收获了许多患友们和咚咚肿瘤科的帮助，所以我也希望借此机会跟大家分享一些我家的治疗情况和经验，也感谢咚咚帮助我们家还有其他家庭成功入组PD-1抗体地临床试验，免费用上了这种高价的进口药，你们就是病友苦海里的一盏灯！ 初步开始规范化疗，不断学习少走弯路 在欢乐的国庆假期，我们家却得到CT报告：肺恶性肿瘤，只能苦等免疫组化宣判最终的结果。之后四五天我就没睡着过，一直在查资料，情况很不乐观。肺癌有非小细胞和小细胞肺癌的区别，而且非小细胞的概率有85%，有较多的靶向药可以选，后来医生确认是小细胞肺癌，两种病治疗的方向完全不同，这算是一个插曲吧。 之后我加了很多病友群，包括小细胞肺癌的规范治疗群、咚咚肿瘤科的微信公众号等等，得到了很多病友的帮助，如果是小细胞肺癌的话，必须尽快的规范治疗，尽快化疗，因为发展速度很快。 小细胞肺癌对化疗是最敏感的，一线的治疗方式是ep化疗，有效率高。所以母亲开始接受ep治疗，我母亲的主要副作用是非常严重的恶心呕吐、肠胃反应，另一个就是白细胞下降严重，两次化疗后白细胞就减到2点几，骨髓抑制比较厉害。第三四次后，我们在饮食方面尽量加强营养，也打了升白针，其它的血液指标还算可以，但是睡眠质量仍有很大影响，老是睡不好而且会出很多汗。 这几次化疗的效果是比较好的，前两次化疗之后肿瘤缩小了百分之六十五，原来左肺上三个厘米的肿瘤，缩小到1*1CM，纵隔上的淋巴结肿大、锁骨上的淋巴结肿大等症状也都消失了。随后做了PET-CT的评估，发现了多发骨转移，但是医生说骨上的变化情况不作为化疗效果的评估。所以第三四次也是继续用ep化疗方案去做化疗，好在其他情况控制的挺好，生活质量也还算可以。但是了解这个病的病友都知道，治疗的主要困难还是在后期。 整个化疗过程中，我们家的还算是运气比较好，没有出现什么严重并发症，白细胞降低通过打“升白针”解决了，这期间在第四次化疗之后，人体感状态都还算可以，有一次外出活动时大意了，患者感冒了一次，所以当时治疗一直在不停的退烧，第五次化疗也不得不推迟了，也算是走了一个小的弯路，但最终六次化疗还是都坚持下来了！相比我们家这种情况的话，我看到其他病友走了很多弯路，我们家隔壁床的病友应该也是小细胞肺癌，化疗了三次以后，其实状态都挺好的，可这位男病人一直听他的亲戚说化疗对身体不好，第三次以后就中断了，没有继续化疗。拖了大概三四个月，再回来的时候就已经全身扩散了。所以也提醒自己以及其他家属，规范治疗非常重要，千万不要无故中断。 还有很多病人都是凭感觉做事！也可能还是平常这方面的知识了解比较少。我看到有病友是非小细胞腺癌，也不做基因检测。确诊了之后就回家去找据说很神奇的中医，每个月4万块钱，吃了两个半月的中药，花了十万块钱左右。后来疼的不行，状态很不好，再回来的时候就已经扩散了很多，耽误了治疗机会。还有条件特别好的，一生病了之后冬虫夏草当饭吃，但是状况也不好。钱也是花很多但是肿瘤控制得并不好。 当然这些情况也跟现在医疗资源分配有关吧！反正我接触到的不管是市级还是省级的三甲医院，一个医生大概要顾着最少的都是二十个病人以上！有时候医生第二次见面聊病情的时候，他都不记得病人的基本情况了，所以医生资源有是比较紧张。患者和家属方面也可能一部分原因，例如很多患者对治疗的常识了解的不够，基本的都不了解，没法跟医生沟通。而且也不会有心去记录每次化验那些结果，也不会去查一些信息！所以医生也没法跟他沟通。  所以我的建议是：1、不管是哪种类型的肿瘤，首先还是要规范治疗，自己要找医生沟通，自己记录病人的情况，化验结果手机拍照；家属也可以找一些相关的规范指南，了解下这个病的治疗进程，自己心里有个谱的话，医患之间沟通会顺畅高效。2、病人个体的这些情况，他自己生活状态也要多观察一下，有些细微的变化，还是自己能提前发现的，包括体感上面那些变化，自己留心记住一下。3、另外还要再说一下关于规范治疗的问题，就很多人通过吃保健品啊或者中药这方面，其实也自己心里也没底他只是期待一个结果。但是现在这种保健品、中药、偏方、神医。他们收费都挺高的。我了解到有个挺困难的病友，保健品每个月花两万多块钱，自己的治疗方面的就很省，一些辅助药都是打的很少的，可能他在医院的规范治疗的话一个月可能就两三千，但是它的保健品上要花两三万，最终的结果就是人财两空，而且病人也并没有提高生活质量。  我以前看到一个病友他讲的这个五年生存率的问题，他说为什么中国的生存率很低，比如国外的话有20%~30%，国内可能就10%的生存率。他说因为太多的这种不规范的治疗，把这个平均数给拉低了，我半年来的这个经历，碰到过各种各样的随意治疗病例。有靶向药自己乱吃或者乱停药、或者乱停化疗、或者是突然治疗治疗过程中突然听到一个什么很神奇的事情呢，然后就去尝试的这类情况很多。 初识咚咚肿瘤科，学习前沿抗癌资讯   咚咚肿瘤科我最开始接触到，是在病友群里面看到的一些咚咚文章。我自己也对比过，咚咚里面的内容原创性都比较强，也有很多现实的案例，而且里面提到的观念、包括治疗方案都是比较新，我最初开始了解这个PD-1抗体，也是从咚咚肿瘤科里面了解到的。 一开始资料说PD-1抗体对小细胞肺癌是没有临床疗效的，所以我当时关注比较少。后来随着实践和实验数据出炉，有一些小细胞肺癌的患者，自己去尝试这个PD-1抗体有效果的，后来包括看咚咚上面的一些文章，才知道PD-1抗体也是一种非常新的国际抗癌新药。这些信息开始可能是从患者方面过来的，但是慢慢的发展，很快的我在这个咚咚上面就能看到很新的文章。包括最新的这种研究啊、批准适应的癌症种类慢慢在增多，有的取得了非常好的效果，所以我自己更关注这个PD-1抗体了。第二个方面，因为小细胞肺癌没有靶向药，而且二线的化疗又很损伤身体，PD-1抗体需要配合自身免疫力，所以尽早尝试可能结果会好一些。 在靶向治疗方面，在咚咚上也经常可以看到很多最新文章。我身边也见过很多结果很好的。例如有的病友原本都脑转移了，通过这个基因检测，他去确定了适合自己的靶向药，后来都恢复的很正常。我就在那个湘雅医院见到过甚至有脑转移的病友吃特罗凯，还能自己去门诊排队开药。 通过靶向药维持一个很好的生活质量，患者基本上行动都能自理，像这种跟我之前想象中的观念还有很大的区别！之前我认为晚期大面积转移的病人应该生活质量都挺差的，没想到靶向药有这么神奇，然后他们能保持这种生活状态，他们自己也挺有信心的！我在湘雅医院见到很多那种吃靶向药的病人，他自己对这个未来的生存的这种质量也好、生存时间也好，都还是比较乐观的，因为发现了很多这种相对应的靶点，靶向药的效果也很好。 临床试验入组的个人经验：病情知识；资料储备；足够的病理组织样本 后来看到了咚咚发布的复发性小细胞肺癌临床试验招募的通知，入组的调查问卷里面有四十多道问题，因为事先知道PD-1抗体的效果和高昂价格，所以我每道问题都很认真的回答的。这也是我觉得咚咚和其他的一般的组织不一样的地方，它不仅提供了前沿的内容，还尽可能的给病人提供帮助，例如怎么去得到最新的临床信息，怎么去参加入组等等，我想咚咚还是比较人性化的考虑到了患者真正的需求！因为如果让患者自己去迷迷茫茫去找，他有可能她在找的过程中要么就是上当受骗。要么就可能是自己放弃了，就我觉得咚咚对我帮助最大的也是这一点。而且咚咚之前一些案例和研究，让人还觉得是非常放心。 其实我当时的想法也很简单，我从一些医生那里了解到，就说这个PD-1抗体不管是对病人有没有起效果，对他的生存期都是有好处的，也就是说并不一定这个肿瘤缩小了百分之几十，但是对控制病情呢还是有用，这也是我积极参加这个临床实验的一个原因！而且，这比其他治疗方式的话，可能给人身体上的损伤要小一些。化疗也好、放疗也好，我感觉副作用和对身体损伤还是非常大的。我目前6次化疗期间，我也见过很多病友就是因为化疗坚持不下去，然后放弃了，中断了治疗导致复发或进展非常的快，人一下就没有了。PD-1抗体伤害比较小，即使没有效果也不会太影响后期的治疗，这可能也是发展这么快的原因。在这里面咚咚也提供了很多帮助，我身边很多很多人都是通过咚咚这个平台了解到新的靶向药和PD-1抗体治疗方案的。 最开始我们家家属比较反对参加实验的。觉得这么贵的药免费用是一场骗局，我自己琢磨这个问卷调查，感觉如果是为了骗更多人，不会设置这么些有门槛的筛选条件。不会从患者身体方面各方面考虑的这么细。 提交结果后大概十五天左右，咚咚的工作人员就打电话告诉我说，我们家的条件基本符合入组条件的，然后将后续的流程告诉我，在等待期时我马上开始准备资料。当时因为这个临床试验是在一线城市，本地没有。涉及到跨省所以很多资料的调取、病理标本这些都要重新做，中间大概一个半月到两个月的时间都是在准备，比较麻烦。不过我准备的时间还算是比较充分，如果再晚一点比如说这次化疗之后很长时间我才去准备，那这个病人的病情可能就进展了，等不到入组了！这是我对于这种想参加临床的这种病友的一点意见。提早准备，现在每天都有新药、隔一段时间就有新药信息，多关注下，也许碰对了一种药，换来的是亲人增加的一年寿命。 此外临床医院都是科研能力非常强的，医生非常忙。全国各地的不同的病情的病友都来找他。排几天队可能见面也就几分钟时间。如果没有自己没有掌握好的话，不能表达自己的关键信息，基本等同于失败。几次三番拖下来可能病人受不了，家属也觉得是在做无用功。 我家的情况相比其他病种比较特殊，没有靶向药可以吃，而且病情发展迅猛，无论是什么决定都要迅速做出，目前已经注射了一次PD-1抗体，病人体感情况还不错，而且免费的治疗，对于家庭的经济压力也是很大的缓解。 总结下，第一是信息问题。尽快确认好病理，学习一下规范指南，尽快开始规范治疗。不要被确诊时的慌张击晕，对于这种灾难，悲痛是最无用的反应。然后加入一些正规病友群，关注咚咚这种比较专业的微信公众号，这比自己在亲戚朋友面前打听神医信息的效果要好很多。 第二个就是操作方面的，还是首选本地的或者省级的三甲医院的肿瘤科医生，这种医生的经验都非常丰富，主要的指导方案是靠这个医生，自己可能只是起到一个辅助作用，千万不能自己去主导或是中断治疗。另一个就是不能完全按病人意愿，因为有时候生病状态他可能有些会很害怕或者不太了解这种最新技术，也有一些病人胆子又很大，例如他不愿意化疗非要出院等等。咱们家属一定要做好这方面的工作，坚信这种规范治疗效果。千万不能自己想当然的做事情！ 在对自身病情和阶段足够了解的情况下，如果考虑入组临床试验的话，各方面的还是要做好准备，包括很重要的就是病理组织样本。很多癌症后期要多次检测，一般都需要组织切片。我碰到过很多病人做活检的时候，组织取的很小，所以做完病理之后就没什么足够组织可以做检测，后期非常的麻烦！很多是最开始这个肿瘤的组织取的太少了，后期的化疗后肿瘤消失啦，或者是肿瘤在这些不好取的部位，在骨头里面或者是在这种肝脏里面，这直接影响了后期的基因检测啊！所以我的经验也就是最开始做病理切除活检的时候一定跟医生讲，后期可能会考虑很多别的药，麻烦这个组织取的充分一点、量足点吧！ 另外一个经验的话就是要注意一些小细节。，例如病友群中也有提到一些经常会出现的问题，这都是一些活生生的例子，可能是一些小细节没注意，不是因为肿瘤走的，而是因为小小的一些并发症，很多事情没注意就导致了很严重的问题！可能真的是一场感冒人就没了，这方面也是可以注意的。肿瘤并不是要命，但因为一些小问题，例如摔一跤或者怎么样导致的，这样的例子看的挺多的！ 第三检测方面的问题的话就是因为肿瘤具有异质性，病理报告只对样本负责，整体肿瘤情况可能都在动态变化中。认识几个病友，都是治疗前检测没有基因突变，几次化疗效果不佳后，进行二代测序的基因检测后，发现了有适合的靶向药可以吃，这也是非常开心的！治疗效果不理想时，果断做个检测，也许会有奇迹出现，对症用药效果会很理想。（虽然算不上权威，但是都是亲身经历，希望对其他病友有帮助。人体很奇妙，我妈现在体感很好，根本不像晚期病人，谢谢你们团队！） 非常感谢茶树油的经验分享，希望这些经验可以帮助到更多的患者。遗憾的是，目前小细胞肺癌的项目已经停止入组，不过肺癌咚友还有别的机会，包括免疫治疗药物和靶向药。 1、PD-1抗体Keytruda：一线和二线用于PD-L1阳性的非小细胞肺癌 2、艾维替尼：用于EGFR T790M 突变的晚期肺癌患者 3、AST2818：用于EGFR T790M 突变的晚期肺癌患者 4、Tepotinib：联合易瑞沙用于易瑞沙耐药的c-Met阳性的非小细胞肺癌患者 5、Alectinib：一线用于ALK突变的晚期非小肺癌患者 6、呋喹替尼：三线用于化疗失败的非小肺癌患者 感兴趣的肺癌患者可以扫描下方二维码，填写调查问卷，提交自己的基本信息，如果符合招募条件，我们会尽快和您取得联系。

作者：芒果 访谈对象：心晴（化名），非小细胞肺腺癌； 采访时间：60分钟 内容概况：患者基因检测没有突变，无靶向药可选择，只能先采用化疗方式，但四个疗程后化疗失败，开始使用PD-1抗体Keytruda药，七次后效果明显，后续治疗方案如何 1 您好，首先想了解下患者的肿瘤类型、年龄、性别、确诊时间等基本情况。 我今年50岁，非小细胞肺腺癌，2016年1月确诊的时候就已经是四期了，有骨转移。 2 那最初的治疗措施和经过是怎么样的，当时的治疗对身体有什么样的影响吗？ 确诊以后，当时就去做了气管镜和基因检测。不过，没有基因突变，所以也没有靶向药可吃；骨转移的情况也不适合做手术，所以当时只能采取化疗的方式。化疗用的是培美曲塞+顺铂+贝伐单抗，用了两个疗程后效果非常好，于继续使用两个疗程，但是这四个疗程之后，CT评估却发现肿瘤没有再继续缩小，医生维持原方案继续又做了两个疗程后，评估发现肿瘤迅速增长，估计耐药了，于是放弃这个方案。 接下来我又做了一次穿刺，希望能再有基因突变，但基因检测的结果还是全阴性。没办法所以就开始使用二线的化疗方案，使用多西他赛+顺铂，做了两个疗程后，肿瘤还是继续进一步的疯长，这个时候人的情况也不是太好。 3 补充问一下，您提到的这个时候人的状态不太好，是怎么样的情况？ 当时是化疗后的副作用反应：主要是骨髓抑制特别严重，我记得白细胞值到了1500；还有胃痛，吃一顿饭也会浑身大汗淋漓；也开始掉发等。反正人是非常非常痛苦，所以在这样的情况下，接触并开始使用了PD-1抗体。 4 化疗确实比较痛苦，那您使用PD-1抗体K药的治疗经历是怎样的，肿瘤有什么样的变化呢？ 我是去年8月31日第一次使用K药，每21天使用一次。因为我体重刚好是52公斤，每次使用量都是100mg。 K药用到两次之后，效果还不是特别好，人感觉气喘的很厉害，而且每天大部分时间都只能卧床，比较憋气，也不太吃的下东西。还出现比较严重的乏力的现象，而且好像前四次都会有发烧的症状，但是也不是特别难受，一般都是干烧，我也没太在意，一般是下午五六点好像温度最高，然后到晚上好像自己就好了，我也没有怎么处理。 到接近打第三针的时候才出现身体好转的情况，然后继续使用K药。而且这个时候住院做了一个胸腔积液的抽取，渐渐的身体也变得更好一点，所以一直在坚持。等到四针以后做了一个CT，其实当时CT报告显示肿瘤并没有明显的缩小，但是我身体的状态感觉很好，所以我也没有理会，还是继续使用K药。 5 那您一共使用了多少次K药，使用前后的肿瘤变化数据方便提供下吗？ 用完七次之后，出现了明显的好转，CT显示：右肺上叶见闭块状高密度影较前减小，右肺门、纵膈及右锁骨上多发肿大淋巴结，较前明显减小，右侧肺内及胸膜多发转移瘤已消失。然后最近的一次是3月20左右，这是第九次使用药之后的检查，基本还是维持在第七次之后的效果，没有再继续取得进一步的好转，我今天（3月22日）上午去医院也是刚注射完了第十针K药。 但是有点纠结的是，我们这医生给我的后几次的报告单上，都没有给我标识肿瘤大小的数据，问起来的话，医生会在他的电脑上给我查看一下大概的数据，我提供下报告单图片吧。 用PD-1抗体之前的CT结果 用了7次PD-1抗体之后的结果 6 好的，非常感谢，刚您提到骨转移的情况疼痛感严重吗，还有胸腔积液，当时的处理方式和结果如何？ 骨转移原本之前并没有什么疼痛，只是肿瘤拖累到背痛。但是最近骨转移的疼痛就比较严重；胸腔积液只是住过一次院，当时连续抽了三天，大概2000毫升左右，抽完之后就略剩一点，慢慢等K药效果上来以后就吸收了，现在几乎就很少了。 7 那您目前通过PD-1抗体治疗之后，肿瘤基本稳定，但是骨转位置会有疼痛感，接下来医生的建议治疗方案是怎么样的？ 现在我的主治医生给的方案还是联用放疗或是化疗，考虑到我肿瘤的尺寸太大，建议使用吉西他滨，但是医生还是让我跟家人先商量一下，我也想咨询下咚咚的医生，我目前的情况是否需要联用化疗药。 8 好的，那您有没有对新确诊的患友的建议，或是认为比较重要的经验。 首先，我觉得患友刚确诊的时候，如果他能知道咚咚肿瘤科的微信群，或者家属能加入这个群，真的确实能获益很多。因为人刚一生病之后，其实对他的精神打击特别大。让一个外行人，从头去科普癌症相关的专业知识、治疗方案，其实真的太难了。而如果大家在评论里聊聊，刷刷屏的话，其实真的可以涨很多见识。 如果可以的话，在你们的文章里，我真的要感谢咱们咚咚交流平台。我不知道这是不是上天保佑我，能有这个缘分。你们这么多人在帮助我们，给大家带来这么多的知识和经验的分享，你们这么多助手每天都在忙，还有群里的阳光，什么问题都能帮我们解答，任何时间都在，我都不知道她有没有休息的时间，所以我加入这个群就觉得特别庆幸、也特别感慨。所以，我真的很感谢咚咚，感谢阳光，感谢你们所有人。 关于治疗经验的话，就是开始就诊的医院一定要找一个比较靠谱的大医院，至少是省会的三甲医院，比较靠谱的医生，能够全方位的帮你解读一下有哪些治疗选择。与此同时，病人和家属也要多学会一点东西，能够与医生进行更对等的交流。 9 其实我们也非常感谢您对咚咚的信任和支持呢，您是如何了解到咚咚肿瘤科的呢？ 最开始是我有个病友转发了咚咚肿瘤科的文章，然后我看文章挺好的，然后我就发现了咚咚肿瘤科，所以后面就关注了咱们的公众号“咚咚抗癌圈”，还参加了咱们的义诊活动。 除了阳光，咚咚还有萝卜和冬瓜医生，我没有一对一的交流过，但是我听过他们的讲座听过很多遍，我特别喜欢这两个医生，又专业又耐心，印象非常好。 咚咚：非常感谢，希望您的介绍和建议能帮助更多类似的患友！如果后续有什么需要的话，也可以随时咨询咚咚！感谢您，祝您和家人一直幸福快乐！ 温馨提醒： 以上访谈内容中出现的观点为个人意见，咚咚真实采访记录，但不代表咚咚肿瘤科的观点和立场。由于治疗过程都是因人而异，请以医生的治疗指导建议为准。 咚咚点评： 非常感谢心晴接受我们的采访，希望心晴的介绍和建议能帮助更多类似的患友！如果后续有什么需要的话，也可以随时咨询咚咚！希望心晴和家人一直幸福快乐！ 但是，心晴也提出了俩问题：一是现在骨转移的位置比较疼，该如何处理？二是，接下来患者的治疗方案有啥建议，是否需要联合化疗？ 1、肺癌骨转移，讲究个体化的综合治疗：对于单发的、有症状的、有截瘫等严重骨折风险的患者，我们鼓励积极进行骨科手术、局部放疗等处理；而对于多发的、无症状的、暂时没有病理性骨折风险的患者，全身的抗癌治疗，比如化疗、靶向治疗、免疫治疗，或许就足够了；此外，针对骨转移导致的骨痛，可以考虑使用止痛药、双磷酸盐或者地诺单抗。至于本例患者如此处理，需要结合详细的病历资料，仔细分析。 2、本例患者在二线化疗失败后，尝试了PD-1抗体单药治疗，疗效显著。既往的研究提示，对于PD-L1阳性的病人，PD-1抗体的有效率大约在30-40%；对于PD-L1阴性的病人，PD-1抗体单用的有效率，大约在5-10%。而免疫治疗有效的病人，疗效维持的时间一般较久，甚至其中20%左右的病人可获得长期生存。但是，的确有一部分病人长期使用PD-1抗体以后会耐药。为了进一步提高有效率，延长疗效，部分研究提示，联合治疗是重要的思路，比如联合化疗、联合放疗等。但是综合考虑到患者的身体条件等因素，或许对局部的骨转移灶放疗，一方面控制骨痛，一方面释放抗原，是一个可能的合适方案。 3、免疫治疗有其自身的特点：起效慢、有效率不高但疗效持久，免疫治疗要发挥最大的效果，需要患者有一个相对健康的免疫系统，因此我们还是鼓励有经济条件的患者，如果想用PD-1抗体，应该在肿瘤负荷比较小、身体条件比较好的早期就开始用。

作者：菠菜 肿瘤很难治！全世界这么多聪明绝顶的科学家+土豪药厂+亿万临床医生这么多年都没有完全攻克，从基础到临床，不知道烧了多少钱，烧了多少人的青春，攻克肿瘤成为全人类的梦想。菠菜同学也在努力做些有意义的研究工作，为大家早日攻克肿瘤添砖加瓦。 不过，肿瘤治疗确实也取得了长足的进步，各种新药层出不穷，分子靶向药和免疫治疗药物尤其迅猛，每年都有很多新的药物上市，甚至很多时候临床医生都搞不清楚地球上最先进的肿瘤治疗药物是什么。这不是开玩笑，相信很多患者都有体会。你“道听途说”了某个新药，然后去找主治咨询，有时候主治也会表示：我也不知道。灰常理解，医生真的很忙。 新药多了，奇迹也就多了。以前的很多不可能，现在都变得有可能。 2015年4月，《新英格兰医学杂志》发表了一位晚期恶黑患者使用PD-1抗体Opdivo联合CTLA-4抗体Yervoy的奇迹[1]： 用药3周之后，患者乳房下面的严重溃烂肿瘤就消失了，留下了一个空洞。这位患者的主治医生非常的兴奋，一定要把这件事情通过全世界最权威的医学杂志告诉全世界：随着更多的新药问世，一切皆有可能。 2015年8月，90多岁的美国前总统卡特，不幸罹患黑色素瘤，并且很悲催的发生了脑转移，脑部有4个肿瘤，情况非常危险。不过，总统就是牛，经过顶级配置的专家团的手术+放疗+免疫治疗药物PD-1抗体Keytruda之后，肿瘤奇迹的消失了。卡特表示：原本我以为我只能活几个星期，现在我又可以继续公益事业了，真好。因此，PD-1抗体Keytruda也成了名副其实的“总统药”。 皮肤黑色素瘤的基因突变频率很高，对免疫治疗药物非常的敏感。事实上，黑色素瘤也是免疫治疗药物最先征服的癌种，FDA在2014年就批准了PD-1抗体药物可以用于晚期恶性黑色素瘤。2016年最新的临床数据显示，PD-1抗体药物的出现将晚期恶性黑色素瘤的五年生存率从16.6%提高到了34%[2]，直接翻倍，向伟大的科学家和临床医生们致敬。 再来一个奇迹：一位巨大腹膜转瘤（11*11*14cm）的患者经过免疫治疗之后，肿瘤持续缩小。 患者女，42岁，2013年确诊肠癌三期，当即进行了手术切除，后续进行了8个周期的以奥沙利铂为基础的辅助化疗。 2014年12月，肿瘤复发，腹膜转移，随之状态恶化，继续进行了5个周期的伊立替康的化疗。 2015年9月，影像检查发现腹膜有巨大肿瘤，11*11*14cm，如此大的肿瘤医生也懵逼了，无法手术切除。同时，患者的状态持续恶化，不能下床走路，ECOG的评分是3，意味着患者大部分时间都是卧床不起，生活仅能部分自理。下面是患者治疗前的肿瘤的影像截图： 幸运的是患者的主治医生很好学，了解很多免疫治疗的新进展。随后，对患者进行了MSI检测，确定是MSI-H类型，临床数据已经表明：MSI-H类型的肠癌患者使用PD-1抗体的控制率高达70%。接下来患者进行了PD-1抗体治疗，使用的是Keytruda，3周一次，每次200mg。 用药三次之后，进行评估，患者没有新发病灶而且肿瘤稳定没有长大；继续使用了3次，再次进行评估的时候肿瘤6.2*7.1*10.4，缩小了25%，患者的体能状态也恢复到了1。 继续使用5次，也就是总共使用了11次之后，患者的肿瘤已经缩小到了5.5*7.0*8了；目前，患者仍然在进行PD-1抗体治疗，期待更大的奇迹[3]。 这位患者的主治医生也是非常的兴奋，对于腹膜转移的这种超过10cm的巨大肿瘤，能够有这样的效果绝对是奇迹，他也将患者的经历通过医学杂志告诉了全世界[3]。下面是患者用药之后的影像截图： 菠菜再啰嗦一遍：只要不放弃，都有可能发生奇迹。上面的这三位患者都是属于重症晚期患者，他们可以创造的，或许你也可以。 不光在国外，国内患者也可以创造这样的奇迹。在咚咚肿瘤科的帮助下，国内的肠癌患者兰先生和小严也创造了类似的奇迹。 乙状结肠癌的兰先生，凭借超高难度手术和全新的免疫治疗（PD-1抗体+CTLA-4抗体）后绝路逢生，成为患友心中的抗癌英雄；兰先生治疗前卧床不起，体重54kg，现在完全正常，体重到了95kg。（咚友康复记录—-绝望中乍现曙光，免疫治疗怎样帮助我绝处逢生） 肠癌患者小严，手术之后肿瘤复发，经过放化疗之后肿瘤依然进展，最后通过PD-1抗体药物产生了奇迹，肿瘤从4cm缩小到1cm，也已经开始去上班了。（肿瘤有POLE突变？恭喜你，中大奖了！） 补充一点：肠癌患者用PD-1抗体之前建议检查MSI和POLE基因，因为临床数据发现MSI-H和POLE基因突变的肠癌患者使用PD-1抗体药物的效果更好。具体参考下面的链接：大幅度提高肠癌PD-1有效率：先测MSI，科学选药，国内首例：PD-1对POLE突变肠癌显神效！ 咚咚肿瘤科，为创造奇迹而来。 参考资料： [1]Paul B. Chapman, M.D.Sandra P. D’Angelo, M.D.Jedd D. Wolchok, M.D., Ph.D.Rapid Eradication of a Bulky Melanoma Mass with One Dose of Immunotherapy.NEJM. April 20, 2015; DOI: 10.1056/NEJMc1501894 [2]http://www.abstractsonline.com/Plan/ViewAbstract.aspx?sKey=371fa616-a0cf-4bf8-993d-ce424853b52c&cKey=616f965e-a236-4bd2-9f7a-6399bd6f3f6c&mKey=%7b1D10D749-4B6A-4AB3-BCD4-F80FB1922267%7d [3]Kieler, M., et al., […]

作者：芒果 得了肿瘤后，运气很重要。 对于肺癌患者来说：如果有EGFR黄金突变，可以通过易瑞沙、特罗凯和AZD9291舒服的度过1-2年，甚至更久；如果有ALK钻石突变，可用的药很多，克唑替尼、艾乐替尼、X-396等等，可以很容易实现无瘤的状态，舒服很多年；如果有C-Met、ROS-1、RET等基因问题，也可以有不错的靶向药，比如克唑替尼和E7080等；如果有KRAS突变，抱歉，靶向药大概率没戏了，不过如果刚好又是吸烟的患者，且PD-L1阳性表达， PD-1抗体或许是不错的选择；如果啥都没有，大概率只能化疗和免疫治疗了。 在精准医疗盛行的今天，希望所有的患者都能找到最适合自己的治疗方案。 今天，我们采访了一位已经创造了7年奇迹的四期肺癌患者，看看他这一路的艰辛和经验。 访谈对象：墨飞，非小细胞肺腺癌 采访时间：2017年3月6日（60分钟） 内容概况：在墨尔本Peter MacCallun癌症中心治疗，后参加克唑替尼的临床试验。 1 您好，首先想了解下您的年龄、肿瘤类型，确诊时间等基本情况 我今年62岁，是非小细胞肺腺癌，2009年7月确诊。2009年7月墨尔本是冬天，当时正在流行猪流感，而我时常有咳嗽的症状，所以有点担心是不是感染了这种病毒，就去看了GP（全科医生）。当时开了七天的消炎药，但吃了之后照咳不误，除了咳嗽之外还有背痛，例如刷碗十分钟就感觉背痛，起初以为是腰椎间盘突出也做了检查。一直没好转后来再去看GP，就照了X光，报告出来就确诊了：右肺下叶肿瘤，大小是7*6cm。 2 最开始的治疗措施是怎么样的，当时的治疗对身体有什么样的影响吗？ 确诊后就进入墨尔本的医院（南半球唯一一家专治癌症的医院）。当时我咨询我的住院医生：网上都说癌症是分期的，那我这属于第几期？他说你这第四期！咱就不再往下问了。 我跟我的化疗医生（主治医生）说：什么药有效，您尽管用，我保证尽我所能去承受。 最开始，我的医生还推荐我参加一个新药的临床试验（西地尼布，Cediranib）。但检查时发现脑子里也有瘤，不符合参加实验的标准。没有参加实验。就开始进行传统化疗，（卡铂+紫杉醇）。化疗打了四次，每次是三周，效果挺好，肿瘤缩小到4.9*4.4cm；在这四次化疗之间，做了全脑放疗，打了五天，每天4个Gy，共20gy。最后几天很难受，头晕脑胀、脱发、恶心还吐，人的状态也是晃晃悠悠的，全脑放疗应该是最不舒服的经历，放疗、化疗前后进行，人是很痛苦。但是，终归熬过去了，2009年不太好过。 当时我也很茫然，啥都不懂。在治疗过程中也很想找一些有关癌症的信息，或者是华人的朋友或者组织，后来发现墨尔本有个华人的癌症协会（新生会），加入之后大家互相“话聊”、鼓励，交流治疗情况、对癌症有了一定的了解，还接触到了一种气功开始锻炼，这样慢慢的感觉心情好多了，也强身健体。 3 跟朋友分享、运动锻炼都对身体比较好，那接下来治疗措施是怎么样的？ 后来医生给我停了这个化疗药，开始换新药（培美曲塞），用了几次感觉还挺不错，每次验血的状态都还比较正常，暂时没被打垮，肿瘤也缩小到了2.3*3.1cm！有个小插曲，本来有天我正准备验血，突然就听到一声“你好”，我四处搜索居然有人会讲中文。后来发现是我的主治医生，他从走廊里出来很高兴的说：“药很好，肿瘤一半被打掉了”（医生敬业呀！）！ 但是打了八次之后，身体就开始出现偏瘫的症状，左边的腿和胳膊突然就没有知觉了，眼睛有时也看不清，顺序也没了，字形也变了。后来发现因为脑袋里有三个小瘤子，全在右脑，其中一个因为长大了而且造成积水，使左边的胳膊这些受到了影响。还有一次我晚上起来上厕所，突然一下没知觉了，睁开眼发现躺在地上了。后来，医生们决定手术，把其中一个瘤子取出来。虽然手术医生认为瘤子的大小（1.6cm）不符合手术标准，后来还是做了。 4 那手术之后又开始尝试新的方式吗，对身体有什么不良反应吗？ 手术拿掉了头部的一个肿瘤，接下来又继续通过放疗和手术解决掉了脑部另外的两个小的肿瘤，这样脑部的肿瘤算是控制住了。一直到了2014年，管放疗的主治医生告诉我说：头上已经控制住了，希望以后不要在医院见到你了，祝你早日康复。 手术之后，我们用肿瘤组织做了基因检测，发现有ALK基因突变。当时刚好有新药（克唑替尼）的临床试验，主治医生就介绍我去参加，庆幸的是有脑转移的患者也可以参加。我也很幸运的符合各项条件，用上了克药。参加临床试验之前，医院进行了各项的检测和记录，方便对比克药的效果。在克药之前，我试过特罗凯，结果副作用很大，脑袋上流脓，睡觉一晚上枕巾都是湿的。 5 那您这也是非常幸运了，使用之后对身体有什么不良反应吗？ 对啊。我也觉得自己很幸运，通过手术和放疗解决了脑部肿瘤，接下来又可以参加新药的临床试验。从2010年八月份，我正式用上了上临床试验的克药（当时还是临床试验），副作用确实比化疗小多了，但也不是一帆风顺。好像是十月或十一月份，出去运动的时候，走在路上突然就胸闷，喘不过气了，慢慢蹭着回家。两天后，医生检查后说必须马上放胸水。 第一次放胸水，当时医生可能也不是很熟练，一针啥都没扎着，第二针才出，然后医生后来说可能放的速度稍微快了一点，放了半截，就突然感觉喘不过气，后来医生照了X光发现右肺塌陷了，而且当时放出来的水都是红的（可能把什么给扎破了），从那以后我的右肩膀就比左肩要低一点。 又过了一段时间，继续吃克药（克唑替尼），一次CT发现左右肾上长出东西，医生也挺紧张，非常担心这个情况不好，医生的意思要是实在不行的话，就停止试验，让我回去继续用对我很有效的化疗药。后来医生决定再穿刺看看，用了CT导向穿刺，感觉三两下就把组织取出来了，发现肾里的不是瘤子，而是一个囊肿。医生也舒了一口气，只要不见大就没关系。然后主治告诉我：你这种情况在临床试验中很罕见，全球范围出了有四例相同症状，我就是其中之一。 接下来就一直使用克药，后来CT上发现主要的病灶在水里看不清楚，也有医生说太小了看不清楚。再问主治医生，到底是在水里看不见还是太小了，哪个是正确的，医生就说两个都正确，小的看不到了是正确的。胸水比较多，所以克药从什么时候发生作用，瘤子是怎么个变化，这个就没有太明确的记录。一直延续下来，报告是说：没有变化，稳定，没有新的病灶发现。 6 过程确实非常艰辛，但是您这也算是非常幸运了，身体在向着好的方向发展。 是的，当时也琢磨是不是有什么别的原因，当时有了解到关于酸碱体质的问题，我当时也很重视，红肉是酸性的，我也就不吃了，也去网上查了一些新疆的产品，慢慢对饮食开始非常重视，而且家人也都给我提供帮助，看了一些有关的视频、养生堂的节目等。当时就觉得是药三分毒，就用了一些中式方法，喝绿豆汤，还有五红水提高免疫力，保证红细胞水平，每天都喝，喝了很长很长的时间。 得病后，国内媒体上了解到到很多健康饮食的信息： 古人说：病从口入 现代健康专家、达人说：先进厨房、后进药房 不要“糊吃、海喝、加瞎抽” 生、蒸、煮、拌，比煎、炒、烹、炸，要好得多、得多、得多！ 健康的东西不好吃，好吃的东西不健康。在这个食品极大丰富、同时慢性疾病也像井喷式发展的时代，就不能只凭味觉、嗅觉去吃；为了健康，就需要花点精力，动动脑子了。得病后。北京电视台的养生堂、健康北京、我是大医生，还有央视的健康之路，就成了我最喜欢、常看的节目，丛中学到很多健康知识。健康饮食是一个病人可以自己掌控的、重要的辅助疗法。我上世纪90年代初来到澳洲时，没有一点健康意识。每天的午饭，麦当劳巨无霸套餐。胖了很多，1米7的个头，2007年时，体重达到93公斤！现在体重就维持在70公斤左右。 更重要的是我的老伴陪着我，每次上医院也送我，形影不离吧，我也确实挺幸运的。还有就是要找对医生，一个对你负责的医生；再就是保证心情平和，健康饮食，适量锻炼。另外还想提一句，澳洲这边社会福利很好，看病免费，住院免费，药费基本免费（但对稀有癌症来讲，有效的药进入PBS（澳洲的FDA）也有很多困难，很多人还要自费，天价呀。）不能工作政府还提供养老金，可以维持基本的生活水平，没有要为日常生活操心的压力，这也是缓解心情的一个很大的因素，所以，我很感谢澳洲政府。现在中国国内也在发展，也在一点点缩小这种差距。 7 那您现在身体情况如何，肿瘤已经完全消失了吗，药还是继续在吃吗？ 吃了两年克药，肿瘤消失了，身体状态也在慢慢地向正常人方向靠拢，可以看出来，以前新生会出去组织活动，我走路很慢一直是最后一个，现在我走路的速度也比之前快多了，精气神比较好。 基于我现在的状况，我也问过医生关于可不可以慢慢的减药、停药。但是医生就说，不行。因为一停药，癌细胞就会又发展起来。我觉得可能是因为他这个药是抑制剂，抑制alk突变，可以让癌细胞发展不起来，不吃药可能又会复发吧，就像其他慢性病，如高血压，每天要吃降压药，二型糖尿病病人，每天要打胰岛素一样，肺腺ALK，就要每天服用抑制剂。我是这样理解的。 还有就是放疗的时候，我问医生有什么副作用？住院医生说：全脑放疗两三年以后，就做不了高等数学。反正我从来就没学过高等数学，但是也不知道是老了还是放疗的结果，现在就有点忘事，所以综合来说，现在应该叫与癌共存的状态吧。 8 那您对其他咚友们来还是什么好的建议一起分享一下吗？ 一路走来，我觉得饮食是很重要的一方面，病从口入，中国也说，先进厨房后进药房，胡吃海喝是导致癌症高发的主要原因之一。还有一点就是癌症指标也挺有意思，我这个医生从来不查癌症指标，我曾经问过他要不要检查一下癌症指标，他说，不用。有一次我回国探亲去医院查了一下，然后有一项指标不太正常，回来我就问这个医生，他说这个不是很准，很多东西都会影响指标的变化，我当时那个指标正常值应该是几百，我当时查的结果好像是一千多，医生说这个是少的，真要出事那得上万。 另外就是关于锻炼，锻炼也是病人可以自我掌控的、重要的辅助疗法。我感觉适量足够就行，有时有朋友除了吃饭，睡觉，就是走路，我个人觉得这种方法也不好，最后恐怕会得不偿失。适量就行。我个人的标准就是第一天运动完了，第二天不觉得累，还能做同样量的运动就行。 我现在的基本状况就是，和正常人还有差距，但是差距已经缩短了许多，还在进一步缩短。 9 感谢您的支持，祝您跟家人一起好好享受生活，一直开心幸福！ […]

作者：芒果 癌症，说到底还是一种让人恐惧的疾病。经历过一系列治疗之后，很多患者只能无奈的回家，医生也已经告知无药可用，回家想吃点啥吃点啥吧。面对至亲被宣判死刑，很多家属根本无法接受，于是就夜以继日挑灯夜战的学习各种肿瘤治疗的方法，开始了自救的征程。也有家属辞掉工作，专职在家，为亲人争取一线希望。 有时候，奇迹就是这么产生的。 今天和大家分享一个例子，仅仅是个例，仅仅是一种可能，见仁见智。 访谈对象：地藏，父亲为肝癌，典型的主动学习型家属。 采访时间：55分钟 内容概况：肝癌患者多吉美耐药，医生让回家，之后患者进行了各种靶向和免疫治疗，最终肿瘤消失。 1 您好，首先想了解下患者的肿瘤类型、年龄、性别、确诊时间等基本情况。 我父亲是1956年出生，当时是在2015年9月底他进行体检时感觉不太对，复查时发现AFP（甲胎蛋白）升高为 340，并且谷草谷丙都升高到300多，随后PET-CT复查确诊为肝细胞癌伴左边癌栓，10月14日手术后病理：多中心性肝细胞性肝癌，肝左静脉癌栓，合并肝硬化。 2 当时主要的治疗措施是怎么样的，当时的治疗对身体有什么样的影响吗？ 当时经过医生判断进行了手术，切除了三分之一的肝脏和胆囊，但手术后评估并不理想，随后一个月复查，就显示是复发了，AFP回升到340。进行了两次介入，均无效，AFP升到1800，复发弥漫性肝癌加左右癌栓。所以从2016年1月，开始走向靶向药之路。 3 开始使用靶向药之后，情况出现好转了吗？ 还是有起效的，我们是1月3日开始使用多吉美（足量的）。 1月13日复查，AFP从1884降低到1100，然后就考虑解决癌栓的问题，去上海中山进行TOMO针对癌栓的治疗。 1月16日开始，一共进行了25次TOMO，在这个过程中，多吉美减半服用。随后AFP降到400多，后降至260。 2月25日，完成TOMO治疗，回家修养。 3月12日，恢复足量多吉美； 3月17日，AFP升至462，同时糖类抗原CA19-9也升高，咨询医生及相关影像提示肿瘤明显好转，但拿不准是否耐药，准备继续尝试； 3月22日，AFP 860； 5月28日，AFP升至 2700，确定多吉美耐药。耐药之后，医生委婉的告诉我们：没啥可用的药物了，回家吧。我当然不愿意。 5月29日，开始尝试靶向药7080，也叫乐伐替尼。咚咚之前也介绍过这个药的，有不少患者是有效的，我得给我爸争取任何的希望。 4 使用7080后有什么变化，在使用靶向药时有出现哪些副作用？ 7080副作用对于我们家来说，比多吉美的副作用要大，出现了手足反应、脱皮、开裂、肚脐疼等等，虽然多吉美时期也有会手足这些的副作用，但通过泡脚、涂抹尿素软膏都还可以控制。使用7080之后，AFP下降到2500后又反弹到接近2800。 之后我们调整了剂量，6月15日开始使用7080 15mg（现在回想觉得起始量太大，应该12、13mg开始可能更好，也给大家一个提醒）。 7月9日，AFP下降至800，7080对我们起效，肝功能正常，但是血小板和白蛋白少。同时副作用出现腹胀、肚脐疼痛（经影像检查，排除腹腔淋巴转移）。腹泻每日四到六次、腰酸（通过热敷和膏药有所缓解），这似乎也是7080第二个月的最大副作用，严重影响睡眠，每晚最多也只睡4小时。 7月2日，增强CT检查：右边癌栓消失，我个人觉得这里面应该有TOMO的滞后作用，虽然已经过了半年。 差不多到8月2日，确定E7080耐药，停药2天，准备上瑞格非尼。 5 使用瑞格非尼之后的情况怎么样，肿瘤情况有所改善吗？ 8月4日，开始瑞格非尼，二周后复查AFP不降反升，于是开始联合雷利度胺10mg。 8月20日，AFP 1240，开始瑞格联合10mg雷利。 8月26日影像，左右癌栓消失，病灶缩小，这次是第二次影像缩小了。 8月30日复查，AFP 593，副作用主要为手足反应，没有脱皮但疼痛，腹泻每日三到四次，鼻咽部出血（每日扶他林止疼加中药配方泡脚，稍能缓解）。 9月8日再次复查，AFP为220，停药四天，体感舒服，大便条状、无腹泻、食欲旺盛、手足反应消失、面色红润。 9月13日，恢复瑞格加雷利10mg。 9月18日，此时AFP降为102，期间无任何不良反应和副作用，体感非常舒服，睡眠质量很高。肝功正常，血象完美，心肌同工偏高，辅酶Q10加量，一天两颗。 9月26日复查，AFP 65，总胆27，直胆7.2，略微偏高，准备足量忧思佛，谷丙34，谷草44，碱性磷酸酶127（轻微偏高），转肽酶83（轻微偏高），二聚体1150 偏高一倍。 10月7日，停药四天后检查，AFP 44.55，降了20。 10月10日影像复查，第三次缩小了。 但到11月份时，AFP又上涨到632，确定瑞格非尼和雷利耐药。不过话说回来瑞格是我们吃过副作用最小、体感最舒服的药了。 6 这个过程确实是非常艰辛，后来开始尝试使用PD-1抗体？ […]

作者：菠菜 这是一个正能量同时可以涨知识的例子。PTEN基因的缺失可能是某些患者使用神药PD-1抗体治疗无效或者PD-1耐药的原因。 一位平滑肌肉瘤肿瘤患者，48岁，确诊后立刻手术切除了肿瘤。不幸的是，3个月后肿瘤卷土重来，她直接参加了一个月花费超过35万的临床试验，使用默沙东的PD-1抗体Keytruda，剂量10mg/kg，两周一次。 菠菜数学课堂：老外体重按照最最保守的65kg计算，一次用药650mg，一个月两次，一共1300mg，35万估计还不够。（国内患者还是建议按照正常剂量2mg/kg或者每人200mg使用，这位患者的剂量一般的土豪都负担不起。） 用药四次之后（俩月），奇迹出现了：患者全身的大部分肿瘤都缩小了，效果真不错。不过，有一处腹膜的奇葩转移瘤没有变小，还略有增大。 主治医生表示，不管它，继续用药，PD-1抗体这么牛，不怕。又过了七个月，患者全身的肿瘤基本都消失了，这个奇葩的转移瘤还在继续长大…… 主治医生也懵逼了：患者全身的肿瘤都消失了，只有这一处的转移瘤独树一帜，逍遥法外，逃避PD-1抗体的追杀。到底是药效不够还是这个转移瘤有什么免死金牌，这里面肯定TMD有问题。 于是，他们手术切除了这个转移瘤，连同患者之前切除的原发肿瘤一道进行基因测序和一堆其它的分析，查查原发肿瘤和这个奇葩转移瘤的族谱。题外话，现在测序技术这么发达，老外的技术也是跟我们国内差不多。具体有没有用也是因人而异，更得看解读这些测序数据的人。 仔细想想，这位患者实际上很难得，完美的体现了肿瘤的异质性。PD-1抗体治疗之后全身的大部分肿瘤都消失了，唯独有一个转移瘤一直在长大，那么这个转移瘤定有奇葩之处。PD-1抗体药物虽然神奇，但也仅仅使大约20%的患者的肿瘤明显缩小，还有不少的患者对PD-1抗体无效。这位患者身上同时出现了完全消失和几乎完全无效的两种肿瘤，有意思。 这位患者的基因测序使用了全外显子检测（WES），反正就是把能检测的东西都检测了一遍。测序结果显示：患者的这个转移瘤有一个重要的基因——PTEN缺失，而原发的肿瘤里面PTEN是正常的，提示PTEN缺失很可能是这个转移瘤一直在长大的原因 (George et al., 2017)。实际上，这位医生和科学家们经过各种其它的分析，也有佐证认为PTEN很可能是导致这个肿瘤对PD-1不敏感的原因。 之前你说P53、POLE，现在又来PTEN？大家肯定都知道大名鼎鼎的P53基因，它的缺失和很多肿瘤的发生都有关系。PTEN跟P53 是一路货色，是另外一个跟多种肿瘤发生有关的基因，包括胶质母细胞瘤、前列腺癌、卵巢癌、乳腺癌、肺癌等等。 如果在老鼠里面敲除了PTEN这个基因，小鼠也容易自发形成肿瘤。比如下面这个图：左边是正常的小鼠，看起来很萌很可爱吧；右边这个在造血干细胞里面特异性的敲除了PTEN，导致小鼠的骨髓细胞恶意增殖最终会形成白血病(Wey et al., 2012)，它看起来很痛苦。 这位患者的例子提示：PTEN基因的缺失可能是造成这个奇葩转移瘤一直对PD-1不敏感的原因。 其实，PTEN基因的缺失和PD-1抗体效果的关系还不止如此。2016年，科学家们通过研究39名使用PD-1抗体治疗的恶黑患者发布了一个研究成果：PTEN缺失的患者使用PD-1抗体的有效率可能比较低 (Peng et al., 2016)。具体数据如下图，简单解释一些这个图：左上是肿瘤进展的患者，红色的柱子代表十位PTEN缺失的肿瘤患者，PD-1抗体治疗之后，6位患者肿瘤明显增大；蓝色的柱子代表PTEN表达正常的29位患者，PD-1抗体治疗之后只有4位患者肿瘤明显增大。 除了PTEN，还有一些其他的基因缺失或者突变可能跟PD-1抗体的疗效预测有关系：有JAK1/2和B2M突变的患者可能对PD-1抗体治疗不敏感；有POLE基因以及MSI相关的基因（MSH2，MSH6，PMS2，MLH1）突变的患者可能对PD-1抗体治疗很敏感。 具体可参考我们之前的文章：肿瘤有POLE突变？恭喜你，中大奖了！，菠菜科普 | 大肠癌患者都在说的dMMR到底是什么鬼？ 科学在发展，希望有一天，我们可以有一套评价指标，直接判断患者用PD-1抗体会不会有效，这一天应该不会远。 参考文献： [1]George, S., Miao, D., Demetri, G.D., Adeegbe, D., Rodig, S.J., Shukla, S., Lipschitz, M., Amin-Mansour, A., Raut, C.P., Carter, S.L., et al. (2017). […]

1、病情概况 福女士，42岁，2014年9月27日体检发现左上肺肿块，无任何症状。2014年9月25日入本地医院问诊，CT结果显示左上肺占位。 福女士随后入深圳市某医院胸外科问诊，诊断结果为左上肺浸润性腺癌。2014年10月9日在该院行单孔胸腔镜左上肺癌根治术+胸膜黏连烙断术+肋间神经封闭术。 部分肺组织切片见图1，切片大小为15cm×10cm×1cm，切面见一灰白结节，结节（即癌组织）大小为2cm×1.5cm×1cm。癌组织以腺泡型为主（约70%），可见腺泡型、乳头型、实体型成分，可见神经累犯，脑部结节（不排除脑转移）。 骨扫描显示颈椎，胸椎已经发生骨转移。2014年11月3至2015年5，福女士进行了（吉西他滨+卡铂） *6个周期的化疗。2014年11月10日，福女士发生了肿瘤脑部双额叶转移。针对骨转移，主治医生采用唑来膦酸对其进行了化疗。 图1 福女士病理活体组织检验报告书  2、医院治疗 在接受化疗的过程中，福女士的病情进展，肺癌发生脑转移，主治医生用尽了化疗药物仍然不能使病情好转。   3、曙光初现  在化疗治疗不乐观的情况下，福女士开始寻求靶向治疗药物。2015年9月，福女士开始自行服用特罗凯。2015年9月21日，福女士参加了深圳市海普洛斯生物科技有限公司的免费万人癌症基因测序计划，以期找到个性化治疗的方案。 图2 福女士检测结果 检测结果显示：福女士的EGFR基因所编码蛋白第746个氨基酸到750个氨基酸缺失。该位点位于EGFR第19号外显子。19号外显子缺失是EFGR-TKI敏感型突变，EFGR-TKI药物对福女士的治疗是有效的。同时，福女士的耐药型位点EGFR T790未发现变异，建议临床采取EGFR TKI一代靶向治疗，靶点药物：易瑞沙、特罗凯或者凯美纳。 我们得到最新消息，福女士在服用特罗凯靶向药治疗5个月后，病情稳定，脑转移灶缩小。说明服用特罗凯有效地减缓了病情，这和海普洛斯的检测结果吻合。  4、同病不同医 我们前面介绍了肺癌的三个案例：康女士、安先生、福女士（本案例），同样是肺癌患者，对同一种靶向药的反应却不尽相同，是什么原因呢？下面我们将为你细细道来。 患者姓名 康女士 安先生 福女士 初诊结果 肺癌、脑转移 右肺腺癌IV期 左上肺浸润性腺癌 化疗后 病情进展 未进行化疗 病情进展 变异位点 19号外显子EGFR-TKI 敏感型突变+未见EGFR-TKI 耐药型突变 21号外显子EGFR L858R敏感型突变+20号外显子EGFR T790M耐药型突变 19号外显子EGFR-TKI 敏感型突变+未见EGFR T790耐药型突变 建议用药 EGFR TKI 一线靶向治疗，靶点药物为：易瑞沙、特罗凯或者凯美纳。 EGFR TKI三线靶向治疗，靶点药物：AZD9291、HM61713 EGFR TKI一代靶向治疗，靶点药物：易瑞沙、特罗凯或者凯美纳。 靶向药治疗结果 自行服用易瑞沙靶向药，肺部状况得到明显改善 临床采用EGFR-TKI 一线治：吉非替尼（Gefitinib）靶向药服用5.5个月后，患者病情进展。 福女士在服用特罗凯靶向药治疗5个月后，病情稳定，脑转移灶缩小。     5、案例总结 1、 康女士和福女士的基因检测结果相似，都是19号外显子EGFR-TKI 敏感型突变+未见EGFR-TKI 耐药型突变，进行EGFR […]

不期而至   康女士，53岁，2014年10月开始出现阵发性咳嗽。2015年1月16日入当地医院问诊，胸部CT扫描显示右肺上叶软组织阴影。2015年1月19日至23日入某总医院进一步诊疗，胸部CT平扫加强显示右肺上叶病变大小约7.1*4.1cm，右肺中叶见散在条片影，纵膈内及右肺门区见肿大1.7cm以下淋巴结影，头颅CT提示左枕叶低密度。血常规、生化未见明显异常，但肿瘤标记物含量超标。     诊断结果如一块撕扯不开的灰布，笼罩在康女士的家人身上。     寻医问药   治疗前，康女士在某检测公司进行了肺癌相关基因的PCR检测，检测样本是通过手术穿刺获得，以期能找到相关的靶向药物。结果显示，与肺癌相关的EGFR、ALK基因未发现变异，也就是说无法通过服用相应的靶向药物进行治疗。   2015年1月至2015年6月，康女士在上级医院进行了5次AC（培美曲塞800mg+卡铂600mg d1）方案化疗，并于2015年6月至8月自行服用靶向药物易瑞沙，肺部症状缓解后停药。主要器官情况如下表：   器官 化疗前 化疗后 服用易瑞沙2个月后 肺部 右肺上叶7.1*4.1cm块影 右肺上叶5.21*2.46块影，右肺中叶2.61*3.82cm块影 右肺上叶1.7*1.2cm块影，右肺中叶可见多发小囊状透亮影，肺部状况得到明显改善 淋巴 纵膈内及右肺门区1.7cm以下淋巴结影 纵膈内及腹主动脉旁可见多发淋巴结影，但未见明显肿大淋巴结 纵膈肺门未见肿大淋巴结或肿块，腹膜后淋巴结转移 颅内 左枕叶结节1.01*1.15cm 两侧枕叶脑转移 脑部症状无明显改变 肝部 脂肪肝，未见占位性病变 脂肪肝，肝多发囊肿 右肝占位，B超示肝内数个类圆形低回声区，大的约7.5*6.9cm   5次化疗让康女士经受了巨大的痛苦，昂贵的治疗费用像一座大山压得家人喘不过气来。但血溶于水的亲情让他们坚持在战斗，买不起正规的靶向药，他们想方设法地购买仿制药来为康女士缓解痛苦。     转移   2015年9月，尽管服用易瑞沙两个月后，康女士的肺部状况得到了明显改善，但总体而言却是病情进展，癌细胞发生了肝部转移，某肝胆医院介入治疗。同时自行服用靶向药物特罗凯，用药量是之前易瑞沙的四倍。     血液中测出有肺癌相关重要基因变异   2015年11月23日，康女士入组深圳市海普洛斯生物科技有限公司发起的万人癌症基因测序计划，进行肺癌相关基因的检测。海普洛斯的实验人员采用自主研发的专利技术，抽取了康女士10mL外周血，于2015年12月12日上机进行超高深度的10000x测序。10天后，康女士拿到了属于自己的肿瘤检测报告。     报告解读     我们的报告显示：康女士的EGFR基因所编码的蛋白在第746个氨基酸到750个氨基酸发生了缺失突变。该突变位于EGFR第19号外显子，处于酪氨酸激酶编码区，有多种酪氨酸激酶抑制剂（TKI）可以进行靶向治疗。并且，康女士尚未发现耐药型位点变异，因此建议临床采取EGFR TKI 一线靶向治疗，靶点药物为：易瑞沙、特罗凯或者凯美纳。   […]

病情记录   2014年8月24日，安先生因“间断咳嗽伴胸闷憋气1月余”去医院就诊，各项检查确诊为右肺腺癌IV期。   2014年9月10日CT结果显示，右肺转移、肝转移、右侧胸腔积液。临床采用EGFR-TKI 一线治疗，服用吉非替尼（Gefitinib）3个月后，病情稳定。   12月16日的CT扫描到原发灶肿瘤明显减小，后继续服用靶向药物吉非替尼；继续服用5.5个月，患者病情进展。   2015年2月27日，复查结果显示：原发灶肿瘤增大，肺门淋巴结转移，纵隔新发淋巴结转移，胸腔积液增多。     基因检测：专利技术灵敏度高   患者分别在2014年9月15日、2014年12月17日和2015年2月27日三个时间点抽取外周血，由北京某三甲医院冻存。2015年8月，安先生的主治医生与深圳市海普洛斯生物科技有限公司建立合作，将安先生之前冻存的血样提取cfDNA后送往海普洛斯实验室进行基因检测。   海普洛斯从5ng的cfDNA中检测出来自肿瘤ctDNA的变异信息。目前各个检测平台采用的建库方法通常需要50ng以上的cfDNA起始量。海普洛斯采用的CUBE-ctDNA检测方法可以将起始建库量降低至5ng以下，极大地提高了灵敏度。     测序结果分析   图2 安先生三个时间点基因检测结果与影像学结果   在安先生的三个时期样本中，都检测到了EGFR L858R 以及T790M这两个位点突变（图2）。EGFR L858R突变是一个EGFR-TKI 敏感型突变，而EGFR T790M突变是一个EGFR-TKI 耐药型突变，两者的突变率随着疾病的发展而变化，与临床疾病发展相吻合。   如何理解敏感型突变和耐药型突变呢？   EGFR-TKI药物对敏感型突变的治疗是有效的，而对耐药型突变的治疗却是无效的。所以，在安先生进行靶向治疗之前，就已经存在原发的耐药突变了，这是安先生服用EGFR-TKI药物一段时间后，耐药突变增加，病情加重的原因之一。     报告解读   表1 各时间段突变率及病情变化   时间 2014.9.15 2014.12.17 2015.2.27 EGFR L858R突变率（敏感型） 5.2% 1.3% 12.6% EGFR T790M突变率（耐药型） 0.208% 0.469% […]

本文作者兰先生，是咚友圈里著名的结肠癌抗癌英雄。从接触咚咚肿瘤科APP至今，一直活跃在我们的交流群中。 兰先生是幸运的，在死神门口兜了个圈的他借着高难度的手术和全新的免疫疗法（PD-1抗体联合CTLA-4抗体）得以新生，但我相信这并不仅仅是兰先生的运气使然，兰先生顽强的精神让我看到了我们战胜癌症的希望，这份希望也正是我们咚咚肿瘤科APP存在的意义。 之前我们报道过咚友Moooo（肺大细胞癌）使用PD-1治疗病情完全缓解和小曼家（肝癌）使用PD-1抗体效果惊人的病例。今天的兰先生，结肠癌也一直稳定，体重从100斤出头到了160斤，我们希望通过这些积极的例子，给各位咚友一些治愈的信心。 那么言归正传，兰先生对自己的状态与经历的结肠癌治疗做了一个详细的记录，希望自己的治疗经过能为各位结肠癌患者提供一些参考与帮助，我们也希望更多的咚友能够分享自己的抗癌历程。 我们也衷心希望兰先生可以早日痊愈。 此外，请您一定坚持读完，并分享给您认识的每一位结肠癌患者，这篇文章很重要。菠菜君关于结肠癌的免疫治疗该如何选择请看这里：dMMR是PD-1抗体在胃肠道肿瘤的预测指标吗？ 一、结肠癌找上我了 我今年34，江西南昌人，不怕辣辣不怕，但自幼肠胃不好，不上个厕所不大敢出远门。 2003年毕业来杭州时，180多斤，身高178，到2014年5月底时仍是个接近210斤的大胖子，每年都准备减肥，每年都无功而返。6月一次偶然机会，跟着同事去健身房跑步，结果一发不可收拾，5个月下来瘦到170多，身材棒棒的。同事都以我为减肥榜样，我也志得意满，佩服自己的决心，确实，运动上瘾了。 11月中旬，天气有点闷热，打开冰箱发现有个旺仔碎碎冰，正好拿来解渴，吃完立马像刀在捅一样，疼痛难忍，在厕所呆了几个小时也无济于事，后来蜷缩着勉强睡着了。第二天拉肚子，人没事了。 隔了一天，晚上喝了一点酒，大概也就2两都不到因为减肥成果显著，晚上基本上饭都吃很少，别说喝酒了），半夜肚子又疼的打滚。心想要不打个120算了，可转念一想，去了医院也就是打个吊针，作罢，又忍过去了。之后的日子，肚子一直不舒服，排便感觉有隐血，排不干净，很不舒服。 12月桐乡出差，突然发现小便很吃力，好几分钟才解出来，晚上睡觉下腹部有种灼热感，跑去邵逸夫医院看急诊，我直接跟医生说前列腺不舒服（其实前列腺长哪我都不知道），医生给我开了两盒药，没啥效果。第二天去嘉善出差，连续三晚都睡不好，隔半个小时就要起来小便，小便又没多少，后来干脆穿着衣服睡。 到第四天，实在受不了，凌晨3点多跑去县中医院看急诊，医生说，你应该不是前列腺问题，否则应该会发高烧，天亮了再来检查。一早，我还准备去药店买个什么三金片之类的，总想着可能是尿路感染啥的，后来想想还是回杭州看病算了（实在太能忍了，否则绝对不会去医院，现在想想，可能早一个月检查，结果可能都完全不同）。 出发之前小便好，特意不喝水，大概两个小时的路程，一进小区，打开车门，膀胱真快爆炸了，犹豫半天要不要就地解决。又去邵逸夫医院，这次我隐约觉得膀胱和肠道可能都有问题，同时挂了两个号。 做B超时，医生扫膀胱时看了很久很久，后来把老专家都叫来了，就是看不出什么毛病，隐约听到一句不能做膀胱镜什么的。心里很紧张，立马找到泌尿科医生，他对着动态影像看了5、6分钟，说小伙子你是不是肠道不好？（呀，神医啊，连我肠道不好都知道？估计是联网看到我挂了消化内科的门诊）我说是的，他说怀疑原发不是膀胱而是肠道，建议去看消化内科。 消化内科医生一看病情，马上把我转到C主任那，她擅长克罗恩病治疗。接着入院，准备肠镜，这个时候人已经160多点了，肠镜真痛苦，还TM没做进去，有梗阻，摘取部分组织活检。 24号结果出来了，印戒细胞癌，怎么会这样，我才33都不到！（现在回想起来，肿瘤是有先兆的，我持续几年都有种亚健康的感觉，老犯困，但因为自己从事的是审计工作，经常加班，我又特别能抗，总觉得可能是睡眠不足，没往心里去；还有确诊前一喝酒就醉，怕冷，加上高强度运动，抵抗力越来越差）。 但当时我还是比较冷静的，有充分心理准备，还有个原因——我爸2000年确诊结肠癌肝转移，手术非常成功，目前健在，还有个婶婶直肠癌，16年，目前健在，肿瘤对于我家来说，不是太陌生。 那个时候也不知道什么印戒细胞癌，就问了一男医生印戒细胞癌是不是比较严重的，这位医生很煞风景的对我说了句，是的，有什么想干的事就去做吧（这个医生也是情商捉急）。 因为胃癌多为印戒细胞癌，好了，又把我拉去做了个胃镜，胃正常。接下来，就是选择治疗方案了，毕竟癌症是天大的病，肯定得找最好的医院。多方打听到浙一医院肛肠科最有名（此结论有待商榷，无论是给我开刀的北京医生还是众多病友，一致都认为浙二医院才是最好的），所以转入浙一医院，主治大夫是副主任医生X。 15年1月1日，CT诊断结论：乙状结肠癌，侵犯膀胱可能，系膜及腹膜后多发淋巴结转移。右肝结节，考虑转移可能。左肾小囊肿、右肝结节。 看到结果真吓个半死，淋巴转移还肝转移，我问医生会不会错报，他说这看CT是我们医院的一杆枪，不大会错报。（事后证明是错报不是肝转移，可能当时吓糊涂了，邵逸夫做B超时医生就说肝上有血管瘤）。 此外，术前还做了个膀胱镜，真的很痛苦，我在屏幕上看到除一个小红点外其他地方都非常光洁，小红点应该就是肠道肿瘤侵犯膀胱的地方。 1月8号，下午准备手术了，X大夫说看情况，肿瘤能摘就摘，不能摘就做个造口，我是多么希望能摘除肿瘤啊。进手术室的时候记得坐那等了很久，起码半个小时，冷死了，躺手术台上，戴上面罩，吸了几口，人就晕过去了。 再醒来，一看四周，好像还很早，心想坏了，肯定没摘除肿瘤，哎。看了一下手术记录，肝胆脾胰胃，无殊，肿瘤位于乙状结肠，约6*7CM大小，侵出浆膜，侵犯膀胱，侵犯骶前，固定，系膜根部及后腹膜淋巴融合成团，固定，无法切除。 虽然没有成功切除肿瘤，但我当时还是比较乐观的，手术不行，化疗呗。 25号开始化疗疗程，先用方案爱比妥（西妥昔单抗）+folfiri（伊立替康），每半个月一次，四次后评估。评估结果为病情进展：穿破浆膜，周围系膜和盆壁浸润，CRM环间隙淋巴结转移。 我问X医生，他说大了一公分。其实第三次我就隐约觉得不对了，从第三次开始小便会突然拉不出来，尿血，实际上是膀胱里的肿瘤增大了，开始掉落组织了，一条条的，和猪肝一样。（这种痛苦男同胞可以想象一下，一公分厚的组织从尿道里出来是什么感觉，真的想死的心都有）家人还拿着组织去省肿瘤医院去问是好事还是坏事，我自己想象都是坏事，本来光洁的膀胱里面有这些，那肯定是进展了啊。结果省肿瘤医院医生说，这个不能说好事也不能说坏事。 接下来要换方案了，爱比妥（西妥昔单抗）+ mfolfox6（奥沙利铂），每半个月一次，四次后评估。接下来就是更加严重的血尿和排组织了，基本全程血尿，一天拉20多块组织，最后疼的没力，真拉不出来了，用手慢慢从尿道里推出来。（哎，现在想想都是泪） 中途还去看了中医，中医开了一大堆药，告诉我这些组织是他用药催下来的，拉的越多越好。（其实我当时就觉得他是个大忽悠，碍于面子也没别的法子，所以我现在对中医治疗癌症半点都不相信，调理身体我是相信的，现在也在喝中药） 第三次做完也就是第七次化疗做好，5月，等不及了，要求提前评估，评估结果同样是进展，而且更加严重。此时我感觉左锁骨和脖子上上有异常，一摸，应该是淋巴结肿大，一查，尼玛可能是远端转移了，但也没太放在心上，毕竟大肿瘤都没法处理。 上网查了查，一线化疗药也就这些了，真的很无奈，浙一医生还是劝我把最后一次化疗做掉。现在想想，为什么每个方案一定要做4次呢，无效，再做不是更伤身体吗？当时我也问过化疗的医生，他说你不做病情更严重，反正我是不信。 最后一次化疗做好，我记得是礼拜天，准备办出院手续了，我和老婆、老妈，三个人坐床上流眼泪，哎，这下回家就是等死了，真的好绝望。老婆突然把手机给我，说要不做个这样的手术，我一看，全盆腔切除术，万远廉，5年存活率还蛮高。他徒弟叫汤坚强，80后，水平也非常高，在好大夫网站结直肠癌排名第一。 二、高难度手术 商量后太兴奋了，礼拜二就飞奔到北京，因为觉得姜是老的辣，就找黄牛挂了万教授的号，其实当时在好大夫网上已经联系了汤大夫，约好在病房找他的，真是觉得不好意思。万教授一看CT摇摇头，说太晚了，但还是答应收治，交了住院费，做了个PET-CT就回来了，一到家晚上就接到入院电话了。 因为涉及医保转迁北京，需要原医院盖章同意。再次来到北京，心里隐隐觉得不安，全盆腔切除术，远端转移是手术禁忌症啊，我脖子和锁骨上有，会不会不给我动手术？果然，下午拿到了PEC-CT报告，乙状结肠肠壁明显增厚形成盆腔巨大肿物，葡萄糖代谢明显不均匀增高，伴膀胱内肿物，符合结肠CA，局部侵犯膀胱；乙状结肠肿物旁、双侧髂血管旁、腹主动脉旁、左侧锁骨上区、左颈部多发肿大淋巴结，葡萄糖代谢明显增高，考虑淋巴结多发转移。 找到万教授，他立马说做不了，怎么求他都不答应。怎么办？怎么办？！我和老妈走在回宾馆的路上，像掉了魂的人，打道回府？我不甘心啊，真的很无助。在北京的日子也是我身体最糟糕的日子，不仅拉组织、血尿，胃口也不好了，晚上睡觉睡不好，左下腹肿瘤很大了，摸得到很大一个包，隐痛，得吃止痛药，每晚都是抱着被子坐着睡的，到了天亮，人累的不行了才能睡上两个小时。 家人商量后，不行，要找汤大夫去，我要活下去，我还要看着儿子长大。网上和他取得联系后，第二天一早来到病房，他看了我的片子也了解了一下相关情况，让我回去等消息，似乎是不大想接，这和他风格不一样啊，要知道汤大夫可是专做疑难大手术的啊。我觉得不保险，回去等消息？他都没我电话，怎么会联系我，明显敷衍我。下午我和老妈就蹲在外科病房门口等着，等了好久好久，终于逮着他了，他也说了为难的地方，觉得我很可能有种植转移，那就没法手术了，又因为我是他老师那里转过来的。 最后好说歹说，同意了，让我去拍个CT。他当时看的还是5月7号的CT，说膀胱可以保住的，造口也可以回进去，这个时候我已经管不了这些了，命保住才是根本。CT一出来，我喵了一眼，也，6*7公分，肿瘤没大么，汤大夫瞪着我说什么没大，那是你膀胱肿瘤的大小！膀胱保不住了。 想想算了，零部件少几样就少几样吧，先保命吧。5月26日，早上手术约谈，汤大夫还是表达了对种植转移的担忧，决定先腹腔镜探查，如果是种植性转移就不做手术了。我不同意，当时我是铁了心要挨刀的，其实心里想着，最好两条路，一条是手术成功，一条是死在手术台上，不要再受苦了。 之后汤大夫说，到时候再说，有情况我再出来和家里人商量。5月26日，我记得是下午一点多点进去的，五花大绑躺着那，晚上9点多钟推出来。我爸妈、老婆还有姑姑都在外面候着，他们什么心情可想而知，每次手术室门打开，心肯定都像揪着一样。我是什么都不记得，就记得听见推我出来的大夫说很成功很成功，神奇的汤大夫下来病房看了我一下，接着又去做另外一台手术去了，真是牛人。 汤大夫有点像当年给我爸开刀的江西二附院的蒋大夫，当年我爸手术，以为是个很简单的手术，谁知道打开发现肝脏包裹肿瘤，手术风险极大，立马问家属要不要动手术，当时我和姑姑吓得飞奔跑上25楼，最后手术很成功，蒋大夫出来自豪地说，这种手术一般人做不了。没错，汤大夫这次也说了同样的话。 8天后，出院了，对，就住了8天，这么大的手术。当然了，不幸的是膀胱没了，身上有两个造口，我现在也没搞清楚为什么造口没给我接回去，以后有命再考虑吧。手术切除淋巴结23个，12个转移，病理为低分化腺癌、部分为印戒细胞癌。这个手术“有幸”排在汤坚强大夫2015年400例手术的第三名，在好大夫网站汤坚强的文章中可以查看到。这里不是给汤大夫打广告，真的，小毛病就近看看得了，大手术还是要去北京、上海这种地方，找汤大夫肯定没错，汤大夫会做但做不了的手术其他医生99.99%做不了，当然，希望大家一辈子也别找他，都平平安安的。 现在想想，如果一开始就找到他会不会是另外一个结果，当然了，一开始没找到他是不幸，最终找到他又是万幸。当然，还得谢谢我老婆，不是她，我哪里有机会手术？虽然貌似从什么医学理论上说，手术不能给我延长生存期，动手术是无意义的。但我觉得起码肿瘤负荷小了，给了我生存的机会。 手术后，去北京肿瘤医院和中国医学科学院肿瘤医院，想看看有没有好的化疗方案，结果得到贝伐珠+紫杉醇（因为印戒为胃癌多发，紫杉醇又多用于治疗胃癌，我读书少，不知道这个有没科学道理）、贝伐珠+希罗达治疗方案，300挂个号，3分钟看完。 6月转战上海，挂了复旦肿瘤医院李教授的号，李大夫比较细致，给我预约了专家会诊，什么华山医院，反正各路大诸侯都列席了。一看我病情和手术，有个主任忍不住说，自古英雄出少年啊，这个汤医生，了不起！你也不错，做这个手术需要勇气，没有这个手术你现在根本坐不了这里。（是啊，不是这个手术，很可能当时我就埋土里去了） 会诊的时候，华山医院的肿瘤科主任说国外什么免疫治疗，现在还没进到国内，然后国内的可以做一做，CIK么，我知道的。最后结论是，化疗方案定为贝伐珠+雷替曲塞，如果有效再辅以CIK。因为手术太大，加上又到处求医，人很虚弱，本来想术后4周化疗，但总是发高烧，烧了真的无数次了，最后应该是术后6周开始化疗的。也不知道是不是心理作用，觉得脖子上的瘤子小了点，李进大夫让我缩短使用时间，半个月一次，中途造口经常出血，应该是贝伐珠用的副作用。 大概用了4次雷替、3次贝伐珠，效果不佳，人已经十分虚弱了，在上海治疗期间都是我弟弟用轮椅推着我走的。无意中想起华山医院的主任说起过一种药，免疫治疗的，老婆说去复旦肿瘤医院问问看，李进说叫PD-1，小伙子你坚持活下去，有机会用的，美国有，但针对肺癌、黑色素瘤等，国内买不到。（妈呀，坚持活下去，现在想想，我这病在国内用上PD-1，那不是得投胎重新做人了？） 后续因为持续发烧，治疗都在杭州市肿瘤医院。8月10日，这时已经完成了第一次CIK回输（用的是我妈的血），但持续低热，我坚持要求出院，11号是我儿子生日么，我可能时日无多，怎么也得陪儿子一下。生日那天，我和妈带着儿子去商场，走几步就要歇一歇，儿子问我，爸爸你怎么老是坐地上啊。真的，真的动不了了，好累好累。人不思饮食，呕吐，吃什么吐什么，喝水也吐，13号，白细胞降至1，血色素低、心跳加速严重缺钾，入院吸氧、输血。 三、PD-1抗体帮了我们一家 去医院的路上，我后视镜一看自己的样子，靠，要死的人不就是这个样子的？心里开始在想身后事了，人要快死了，不就是吃不下喝不下吗？这个时候老婆已经通过生物315网站（他们后来做了咚咚肿瘤科APP，好几位港澳医生都入驻了，很好的平台）查到香港有PD-1卖，邮件联系了，医生说我这么年轻，很可能是基因问题，有效率可以高达60%，即便不是基因问题，有效率也可以有15%。因为价格实在惊人，我还在考虑要不要做个基因测试，老婆当机立断，不做，香港买了药再说。 香港医生让我伊匹单抗（Yervoy）+PD-1（Keytruda）联用，PD-1用100mg，因为当时瘦到只有108斤了，一瓶足矣。先用4次，有效再单用PD-1，一次就是5万+3.8万。 说到这里，其实这是肿瘤治疗的第二道坎了，第一道是大型手术，成功跨越，因为遇上了贵人汤坚强；第二道就是PD-1，成功使用，因为遇上了咚咚肿瘤科，不是网站上发布的这些救命信息，上哪弄药去？真的非常感激。这里我还要感谢单位和校友李莉、梅丹等，多渠道为我发起募捐筹集善款数十万元，真的很感激那些善良的人们，素昧平生，我这辈子最怕欠人情，但这个人情，一辈子无法偿还。 但说实话，我当时对这个药没报太大希望，那时人已经快虚脱了，一天拉肚子2、30次，吃什么原样拉什么，完全就不消化，人也很烦躁，没力气说话，最好谁都别理我。找到购买途径后，到哪里用药成了问题，因为我当时别说去香港了，走出病房都觉着累，考虑能不能找个熟人帮我输液。后来抱着试试看的心态承诺风险自担前提下能否院内用药，肿瘤内二科朱建伟主任拍板同意了，这解决了很大的问题。 […]

作者：芒果 咚咚医学部： 昨天我们给大家报道了POLE基因突变的那些事，POLE基因突变的患者更容易从PD-1抗体治疗中获益，它可能是继PD-L1和MSI之后第三个可以辅助判断PD-1抗体治疗效果指标。详情看连接：肿瘤有POLE突变？恭喜你，中大奖了！ 昨天，我们简单叙述了4位POLE基因突变的肿瘤患者的治疗情况，包括很可能是国内第一位POLE基因突变的肠癌患者——小严，奇迹般的治疗经历。我们为他感到无比高兴，也深知这一发现将给许多情况类似的患者打开全新的治疗之门。咚咚深感责任重大，所以应广大粉丝们的要求，我们立即邀请小严进行了深度访谈，尽快将小严同学详细的治疗经历分享给大家，希望可以让更多的人获益。在此，我们也十分感谢小严的大力支持与配合，让我们深深感动于咚友之间携手抗癌的分享情谊，这是一个美好的开始，我们也期待着每一个更美好的结局。 访谈对象：小严，结肠癌 采访时间：30分钟 内容概况：目前用PD-1共6次，肿瘤从4cm缩小至1cm。 访谈人自述：肠癌不一定要非得MSI-H用PD-1才有效，MSS患者有POLE突变也可以用而且效果也非常好。虽然这个突变概率很低，但是还是希望能帮助别人。我是奥沙利铂和卡培他滨进展了才用PD-1的，想不到效果还不错。免疫治疗针对POLE突变的资料也不多，希望可以将我的情况转达给各位医生进一步研究，帮助更多的病友！ 1 您好，首先想了解下您的肿瘤类型，确诊时间等基本情况。 2016年初，我开始出现一些贫血和消瘦的症状，到当地医院检查说是溃疡性肠炎，吃了一段时间药物。后来找了个认识的医生说可能是痔疮引起的，所以2月份又做了痔疮切除手术，但是贫血的问题一直没有改观。后来差不多到2016年4月份，我到邵逸夫医院检查发现是结肠癌，在去年清明节后一周做了结肠切除手术，切出来检测是：中高分化腺癌。我们家里并没有肿瘤遗传史。 2 那么接下来的治疗措施是怎么样的，当时的治疗对身体有什么样的影响吗？ 在手术之后，就用了奥沙利铂和卡培他滨，打了六次，但是腹壁上有一个转移灶进展了，肿瘤变大了所以赶紧修改了方案，改用了氟尿嘧啶和伊立替康，这个打了两次，都不是很理想。PET-CT显示有三个转移灶，一个大的俩小的，大的4.1X3.8cm。随后用射波刀做掉了大的转移灶，还剩俩小的。后来主治医生说可以试试PD-1。庆幸的是射波刀和PD-1对我都没有什么副作用，体感这些都是一切正常的。 用PD-1之前的肿瘤，4.1X3.8cm 3 那您开始使用PD-1的情况、包括之后的肿瘤变化情况，也请给我们介绍一下。 我是四个月前开始打的PD-1，单药，没有用别的治疗。保持三周一次的频率，每次100mg，今天刚好是第六次。体感良好，对我而言副作用几乎没有。因为我肿瘤指标不敏感，一直是正常的，就因为这个原因所以最初我这个病也一直没查出来，用了PD-1肿瘤指标也是一直正常。但是从影像上来看还是有明显变化，三个月就小了一半多，过年前做了一次增强CT，已经从几乎4cm缩小到只有2cm，现在已经从4cm到1cm。 所以我的主治医生也还是确认PD-1有效的，主要原因就是POLE突变。我感觉如果我真的是PD-1起效的话，还是有些意义的，可以给医生一些参考。 用了六次PD-1后的肿瘤变化：1cm X0.4cm 4 好的，非常感谢，那您对其他新确诊患者还有什么建议吗？ 我的建议是大家用药还是要量力而为，这PD-1也不是神药，如果身体状态不允许的话，千万不要勉强上PD-1，真的也很危险，我也见过两个这样的案例了，也希望大家能引起重视，互相转达分享。第二点就是需要找一个有经验的医生，在他的指导下用药，千万不要自己盲试，这样会更靠谱一些。如果一旦出现问题的话，还是很不好处理的。 尤其是第一条，身体不允许还是不要勉强用药，我印象很深的是咚咚肿瘤科APP上有篇文章说：如果能正常行走五公里以上，才可以抗的住使用PD-1。所以当初我开始用PD-1之前，也还亲自尝试了在跑步机上走五公里，感觉能接受所以我才上PD-1。然后用药之后，副作用可以说是没有，连皮疹这些最轻微的副作用都没有，身体状态是第一位的！ 另外我感觉我的主治医生也非常了不起，邵逸夫医院的楼海舟，MSS能敢用PD-1，这也是相当需要胆量的，而且用之前他就说我的效果可能会比MSI还更好。之前我咨询了其他肿瘤医院的医生其实都不太建议用，所以我也非常感谢他。 5 谢谢您接收我们的采访，那今天就进行到这里，祝您早日康复，越来越好！ 好的，也感谢咚咚为广大病友做的贡献，你们的科普文章传递了很多的肿瘤前沿治疗知识，很接地气，对患者非常的有用。我非常的高兴你们可以分享我的治疗经历，好的结果希望大家能借鉴，但是悲剧我也看到过两次，也希望更多的人能避免，有些患者可能不用PD-1还能活的更久，我觉得这也是一个很可惜的事情。所以大家一定要根据自身情况，再进行定夺，再次感谢咚咚。 温馨提醒 以上访谈内容中出现的观点为个人意见，咚咚真实采访记录，但不代表咚咚肿瘤科的观点和立场。由于治疗过程都是因人而异，请以医生的治疗指导建议为准。 咚咚点评 1、首先要祝贺这位病友，祝贺他的主管医生。据萝卜所知，这是全中国范围内第一例微卫星稳定型（MSS）、确诊携带POLE基因突变，使用PD-1抗体有明显效果的病友。类似的情况，全世界范围内，之前只有美国加利福尼亚州的Fakih教授报道过1例，详见：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28188185 （英文材料，病友量力而行；具体情况，咚咚也会在近期详细报道） 2、事实上，免疫治疗能起效的几个关键因素里，就包括：肿瘤组织高突变负荷、肿瘤组织被免疫细胞广泛浸润、患者身体状况良好全身的免疫状态完整等。 3、那么，什么样的病人，其肿瘤组织中的突变负荷会更高呢？在肠癌中，之前大家广泛报道的例子是微卫星不稳定（MSI）型的病人，这类病人由于DNA修复机制被破坏，也就是癌细胞每次增殖和分裂的过程中，遗传物质在传递的过程中，如果出错，不能被修复回来，因此肿瘤组织中通常包含相比MSS型肠癌平均高100-1000倍的基因突变。MSI型的肠癌，大约占所有肠癌的15%左右，因此我们鼓励每一个渴望尝试免疫治疗的病友，都先测一下MSI。具体什么是MSI（它还有一个小名叫做：dMMR），可参见科普文章：菠菜科普 | 大肠癌患者都在说的dMMR到底是什么鬼？，大幅度提高肠癌PD-1有效率：先测MSI，科学选药 4、好了，MSI的肠癌是幸运的，这类肿瘤有很高含量的基因突变，因此对PD-1抗体疗效不错。那么，这位病友可不属于MSI，而是MSS。那么，为什么他也会起效呢？甚至他的主管医生，浙江大学附属邵逸夫医院的楼海舟医生，还自信地告诉这位病友“效果可能会比MSI还更好”呢？那是因为这位病友“中大奖了”！——虽然不属于MSI，但是他有POLE基因突变！！！（肿瘤组织中丰度是29%，甚至血液标本中，都还有4%，言外之意：这个病友携带有POLE突变，这件事是板上钉钉，千真万确）。 5、不绕弯子了，到底什么是POLE基因突变呢？这个基因的功能，也是负责遗传物质DNA的修复，这个基因突变以后，癌细胞在生殖和分裂过程中，遗传物质万一出错，就不能被修复了，因此也和MSI型的病人一样，这类肠癌病人的肿瘤组织通常含有很高比例的基因突变，是科学界公认的免疫治疗的候选者。只是，POLE基因突变在肠癌病人中，发生率非常少见，大约在0.5%-1%之间。不过，有文献报道，POLE基因突变在年轻的肠癌患者、家族性的肠癌患者中阳性率更高，最高的报道达到10%。

这是来自咚友布老虎的故事（2.21最新更新）。 我在2014年3月被诊断为鼻咽癌晚期（T4N1M0阶段），当年在上海市肿瘤医院做完了全套放化疗。2015年和2016年分别发现肺部转移，先后对左肺和右肺做了转移灶的微创切除及化疗。 我在网上看到了美国新药PD-1的介绍后，仿佛看到传统的放化疗之外还有另一扇窗户。虽然目前PD-1对各种癌症的临床试验有效率只有30%左右，且价格昂贵，但生命更珍贵，毕竟这是传统的放化疗以外新的治疗机会。当个人的经济条件允许时，必不能错过。 PD-1治疗的扫盲文章：香港吴秉英院士详解罗氏重磅新药PD-L1单抗 我咨询了一些专家后了解到，注射PD-1之前需要做PD-L1抗原检测，检测结果为阳性者，注射后的有效率要高很多。不过，为阴性者也不是完全无效，但运气就小很多。 至于PD-L1检测结果为阴性者要不要去赌一把，那就完全看家庭的经济实力了。 PD-1抗体三年前在美国已经正式上市，但在中国尚未上市。国内患者通常以私人携带的方式从国外买回使用。 1 做PD-L1组化检测 做PD-L1组化检测是为了给注射PD-1做准备。为了借病理切片，我在原先给我做过手术的医院里折腾了一番，才搞清楚借片流程。 给我动手术并保留样本的上海市胸科医院要求借片方是正规医疗机构（比如另一所医院），并开出盖章的借片申请单。听说小地方的医院对切片的外借管理得没有上海那么严格，但我不了解细节。 借片时需要提供由借片单位开的病理切片外借申请单、病人身份证、原手术医院此次手术后所做的病理报告，去原手术医院病理科办理借出手续。 借片费用： 1、已经过染色检测过的病理切片，100元押金/片，归还切片时会退还押金。 2、白片10元/片。白片是一次性消耗品，领出后是不用退还的，买片的钱也不会退。 先付完款，白片要等待一天之后才能取，因为要安排专人进行切片。 我了解到上海周边目前有两个靠谱的地方可以做收费的PD-L1检测： 1、咚咚平台推荐的：凯杰（苏州）转化医学中心。费用1800元。 2、上海中山医院病理科。PD-L1 检测费是1100元。如果增加PD-1检测就再加400元（我咨询的咚咚专家萝卜医生建议，注射PD-1抗体只需要做PD-L1检测就够了）。 备注：白片就是“厨师现切的、未粘过卤汁的肉片”，标签上也没有文字 我这次是通过上海中山医院病理科开的病理切片借片单，从上海市胸科医院的病理科借出了5个病理玻片和10个白片。病理科的人说，白片的有效期是三个月，之后就废了（无法用于做检测）。 最终我同时选了上海中山医院病理科和凯杰（苏州）来做PD-L1检测，10张白片两家各分给5张。因为我想拿两家的结果相互验证，毕竟在国内这方面是全新的玩意，多长点心眼总没错。 当然，贵的未必就是瞎收费，也许提供的服务质量并不一样。 在等待了一到两周以后，两家的检测结果都出来了，令人振奋！ 首先拿到的是上海中山医院病理科的组化检测报告。报告中的数据很诱人，显示肿瘤组织中的PD-L1阳性率在70～90%之间。我把这个结果发到病友群里后激起一片惊叹。 有位群友流着口水说： “你这是准备痊愈的玩法呀！” 备注：从上海胸科医院借的切片，上海中山医院做的PD-L1检测 备注：苏州凯杰的检测结果 随后拿到了凯杰（苏州）的检测报告，结果为3+，并附有彩色的显微染色照片。我立马请教萝卜医生，他很幽默地说：“这两个报告都表示PD-L1检测结果是强阳性，你想不打PD-1都不行哟！” 萝卜医生： 咚咚平台在挑选合作的检测机构和医生时，把关都是蛮严的。凯杰的 PD-L1检测的试剂盒和方法都是由美国FDA正式批准，罗氏他们开临床试验也是用同样的方法检测入组患者的 PD-L1水平。除此之外，凯杰还提供免费的PD-L1检测报告解读服务，所以定价稍微高一些。 2 如何弄来PD-1药物？ PD-1抗体在美国正式上市已经有2～3年，有Keytruda和Opdivo两个品牌。由于在中国尚未上市（我估计要等到十年以后），一般都是由个人去香港或澳门购买后，再带回内地使用。据说也有从德国团购的。 托人购买也是方法之一。如果患者对受托者的诚信不放心的话，可以自己办好港澳通行证，亲自去香港的可信药行购买。 2016年12月初的香港市场最低价格（咚咚App上的会员优惠价）： 2016-12-25了解的O药价格： 粗估比上月涨了大约6%。 我根据网上发布的临床实验数据看，Opdivo对于头颈部癌症的治疗效果比Keytruda的有效性要好。但有专家对我说，两种药其实差不多，就像口渴了时，喝娃哈哈纯净水和农夫山泉都差不多，一样解渴。 对于付款方式，网友建议：直接汇款港币过去最划算。在银行兑换港币如果没提前预约，只换到55000港币，余下的刷信用卡。刷卡8000多港币，要收200多元的手续费。 我自己是通过咚咚App预约的香港诊所买药，对方要求我提前支付药费，并提供了国内的银行账号（深圳某行的账号）。我就用人民币转账支付了。此方式有较大的风险，除非是能非常信任对方。咚咚平台我还是比较信任的。 3 药物的运输和储存 以下是病友经验的汇集： PD-1的保存温度是2-8度冷藏，千万别弄成冷冻了。主要怕低温冰冻、高温，尽量避免摇晃。 购买时，卖家会提供保温包和冰块。温度零下时水才结冰，冰水混合物的温度是恒定在0度。要在药物外面先包干毛巾，外侧放冰袋。 提着一个保温箱直接上飞机。摇晃难免，尽量减少。用毛巾包起，以防温度不稳定。安检时我没让过X光机子，把药打开给安捡看看，其他东西都一过。 不用保温袋，以防温度过低？飞机上很热，可向空乘要冰块，放在保温箱周围，然后用厚衣服包起来。最好多准备一些保温材料。不然的话，航班一延误，一两小时就过去了。 家里电冰箱冷藏室温度为4度，冰袋温度为0度，我是不知道到底放冰箱好不好。我放了个温度计在里边，及时检查。 冰箱冷藏室温度是2至4度，冰袋0度，那保温袋里不是会低于2度？我从冰箱里拿出时，看温度计是1.9度。 用保温袋没问题，我中午12点从香港诊所走的，晩上8点到家，冰袋还是硬邦邦的，打开量6度多，没打开时温度应该更低！ […]

此文是患者家属moooo分享他父亲治疗经历的帖子，文中详述了在治疗过程中所犯的重大决策失误，有的甚至险些酿成无法挽回的后果，后来使用PD-1抗体力挽狂澜，他希望后来者能够吸取教训，不再重蹈覆辙。 切记：在规范化治疗方案确定下来并取得不错疗效时，谨慎更换治疗方式或选用其他辅助治疗，也不要随意更换医院扰乱治疗节奏。希望大家用心看完这篇文章，您或多或少会有些收获和体会。 这是moooo家不怎么严肃的治疗帖，mo爹的部分治疗经过不怎么记得了,但是有些惨痛教训希望大家可以吸取。都是自己的经验总结，仅供参考，不承担任何指导意义。 mo爹2014年6月确诊的大细胞肺癌。PET-CT显示全身多发骨转。mo爹生活习惯极其恶劣：重度工作狂，每天2-3包烟，应酬多喝酒多，晚上经常熬夜（虽然这个可能是后来pd-1有效的一个原因）。确诊前三个月骨转移部位已经开始疼了，mo爹自己没当回事，在当地医院拍了片后诊断是椎间盘突出，做了几次牵引没有缓解（事后才知道骨转做牵引非常危险，有瘫痪的可能）。 确诊后全家就收拾收拾奔赴帝都了，医科院肿瘤医院的几位大夫会诊之后决定，虽然有多处骨转，还是做一个微创手术把病灶楔形切除掉。一方面可以很方便地取病理，一方面能忽悠mo爹并不严重。非常感谢大夫的这个判断，事后不管mo爹的病情怎么进展，肺上的病情一直十分稳定。之后就是基因检测，EGFR/ALK/KRAS/CMET/HER2/BRAF/ROS1全野生，后mooo不甘心，前后做了3次组织全基因检测，无果；1次华大外周血基因检测，无果。无比惨淡（这里科普一个关于EGFR检测的小知识：现在全国大部分地区做的EGFR基因检测都采用的是PCR这个检测方法，这个方法的缺陷在于有30%左右的误差。也就是说存在30%的人EGFR本来突变了，PCR检测结果却是野生型。这就是为什么有人提倡EGFR阴性也要试试特/易的原因。为了避免这个问题，可以采用更精准的ARMS检测EGFR）。 基因检测后无突变，大夫确定了先放疗再化疗的方案。对髂骨转移灶做了12次共36个GY剂量的姑息性放疗后，开始培美曲塞（力比泰）+顺铂+贝伐单抗（阿瓦斯丁）的化疗疗程（科普一个关于阿瓦的小知识：阿瓦一般对于1cm以上的肿瘤比较有效，且与紫杉醇类药物是绝配，连用疗效最好。同时阿瓦对水肿包括脑水肿胸水和腹水都有一定效果。因此要合理安排阿瓦在整个治疗中运用的时机）。 第一个重大失误：化疗开始后mo家由于没有经验，遇到了各种疗法各种医生，选择时严重影响了规范化治疗：第一次化疗结束后间隔了35天开始第二次化疗；然后间隔了40天开始第三次化疗。同时还花钱用了一大堆莫名其妙的P53基因（今又生）和DC-CIK治疗。 事后反思：第一次化疗结束后转移灶疼痛完全消失，到第20天左右开始重新出现，第二次到第三次化疗后疼痛同样缓解20天左右。若按时治疗，不仅能达到最好的治疗效果，还能延缓耐药的时间。同时很多其他的所谓辅助治疗有没有效果不说，一定不能影响正常治疗。 第二个重大失误：时间来到2014年11月中旬。此时三次化疗结束，mo爹PET-CT复查，全身病灶基本全面消失，仅有一丁点部位还存在一丁点SUV值不正常。此时mo家决定停止联合化疗，改用单药力比泰+贝伐维持治疗，同时每次间隔时间也是30-35天左右。 事后反思：若是能按规范做4次，甚至做到6次的联合化疗，或许能达到完全缓解并延缓复发时间。 第三个重大失误：三次维持治疗后时间来到2015年3月初，此时疼痛已经恢复到病前水平，止痛药量达到早晚分别60mg奥施康定。PET-CT复查后，肺部髂骨病灶全面复发。医科院肿瘤医院会诊后决定再次对髂骨复发病灶进行放疗。此时mo家出现了第三个失误：决定放疗。于是3月初在医科院肿瘤医院对髂骨部位复发病灶进行第二次姑息性放疗，同样是36个GY。草率决定的结果是放疗结束后3天疼痛开始剧烈加重，放疗后一个月止痛药剂量由60mg上升到200mg依然控制不住。于是鞘内植入了止痛泵，才勉强控制疼痛，生活质量很差。之后在坐骨神经处做了手术才发现是由于放疗导致肌肉组织变形，压迫左腿坐骨神经所致。 事后反思：放疗一定一定一定要谨慎。不管是放疗位置在哪里。 随后2015年4月，由于腿部疼痛难忍，来到上海华山医院咨询还在临床中的技术磁共振引导超声聚焦。等待二十天后终于上了手术台，却因为腿过度疼痛导致无法伸直，没有完成手术（这个技术相当于精准的海扶刀，有病友做过后止痛效果很不错。但也有反馈这个技术会有超声散射，影响周围神经的问题。具体要求还要医生反复斟酌）。 第四个重大失误：手术失败后，来到上海胸科医院咨询下一步方案。会诊后，胸科医院建议抓紧时间化疗，还能逆转糟糕的状态。此时mo爹的状态已经十分糟糕了，每天出大量虚汗（由于每天的癌烧，又被西乐堡的退烧效果退烧后导致的），疼痛剧烈，病情发展也十分迅速。此时mo家又做出了第四个错误决定：回云南做接下来的化疗。结果回到云南后肿瘤医院的医生以状态不适合接受化疗拒绝了我们化疗的要求。 事后反思：如果一开始就按胸科医院的方案老老实实的就在一个医生手下好好治疗，情况或许会好得多。所以初诊的医生一定要选好，切忌东一家医院西一家医院，严重影响治疗节奏。 回云南后四月到五月都在进行维持治疗，情况非常糟糕：贫血，血红蛋白仅有70左右，几次输血。白蛋白长期35上下。白细胞长期高到2万左右，中性粒细胞也高到20左右，百分比高达90%（这是癌症进展的一种特殊反应医学上叫做类白血病反应，也叫系统性炎症，特征就是白细胞与中性粒细胞慢慢升高，到最后出现炎症血象而本身没有炎症，这种情况引发的发烧只有控制肿瘤才有办法缓解，最近有华山医院的医生提出可以用肿瘤坏死因子受体单抗，目前还没有证实）；淋巴细胞低至1以下，百分比低于10%，每天均高烧38.5度左右，一个月迅速瘦了5kg。 面对这种情况mo只能最后一搏，于是给mo爹用上了PD-1抑制剂（当时由于还没有提示PD-1要检测PD-L1表达，糊里糊涂的做了肿瘤切片PD-1表达，结果阴性，目前广州金域可以做肿瘤切片PD-L1表达，转移或原发都可以，时间一年以内）。 2015年5月4号PD-1前检测肿标：ca125值:95；ca153值:39；CYFR211值:37；铁蛋白值：8000。血液指标：血红蛋白：90（输血后）；血小板：300；白细胞：2万2；中性粒细胞百分比：87%；淋巴细胞百分比：11%。 mo爹当时65kg，第一次PD-1用了150mg的剂量。150mg药和100ml盐水一块静脉注射，一个小时注射结束。当天晚上开始出现药物反应：高烧至39.7度，西乐堡降温。发烧的同时还产生了骨骼疼痛的副作用。发烧持续了大概一周的时间，采取的应对措施是38.5度以下物理降温，38.5度以上退烧药处理（注：PD-1期间最好避免使用地塞米松，处理副作用除外）。骨痛的副作用持续了大概一个月，应对措施是止痛药加量。 PD-1后一周查血，血红蛋白降至70，血小板降到100。白蛋白降至32。出现低钠血症和低钾血症。判断是PD-1造成。贫血没有采取应对措施，只从食补上加强了补血的饮食，两周后血红蛋白恢复85，血小板恢复200。白蛋白低挂了一周白蛋白恢复正常，低钾低钠挂了一周电解质恢复正常。 三周后开始使用第二次PD-1，依然是150mg。用完后第三四天mo爹就出现危险情况，差点没挺过来。第三四天后开始出现嗜睡的情况，开始mo没有注意，以为是正常反应。随后发现mo爹的血氧浓度几次检查逐渐下降，从99降到92。mo感觉情况不对，抽血做了c蛋白反应和降钙素原。结果出来后c反120，超标严重。降钙素原却只有0.5以下，主治医生认为达不到抗生素的标准。又拖了几天时间。之后血氧降至88，赶紧要求医院拍了个CT，结果发现严重肺炎伴随中量胸水。呼吸科会诊后认为不会那么早出现免疫介导性肺炎，感染性肺炎的可能性大。于是输了两周的替加环素，肺炎情况好转。胸水慢慢吸收。同时，此次除肺炎副作用外，也出现了贫血，白蛋白低和纳低钾低的情况。依然按照上面的解决方式处理。 解决肺炎后到了六月中旬，第二次PD-1结束后两周左右。随着肺炎好转嗜睡情况改善，身体状况也开始逐渐好转。最开始表现在发烧情况的缓解，从高烧转变为低烧转变为不发烧。疼痛也逐渐减轻，表现在止痛药可以逐渐减量。除此之外，之后的几次血常规情况最为严重的贫血也逐步改善，血红蛋白逐步从70上升到120，淋巴细胞也逐渐从10%以下上升到20%以上的正常情况，白细胞和中性粒细胞逐渐由原来的严重超标转为正常值。体重由62kg增加到70kg。 第三次PD-1结束后，情况有较大缓解。为了评估PD-1的效果再次做了PET-CT的复查。检查结果喜人：全身大面积多发骨转移病灶suv值完全正常（代表这骨转移病灶消失，只留下骨破坏），肺部病灶由原来的两个2cm左右缩小至1cm左右（可能是由于mo爹对PD-1特别敏感的缘故，正常情况下PD-1在4-6次会开始出现效果，mo爹的效果提前了很多且效果比较好）。mo拿着这个PET的结果找了广州上海几位权威医生，他们的建议都是建议继续单药PD-1维持，先暂时不考虑对剩下的病灶积极局部处理。 值得一提的有两点： 1、从第三次开始，由于PD-1的包装由50mg改为100mg装，在费用降低的情况下对病人按剂量使用PD-1造成了困扰（Keytruda的标准剂量是2mg/kg，三周一次。Opdivo的剂量是3mg/kg，两周一次）。对此我也经过多方咨询，最后得到的结果是由于PD-1在体内属于竞争性占位的作用机制，在剂量上可以不像化疗药物那么严格。香港医生对于我爸70kg体重给出的方案是100mg/两周。到目前mo爹用到第十次都是按照这个方案在用。 2、由于mo爹在用PD-1时并没有检测PDL1表达，所以当时对PD-1效果并没有十足把握。因此mo还额外联合了一个vegf抑制剂安罗替尼。后期由于分不清是PD-1的效果还是靶向药的效果，一直没敢停安罗替尼。到最近确定是PD-1的效果才敢停了安罗替尼。 对于PD-1我的理解是确实它是一个划时代的药物无疑，但却不是一个神药。一方面，目前临床数据在PDL1未知情况下肺癌仅20%的ORR，肝癌19%的ORR，恶黑稍高。这个ORR与针对特定基因突变的靶向药相比低了很多。另一方面，虽然在国外的临床试验中PD-1的副作用非常小，但在国内私下使用的患者中情况却并非如此。PD-1的副作用五花八门，不少国内实践PD-1的患者都发生了严重的副作用，包括出现了几例相关死亡。这或许与国外临床试验的患者筛选有关，也可能与国内人种的耐受程度相关。不管怎么样，对PD-1可能造成的副作用一定要警惕。小编提醒：需要临床指导的咚友，可下载咚咚肿瘤科APP，咨询国内外PD-1治疗专家。 因此，我觉得在目前疗效预测标志物不明确的情况下，PD-1合适的使用时机应该是在病情的控制期，或在保证有足够的手段可以控制病情的情况下尝试。否则若是在病情进展期试用PD-1，在4-6次花费的时间里，若是PD-1无效，可能造成比较严重的病情进展。此外，最好保证病人试用PD-1期间有比较良好的身体情况。以确保能扛住PD-1可能造成的副作用。 另外，移植患者慎用x3，重要的事情说三遍。 关于mo爹的日常生活，PD-1前我没有更多限制。我觉得癌已经够惨了，还限制各种生活习惯不太人道，只是让mo爹戒了烟，不再忙工作。同时日常喝一些石斛+果汁榨汁，吃的注意营养搭配。石斛是我特地从普洱买的野生林下石斛，对mo爹效果挺好的，便秘与饮食情况都有改善，免疫力也有提高。不少病友都在找moo帮忙购买……PD-1后除了以上的石斛以外，还增加了每周两次的日达仙，乌苯美司几个提升免疫力的药物。 目前mo爹打到第十次PD-1，第四次PD-1以后以前各种副作用就慢慢消失了。之后的几次用了PD-1以后一点副作用都没有。第三次结束后的肿瘤标志物：CA125由95降至20恢复正常值；CA153由39降到28恢复正常值。CYFR211由37降到7，略高于正常值，铁蛋白由8000降到2000。最近一次CT是两个月前照的，当时肺上还剩两个0.5cm左右的病灶。希望一个月后的CT结果能达到CR。 以上都是在国内没有PD-1使用规范情况下mo爹自己摸索的治疗方式，不承担任何指导意义，单纯经验分享。希望大家多多交流。

今天，菠菜要和大家分享的是一个关于怎样做出正确医疗决策的故事。 本文作者Susie，资深咚咚肿瘤科用户，也是与菠菜共同成长的老朋友。 今天这个故事的主角是Susie和他的父亲。2015年7月，Susie的父亲被检查出罹患肺癌，并确诊为肺鳞癌3A期，纵膈淋巴结多发转移。 虽然故事里没有细说，但确诊时的无助与迷茫相信大多数咚友都经历过。所幸，在Susie的冷静决策与悉心照料下，现在Susie的父亲已经成功战胜了病症，向着彻底痊愈的方向大步迈进了。 在这里，除了感谢Susie与菠菜和各种咚友分享治疗经过外，菠菜也要代表咚咚肿瘤科衷心祝福Susie的父亲早日康复，战胜恶魔！ 向勇于探索的英雄致敬，Susie的故事带给我的是满满的感动。这份感动来源于在面对纷繁复杂的治疗决策时，Susie同学冷静而理智的选择了其中最正确的治疗道路。来源于最后PD-1抑制剂疗效惊人，Susie父亲战胜病魔走向痊愈的历程。 下面我们就来看看两位主角是怎样冷静决策，战胜癌魔的故事（此外，我们也希望更多的咚友能与大家分享自己的抗癌历程）。 前不久，“魏则西事件”引起媒体热议,国家卫计委关于癌症免疫疗法紧急出台各种措施,虽然很多医生都在为免疫疗法的“此非彼”进行正名,但仍旧会让很多不明就里的普通百姓摸不清头脑。作为一名肺癌患者的家属，我经历过所有癌症患者家属的绝望、无助、奔波和迷茫，然而，我的父亲是幸运的，他成为免疫疗法真正的受益者。 2015年7月，父亲确诊为肺鳞癌三期A，右肺下叶原发灶1.2cm，纵膈淋巴结多发转移，最大为3.9cm。由于纵膈转移部位靠近血管，不能施行手术，于是我们听从北京某医院的一名知名专家建议进行术前GP化疗，试图创造手术条件。术前化疗和术前放疗都进行完毕后，进入十月底，评估结果显示仍旧不能施行手术。此时我们动心要赴国外治疗，在与知名教授再次沟通时，他告诉我国外的手术水平与国内并无明显差别，惟一的区别就是国外会有一些国内尚未审批的药物可以临床使用，从专家的口中，我第一次听到了“PD-1”这个名词。 我们一边托国外的朋友打听PD1药物的情况，一边网络搜索该药物，从咚咚肿瘤科上我看到了MOOO家的故事，他的父亲和我的父亲无论是病情上还是生活习惯上都有一致性，从那篇文章上我们看到了希望，父亲也勇敢地决定要试一试这种新药。 回到家乡后，我们继续进行传统治疗，共完成四次GP方案化疗，30次放疗，一次射频消融，此时原发灶仍为1.2cm,纵膈淋巴结最大处缩小为2.3cm。总之，虽有所控制，但我认为单纯依靠让人百般折磨的一轮轮化疗和进行到一定程度就不能继续的放疗，这绝不是治疗癌症的最有效办法。 为了确保父亲确实可以使用PD1，我们在北京各大医院进行咨询，最后一站我们找到广东某知名医院的泰斗级教授，他帮助我们做了最后的决定，他的原话是“现在已经无药可用，除非你等到四期来参加我的PD1实验组”，我们当然不能等！ 通过咚咚肿瘤科，我们了解到了香港有几位医生可以提供PD1药物，也了解到PD1药物目前有KEYTRUDA和OPDIVO两种，KEYTRUDA的价格略比OPDIVO的低一点，KEYTRUDA的使用量为2MG/公斤，三周一次静脉注入。OPDIVO为3MG/公斤，两周一次静脉注入。按照父亲60公斤的体重地，费用大约都在20万人民币左右每三个月。 2016年2月，我们全家来到香港，本来计划父亲在香港的诊所用药后，次日他在酒店休息，我们带孩子去迪士尼，没想到父亲用药后精神还不错，于是我们全家次日逛完迪士尼才返回深圳。在2016年2月-4月底期间，父亲共使用了6次KEYTRUDA，让人欣慰的是，他除了第一次略有发烧之外，其余都是略有疲乏，未出到需要特殊处理的明显副作用。而且精神好了很多，用到第5支时，父亲说他觉得这个药一定是起作用了。 2016年5月劳动节假期结束后，我们在家乡的医院进行CT评估，令人兴奋的时刻到来了，右肺下叶原发灶彻底消失，纵膈淋巴结虽然最大者仍约1.9*1.6CM，但从片子上可以看到原来像冰疙瘩一样的纵膈，现在已经被打散，一些正常的淋巴结已经露了出来，这是之前的放化疗都没有创造出来的效果。现在我们仍在继续使用KEYTRUDA并奢侈地希望它能真正地治愈父亲的癌症！ 最后献上罗曼罗兰的一句名言：生活只有一种英雄主义，便是在认清生活的真相之后依旧热爱生活！ 对于每一个癌症家庭，最难面对的真相便是生老病死，然而我们最需要做的也是怀揣希望和勇气，勇敢坚定地向前走! 故事到这里就结束了。Susie冷静而理智的决策与PD-1的神奇疗效让我们共同见证了一位肺鳞癌患者迈向痊愈的过程。 我坚信，Susie的例子绝不会是个例，而只是免疫疗法的冰山一角。 我也坚信免疫疗法的前景必将令人类叹为观止。 当让，咚咚肿瘤科也将持续为大家报道，与大家共同战胜癌魔。 最后，咚咚肿瘤科希望Susie父亲的治疗经历能为更多后来者提供宝贵的经验，成为您的主治医生确定是否使用PD-1抑制剂或在什么时机使用PD-1抑制剂的依据。 菠菜祝大家早日痊愈，打赢这场异常艰辛的战役！

程序性死亡 1(PD-1)抑制剂在过去一年风光无限，接连获得美国 FDA 批准治疗多种癌症(肺癌、黑色素瘤等)。作为当前备受瞩目的治疗方法——免疫治疗，PD-1 抑制剂的应用前景显示出巨大潜力。 近日，美国 Temple 大学 Geynisman 博士在 European Urology 上发表了一篇 Research Letter，报道了抗细胞程序性死亡蛋白 1(PD-1)抗体——纳武单抗在治疗一乳头状、肉瘤样及杆状的肾细胞癌患者中的显著疗效。作者在 2014 年 9 月收治了一位 34 岁的男性患者，患者表现为盗汗、发热、双侧肺肿块、广泛骨骼病损以及左肾一 4.3 cm×4.1 cm 大小的肿块。活检显示为低分化肺癌合并杆状高级别肾细胞癌(RCC)。初始治疗为姑息性的卡铂联合吉西他滨化疗，但后续的肾肿块活检提示为乳头状、肉瘤样和杆状的 RCC。基因组分析显示 FAT1 基因突变，同时还有许多意义未明的突变(VUS)，包括 DICER1、FANCL、SPTA1 以及 WISP3 等。有趣的是，PBRM1 也存在突变。化疗后患者病情有短暂的改善，但随即疾病出现进展。此时患者开始单独使用舒尼替尼，一段时间后联合使用吉西他滨。不幸的是，患者病情再次迅速恶化。到了 2015 年 3 月，患者每天需要两次 30 mg 的长效吗啡联合短效麻醉来止痛。患者体力状态迅速下降并且开始出现皮下病变。考虑到患者疾病快速进展的特点，且尚无其他有效的针对血管内皮生长因子(VEGF)或哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)的标准疗法，作者决定使用抗细胞程序性死亡蛋白 1(PD-1)抗体——纳武单抗。在使用单剂量 0.3 mg/kg 的纳武单抗 3 周后，患者病情显著好转。所有的疼痛、皮下病损消退，实验室检查指标以及体力都明显改善。 三个剂量的纳武单抗使用后，患者血红蛋白从 10.5 g/dl 上升至 14.3 g/dl，血小板数从 489 k/ml […]

每一个使用过PD-1抗体的咚友，都有无穷无尽的问题：PD-1抗体多久起效？PD-1抗体起效之后，疗效平均能维持多久？PD-1抗体起效一段时间以后，多久能停药？PD-1抗体坚持使用，是否会诱导耐药？PD-1抗体的副作用如何与疾病进展相区别……这些问题，都是高难度的棘手问题，萝卜每次只能挑其中一个，尝试深入浅出地讲给大家听，期待各位咚友能喜欢。 上周，萝卜给大家科普了PD-1抗体能否停药的问题（详见点击此处），反响很热烈，吸引了近四千位咚友的点击。大多数咚友对于初次和大家见面的萝卜还是客气的，赞赏有加，溢美不少；但也有少数咚友充满了怨念：为啥别人停药了疗效都这么好，我打了三四个月，肿瘤不减反增，是不是说明PD-1抗体对我无效，是不是应该及时换药？ 不一定！免疫治疗就是起效慢，而且还存在“假进展”（pseudo-progression）——说人话：打PD-1抗体一段时间，出现新病灶，出现肿瘤增大，如果没有更多其他证据，不一定说明疾病真的进展了，不一定说明PD-1抗体对您无效，很可能是免疫细胞和肿瘤细胞合伙制造的假象；如果条件允许，可以再坚持1-2个月，“以观后效”。 一、什么是假进展 医学已经进展到了21世纪，生小孩可以用试管婴儿了，做手术可以让机器人上了，甚至连万恶的丙肝病毒都被治愈了。但对付肿瘤，我们还处于幼儿园水平：比如，我们现在用来判断肿瘤是否进展，最主要的手段就是拿着片子和尺子，去量“那个球球”、“那一片白斑”、“那个黑影”，是不是增大了：上次5cm，这次2cm，恭喜你，疗效很好；上次5cm，这次4.8cm，变化不大，肿瘤被控制了，继续坚持吧；上次5cm，这次8cm，不好，肿瘤进展了，赶紧换药吧……有时候想想，这样的游戏多少有点苍白无力，但一时又想不出更好的办法来代替它；于是几十年来，一个数字很大程度代表了一个药物的成败甚至一个生命的有无。直到肿瘤免疫治疗横空出世，这样的评价方式，受到了前所未有的挑战：肿瘤免疫治疗的基本原理，就是调动机体的免疫细胞，雄赳赳气昂昂地挺进肿瘤的老巢，和癌细胞殊死搏斗，干掉癌细胞，解放那里受苦受难的“灾区群众”。然而，任何的雄图伟业，总需要时间；一开始一大批仁人志士接受上级的指示，包围和进攻肿瘤的老巢；从片子上甚至从肉眼上看，“那个球球”、“那一片白斑”、“那个黑影”有可能先是增大了。这很好理解，比如原来那个地方有10万伪军，现在突然杀过去10万红军，两军鏖战正酣，不明就里的局外人，站在远处大致数一数：“不好，那里本来10万人，现在怎么变成20万了”——笨蛋，那多出来的10几万可是好同志！ 免疫细胞的浸润以及随之而来的炎性反应、肿瘤坏死等，可能会让接受肿瘤免疫治疗的病人，出现一过性的肿瘤增大，或者出现其他部位的新病灶（这个也容易理解，10万伪军被我军包围和炮火猛攻，有一小搓可能狗急跳墙，朝某个方向拼死突围了嘛；但不要紧，干掉主力部队，迟早回过头来，消灭他们），继续治疗一段时间，病灶将缩小或者至少将不再继续增大；长时间随访观察，这类病人其实可以从治疗中获得不错的收益，这样的现象，称为假进展。 大规模数据报道，大约10%的病人在接受肿瘤免疫治疗过程中会出现假进展。一项总结了487例使用CTLA-4抗体（另外一种肿瘤免疫治疗的抗体）患者资料的研究发现：存活4年以上的患者，有1/4的病人，按照原来的方法判断，最好的疗效就是“疾病进展”（也就是说，这部分病人，用了免疫治疗以后，肿瘤的大小增大了，而且一直都没有减回来，但他们活的好好的……肿瘤免疫治疗，就是这么任性，就是么神奇）。 二、举栗子，无图无真相 这是一个72岁的晚期黑色素瘤患者，右肺和左肾转移，打上PD-1抗体3个月，右肺和左肾的转移灶似乎还增大了一些；老奶奶并没有放弃，继续打PD-1抗体，第4个月的时候，右肺转移灶明显缩小，老奶奶受到了鼓舞，一直打了下去；从此，形势一天比一天好，最后一组图是打药3年后，右肺和左肾的病灶几乎完全不见了……所以，第3个月的时候，出现的肿瘤增大，就属于“假进展”！再举一个更直观，但稍微有些重口味的栗子：这是一位56岁的大叔，大腿恶性黑色素瘤，有肝转移。打PD-1抗体3个月的时候，大腿上原来像开水烫伤起的水泡一样大小的病灶，增大成了一个面目狰狞的“大肉球”，同时肝上的病灶也有所增大，但大叔原来已经试过其他几乎所有治疗了，无药可用了，于是继续坚持打PD-1抗体……3个月后再复查，大腿和肝上的病灶明显缩小了。现在大叔已经治疗快3年了，全身所有的病灶几乎全部消失了——谢天谢地，3个月的时候，大叔和他的家人没有选择放弃。坚持到底，就是胜利；爱拼才会赢！ 三、萝卜小结 1、免疫治疗起效慢(平均起效时间是3-4个月)，而且存在“假进展”，一定要有足够的耐心和对自己强大的信心。2、使用PD-1抗体等免疫治疗，第一次出现肿瘤增大或者出现新病灶时;如果症状没有明显加重，如果没有其他明确的证据支持疾病已经进展，可以考虑再坚持使用PD-1抗体1-2个月，再次复查，或许会有惊喜哦。3、有问题，随时咨询咚咚肿瘤科，咨询萝卜博士。我们和你在一起，做乐观而聪明的肿瘤患者。祝愿每一位咚友早日康复，健康每一天。 参考文献： [1]Michael A. Postow, Margaret K. Callahan, and Jedd D. Wolchok. Immune Checkpoint Blockade in Cancer Therapy. J Clin Oncol 33. DOI: 10.1200/JCO.2014.59.4358 [2]F. Stephen Hodi, Wen-Jen Hwu, Richard Kefford, et al. Evaluation of Immune-Related Response Criteria and RECIST v1.1 in Patients With Advanced […]

患者男，肺腺癌，多处骨转移，39岁，180斤，用量每次Keytruda3瓶（之前是粉剂，后来换成水剂还是一直保持150mg），同时在吃克唑替尼。 治疗过程 2014-11-20：开始吃克唑替尼 2014-12-25：CT显示胸腔积液少量，肿瘤缩小 2015-2-22： CT显示胸腔积液中量，其他没变化 2015-2-28： 第一次使用PD-1，除了有点乏力，没其他副作用。 2015-3-21： 第二次使用PD-1，有点腹泻伴随肚子痛，吃了两颗克痢沙，乏力、头痛、四肢酸痛、胸闷，有几次呼吸稍微困难。 2015-4-13： 第三次使用PD-1，腹泻、乏力、皮疹、反胃酸等副作用持续了两天，第三天基本褪去。 2015-5-6： 第四次使用PD-1，乏力、头痛、腹泻、失眠等副作用持续至少四天。5月14号，查了肝、胆、肾、心，全部正常。 2015-5-16： CT显示胸腔积液少量，其他无变化。 2015-5-27： 第五次使用PD-1。一直到6月3号都没有副作用，这次同时联合白介素2，不知道是不是白介素2的效果。 2015-6-3： 已使用PD-1三个月。使用之后患者自我感觉很好，目测腋下淋巴明显缩小，还软了很多（以前摸起来一大块硬硬的，CT确诊是转移灶）。 2015-6-18： 第六次使用PD-1，副作用持续8天，发烧乏力，可能与患者16号着凉有关，上吐下泻，高烧四十度，两天的调养后恢复正常，然后18号紧接着就使用PD-1。 2015-7-11： 第七次使用PD-1，之前胸口无缘无故隐隐疼痛，打完立马不痛了，神奇。 2015-7-14： 拍片确定肿瘤缩小。5月17日拍片结果：肿瘤大小与2015年2月22日基本相仿，胸水中等量变小量；7-14号拍片结果：患者的肿瘤不规则，读片的没量过尺寸，但是确定肿瘤缩小，而且阻塞性肺炎基本没有了，胸水也基本没有了。 总结 PD-1起效慢：患者使用七次PD-1抗癌，使用之后明显感觉身体状态很好，有劲而且食欲等状态都有明显的好转；使用四次之后，拍片评估，肿瘤并没有缩小，只是胸水中等量变小量；使用七次之后，拍片肿瘤明显缩小，而且，患者状态更好。 有的患者起效很快，使用两次甚至一次之后都能看到肿瘤或者肿标明显缩小，因人而异，因癌而异。 联用效果：由于患者一直也在使用克唑替尼，不能完全确定是不是PD-1的效果，可能是二者连用的效果。不过，从2014年使用克唑替尼单药来看，2014-12-25到2015-2-22，胸腔积液已经从少量变中量了。自从使用PD-1之后，患者的精神状态越来越好，这或许是PD-1的效果，也或许是二者联合的效果，不论如何都可以确定PD-1一定起效了。 副作用积累：PD-1的副作用可能是有一定的积累效应的，患者从第一次到第四次，副作用的时间都在增加。这种随着使用次数的增加，副作用增加或增强的现象在别的患者身上也出现过，部分患者第一次使用几乎没有副作用，乏力比较常见，越往后越会容易出现。 分析下这位患者平常的饮食起居，希望对其他患者有启发： 早上起床，静坐，吃饭，爬山，锻炼，玩到中午吃饭；休息下，睡醒了静坐，下午去足浴，回来吃饭。晚上家属还会给患者泡脚，用姜汁配合两茶壶水，先蒸再泡，据家属说能看到脚底板有黑的东西。每天晚上家属给患者按摩肝经、胆经、肺经、膀胱经，患者感觉很舒服。 吃药比较少，坚持食补。吃挺多营养品，虫草、灵芝孢子油、海参、老鸭汤等。失眠也不吃安眠药，家属按摩直到睡觉，按失眠穴。胃口不好，用土办法，黑枣炒盐（大概是这样）；便秘的话，吃南瓜汤、香蕉等顺肠。家属坚定地认为患者放化疗和克唑替尼已经吃了很多药了，所以尽可能少吃药。 往医院跑的也比较少。检测的时候就去，检测完就直接回来，减少在医院的时间；去社区医院打PD-1也是，打完1小时直接回来，还带着口罩。我对这些尽可能减少感染的做法非常赞同。 患者每天早上都吃杂粮粥，吃橄榄油，基本不吃动物肉，鱼肉天天吃，患者血常规结果从来都很漂亮。这可能是营养搭配得好吧。 最后，感谢这位患者的分享，祝他早日康复，也希望大家的治疗能早日见效。

朱迪.格雷，68岁的时候被诊断为晚期四期肺癌，环境保护署的一个退休官员。怀着对对科学的信仰，她压抑了自己的恐惧和悲伤并且不断探索各种新药的临床试验，从而对自己的治疗方案做出可预见的分析。最终，朱迪决定参与一个被称为Atezolizumab（同时也被称为MPDL3280A）的新药的临床测试。这个临床是罗氏 / 基因泰克在纽约纪念斯隆-凯特琳癌症中心(Memorial Sloan-Kettering Cancer Center)进行，由PAUL PAIK负责。 Atezolizumab是一种免疫检查点抑制剂，靶向于肿瘤细胞上的PD-L1的蛋白，肿瘤细胞利用这种防御机制逃避机体免疫系统中的T细胞的杀伤。一旦T细胞能够识别肿瘤，它们能够快速增殖并更有效地攻击癌细胞，使肿瘤患者受益。 朱迪对这种治疗的应答非常好。用她主治专家的话来说：她是超级应答者。距离她初次确诊已经有4个年头了，2年的免疫治疗使她变得越发强大，健壮。 记者：能否回想下初次确诊时的情况？ 朱迪：回想起来，确诊前一年左右，我已经开始注意到一些异样。首先，髋骨地方不断的疼痛，起初我还认为我已经64岁了，这可能就是老人病的一部分。几个月以后，我开始干咳而且很难根除。但是生活在密歇根，冬天感冒，咳喘是再普通也不过的事情了，所以我没管它。2011年2月，我去医生那里，她说我听不到你胸腔的任何异常，我确信一切完好但是为了更安全起见，让我们做个X光检测。他们发现我右肺页有异常信号，然后我不得不接受一个又一个的检查。2011年3月，我被确诊为转移性肺癌，被转到密歇根大学癌症综合研究中心的，博士Nithya Ramnath是我的主治医生。 记者：那时候已经转移到其他地方了？ 朱迪：是的，已经转移到了我的两个髋骨，这也很好的解释了为什么我前几个月一直不停的疼痛。然后他们发现了我脑部右顶叶有两个小的转移瘤。坏消息不断，但是这确实压倒我的最后一根稻草，是所有事情最让我伤心郁闷的事情。但是，脑部的转移瘤通过立体定向放疗得到了治疗而且到现在为止，再也没有复发。 记者：你还经历了哪些治疗？ 朱迪：我经历过各种各样的化疗，虽然这个化疗方案起初疗效不断，但是过不了几个月就开始出现耐药。似乎癌细胞总能找到迂回的办法再次杀回来。2013年春天，距离我确诊已经有2个年头，癌细胞开始全身扩撒。已经尝试我所认为值得尝试个各种治疗，筋疲力尽。这个时候，我的主治医生从美国临床肿瘤学会(American Society Of Clinical Oncology)年会回来，带着各种PD-1、PD-L1临床的各种惊喜结果。虽然密歇根大学没有参与这些临床，她却鼓励我们去调差研究这些新药的情况 记者：接下来你们怎么做的呢？ 朱迪：接下来的最大挑战是自学。我们不得不了解免疫疗法，去调查是谁在做这些研究，怎么能进入这些临床：和谁联系，讨论，然后拿到这些要求的提交的申请和表格。如果你所在的治疗中心没有参与这些临床研究，参加这些临床确实一个很大的挑战。但是我们以为这是挽救生命的最后一次机会，在我们的不断努力下，经历了重重压力，终于跨过了国家科学和行政中心的大门。最终，我们来到了纽约纪念斯隆-凯特琳癌症中心(Memorial Sloan-Kettering Cancer Center)，这里正在进行PD-L1的临床试验。 记者：入组是否有严苛的限制？ 朱迪：对于这个研究，首先你的肿瘤组织PDL1检测为阳性。所以必须提交部分病例组织去检测是否为阳性，这需要几个星期的等待。额，在这个过程中发生了一些有趣的故事。那时候看来不并不有趣。一天下午，纽约纪念斯隆-凯特琳癌症中心的临床医生终于给我电话了但是他说他很抱歉我的肿瘤组织检测为阴性，不能入选这次临床。我们被抛弃了，这打碎了我所有求生的梦想。但是，当天晚上他们又打电话过来，原来他们搞错了，我的组织是PDL1阳性，他们把我的组织和另外一位患的的搞错了，我可以入组临床。 记者：你是怎么发现这个临床的？ 朱迪：我们做了不少调查，绝大部分通过网络完成的。我的丈夫皮特是主要调查者，他成了这方面的专家。早期，他发现了不可缺少的网站：clinicaltrials.gov.。他和巴尔地摩的约翰·霍普金斯因为我们知道Dr.Julie Brahmer是癌症免疫疗法领域的大牛级人物。我们和纽约、芝加哥、波士顿、旧金山底特律以及其他地方的癌症治疗中心电话咨询。我们经常浏览所有针对肺癌患者免疫疗法临床的药厂的网页。最终，我们决定押注MPDL3280A。我们找各个负责人聊，收集各种文件然后通过各种渠道申请，这也经历了几个星期。 记者：同时你也饱受疾病折磨，非常痛苦？ 朱迪：是的，癌痛折磨着我。在进入纽约纪念斯隆-凯特琳癌症中心之前，我开始不断咳血。我的臀部有转移瘤，很疼，后来做了放疗来缓解。这一切都是在我们寻找临床试验的时候发生的。 记者：你说你的丈夫成了专业的调查员？他是科学家吗？ 朱迪：绝对不是。在我得癌症之前，他绝对会是你遇见的最神经质的人。如果你当面和他讨论血液之类的话题，他就会愤而离开。现在，他已经不再是那个神经质的家伙而是自学成为肺癌治疗的专家。他不知疲倦的，巨细靡遗的调查研究，不畏惧给人和人电话。如果没有他，我确信，我可能没有机会在这里和你聊天。 记者：你怎么确定罗氏的临床测试药作为你的治疗手段的呢？ 朱迪：我们翻阅了大量关于免疫检查点抑制剂的资料，第一印象是PD-L1和PD-1治疗的副作用非常少。我认为没有确切的证据来证明副作用小，我们觉得PD-L1的方案还是相对不错的。从实用主义方面来说，罗氏的临床是公开的群组研究而且接受有脑转的病患，这也是我们选择罗氏的决定性因素。 记者：告诉我们接受免疫药物临床的具体情况以及效果？ 朱迪：治疗本身对我没有任何问题。我没有腹泻以及其他直接的副作用。但是第一次治疗后几天，我开始发烧，打颤，白细胞水平触底。医生认为我感染了某种可怕病毒，让我紧急入院接受抗生素治疗。我在医院住了三天却没发现到任何病毒感染。事实上，我的免疫细胞像跳豆人一样忙碌，到处吞噬癌细胞。从那时，我知道对我们这些良好应答的患者，这种类流行感冒的现象很普通但是没有几个像我这么严重的。第二次治疗后，我又一次做了PETCT。和六周之前，没有开始做免疫治疗之前的PETCT的相对比，效果是惊人的。癌细胞活动停止了，接下来几个月的CT扫描，显示肿瘤在逐步缩小，然后整个消失。现在距离我初次参与临床已经2年多，也已经停止临床测试1年了。从停止后，我再也没有参与任何抗癌治疗。每隔三个月我依然进行CT扫描，一切保持稳定。虽然有坏死组织但是没有活跃的组织了。这简直是太神奇了。 记者： 所以，现在你没有继续这种实验治疗了？ 朱迪：是的，已经没有继续治疗了。在持续一年的治疗后，我不得不停止，因为自身免疫方面产生了一些问题，这些在免疫疗法治疗过程是很常见的。由于这种治疗方法是通过阻止PD-1/PD-L1受体(正常细胞和癌细胞中都含有这种受体)，所以出现自身免疫反应这并不奇怪。经过几个月的持续治疗，我的免疫细胞让我的甲状腺“停工了”，一旦确诊，这个副作用很好处理，那就是服用甲状腺激素来替代自身甲状腺功能。但是，我却发现了更多的副作用产生了-嗜酸性筋膜炎，一种严重的自体免疫疾病。这种疾病很罕见，是硬皮病的“近亲”，这是一种纤维化的过程，皮肤及其连接的组织会逐渐硬化。虽然我并没有这么严重，但是嗜酸性筋膜炎确实会危及生命。然而，我开始变得虚弱，不舒服，这是有潜在危险的。是时候需要离开实验组了。 记者：针对这些副作用，你是否做了治疗？ 朱迪：是的，我服用了强的松，这是一种肾上腺激素。我也服用了一种防止器官移植排异的药物CellCept,。滑稽的是我现在不得不服用免疫抑制药物来处理PDL1抗体治疗带来的副作用。 记者：你的副作用是否逐步减弱那？ 朱迪：我也当然这样希望。筋膜炎也逐步缓解改善。实际上，最近肾上腺激素带来的困扰比筋膜炎麻烦多了。我开始逐步减少肾上腺激素的剂量。治疗、副作用以及针对副作用的治疗，这之间需要一个平衡举措。 记者：强的松的副作用有哪些？ 朱迪：强的松是一种强有力的药物，几乎能影响一切事情。举个列子，它能影响睡眠，我已经失眠一年多了；它让皮肤变得薄而脆弱，即便微小的碰撞也能引起出血或者一大块黑色淤青；还有腹胀，体重增加尤其腰部的游泳圈。我经常照照镜子，据说这个药会引起脸部的特征反应，到现在我的还没有。肾上腺激素也能让骨头变脆弱，十二指肠溃疡。肾上腺激素可能引起的副作用真是说也说不完啊。肾上腺激素不是你想服用就能服用，但是她是各种紊乱的主要治疗手段。 记者：告诉我们你知道这个药有效的时候你的感受？ 朱迪：只能说真的不敢相信。在没有进行临床试验之前，我必须每天服用高剂量的麻醉剂来让我感觉没有那么疼。在进行免疫治疗几个月之后，我再也不需要服用它们了。感觉就像获得了新生。但是，没六个星期我必须进行CT扫描，看看肿瘤大小。每次扫描我都担心肿瘤复发，但是这个药物的效果一直持续，而且一次一次好，最后我的肿瘤都没有了。但是，我还是有点担心，怕哪天再复发了。 记者：你丈夫是否和你一样有检查焦虑症？ 朱迪：他绝对比我更焦虑。我可以很好的处理这些情绪的，但是得了这种病确实会改变你对生活的看法。我应该属于生存曲线上一直存活的那些点，这种感觉很奇妙，还有就是我可以在别人和我自己预料之外活这么久。有时，当我发现自己得肺癌的时候，我不认为我还能否见到我的小孙子，他是否会了解我，我的长孙是否能记住我，但是就这几个星期，小孙子马上5岁了，长孙也7岁了。我成了他们生活中不可缺少的一部分。 记者：对其他正在考虑做免疫治疗的患者，你想说些什么？ 朱迪：我绝对鼓励癌症患者多了解免疫疗法。虽然不能保证每个非小细胞肺癌会有应答，即便有应答者，也不是每个和我一样有很好的疗效。但是相对化疗，应答率还是很高的。有疗效的应答者的生存时间应该更长，副作用更少。免疫疗法不但挽救了我的生命也让我过上了有尊严，有质量的生活，我毫不犹豫的鼓励癌症患者去研究调查，也为自己争取一个新的机遇。 感谢豪哥提供资料，感谢笨笨猪辛苦的翻译资料。 原文链接： […]

菠菜君按： 2周前，菠菜在公众号里发布了一则激动人心的消息：美国前总统卡特使用PD-1抗体战胜了已经脑转移的恶性黑色素瘤，经医生们仔细检查和集体商议后，决定停止使用PD-1抗体。这篇短文吸引了数千位咚友的点击以及众多自媒体的转载，菠菜为卡特总统高兴之余，自己却遇到了一个大难题——不断有咚友通过各种方式，请(拷)教(问)菠菜：“用PD-1抗体，如果疗效不错，到底能不能停药？何时停药？停了会不会复发？不停会不会耐药……”，这汹涌而来的问题，快把菠菜压迫成榨菜甚至腌菜。 无奈之下，菠菜只能去搬救兵。今天为大家隆重请出一位毕业于国内顶尖医学学府、曾游学于美国最好的癌症中心、曾当面就这些问题拷（请）问（教）过欧美权威肿瘤学家的“非著名咚友”——萝卜博士。以后，他会经常为大家解答肿瘤免疫治疗及靶向治疗相关的各种问题，今天先谈谈“PD-1抗体到底能不能停”。 肿瘤免疫治疗是近十年来肿瘤学界最大的突破，没有之一。其伟大之处，在于这是人类第一次成功地调动自身的力量来对抗肿瘤：在健康人体内，免疫系统时刻巡逻和缉拿癌细胞，在他们成气候之前，就把它们消灭于萌芽状态;在肿瘤病人体内，癌细胞已经“魔高一尺”，它们纠结在一起，使用各种各样的诡计，成功地抵御了免疫系统的攻击，“占山为王”、“胡作非为”。PD-1单抗等免疫治疗，就好像是为免疫系统特别研发的新型武器（飞机、大炮之类的），有了它们，敌我力量逆转，免疫系统开始狠揍癌细胞；眼看肿瘤已经节节败退，此时到底是应该“宜将剩勇追穷寇”，坚持使用PD-1单抗到最后的胜利呢?还是为了避免癌细胞“狗急跳墙”（长时间的药物压力和人工选择下，肿瘤可能会发生耐药，这很好理解，把金三胖逼急了，他都会不惜饿殍遍地，也要开发出原子弹，号称要把美日韩从地球上抹去），在恰当的时候“适可而止”呢？毕竟，当免疫系统已经被重新武装且打了几次胜仗以后，它们会越战越勇，最终控制甚至完全消灭肿瘤。免疫治疗优于其他治疗的关键，就在于机体自身的免疫系统可以与时俱进、因地制宜地调整战略战术，有很好的机动性和适应能力；一旦在外力的帮助下，扭转战局，它们可以依靠自己的力量，与癌症斗智斗勇。 那么，PD-1单抗有疗效的患者，药到底能不能停。这个问题菠菜说了不算，萝卜说了也不算，事实上也没有公认的答案；全世界都在等五年前甚至十年前，第一批吃螃蟹的患者给大家积累的经验、教训和大数据。这不，肿瘤学界顶尖杂志之一，美国肿瘤学会官方杂志，JCO最近一年多来，总结了三大最早使用PD-1单抗的肿瘤患者的生存数据，供大家参考。 一、恶性黑色素瘤 Suzanne L. Topalian（请各位咚友向这位伟大的阿姨致敬，约翰霍普金斯总医院的Topalian教授是最早一批力排众议，大胆地给无药可治的、濒临绝望的患者使用PD-1/PD-L1抗体，并积极推动肿瘤免疫治疗走上历史舞台的医生；她们一开始遭受的白眼和质疑，实在是“一把辛酸泪”）在JCO上总结了2008年11月-2012年1月，使用PD-1抗体的107位晚期恶性黑色素瘤病人的资料：33位患者有明显的疗效（肿瘤至少缩小30%以上），另外还有7位患者疾病稳定超过了6个月（这两者加起来，大约占到40%）。33位肿瘤显著缩小的病人，PD-1抗体的疗效平均保持了2年（在肿瘤免疫治疗没有出现之前，晚期恶性黑色素瘤的总生存期不足1年），也就是说有50%的患者，在2年时间里肿瘤一直在缩小（直至消失）或者至少没有反弹；随着继续观察和随访，我们期待也相信，其中一定比例的“幸运儿”甚至可以永远这么保持下去，相信自己、相信医学、相信人间的真爱与美好，每一位不轻言放弃的肿瘤患者，都是了不起的英雄！高潮来了：以上33位患者中，有17人因为其他原因提前停药（比如副作用太大停药，比如临床试验结束了药厂不再免费提供药物，比如任性不想吃了停药……总而言之，这17位患者在停药的时候，疾病并没有复发或进展，我们权且统称他们为“任性的患者”）。17位患者的随访发现：其中12位患者停药以后，PD-1抗体的疗效继续保持了至少4个月，最长的已经超过了1年。给大家举一个栗子： 这是一位59岁的阿姨，晚期恶性黑色素瘤转移到了肾脏和肠道，其他治疗无效后开始打PD-1抗体。2个月就开始起效，然后又接着打了半年，阿姨觉得差不多了就自行停药;停药9个月后复查，肿瘤没有进展。 二、肺癌 与上述的故事，极其相似。Scott N. Gettinger教授总结了2008年11月-2012年1月入组的129位晚期肺癌病人。22位患者有明显疗效，其他6位患者虽然经传统标准为评判对PD-1抗体似乎无效，但经全新修订的免疫专用评价标准评判对PD-1抗体也有效，而且生存期的确也不短（这两者加起来大约占1/4）。22位肿瘤显著缩小的患者，PD-1抗体的疗效平均持续了17个月。其中有18位患者“任性”地提前停药（重复一遍，这18个人停药的时候，疾病并没有进展或复发，是由于其他原因提前停药的）。这18位“任性的患者”，有9位停药后PD-1抗体的疗效持续时间超过了9个月。继续举个栗子： 这是一位57岁的晚期肺鳞癌患者，纵膈、肝脏、肠腔多发转移，化疗无效后使用PD-1抗体。4个月后开始起效，接着一直打，打满了2年，药厂不再免费供药，大叔选择停药。停药2年后复查，大叔的疾病和2年前，几乎一模一样，除了极少数很可能已经是坏死组织的“病灶”，全身无一处复发。这位大叔已经健康地活了4年多了，祝福他。 三、肾癌 重要的事情，说三遍;但是，故事和栗子，几乎雷同，萝卜也累了，就简单抛出数字：David F. McDermott教授总结了34个病人，10个明显有效，另外9个病人疾病稳定超过6个月（两者相加占56%）。10位PD-1抗体显著有效的病人，PD-1抗体的疗效平均持续了12.9个月；其中有5位“任性的患者”，5个人中有3个人停药后，PD-1抗体的疗效继续保持了至少11.3个月。栗子如下： 48岁的患者，低分化肾癌，肺部转移，肺做过手术，吃过多种“XX替尼”（很贵的靶向药），疾病还是进展了；然后打PD-1抗体，打了半年就“任性”地停药了，停药后3年，病灶依然保持稳定。 四、萝卜小结 今天给大家分享了3篇文章，全面小结了PD-1抗体的有效率、有效患者疗效平均持续时间、部分“任性的患者”提前停药后疗效维持的情况。说了这么多，萝卜想强调3点： 1、PD-1抗体提前停药或许是可行的，但目前没有定论。这三篇文章里报道的，就有40位“任性的患者”，其中超过半数的人，PD-1抗体的疗效在停药后还保持了很久。但并不是所有“任性的患者”都如此走运，有一小部分人，停药后不久，就进展或复发了；但是也不好说，他们当初如果没有停药，会不会到了相似的时间，疾病也会进展。目前还不存在可以动态监测和科学预测的方法，所以多和主管医生讨论，三思而后行。 2、PD-1抗体存在耐药现象，详情请听下回分解。按照以上三篇文章，曾经一度有效的患者，平均在2年左右，病情会再次进展或复发，不同的肿瘤持续时间不一样，具体到每个患者更是千差万别。但有一点值得高兴的，接受免疫治疗的患者，有效的病人中总是存在一小部分，尽管比例不高（5%-20%不等），但它们好像被“治愈”了（长达5年不进展或者复发），祝愿所有的咚友都成为幸运儿；保持一份乐观的心态、积极参加随访，非常重要。 3、这三篇文章，样本量都不大，结论仅供参考；更有说服力的大数据，还需要更长时间的积累。萝卜鼓励每一位勇敢而坚强的咚友，和我们一起且行且珍惜，一起等待医学更大的新突破。 参考文献： 1. Suzanne L. Topalian, Mario Sznol, David F. McDermott, et al. Survival, Durable Tumor Remission, and Long-Term Safety in Patients With Advanced Melanoma Receiving Nivolumab. J Clin Oncol 32:1020-1030. […]

记录一位肺癌患者的治疗经过，患者是ALK突变，刚开始使用了第一代ALK抑制剂克唑替尼，耐药后联合PD-1抗体keytruda，然后停掉克唑替尼换成第二代ALK抑制剂AP26113，结果肝和肾上腺的转移灶消失了，看看患者总结的具体治疗经过： 2014年10月24日咳血后CT，北京某医院说是3b期，不想治疗，后来上了一个假中医的当吃中药到2015年2月；公园2月4日锻炼碰到一病友劝说宁愿治死不能等死、中医只能锦上添花，西医却会雪中送炭。于是第二天住院化疗，吉西他滨+顺铂一个疗程，无效（因为天天咳血，一天三箱卫生纸，右锁骨上淋巴还和鸡蛋一样大）。 2015年2月18（农历年三十）出院，第一粒克唑替尼，中午就两大碗羊肉面，还没出正月长了十斤，第三天就不咳血了。肝上病灶1公分。 2015年5月： CT复查，所有病灶都在缩小 2015年7月： CT复查，部分进展，咳嗽有血点。肝上病灶2公分。 2015年7月23日：PD-1抗体Keytruda 100mg，两周一次，打了两次。 2015年8月中旬：咳血加重，说明克唑已无效，K药效果还未充分发挥（因为刚吃上克一个月，右锁骨上淋巴小了大半后就再没有缩小，用上keytruda 三四天天后又开始缩小，所以我觉得keytruda有效）。 2015年9月初：CT复查，右肺上叶，支气管堵死，肝部4cm（肝内转移灶钙化），肾上腺新发，D-2聚体370多，所以停克，想单药keytruda，停了2天老板娘不同意，于是上了ap26113 （那两天高烧39），结果咳的痰非常怪，让医生看，说是气管里的肿瘤分泌物咳出，右肺上叶通了，淤血咳出来了。反正是ap26113 3天后就不咳血了。之后ap26113联合keytruda从9月12号到现在，体重从74公斤长了8公斤，老板娘说脸上明显比以前有血色了。 2015年11月3号：上午做B超，肾上腺和肝部的病灶都没有了。 每位患者都有自己的治疗历程，每位患者和患者家属都是英雄，大家加油。

本文详细记录一位肉瘤患者7年半的抗癌历程，经历了太多的曲折。患者在今年6月开始用西地尼布联合PD-1抗体，经历比较严重的联合用药导致的副作用之后，患者停了PD-1抗体和西地尼布，住院简单治疗然后单药西地尼布，不过状态奇迹般的好转，肿瘤也变小，为大家带来了正能量，我们等待奇迹继续。其实，很难区分这个效果到底是PD-1的效果还是西地尼布的效果还是二者联合的效果，但是，患者成功了，继续加油！也非常欢迎咚友继续分享自己的治疗经验。 左图是2015年11月27日影像，右图是2015年9月8日影像 PD-1治疗记录： 我2015年6月中旬开始西地尼布，每天45mg，拍了个片子，吃16天后准备上PD1，就去拍片留档，对比从原来5.4公分缩小到5.0公分。7.4开始第一次pd1，半支，50mg（减量用），联用西地35mg，我PD1大概18天一次，用了四次，最后一次8.29。期间副作用感觉是逐渐加剧的，不知道和我本身体质弱有无关，主要是咳嗽加剧，痰多，乏力疲惫，腹泻，口腔敏感等。用到第四次觉得不耐受（可能当时已经真菌感染）停pd1，停西地。 在家休养症状加剧，9.7入院复查，和六月底片子对比，肺部最大的融合增大，其他大概增大两三毫米，胰腺单发变多发，最大从0.3到2.5公分。痰培养出真菌感染，口服抗真菌口服液，雾化化痰药。出院继续35mg西地至今。症状大概是十月初大幅好转，一点也不咳嗽（之前咳嗽两年多），精神体力食欲都好，没感觉严重副作用，偶尔轻微腹泻，到现在胖了十多斤！ 下面是整个治疗历程，各种曲折，希望病友耐心看完，肯定会有收获： 2008年4月：体检发现双肺多发弥漫结节影做胸腔镜检查，病理结果考虑（双肺）转移性腺泡状软组织肉瘤，全身检查后，ECT诊断：左股骨上段、左踝关节放射性分布异常浓聚。肺功能检查：小气道明显阻塞性病变。一直身体并无任何不适与异样。09年肺部结节小于2cm。4年中没有治疗，身体很好，体育课照常，肺部结节影略增长。 2012年4月：感觉左大腿上段有肿物，走路疼痛，检查SPECT结论：1、左侧股骨上段放射性分布异常浓聚，左侧髂骨放射性分布略浓聚，考虑肿瘤骨转移待排。2、左侧胫骨上段及左侧踝关节放射性分布略浓聚。腹部CT结果：1、双附件区软组织样密度影，考虑卵巢可能，转移灶待除，建议彩超（14年1月彩超没反应此问题）。2、所见双肺底多发小结节影。3、所见左侧股骨上段及邻近软组织异常密度灶。 2012年6月：肺部CT：结节大者约2.5*1.9CM。腿部活检手术，大小约8*6cm，依旧是腺泡状软组织肉瘤，另外左股骨头坏死（一直无疼痛感直至12年肿瘤长大压迫神经），于7月份“IE”方案化疗一周期（用药强），出现IV度骨髓抑制后缓解，双肺多发结节较化疗前相仿，说明对化疗不敏感，且自身受化疗损伤（白细胞降到零点几），故放弃化疗直接手术。 2012年8月20日：做“左大腿软组织肉瘤切除+骨水泥填充术”。 2013年3月：手术处病理性骨折，于4月做“左人工股骨头置换术+病理性骨折病灶切除”。（两次手术均在福建**医院骨科，换的人造骨为钴铬钼合金，此次换骨手术总费用6w+）此后静养期出现咳嗽症状至今，期间用过抗生素，中药均无明显效果。咳嗽症状为连续咳嗽引致咳喘导致呕吐（多为细泡沫状），痰白，痰多，咽喉常有粘连感，出现过咯血症状。 2013年9月：肺部CT最大病灶3.2*2.6cm。 2014年4月：肺部/颈部CT：1、双肺多发转移瘤，较前增大。2、双侧颈部多发小淋巴结。3、左侧甲状腺内低密度灶。 08年至今6年一直有间断拍肺部CT,结节影化疗后增多较前迅速，医生考虑因肿瘤压迫刺激肺部神经导致咳嗽，单从咳嗽治疗没有太大意义和效果，提议尝试生物免疫治疗。(经了解，生物免疫治疗目前对肉瘤性价比不高，特别是肿瘤负荷大的情况下，一般效果不明显) 2014.5.9：肺部增强CT：1、双肺多发结节，最大的3.8*3.4cm。2、双侧颈部多发小淋巴结。3、左甲状腺低密度灶，考虑良性可能。 2014.5.20：住院深圳**医院，何**医生做肺部大的病灶氩氦刀手术。于22日氩氦刀3个病灶（其中有一个肿瘤贴近气管可能有所残留），于27日第二次氩氦刀2个病灶（其中有一个压迫心脏，受穿刺障碍，可能有所残留），两次手术过程很顺利，局麻，每次两三个小时，术中无出现气胸，血胸，胸水。可惜术后咳嗽症状仍未缓解（弥漫性，不确定是哪个病灶引起咳嗽），术后剧烈咳嗽引起少量气胸，只能靠药物（磷酸可待因或氨酚双氢可待因）控制咳嗽，慢慢吸收。住院时长9天，总花费52000元。 ps:何主任医德比较好，处处为病人考虑，他的建议是局部治疗解决大病灶后，趁热打铁进行系统性内科治疗（化疗OR靶向药）。 2014.6.11：福建省**肿瘤医院PET/CT检查：显示肺部最大病灶为3.4*3.2cm（不知道是不是氩氦刀做到的肿瘤，但可以确定氩氦刀目前有效，原因：1、如果是氩氦刀做过的，很明显有缩小。2、如果不是氩氦刀做过的，那说明氩氦刀做了原来的最大的肿瘤，使其在PET下没有显示出影像，可能说明暂时是失活的？） PET报告诊断如下：1、双肺多大占位，稍高代谢，考虑肿瘤转移。2、右侧第3、8肋及左第7肋局灶性骨质密度增高，部分伴陈旧性骨折及高代谢，建议随访。3、右侧气胸（随后自然吸收）。4、左侧股骨头置换术后改变。5、左顶叶结节状稍高密度影，低代谢，请结合脑部MRI（随后脑部增强核磁确诊脑转移）。6、甲状腺左叶结节，低代谢，考虑良性病变可能性大，请结合彩超检查。 2014年7月~8月：连续2个疗程肺部支气管动脉灌注化疗术，术中用药：EADM 70mg，吉西他滨 1.0 （一疗程为术中一小时用药，住院一周，休息两周后继续第二疗程，每疗程平均费用1.7w+）2个疗程后对比肺部片子，大的几个结节有几毫米不等的缩小。 2014.7.8：脑部增强核磁显示左顶叶见一增强病灶1.2*1.0cm，周围有少量水肿信号，左额叶一小病灶约4mm，于7.24在福建协和做脑部伽马刀，术后医生反应只做了大的病灶。随后复查显示，10.17时病灶大小1.5*1.3cm.12.4时大小为1.8*1.5cm。1.23时，病灶大小为1.1*1.0cm。左额叶半年持续4mm大小。（此病理对伽马刀反应比较滞后，可能需要半年才能看到效果，期间可能经历先变大后缩小。一次伽马刀费用1.5w+。） 2014年8月~9月：继续2个疗程肺部支气管动脉灌注化疗术，用药和上同。复查肺部CT，显示此2次介入化疗无效，肿瘤继续增长，遂停止。 2014年8月：彩超报告左下腹壁皮下有一实性占位，大小为1.2*1.1*0.6cm。枕部头皮皮下有一肿物：2.0*1.0cm。 2014年11月：局麻下行左枕部皮下、左腹壁肿物切除术。 2014.11.12：肝门脉肾上腺彩超显示：右肝后叶有一高回声斑，大小0.9*0.7cm，考虑血管瘤。回想2014年1月全腹彩超显示，右肝后叶0.7*0.6cm，考虑血管瘤。 2014.12.21：开始服用帕唑帕尼靶向药，每日600mg。服药前肺部平扫最大的4.0*3.2cm.服药期间2周查一次血象（血常规和肝肾功能）到目前为止还正常。出现的副作用有：腹痛腹泻、舌头麻疼、口腔敏感、偶尔腰痛、白发等，症状属于周期间歇性。 2015.1.6：肝部彩超，右肝后叶大小为0.9*0.5cm，较前略缩小。 心态很重要，与病友们共勉。 2015年3月：吃帕唑帕尼三月后复查肺部，全腹增强CT，肺部结节较前略增大，最大为4.0*3.6cm。肝部第V段0.3cm低密度灶，门脉早期未强化，门脉晚期边缘模糊。第V段动脉期见多发结节样，片状强化灶。（肝部较前缩小）判断为稳定期，继续帕唑帕尼。 2015年4月：复查颅脑增强核磁，脑实质内见多发大小不一T1W1低信号T2W1高信号灶，较大者于左顶叶1.1*1.0cm（此为之前当地伽马刀处理病灶，大小稳定），增强后见明显强化，其周见水肿样信号。考虑当地技术原因，遂赴上海**医院治疗，看王**江门诊，丁**医生，两人同一组，医德态度技术都不错的医生，ASPS患者脑转有几个找他们做过，有一定的经验。周三到上海看完门诊，等了一天，周五入院，先是上头架，后核磁定位（据王教授说他们这核磁机子会比一般当地的好，扫描薄层，能发现更小的病灶），事实证明，核磁定位时发现8个新增病灶（除1.1cm已处理过的病灶），医生定方案（中心计量33.3~40Gy,周边计量20Gy，等计量50~60%）【补充下，14年7月在当地做的1.5cm的病灶中心30Gy,周围15Gy】后，进行治疗，时常100分钟左右（个数多）。治疗后挂消炎药和甘露醇脱水，第二天出院。8个病灶一次性做，共花费2.9W。 2015年5月：时隔肺部氩氦刀治疗一年，片子寄给何老师比对，能看到明显的做过治疗的肿瘤有体积缩小一半的，有的融合的不好比对，也有因为靠近气管效果不佳的。 2015年6月：复查颅脑增强核磁，脑多发转移瘤较前退缩，最大位于左顶叶为0.8*0.7cm（此为14年当地伽马刀治疗病灶）。复查上腹增强CT，肝部第V段0.3cm低密度灶，动脉期多发异常高密度灶。胰尾见0.7cm低密度灶。肺部CT显示肺部病灶增大，最大为5.4*4.5cm（三个月增长1.4cm）。考虑帕唑帕尼无效或者耐药，增长速度突然增快，是帕耐药后反弹，亦或是肿瘤增长到一定大小爆发增长？后开始吃西地尼布。 2015年6月：换吃靶向药西地尼布，每天50mg（国外临床计量为45mg，考虑损耗）。副作用为乏力，腹泻（喇叭牌正露丸能稍微缓解），口腔反应（维生素b族）。因考虑同时上PD-1，用药前拍肺部CT用于之后比对。CT显示肺部部分结节较前缩小，最大为5.0*3.9cm(较前缩小0.4cm)。此时离上次检查半个月，西地服用16天。西地有效！但CT也显示第八前肋高密度灶，转移待排（后骨扫未报此情况）。此期间在北京**医院做过肉瘤靶向药的基因检测，7500元。虽然首推帕唑帕尼，但自己对照药物靶点图，确实对于我西地效果优于帕。【提醒做基因检测的童鞋，抑制血管生成的靶点要分开测，即测VEGFR1，VEGFR2，VEGFR3……】 2015年7月：PD-1（K药，每次半支50mg,18天一次）联合西地尼布（减量，每天35mg），PD-1共用4次，副作用为疲惫乏力，腹泻，咳嗽呕吐，口腔反应，食欲食欲不振，体重下降。副作用是逐渐加重的，8.29用完第4次PD-1后决定停药停靶向。此后一周在家调理，发现症状加剧，咳嗽严重，白痰拉丝（真菌感染）。 PD-1购于香港邵**医生处，一支100mg,4ml,43000港币，标准用量为2mg/KG,21天为一周期。 2015.9.7：住院，挂消炎、脂肪乳、氨基酸（后因出现头晕头痛现象不耐受停药）。痰培养发现真菌感染，口服抗真菌药（伊曲康挫口服液）。 检查： 1、颅脑增强核磁，病灶较前缩小，最大为0.8*0.7cm.疑似有新增的。 2、双肺转移瘤较前增大，最大为6.0*4.8cm.（后找医生比对，最大病灶为融合，尺寸增大，其他病灶增长2,3毫米左右）部分密度 不均，可见中心低密度，右下肺一病灶边缘见弧形钙化影。 3、双肺锁骨下及双肺门多发肿大淋巴结较前增大。 4、胰尾多发低密度灶，大的约2.2*2.5cm，不均匀强化。（此次未报肝脏问题，胰尾单发变多发，增长迅速） 消炎、口服抗真菌药一周，雾化2天后出院。症状较前有所缓解（任然咳嗽）。9.25开始继续单药西地，每天35mg。 2015年10月：联系丁**医生后赴上海**医院就脑部疑似病灶进行咨询，入院定位有2个新增病灶，遂治疗，治疗第二天出院。2个病灶（6.6*5.2*5.4mm;5.7*4.9*4.8mm），中心剂量39.2~43.9Gy,周围剂量20~25Gy，等计量51~57%，共计2.2W+。 状态大幅好转，一点也不咳嗽（已咳嗽2年有余），精神体力食欲都有提升，体重慢慢增加，血氧97左右（之前一直在85左右，低时下过80）。状态感觉回到2年前，自己也不可思议。 疑问： 1、是因为抗真菌的效果？ 可2年来咳嗽逐渐加剧，难道2年都是真菌感染？之前也消炎做过痰培养，并未发现真菌感染，症状上也不像这次拉丝明显。 2、是西地尼布的效果？ 靶向药有这么大的威力吗？从6月份开始吃，影像尚未发现好转，在这个时间点突然好转？ 3、是PD-1这个神药发挥作用？ 8.29第4次用药后停药，每次有缩减药量，和靶向连用期间副作用明显，停药后大半月后还能发挥后续作用？ […]

美国总统们这次又有好消息了。 上周日，91岁的美国前总统卡特在他的家乡笑着宣布：我的医生认为我不需要继续使用药物治疗了，所以我停药了。从2015年开始，美国总统们似乎开始和癌症较上劲了。这一年里，黑人大叔奥巴马分别在年初与年末在国情咨询中提到了两个全新的计划：“精准治疗”和重启“登月计划”。远在美国的总统为广大病友送上了一份新年大礼和圣诞大礼。这两项计划均由美国现任副总统拜登负责。而拜登副总统刚刚从丧子之痛中解脱出来——副总统的儿子罹患脑瘤不幸去世。副总统拜登无疑是这项计划最合适的负责人。 与癌症扯上关系的还有一位美国总统，美国前总统卡特。卡特总统几个月前罹患了黑色素瘤（总统们饱受肿瘤的困扰忍不住让菠菜猜测是否由于太过忧国忧民思虑过多导致？看来菠菜也危险了）。 只是卡特总统这次并没有上演悲剧，反而惊天逆转，惊爆了大家的眼球。经过手术、放疗和PD-1抗体Keytruda的治疗，2015年12月6号，卡特宣布：我最近一次脑部磁共振成像（MRI）既没有发现原有癌症病灶的任何迹象，也未检测出任何新病灶。 卡特总统以自己的亲身经历为PD-1抗体做了一次活广告，也让PD-1抗体Keytruda的竞争对手，同样生产PD-1抗体的施贵宝充满了郁闷的心情。也为总统们的新计划“登月计划”成功做了背书：我们的计划并非异想天开。 这次，不甘寂寞的卡特总统又再次大跌了各位的眼镜。 1、卡特停药了 昨日，91岁的美国前总统卡特在他的家乡愉快的宣布：我的医生认为我不需要继续使用药物治疗了，所以我停药了。 卡特的发言人 Deanna Congileo在邮件中说到：卡特的医生会继续对他进行定期检查，防止肿瘤细胞卷土重来；如果真的复发，卡特会重新接受治疗。 2、卡特的治疗经历 2015年8月20日，在美国佐治亚州亚特兰大的卡特中心召开的新闻发布会上，近91岁高龄的美国前总统吉米·卡特宣布自己已确诊罹患晚期黑色素瘤，脑中的4个瘤块约2毫米大小。病灶最早在肝脏发现，在手术中发现了脑转移。他的治疗方案包括手术、放疗和抗癌新药PD-1抗体Keytruda。仅仅四个月之后，2015年12月6号，卡特宣布：我最近一次脑部磁共振成像既没有发现原有癌症病灶的任何迹象，也未检测出任何新病灶。不过，我将继续接受每隔三周一次的Pembrolizumab（商品名Keytruda）免疫治疗。2016年3月6号，卡特愉快的宣布停止PD-1抗体Keytruda治疗。 3、各路专家观点不一 美国癌症协会的副首席执行官 Len Lichtenfeld博士认为：很多医生都意识到PD-1抗体药物是黑色素瘤治疗领域的“规则改变者”，因为他对晚期黑色素瘤的效果实在惊人。但是，这个药很新，临床医生也都在学习如何使用以及使用多久之后可以停药。一些医生认为只要患者的状态还不错就应该一直使用PD-1抗体治疗，另外一些人认为PD-1抗体只需要使用一段时间就可以停药。关于卡特的停药，这是他的医生根据他的体征给做的决定，并不适合所有人。Douglas Johnson是尔特大学癌症研究中心的黑色素瘤专家，他认为： FDA并没有给出明确的PD-1抗体停药标准，一些治疗有效的患者也想停药但是很纠结，担心万一停药肿瘤再回来怎么办？这真的是一个很难回答的问题，不过我们确定一些停药的患者效果依然很好，但是这个药从临床试验到现在只有10年时间，我们真的不知道是不是所有的患者都是这样的。Tim Turnham是黑色素瘤研究中心的执行董事，他认为：卡特的的年龄和他一直比较忙可能是他停药的原因;当你有一个临床效果非常好的药物时候，真的很难决定什么时候该停药，这需要患者和医生讨论之后才能做决定。 4、菠菜歪歪 国内患者也经常咨询我们关于PD-1抗体何时停药的问题，为此菠菜君专门查询过一些临床资料，有些临床的设计是PD-1抗体最多使用两年，可以参考这个时间。另外，我们请教了一些国外的临床专家，医师们表示现在没有明确的指南可以确定何时可以停药。我们期待今年的ASCO年会可以有比较好的数据指导大家何时停药。 参考文献： http://abcnews.go.com/US/wireStory/spokeswoman-jimmy-carter-longer-cancer-treatment-37446171

经过憨豆精神同意，我们转发一下他关于PD-1抗体使用的一些想法，关于使用的花费、风险和使用时机，非常的接地气，感兴趣的患者一定看一下。 1、费用和风险 在我的印象中，PD1一是贵，二是风险大，所以我迟迟未动手，很多人问我有什么想法，我都说：暂不考虑。 最近围绕着“贵”和“风险”细想，越想越觉得未必。 譬如“贵”，如果算总帐，那是极贵的，如果付了全部的款项而未入20%的有效范围里，就确实贵也确实冤，但人家药商没叫你一步到位付清全部款项才开始，你可以逐支针逐支针地投入，看见效果了再追加，有点不见鬼子不拉弦的味道，这样，你的投资风险就大大降低，如果打了4、5次甚至5、6次都毫无效果，你就赶快收兵，那时的损失很有限，你结束了那买卖，仍然有一大笔钱用于后续的治疗。如此操作，原本觉得很贵，因中途撤退也就不贵了。假如中途不撤退，继续打下去，那可是天大的好事啊，眼见着癌日益枯竭，到最后枯竭，掏那么100万200万，还是值得的，比起化疗和什么刀什么刀花掉，简直大赚了。 解决了“贵”，现在来解决“风险”吧。从使用过PD1的案例来看，风险确实不少，尤其是我这等肝移植受者，每天都吃着免疫抑制剂的，风险更比别人大得多。PD1本来是在免疫哨卡上作文章的，不存在提高免疫，但事实上使用的人或多或少或强或弱都被提高了免疫。对于以为“提高免疫是绝对好事”的免疫知识缺乏者来说，正是求之不得的美事，可是对于曾经遭受过猛烈排斥的我来说，可是狮虎猛兽。据我观察，使用PD1的人大多数都会发生突如其来的炎症，或肝，或肺，或其他，非菌非病毒的肝炎或肺炎，实际都是自身免疫的攻击，这样的攻击如果不及时处理或处理不好，是要命的，至少会让体质迅速下降。 很明显，2mg/KG的PD1在若干次注射之后，很可能会使T淋巴细胞大量地悄悄增殖，并且逐步聚集在将要发起攻击的区域，然后在某个时刻，免疫司令部一声令下，潜伏多时的T淋巴细胞开始出击了，大片大片的细胞组织管是不是癌都如同面临急风骤雨一律萎缩坏死……这是必然的吗？等等，假如不是2mg而是1mg甚至0.5mg/KGk呢？T淋巴细胞的增殖速度和集结速度是不是相应地减少和放缓？对细胞组织的攻击力度是不是大幅度地减轻？这样，炎症风暴是不是就可以避免了？或者至少来得不再猛烈？ 是的，PD1这个大兵团变成小分队了，自然掀不起大浪来。现在的问题是：大幅度减少PD1的剂量，会不会因稀释之后变成白开水，让你一次一次地注射也不起任何作用，如泥牛入海？ 我想不会，PD1不是杀癌细胞的化疗药，也不是抑制基因靶点的靶向药，它只是可以打开体内无数可以遮掩癌细胞的盒子的开关的钥匙，如果体内有10万个这样的开关，那么一把钥匙就可以打开1/100000个开关，不会因为开关多而钥匙少而一个开关也打不开，只是少量的钥匙要打开大量的开关需要更多的时间。如果时间需要太多，可能没多少个开关被打开时癌细胞就增殖及至全身了。所以，每次注射PD1的量也不能太少。 需要多少才合适？这需要摸索，或摸着石头过河，打一针，看一看，从少到多，在避免发生免疫风暴的前提下尽可能地多。据说，PD1打开一个开关后，不是就此了事，而是被打开了的开关一定会加进“打开”的大军里，也就是说癌细胞被改造也成为“解放军”或“革命者”，为后来的抗癌建功立业。 如此想来，PD1并不是遥远的事，细细想好后，凭着微薄的财力，加上前几次的减量注射，也是可以尝试的。 以上的想法，供各位参考。 2、使用时机 PD1不是最后一搏。 或许因为PD1给人的印象是“最贵”，或许因为PD1太光辉夺目，很多人都把它看成是最后的杀手锏，不到最后时刻决不使用，这样最后一搏地用PD1，绝大多数是不会有奇迹出现的，明明可以创造奇迹的工具，这时候抓住它大都成为马上没顶的稻草。因此，在过往的PD1历史里，太多的无效太多的失败其实都因为没有正确认识PD1和在合适的时候使用PD1。 我想，正因为它最贵，所以使用它的时机最讲究，要求最高，否则就是浪费，甚至成为压倒骆驼的最后一根稻草。 什么样的时机呢？应该是癌的发展相对缓慢病情相对平稳的时候，譬如刚吃了有效的靶向药，敏感而有特异性的肿瘤指标（如肺癌的CEA、肝癌的AFP）大幅下降至历史最低点，或虽然不是最低点但几个月来只是小幅度升降；或者CT影像显示肿瘤尺寸缩小，或者虽然不缩小但与几个月前相仿；此外，身体没有感染、没有血栓、血象不是太差、肝功正常或基本正常、电解质正常、能吃、能拉、能活动……只有这样平稳的良好状态，才保证使用PD1之后一段时间里仍然平稳，不至于让一些突发事件发生而影响PD1的持续治疗和效果。 假如癌正在迅猛发展，打下的PD1开启免疫开关让T淋巴细胞把癌细胞辨认和消灭，这过程的速度和范围却远远低于癌的发展，那么就如同杯水车薪了，结果只能是被铺天盖地的癌淹没；假如血液高凝状态，病人又卧床不起，一边打PD1但D-二聚体一边升高，某一天就出现深静脉血栓，就不得不住院取栓或溶栓；假如感染已经存在，一边打PD1一边感染加重，发烧、胸水、呼吸窘迫，就不得不停止PD1，不得不上大剂量强力的抗生素……如此类推，任何一件计划外的事故都可能会把PD1的治疗计划破坏，甚至功亏一篑。 因此，选择一个好的时机开局，是PD1获得疗效的保证。我想，在打下第一针之前，作一次全面的血液检查是十分必要的，如果肿瘤指标不敏感，还需加上CT检查。如果检查发现有何不妥，就必须把PD1押后，先把“不妥”处弄妥。 打下第一针的21天之后，有条件的应该检查肿瘤指标、肝功、血常规;如果在这期间出现某些症状或不适，也应及时检查对应的项目，以便把偏差及早纠正。然后才根据第一针后的情况确定打第二针和第二针的剂量。 这样摸着石头过河虽然麻烦一些，但可以确保PD1的安全性，免得免疫过高出了大问题也不知道。 以上的想法，供各位参考。

PD-1抗体keytruda已经被FDA批准用于晚期的恶性黑色素瘤和PDL1阳性的晚期非小肺癌患者。但是，PD-1抗体的临床试验(包括BMS的opdivo)几乎都是排除活动性脑转移的患者，所以大家一直都有疑问，PD-1抗体针对脑转患者的效果到底怎么样？菠菜君整理了一下相关的临床数据供大家参考。 1、针对脑转的恶性黑色素瘤的初期临床试验 这是2015年ASCO公布的一项小的临床试验数据，感觉这是一个脑部放疗或者手术联合Keytruda的临床，具体如下 招募对象：恶黑患者脑步至少有两个病灶：有一个可以进行局部介入治疗的病灶，根据肿瘤大小确定手术还是放疗;另外还必须至少有一个5-20mm的无症状的脑转病灶，不需要马上进行局部治疗或者激素治疗，用来评估PD-1效果。 剂量：10mg/kg的Keytruda，2周一次，真是贵到家了。 效果：暂时招募了17位患者，6位是BRAF突变，10位是之前接受过CTLA-4抗体Yervoy治疗。对每位患者都进行脑部肿瘤和脑部之外的肿瘤的效果进行评估。5位患者没有进行脑部肿瘤评估：三位是由于脑外的肿瘤进展太快，一位是因为病灶出血;一位是因为太早。在可以进行评估的12名患者中，3位患者脑部肿瘤缩小达到PR(其中一位是用过Yervoy的)，2位脑部肿瘤大小没有变化，七位脑部肿瘤进展;针对脑部肿瘤之外的病灶，一位患者完全缓解，3位部分缓解，这四位患者中的3位都出现了脑部肿瘤PR的效果。 副作用：一位患者肝功异常，两位患者有癫痫/抽搐。 2、针对脑转的非小细胞肺癌的初期临床试验 这是2015年WCLC公布的小的临床试验数据，跟恶黑的不同，这个临床的患者不需要对脑部病灶局部处理。 招募对象：进展的NSCLC患者必须至少有一个5mm-20mm之间的脑转移病灶，可以是新发的未处理的，也可以是之前处理之后进展的;患者没有明显症状，不需要立即进行局部或者激素治疗;肿瘤组织必须是PDL1阳性的患者。 剂量：10mg/kg的Keytruda，2周一次，真是贵到家了，too。 效果：至少招募了18位患者，跟恶黑的评估方法相似，每位患者单独评估了脑部的肿瘤效果和全身的肿瘤效果。6位患者脑部肿瘤缩小至少达到PR，6位患者全身肿瘤缩小至少达到PR，ORR都是33%。6位全身肿瘤缩小的患者中，5位脑部肿瘤也有缩小。脑部肿瘤有效的时间大概6个月，意味着六个月之后可能脑部肿瘤也会长大。中位的生存期是7.7个月。 副作用：三级以上的副作用：疲劳，腹泻，肺炎，低血钾。   菠菜君提醒：据目前已知的病例统计，至少有2位恶黑患者和3位肺癌患者在PD-1治疗过程中控制效果不佳，出现脑部新发转移。不管是进行任何治疗，多观察脑部情况。一旦发生，视情况积极治疗。针对PD-1抗体的科普、专家咨询、购买渠道和医院落地治疗，欢迎下载我们的APP-咚咚肿瘤科，菠菜君一直坚定的站在患者端，让大家少走弯路。 参考资料： http://meetinglibrary.asco.org/content/146803-156 https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02085070?term=NCT02085070&rank=1

“PD-1抑制剂”是当前备受瞩目的新一类抗癌疗法，它属于癌症治疗中的免疫治疗，主要通过阻断人体的免疫抑制系统，来达到提高人体自身免疫力抵御癌症的目的。目前，该疗法在肺癌、结直肠癌。肝癌等各种恶性肿瘤中的研究正在火热进行中。下面，我给大家讲两个PD-1抑制剂的真实抗癌故事。 步入中年的李先生，事业有成，家庭幸福，经营着一家房地产公司，儿子刚刚考入英国一所大学，准备出国留学。然而，不幸悄悄降临到了这个幸福的家庭，2011年12月，李先生在一次体检中，发现肝脏有一个直径约2公分大小的肿块，医生告诉他，是个恶性肿瘤，也就是俗称的“肝癌”。好在肿瘤并不大，可以进行手术切除治疗。手术结束了，然而，这一切并没有结束，2012年，李先生的肝脏再次出现肿瘤，并进行了第二次手术治疗。 第二次手术后的第二年、第三年都风平浪尽的过去了。但是，第四年，也就是2015年，厄运再一次降临，李先生的盆腔内出现大小约10公分的转移病灶，医生再一次为李先生切除的病灶。 三次手术严重的摧毁了李先生身体内免疫防线，就在第三次手术后不久，李先生出现了肝脏、肺脏的多发转移，甲胎蛋白（肝癌的肿瘤标志物）飙升到六万多。此时，医生建议他服用多吉美（治疗肝癌的一种靶向药物），服药以后，甲胎蛋白继续上升，飙到十二万多，并且药物引起的严重腹泻，使李先生苦不堪言，短短的几个月，他仿佛老了十岁，甚至连走路都需要搀扶。这时候，一直坚持与病魔抗争李先生感觉力不从心了，他觉着可能他就要走到生命的终点了……… 就在这时，有位医生建议他可以试一试PD-1抑制剂免疫治疗，通过美国的朋友，他购买到PD-1抑制剂，在接受第一次注射的三周后，李先生的饮食、精神状态有了很大的改善。他又可以神采奕奕的出门了，和三周前的他简直判若两人。甲胎蛋白也大幅度下降至三万多。第二次注射以后，甲胎蛋白降至两万。更为神奇的是，肺部转移病灶减少了50%-60%（见图1、图2）。现在，李先生按时接受每三周一次的PD-1抑制剂的治疗，除了，第二周期后出现转氨酶的一过性升高以外， 没有出现其他不可耐受的副作用。  图1 PD-1治疗前，红色标示肿瘤 图2 PD-1治疗后 赵先生的情况与杨先生很相似，他在2014年6月发现肝脏肿瘤，并进行手术切除，当时肿瘤大小也不超过3公分，属于小肝癌。但是半年以后，赵先生就出现肺部转移，他进行过放疗、射频等局部治疗，也服用过多吉美，但是肝功能恶化，腹泻严重，无法继续服用，期间甲胎蛋白从251上升到2890。在医生的建议下，他也进行了PD-1抑制剂的注射，4个周期PD-1治疗以后，肺部病灶明显缩小（见图3、图4），甲胎蛋白也降至正常范围。赵先生高兴的对医生说，疗效好的他都不敢相信，PD-1抑制剂给了他第二次生命。 图3 PD-1治疗前，红色标示肿瘤 图4 PD-1治疗后，红色标示肿瘤 在一个多世纪里，科学家们一直深信，人体的免疫系统有对抗癌症的巨大潜力，只是他们不知道如何释放这种潜力来对抗癌症。今天，除手术、放疗和化疗用于癌症治疗之外，免疫疗法已经快速成为治疗癌症的第四大支柱。 最后，告诉大家一个好消息，黎功教授已入驻咚咚肿瘤科APP的专家诊室，欢迎大家前来咨询。 （来源：好大夫）

菠菜说：我国是肝癌大国，肝癌的生存率很低，很多患者发现时就已经是晚期。另外，晚期肝癌患者可用的药很少，目前FDA唯一批准的靶向药是索拉菲尼（多吉美），但是客观缓解率并不高。随着肿瘤免疫治疗的兴起，肝癌患者有了新的希望。今年ASCO公布了BMS的PD-1抗体Opdivo针对肝癌的I/II期临床结果，招募47位患者，Opdivo剂量是0.1-10mg/kg，2周静脉给药一次。在42名可评价病人中，8名（19%）获得缓解（肿瘤缩小30%以上）。其中4名病人取得了12个月的持续缓解。一年的总生存率为62%，病情稳定的病人占48%，最长的可达17个月。 咚咚肿瘤科一直在报道国内患者使用PD-1抗体的情况，相继报道了肺腺癌、大细胞癌和肉瘤患者使用PD-1的全病程记录。菠菜非常感谢大家的信任和支持，我们还会继续努力。 这一次，我们报道了一位肝癌患者使用PD-1抗体Keytruda联合E7080，之后联合雷利的治疗经历，结果好的让家属不敢相信。下面是患者写的全纪录，非常感谢小曼姐，也祝患者早日康复。 2014年5月25日 确诊原发性肝细胞癌。 2014年6月16日 手术切除右半肝（5*6.5cm，两个肿瘤，旁边还有小的），左半肝还有个小的，术中消融。 2015年1月21日 肺部放疗1.21-2.4 号，45gy共9次；放疗结束服用多吉美，2015年3月1日开始服用，刚开始每天两粒，一周后四粒，肝功恶化，腹泻严重，无法继续，后一直两粒直到进行消融术前暂停，期间甲胎一直在涨，从251涨到2890。 2015年7月1日 右肺部消融术，术后一直发烧每天38度以上，近一个月。 2015年8月16日 第一次PD-1，不再发烧一周后上PD-1，上午9：00输液，下午5：00左右开始低烧，晚上8：00最高达到38.1°，主要物理降温和喝热水，晚上9：00以后开始退烧，晚上咳嗽比以前稍有增加，白天咳嗽减少。咳嗽现象大概持续一周。 2015年8月17日 乏力，傍晚低烧，腹泻，一天5-6次基本不影响食欲和正常生活。 2015年8月19日 咳嗽和腹泻减轻，乏力持续。傍晚低烧。 2015年8月24日 乏力持续，低烧37.4°。 2015年8月28日 验血结果显示甲胎涨到19432，不敢再单用PD-1，咨询医生后连用e7080，10mg。 2015年9月6日 第二次PD-1，无发烧无咳嗽，大便每天3-4次，乏力。 2015年9月11日 乏力缓解。 2015年9月23日 验血结果显示甲胎23392。E7080增加到12mg。 2015年9月26日 第三次PD-1，乏力，尤其腰以下。 2015年9月29日 胸部ct平扫结果，图21右上肺结节，现约1.3-1.6cm，大小同前，但实质性成分减少。双肺多发结节，大者约1.8cm，较前减小，倾向转移瘤好转。纵隔4、7、10R区淋巴结较前增大，现大者约1.8*2.9，考虑转移。 2015年10月5日 出现腹泻，3-5次。 2015年10月8日 腹泻，易蒙停加量，效果不佳。每天3-5次但是人精神很好，也基本不影响食欲。 2015年10月11日 e7080减量到10mg，腹泻好转。 2015年10月14日 出现皮疹，从头皮开始到腰腹到大腿内侧到外侧，未吃药17日后逐渐减轻。 2015年10月18日 第四次PD-1，后无反应，稍有乏力。 2015年10月28日 e7080断断续续的有两个月怕耐药，也想看一下是否是pd1效果，换上雷利10mg。 2015年10月30日 检查结果好的让我不敢相信呢，甲胎472，肺部平扫显示有些肿瘤消失，纵隔的转移灶也明显变小。因为和9月29日的未在同一个医院拍，所以未有明确的比较，下次去同一个医院再拍一下，再看一下纵隔的情况。 2015年11月8日 第五次PD-1，第4针换雷利后到现在总是轻微皮疹，未做处理。人精神很好，乏力现象也消失了。 2015年11月26日 验血结果显示甲胎19.78，从来没这么低过，手术后甲胎最低到过113.2。肝功的各项指标也在好转，只有总胆汁酸还是居高不下，目前81，由于我爸甲胎特别敏感，这次影像不准备做了，人的状态很好，脸色比以前好很多，体重也在增加。 2015年11月29日 第六次PD-1，没有明细副作用。打算把雷利停掉一周，然后继续雷利联合PD-1治疗。 （上述信息由咚友小曼提供） 总结：通过PD-1联合E7080，然后联合雷利，患者的AFP从最高23392到现在的19.78，神奇，不敢说一定是PD-1的效果，起码这是一条很好的路。加油，PD-1。