肝癌

血清白蛋白下降在临床很常见，不仅是肿瘤患者，非常多的急慢性疾病患者都可以出现。本文主要介绍该指标降低的相关知识。 PART 01 什么是血清白蛋白？ 当我们去医院抽血化验肝功时，化验结果中会看到总蛋白和白蛋白这两个指标，总蛋白指的是血清中所有的蛋白含量，白蛋白是人体循环血中最丰富的血清蛋白，占据了总蛋白的大约一半，是最重要的指标之一。 血清白蛋白由肝脏的肝细胞合成并分泌入血液，有多种重要的功能，最重要的是维持血管内胶体渗透压，防止渗入血管外组织，还可以反应患者的营养状态和所患疾病的严重程度，并且可以携带多种内源性和外源性复合物、结合钙离子、维护酸碱平衡等作用（这些不理解没关系，知道肝脏合成，防止液体渗出到血管外，反应疾病的严重程度即可）。 简单的解释：如果血清白蛋白明显下降，经常会出现全身水肿，双下肢严重，如下图所示，一例典型的血清白蛋白下降导致的下肢可凹性水肿。 其次，很多急慢性疾病，心脏病、肝病、肾病、肿瘤、感染性疾病、营养不良的患者都可以出现血清白蛋白下降，并且，血清白蛋白下降越严重，经常反应这些疾病的严重程度，比如感染越重、肝病越重、肿瘤越严重，血清白蛋白降低的越明显。 所以，这是重要的参考指标，因为血清白蛋白越低，经常意味着患者的疾病越严重和营养状态越差，因此血清白蛋白降低的患者，经常合并伴有乏力、食欲差、消瘦、水肿等症状，也会明显影响患者的生活质量。 PART 02 血清白蛋白下降的严重程度分级 人体的绝大多数指标异常都可以通过CTCAE 分级（Common Terminology Criteria for Adverse Events，常见不良反应术语评定标准），这是目前最通用和权威的区分指标异常严重程度的分级标准。 血清白蛋白下降通常称为低白蛋白血症，也可以按照严重程度进行CTCAE分级，如下所示（来自CTCAE 5.0）： 1级 2级 3级 4级 ALB (白蛋白） ＜正常下限-30g/L 30g/L-20g/L ＜20g/L 白蛋白显著下降导致出现威胁生命的后果，需要紧急治疗 注：成年人的血清白蛋白的正常范围通常是35-50g/L（不同医院的结果可能不同）。 这样，当血清白蛋白下降时，医生和患者就可以很轻松的判断出严重程度。通常是，1级最轻；2级有些风险，需要干预，但风险很低；3级和4级风险明显升高，需要积极治疗。 PART 03 血清白蛋白下降的治疗策略 1、寻找和去除病因 找到导致白蛋白下降的根本原因并解决，才是最重要的方式。 血清白蛋白下降，无非是两种原因：肝脏合成的白蛋白减少和丢失过多。例如，肾病综合征就可以导致从尿液丢失大量白蛋白引起严重下降，胃肠道感染或大手术后、烧伤等情况，都可导致丢失的明显增加。这些疾病都可能有针对性的治疗方法，当原发病变好转后，白蛋白的下降也可以得到纠正。 恶性肿瘤患者经常出现血清白蛋白下降，很重要的原因是营养不良导致，因为长时间进食差，经受手术、放化疗、靶向或免疫治疗带来的毒性，就会导致食欲差和摄入营养不足，有时合并感染更会加重。    临床也有一些特殊情况，病因是无法去除的。比如接近终末期的肝癌或肝转移癌病灶巨大，破坏肝脏引起肝脏衰竭，肝细胞的合成能力越来越差，那白蛋白下降就难以好转。 2、恢复血清白蛋白的措施 （1） 静脉输注人血白蛋白 常见有两种做法： 第一种：按照国家的报销标准来输注 国家制定的输人血白蛋白的报销指征有多种，不光是抢救和重症，在北京，恶性胸腹水患者在白蛋白＜30g/L，或者普通患者白蛋白＜25g/L，就可以报销使用3天的静脉白蛋白。这个指征进行干预其实完全来的及。也就是，低一些可以不用静脉白蛋白，低的多了，国家是会给患者报销使用，这就不会成为负担。  国家的报销指征是合理的，30-35g/L的白蛋白1级下降非常多见，通常并不需要输注人血白蛋白。假如1级下降就要求输注和报销人血白蛋白，那给医保的压力实在太大，按照医学诊疗常规也不需要。 这种情况适合于大多数低白蛋白血症的患者。 第二种：更积极的静脉输注人血白蛋白 有些患者经济条件好，白蛋白略下降就想自费输注提高，这当然也可以。 另外，就是有些特殊状态需要考虑积极输注白蛋白，比如接受大手术后患者，低白蛋白血症影响伤口愈合，就可以依据医生的建议尽早干预。 （2）充足的热量摄入、优质蛋白饮食和良好的睡眠 只依靠间断输人血白蛋白是不行的，这只是临时的应急。最终除了找到原发病进行治疗，还要积极的想办法让肝脏多合成白蛋白，从而让白蛋白上升，这是最重要的方法。 充足的热量摄入：肝细胞的工作需要能量，如果进食不好，强烈推荐肠内营养制剂，比如瑞能或安素等，这些在过去的饮食篇里写过。 优质蛋白饮食：优质蛋白消化后形成的氨基酸，是合成白蛋白的原料。 […]

我就是传说中的癌细胞 虽然你们都不喜欢我 一直想消灭我 但，我还是想说说 我是怎么进阶成一个让人闻风丧胆的可怕角色的 本文专家： 国家癌症中心、中国医学科学院肿瘤医院癌症早诊早治办公室主任 陈万青 南方医科大学南方医院肿瘤科主任医师 尤长宣 本文来源：生命时报、中国医学科学院肿瘤医院      

很多人谈“癌”色变，似乎罹患癌症，就意味着宣判死刑了。其实癌症早已不是不治之症，通过积极规范的治疗，可以实现长期生存。 7年3次患癌都幸免于难 9月28日，浙江杭州西溪医院微信公众号刊文分享了65岁的郑先生（化名）在7年内3次得癌都幸免于难的患者案例，强调早诊早治是关键！ 郑先生在50多岁时，检查出“肝功能异常、肝内多发结节”，罪魁祸首是乙肝病毒。 “他当时虽看起来跟健康人没什么差别，自己也没感到任何不适。但乙肝阳性，且相关检查已提示到肝硬化早期，”郑先生主治医生浙江杭州市西溪医院肿瘤科主任余吉仙介绍。 余吉仙医生综合评估认为郑先生为肝癌高危人群，需进行抗病毒和抗纤维化治疗的同时定期随访，建议每3个月查甲胎蛋白（AFP，肝癌的特异性肿瘤标志物）及肝脏超声，每6个月查肝脏CT或核磁检查（MRI）。 郑先生非常认真对待病情，哪怕是一次次指标都显示正常，也没有丝毫放松警惕。余吉仙医生表示，按要求郑先生只需每3个月复查相关指标，但他每个月都会按时出现在她诊室。 杭州市西溪医院微信公众号图 “10多年，早就习惯了，也多亏了这个好习惯一次又一次救了我。”郑先生不禁感叹。 7年前，郑先生在定期随访B超时，发现肝内结节较前有增大，不过甲胎蛋白（AFP）正常，再进一步检查，明确诊断为早期肝癌。专家会诊后最终确定了射频消融的治疗方案。 “第二次是在4年前，也是在随访时B超发现的，肝内有新发结节，再次诊断为肝癌，又一次做了射频消融。” 第三次患癌发生在1年前，郑先生随访时发现甲胎蛋白略微偏高，同时CA199（肿瘤标志物－糖类抗原199）升高，总胆红素和谷氨酰转肽酶轻度升高，但开始B超和肝脏MRI检查未发现明显的肝脏占位性病变。 鉴于他已两次诊断肝癌，再结合各项检查，余吉仙医生建议进一步做PET-CT检查，结果真的是肝癌。于是，通过手术治疗，郑先生又一次摆脱了肝癌。① 他关键做对了这一点！ 7年3次中招肝癌，每次都有惊无险。余吉仙医生表示，主要归功于患者自己。 “从第一次确诊肝癌以来，他的生存期已超过7年，关键在于早诊早治，规范的随访治疗。”余吉仙坦言。 余吉仙医生指出，门诊中经常会碰到一些病人，平时不规范检查，等出现上腹部疼痛等不舒服时才检查，一检查发现晚期肝癌了，失去了最佳治疗机会，生存期一般就不超过1年了。 余吉仙医生解释，“乙肝→肝硬化→肝癌”是多数肝癌患者的疾病进展路径，只有规范的随访治疗，才能及时捕捉到恶变的信号，进而以最小的代价阻止悲剧的发生。 万一不幸中招也不必绝望，“癌症不是绝症，通过科学的治疗，跟慢性病一样，关键是患者要跟医生一起做好应对和管理。”余吉仙医生说。     本文出自： 2022-09-28杭州市西溪医院《7年3次得癌，蒸蒸日上的事业被按下暂停键，杭州老板却说自己“幸运”》  

    //   肝细胞癌是癌症相关死亡的第四大常见原因，造成肝细胞癌如此高死亡率的一项重要原因是肝细胞癌早期临床表现较少，超过60%的初次诊断患者已处于晚期，不再符合手术治疗条件。传统化疗因为耐药等问题治疗肝细胞癌效果受限，而靶向药物以及免疫抑制剂的联用大幅度延长了一部分晚期HCC患者的总生存期（OS)。近期，西京医院消化内科李红医生分享了一名接受多纳非尼治疗的晚期HCC患者的病例，该患者在接受TACE+多纳非尼联合派安普利单抗治疗后病情稳定，疗效评价为PR（部分缓解）。   专家简介 主诉与现病史 …… 患者:男，61岁。 主诉：乙肝表面抗原阳性30年，间断乏力、纳差3年。 现病史：患者于30年前体检发现乙肝表面抗原阳性（具体不详），未进行相关治疗，2009年因牙龈出血至当地医院行相关检查提示“肝硬化、脾大”行脾脏切除术（具体不详），并开始恩替卡韦抗病毒治疗。3年前无明显诱因自觉乏力纳差腹胀，伴油腻饮食后恶心感明显，于当地医院按“肝硬化失代偿期、腹水”给予利尿等治疗。2021年10月因乏力加重至我院门诊就诊，查乙肝表面抗原2461IU/ml，高敏乙肝DNA定量2.48E+2IU/ml，肝功：ALT：158IU/L，AST：122IU/L；腹部超声：肝硬化，肝内实性占位，大小约6.5×4.8×6.4cm，考虑肝癌，门静脉右支癌栓形成。为进一步诊治以“原发性肝癌”收入院。 既往史与个人史、家族史、查体 …… 既往史：无特殊。 个人史：吸烟史10余年，平素吸烟20支/日，现已戒烟，少量饮酒史，无长期服用药物病史。 家族史：父母已故，原因不详，兄弟姐妹体健。 查体：慢性肝病面容，精神差，腹平，肝肋下未及，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。 实验室与影像学检查 …… 实验室检查： 乙肝表面抗原2461IU/ml；甲胎蛋白：4.17ng/ml；AST：122U/L；ALT：158U/L；GGT：158U/L；ALP：104U/L；TBIL：24.6umol/L；DBIL：13.6umol/L；IBIL：11umol/L；ALB：47.5g/L；血凝：凝血酶原活动度75%；自免肝系列阴性；甲肝、戊肝抗体阴性；铜铁代谢相关检查阴性。 影像学检查： 2021-10-09腹部增强CT：肝硬化，肝脏强化影，考虑肝癌，门静脉右支癌栓形成，脾脏术后缺如。 2021-10-09腹部增强CT：肝硬化，肝脏强化影，考虑肝癌，门静脉右支癌栓形成，脾脏术后缺如。 腹部超声：肝硬化，肝右叶可见一异常回声区，大小约6.5×4.8×6.4cm，多为肝癌，胆囊大，胆囊壁增厚，多为继发改变，胆囊多发息肉，门静脉右支癌栓形成，主干及左支内径正常，脾脏切除术后改变。 治疗过程 …… 初步诊断： 原发性肝癌伴肝内转移（IIIA期）、肝硬化失代偿期、病毒性肝炎（慢性、乙型）。脾切除术后；PS评分：2分；Child-pugh：A级；中国肝癌分期：IIIA期、BCLC分期：C期。 住院期间给予保肝等治疗后患者乏力等不适症状好转，并于2021-10-13行第一次TACE术，术中可见肝右叶一个大小约8x8cm明显病灶染色，确诊为恶性肿瘤病变，超选至肿瘤供血动脉，加载吡柔比星50mg的载药栓塞微球1支及栓塞微球1支经导管脉冲式注射进入肿瘤栓塞，见肿瘤供血动脉血流缓慢，将导管退至肝总动脉再次高压造影见所栓病灶染色明显减轻。 抗病毒治疗由恩替卡韦改为TAF抗病毒治疗。同时患者完善心脏超声及甲状腺超声、泌尿系超声、胸部CT等未见明显异常，评估无明显靶免联合禁忌证后于2021-10-18开始多纳非尼联合派安普利单抗治疗。 肝功能检测：治疗第8天，ALT、AST降低，治疗第24周肝功能各项指标均显著改善。甲胎蛋白自2021年10月9日至今始终＜7.0 ng/ml。 高敏乙肝DNA定量检测：治疗第24周，HBV-DNA定量水平显著降低。 影像学检查： 2022-02-28 2022-09-28 2022-02-28复查腹部增强CT：肝实质密度欠均匀，肝右叶可见斑片状稍低密度影，大小约为3.9*2.0cm，范围较前缩小，未见明显强化，考虑为术后改变，门静脉右支闭塞，少许腹水。2022-09-28再次复查，病灶较前缩小，大小约为2.0*2.8cm。 经过治疗后，患者一般情况及病毒定量控制良好，目前疾病评估为PR，患者治疗16周时出现腹泻，为水样大便，4-8次/日，给予洛哌丁胺等对症支持治疗后好转，抗肿瘤治疗期间不良反应多为1-2级不良反应，耐受性良好，治疗过程中未发生严重不良事件，安全性良好。 病例讨论 …… 针对这一病例，我们邀请到了空军军医大学西京医院周新民教授进行点评。 考虑本例患者确诊为CNLC IIIA期、伴门静脉栓且肝功能状态较差，直接进行手术治疗成功率较低，因此考虑优先进行TACE治疗。TACE总体上是全球范围内最常见的HCC非手术一线治疗，且有研究表明晚期HCC患者在门脉阻塞期间应用TACE生存率将显著提高。使用化学治疗剂（例如多柔比星或顺铂）和碘油的混合物的常规TACE是治疗HCC的推荐治疗标准。 但重复TACE可能导致肝功能恶化，以及患者预后不良。此外，TACE会增加肿瘤缺氧，导致缺氧诱导因子α(HIF-1α）的上调。增加的HIF-1α反过来上调血管内皮生长因子（VEGF）和血小板衍生生长因子（PDGF）的表达进而促进肿瘤血管生成。因此在TACE局部治疗后采用抗血管生成靶向药物治疗可为患者带来更为长久的益处。 自SHARP研究以来，索拉非尼一直是晚期HCC患者的标准一线治疗，它主要靶向VEGF受体、RAF和PDGF受体，从而发挥抗血管生成和直接抗肿瘤作用。然而，索拉非尼的使用经常受到其副作用的限制。 多纳非尼是索拉非尼的氘代衍生物，是一种口服小分子多激酶抑制剂，可抑制多种受体激酶，包括VEGFR、PDGFR和Raf激酶，从而发挥抗血管生成和直接抗肿瘤作用。2021年6月，多纳非尼在中国获得首个批准，用于治疗既往未接受过全身治疗的不可切除肝细胞癌患者。与索拉非尼相比，它可以显著改善晚期HCC患者的总生存期（OS），提高生存获益的同时具备良好的安全性和耐受性。 免疫药物如PD-1/PD-L1抑制剂在非小细胞肺癌、结直肠癌等许多肿瘤类型中已取得了可喜的成果。目前临床上VEGF抑制剂常与免疫抑制剂联用，IMbrave150的结果表明抗PD-1/PD-L1抗体抑制剂和VEGF抑制剂组合通过肿瘤微环境的血管正常化改善免疫检查点阻断，从而提高疗效。 该患者在进行TACE后接受了多纳非尼联合派安普利单抗抗肿瘤治疗，目前肿瘤病灶评估达到部分缓解（PR），且整个治疗过程不良反应多为1-2级不良反应，耐受性良好，未出现严重不良事件，这足以证明这一方案的有效性。后续可通过肿瘤大小以及肝功能状态等对患者进行综合评估，判断患者是否适合接受手术治疗。 专家简介 声明：本资料中涉及的信息仅供参考，请遵从医生或其他医疗卫生专业人士的意见或指导。    

  2022年10月8日，礼来制药宣布，抗血管生成药物希冉择®（雷莫西尤单抗）已获得国家药品监督管理局（NMPA）的批准，用于既往接受过索拉非尼治疗且甲胎蛋白（AFP）≥400 ng/mL的肝细胞癌（HCC）患者的治疗。 2022年3月，希冉择®（雷莫西尤单抗）已在中国获批联合紫杉醇用于在含氟尿嘧啶类或含铂类化疗期间或化疗后出现疾病进展的晚期胃或胃食管结合部腺癌患者的治疗，成为国内首个且唯一被批准用于晚期胃癌二线治疗的靶向药物。 值得一提的是，2022年3月28日，信达拿到了礼来的雷莫西尤单抗的中国区的销售权。 让我们简单回顾下雷莫芦单抗的发展历程。 ——雷莫西尤单抗亚洲胃癌患者数据—— 2021年10月6日，在Lancet子刊上发表了RAINBOW-Asia（NCT02898077） 试验的研究结果，该研究结果与RAINBOW 研究的一致，支持采用雷莫西尤单抗联合紫杉醇作为晚期胃癌或 GEJ 腺癌患者（主要是中国患者）的二线治疗方案。 RAINBOW-Asia 是一项在中国、马来西亚、菲律宾和泰国的 32 家医疗中心开展的随机、双盲、安慰剂为对照的 3 期试验，招募了年满18岁的转移性或局部晚期的不可切除的既往接受过氟嘧啶-铂化疗的胃癌或 GEJ 腺癌患者，随机（2:1）分成两组，接受雷莫芦单抗（8 mg/kg）或安慰剂联合紫杉醇（80 mg/m2）治疗。主要终点是无进展生存期和总生存期。 研究设计（来源：2021 ASCO GI） 结果显示，雷莫芦单抗联合紫杉醇组患者中位PFS较安慰剂组显著延长（4.14 个月 vs 3.15个月；HR=0.765；p=0.0184) ，并显示出与全球关键注册临床试验RAINBOW一致的中位OS获益(8.71个月 vs 7.92个月；HR=0.963；p = 0.7426)。患者整体耐受性良好，与雷莫芦单抗的已知安全特征一致，未观察到新的安全性信号。 因此，RAINBOW-Asia 试验达到了预期终点，展示出与全球3期 RAINBOW 研究的一致性。   ——雷莫西尤单抗的适应症拓展—— 雷莫芦单抗（ Ramucirumab， Cyramza®），是礼来公司研发的靶向VEGFR-2 的全人源 lgG1单克隆抗体。可以特异性结合血管内皮生长因子受体2（VEGFR-2），阻断VEGFR配体、VEGF-A、VEGF-C和VEGF-D的结合，以此抑制配体刺激的VEGFR-2活化，抑制配体诱导的内皮细胞增殖和迁移，从而抑制肿瘤血管生成，是一种抗血管生成的抗肿瘤靶向药物。 作用机制图 上市以后，雷莫芦单抗通过联合疗法，不断拓展大癌种适应症，已经在美国获批肺癌、肝癌、胃癌和大肠癌等适应症。 不断拓展的大癌种适应症，助推 Cyramza® 业绩持续走高，疫情影响巨大的2019到2020年，依然保持高速增长。 ——雷莫西尤单抗的肝癌、胃癌数据—— 2021年1月21日，CDE官网显示，已受理礼来的雷莫芦单抗的上市申请。不久，国内的各癌种领域现有竞争格局将再次发生变化。接下来，我们看下目前国内肝癌和胃癌领域的治疗现状。 肝癌数据 雷莫芦单抗在肝癌领域获批二线适应症，较安慰剂组OS提升不足3个月。这与肝癌本身的难点有关，异质性强，化疗和靶向药物都不敏感的肝癌，雷莫芦单抗单用，效果肯定不如联用。 随着 O 药和 K 药肝癌 […]

介入治疗作为一门新兴的学科，已经成为与传统的内科、外科并列的临床三大支柱性学科。以介入疗法来治疗肿瘤具有独特的优势和疗效，也被称为是继手术、化疗、放疗之后的第四大治疗方法。今天，我们特邀上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院主任医师刘玉金教授来为大家深度解读肿瘤介入治疗。 什么样的肿瘤患者适合采用介入治疗呢？介入治疗是一个笼统的说法，它一般分为血管介入技术和非血管介入技术，针对不同种类肿瘤的不同分期及患者具体治疗需要，可以选择不同的介入治疗技术。下面，我们根据常见肿瘤的介入治疗来作简单的介绍。 肝癌 通常说的肝癌是原发性肝癌，包括肝细胞癌和肝内胆管细胞癌及它们的混合类型。根据国际、国内诊疗规范、指南、专家共识等经验积累，肝癌直径小于2cm可以优选射频、微波、冷冻等消融介入治疗，与外科手术切除治疗效果是一样的，而微创可以充分保护肝功能，避免手术创伤及相关并发症。对肝癌直径3-5cm，不超过3个，也可以选择以上消融治疗，还可以联合介入经典技术经导管肝动脉化疗栓塞术（TACE），以更好地灭活肿瘤。对大于5cm或更多个肿瘤的情况，一般首选TACE治疗，根据后续复查情况，对残留的活性部分可以再联合消融治疗、靶向、免疫治疗等。 因为我们国家的肝癌患者很多属于中晚期，TACE技术是使用最多、最基本的治疗技术。当然，TACE技术又派生出药物洗脱微球TACE即DEB-TACE，还有以放射性微球栓塞的RTACE。因为肝癌对放化疗不敏感，以介入插管肝动脉留置导管持续灌注化疗的方法可以提高肝癌肿瘤区域的药物浓度，提高对肿瘤的杀伤力，我们称之为经肝动脉持续灌注化疗（HAIC），也是非常有效的肝癌介入治疗技术。 所有这些介入治疗技术同样适合外科手术后复发、再发的肝癌，或为外科手术切除、肝移植降期、控制发展，创造等待根治的机会。 肝脏转移瘤 肝脏血流营养丰富，是一个很容易被其它部位癌肿转移的目的地。食管癌、胃癌、结直肠癌、胰腺癌、胆囊癌、胆管癌、肺癌、肾癌等都会发生肝转移，肝癌自身也容易首先肝内播散或再发。理论上，任何部位的癌肿都可以沿着血行转移到肝脏，邻近的胆囊癌、胆管癌可以直接侵犯转移至肝脏。肝脏转移瘤除了传统的手术、静脉化疗外，介入治疗技术越来越成熟，越来越得到重视。类似原发性肝癌，对较小、较少的肝脏转移瘤可以采用消融治疗达到原位毁损肿瘤的目的。对较多较大的肝脏转移瘤可以以经导管肝动脉化疗栓塞（TACE）或经导管肝动脉持续灌注化疗（HAIC）为主，必要时联合消融治疗。当然因为肝脏转移瘤已经属于四期，介入局部区域性治疗的同时应该注意联合必要的系统治疗。 肺癌 肺癌是最常见的恶性肿瘤，目前早诊率不高。介入消融治疗技术可以对肺结节、早期肺癌进行原位消融毁损肿瘤，一般适用于3个以内病灶，每个病灶直径小于5cm，避开危险解剖部位及可能的严重并发症。对不可切除的中晚期肺癌可以采用血管介入技术——支气管动脉灌注化疗栓塞治疗肿瘤，解除、缓解咯血、咳痰、呼吸困难等，尽可能提高病人的生活质量，延长病人寿命。对肺癌压迫、侵犯导致支气管狭窄呼吸困难者，介入治疗可以通过支架技术解决问题，对肺癌压迫上腔静脉导致头面部和上肢浮肿、呼吸困难的上腔静脉综合征，介入支架开通可以迅速缓解症状。 肺转移瘤 肺毛细血管丰富，也是一个很容易被转移的肿瘤细胞安家落户的器官。常见肺转移瘤的原发肿瘤有骨肉瘤、食管癌、乳腺癌、胃肠癌、肝癌、肾癌及肺癌自身的肺内播散。肺转移瘤首先尊重原发肿瘤的治疗原则，对肺转移本身要考虑转移瘤的大小、多少及患者的全身情况具体施策。一般而言，介入消融可以原位消融毁损5个以内直径不超过5cm的转移瘤，对更多的转移瘤可以通过支气管动脉灌注化疗栓塞以更好地控制肿瘤。这些办法往往可以提高局部疗效而全身副反应较小或无副反应，特别适合老年体弱及经过前期手术、放化疗、靶免治疗后体力较差的患者。 盆腔肿瘤 盆腔也是容易发生肿瘤的部位，因盆腔较深，有些肿瘤不能实施外科手术或术后容易复发，介入治疗可以发挥很大的作用。 妇科肿瘤：良性的子宫肌瘤、肌腺症常常给孕期女性带来很大痛苦，介入栓塞术或消融、海扶术可以达到满意的控制肿瘤及缓解消除有关出血贫血、痛经、尿急尿频、便秘等困扰，而且可以保留子宫，“做完美女人”。介入子宫动脉栓塞术特别适合多发、术后复发、较大肌瘤、腺肌病的情况。 卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌等妇科癌症也是常见的恶性肿瘤，介入治疗可以对这些不能手术根治或术后复发、腹盆腔转移的情况实施区域性化疗栓塞、消融、海扶等治疗。对有顽固性出血的肿瘤可以通过介入栓塞术得到快捷有效的控制。 男性肿瘤：前列腺癌、睾丸癌等男性肿瘤及前列腺增生症在泌尿科专科治疗的基础上可以选用介入消融、粒子内放疗、介入动脉化疗栓塞术，以更好地控制肿瘤及其相关并发症。 骨盆肿瘤：如骶骨骨巨细胞瘤、脊索瘤、骨肉瘤等因肿瘤位置深，血供丰富，给外科手术带来很大困难，介入动脉栓塞术可以预先栓塞，使肿瘤缺血、缩小，为外科手术提供保障，可以大大减少术中出血，提高切除率，降低复发率。 泌尿系肿瘤：肾癌、肾错构瘤（血管平滑肌脂肪瘤）、输尿管上皮癌、膀胱癌都可以发生顽固性出血，对不能或不适合手术根治者介入栓塞术、消融术、引流术可以治疗肿瘤、控制出血、解除积水等。 脊柱肿瘤、转移瘤 脊柱原发骨血管瘤、肉瘤等肿瘤较少，因中轴骨属于松质骨，血供丰富，是骨转移瘤的多发部位，常见的胸腰椎转移瘤致椎体骨折塌陷变形等可致剧烈疼痛、截瘫等严重并发症。介入治疗骨水泥技术、栓塞术、消融术等可以控制肿瘤、强固骨骼、缓解疼痛等。 肿瘤相关并发症 肿瘤并发症很多，常见的肿瘤自身发展引起的症状如疼痛、梗阻、出血、积液等都可以通过相关介入治疗技术得到控制。比如，冷冻消融、动脉化疗栓塞、神经阻滞术，在控制肿瘤的同时可以解除疼痛；介入引流，可以引流胸腹腔积液，解除胸闷、呼吸困难、腹胀不适；支架技术可以解除食管胃肠道梗阻，解决进食、排便困难的痛苦；胆汁引流、支架技术可以解除梗阻性黄疸；介入栓塞术可以解决顽固性咯血、消化道出血、血尿、肿瘤破裂出血、妇科出血等；介入血管支架技术可以解除上腔静脉综合征；介入溶栓取栓、支架置入可以解除肿瘤压迫造成的血栓、肿胀等。 肿瘤在诊疗过程中有可能发生一些并发症，介入治疗技术同样可以发挥很大的作用，甚至无可代替。如外科手术后、穿刺活检消融后出血，介入造影栓塞术可以很容易对责任血管进行栓塞止血；对TACE或消融后肿瘤坏死液化、感染脓肿，可以介入引流；对胆脂瘤、乳糜胸可以介入引流、栓塞术诊疗等。

2020 年，肝癌是全球第六高发癌种，死亡位居第三位。全球每年新发患者近 90w，死亡近 83w，其中 HCC 占 75%-85%。多数 HCC 患者初诊即为晚期，治疗选择有限。 2018 年前的近 10 年期间，晚期 HCC 一线治疗只有索拉非尼，而后仑伐替尼通过 REFLECT 关键临床研究，达到 OS 非劣效终点（仑伐替尼 vs 索拉非尼 13.6 vs 12.3，HR=0.92，95%CI，0.79-1.06）于 2018 年经 FDA 获批一线 HCC 适应症。 2017 – 2019 年是晚期肝癌药物治疗收获元年，卡博替尼、瑞戈非尼、雷莫芦单抗、帕博利珠单抗、纳武利尤单抗 ± 伊匹木单抗都拿到了 FDA 批准的晚期肝癌二线适应症。抗血管类药物（单抗或小分子多靶点 TKI）和免疫检查点抑制剂成为 HCC 药物治疗中流砥柱。 2021 年，在「抗血管＋免疫检查点抑制剂」强强联合下，「阿替利珠单抗＋贝伐珠单抗」实力碾压索拉非尼，登顶一线，将总生存拉至近 20 个月 (Imbrave-150 研究 2021 ASCO GI 数据)，对标既往近 1 年的生存，成为治疗金标准。 新的 MOA […]

毫无疑问，中药对于抗癌来说具有非常重要的调理辅助作用，在日常生活中，中药也是我们日常医疗的居家必备之物。 但是！在服用中药的同时，我们也一定要擦亮火眼金睛！辨别出那些混在中药队伍中的“危险”分子。具备强致癌性的马兜铃酸就是其中的典型代表。 马兜铃酸（aristolochic acid，简称AA）是众多中草药中都富含的一种化合物。马兜铃科的多种植物在全世界的传统医学中有着广泛的使用，包括中药中的马兜铃、关木通、广防己、青木香等药材，都来自马兜铃科植物。 马兜铃酸与癌症之间的关系早有定论。早在2012年，国际癌症研究机构（IARC）就将其确认为一类致癌物。我国也在2020年将马兜铃从《中国药典》中除名。 但是实际上，马兜铃类药物并未在我们的生活中绝迹。 一方面，由于自然界中马兜铃科的植物可谓数量繁多，不具有专业知识的普通人很难辨别含有马兜铃酸的中药名与植物学名。另一方面，自然环境中也广泛存在马兜铃科植物，有些甚至可能是部分人群餐桌上的“常客”。 因此，防治马兜铃酸对我们带来的危害，是我们任重而道远的使命。马兜铃酸到底有着多大的危害？一句话就可概述：台湾地区78%的肝癌患者，或多或少都与它脱不了干系！ 2017年10月18日，国际权威杂志《科学转化医学》发表了一篇震撼性的封面文章：含有马兜铃酸的中草药，可能会导致肝癌的发生！ 在这篇论文中，新加坡和我国台湾的科学家，首先研究了来自我国台湾两家医院的98个肝癌标本，对它们进行了全外显子组测序，结果发现78%的标本，都带有马兜铃酸的“分子标记”。 随后，他们又对来自世界各地的1400份肝癌标本进行了仔细的研究，发现来自大陆的89个肝癌标本中有47%的病人带有马兜铃酸的“分子标记”；26个越南的标本中，5个与马兜铃酸有关；而来自北美的标本中，只有4.9%的标本携带马兜铃酸相关的“分子标记”；来自欧洲的标本中，只有1.7%的标本携带该“分子标记”。 事实上，这已经不是第一次马兜铃酸被提示可能致癌了。截止目前，已有四五十篇公开发表的学术论文提示，马兜铃酸可能与泌尿系统肿瘤的发生密切相关，尤其是与肾癌和膀胱癌。 新加坡国家癌症中心的Rozen SG教授发现，大约10%-30%的东南亚地区的膀胱癌患者携带有马兜铃酸相关的“分子标记”（其中不少病友有明确的食用富含马兜铃酸的中草药历史），而这个比例在欧美的膀胱癌患者中低于0.5%。 而Schmeiser HH教授采用先进的质谱分析和色谱法，在接触含有马兜铃酸的中草药的病人的肾小管中，精确地提取出了马兜铃酸代谢以后所产生的致癌物。这些病人中，少数人是十几年甚至是20多年前偶然使用的含有马兜铃酸的中草药，由此产生的致癌物质竟然可以在体内留存超过20年！ 马兜铃酸致癌机制 马兜铃酸带来的危害这么大，我们应该如何应对呢？ 就像上文中提到的，含有马兜铃酸的植物可谓多如牛毛，且多被冠以中药或药食同源的名头。就算是国家大力整顿的今天，私人渠道仍可以轻松买到马兜铃制成的中药材，就算我们知道马兜铃“有毒”，面对琳琅满目的中药名称，我们也很难把各种名字的中药和马兜铃科植物一一对应。因此，我们能给大家提供的有限帮助，就是看看如下这些药材或药物，你是否熟悉： 根据《中华人民共和国药典》以及其他权威数据库，如下中药材富含马兜铃酸： 广防己、马兜铃、天仙藤、关木通、青木香、寻骨风、朱砂莲、淮通、南木香、管南香、青香藤、通城虎、鼻血雷、假大薯、白金古榄、汉中防己、异叶马兜铃、管南香、广西马兜铃、蝴蝶暗消、粉质花马兜铃、萝卜防己、思茅马兜铃、金狮藤、柔毛马兜铃、白金果榄、百解马兜铃、大叶青木香、背蛇生、海南马兜铃、凹脉马兜铃、川西马兜铃、变色马兜铃。 根据《中华人民共和国药典》，如下中药制剂富含马兜铃酸： 二十五味松石丸 、十香返生丸 、大黄清胃丸 、小儿金丹片 、止咳化痰丸 、分清五淋丸 、龙胆泻肝丸 、安阳精制膏 、导赤丸 、妇科分清丸 、纯阳正气丸 、冠心苏合丸 、排石颗粒 、跌打丸。   如果还在吃中药的病友们，自己看看方子研究一下，是否含有上述药材！  

最近几天，欧洲肿瘤内科学会（ESMO 2022）正如火如荼在法国巴黎召开，汇集了来自全球各地的肿瘤专家学者及各个癌种的新研究、新药物与新治疗方案；对肿瘤患者而言，这也是场看见生命希望之光的学界大会。   北京时间9月10日，在这场全球顶尖的肿瘤学术会议上，中国学者为中国肝癌患友们乃至全球患友带来了一个令人振奋的消息：肝癌患者的一线治疗方案又双叒叕有新进展！由中国顶尖肝癌专家秦叔逵教授领衔的“卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼一线治疗晚期肝细胞癌的全球多中心、随机对照Ⅲ期研究”（SHR-1210-Ⅲ-310，以下简称“310研究”）在ESMO会议中以口头报告形式重磅公布结果，带来了全新的治疗希望。中国原研的晚期肝癌一线治疗方案突破了肝癌治疗手段长久以来的“瓶颈期”，有望为中国乃至全球晚期肝细胞癌患者带来重生的希望。   310研究汇集了全球95家研究中心的贡献顺利完成患者入组。通过对比靶向药物索拉非尼在一线治疗晚期肝癌患者的治疗有效性和安全性，卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼这对“双艾”抗癌组合以优效标准达到无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）的双主要终点。   划重点：在这项临床研究中，“双艾组合”获得了迄今为止最长的晚期肝癌一线治疗生存获益。   这个临床结果证实了由恒瑞医药自主研发的1.1类新药卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼（“双艾”方案）一线治疗晚期肝癌具有显著的临床获益和可耐受的安全性，中位总生存期（OS）达到22.1个月，中位无进展生存期（PFS）达到5.6个月，可降低疾病进展或死亡风险高达48.0%[1]。   突破肝癌治疗“瓶颈”！ 肝癌患友迎来生命的曙光 传统的肝癌治疗手段包括手术切除、肝移植、局部消融治疗、系统化疗等；随着分子生物基因技术的发展，靶向药物逐渐被应用于肝癌的治疗中。然而自2007年后相当长一段时间，肝癌系统治疗仿佛被按下“暂停键”，进入了长达十年的“瓶颈期”。   直到近几年，随着免疫治疗的发展及对免疫+靶向联合的治疗模式的进一步探索，肝癌治疗终于迎来了突破。2020年3月，卡瑞利珠单抗作为中国肝癌领域首次突破的国产PD-1单抗获批，2020年12月，靶向药物阿帕替尼获批肝细胞癌适应症。而这两个免疫+靶向联合药物具有机制协同、优势互补的作用，打出了“1+1＞2”的抗癌组合拳。在一些既往的研究中，这两类药物的联合应用可重塑患者的免疫微环境，从而帮助免疫治疗更加高效的直击癌症病灶，更有效地消灭癌细胞。   310临床研究 “双艾方案”肝癌患者一线数据重磅揭晓 肝癌患者迎来攻克顽疾新克星 此次秦叔逵教授牵头开展的310研究之所以在ESMO 2022会议中引发关注，最重要的原因在于，它再次刷新了肝癌治疗的“上限”：   研究共纳入了543例晚期肝癌患者，按1:1的比例随机分为卡瑞利珠单抗+阿帕替尼组（N=272例）和索拉非组（N=271例）。   数据截至2022年2月8日，中位随访时间14.5个月，卡瑞利珠单抗+阿帕替尼组中位生存期达到了22.1个月，接近两年，而索拉非尼组中位生存期则为15.2个月，卡瑞利珠单抗+阿帕替尼的“双艾组合”实现了死亡风险降低38.0%的统计学显著和有临床意义的改善。同时，卡瑞利珠单抗+阿帕替尼组第12个月（76.5% v.s. 60.8%）和第18个月（60.9 % v.s. 45.2%）的生存率均高于索拉非尼组[1]。   值得注意的是，无论无进展生存期还是总生存期的亚组分析结果均提示：与索拉非尼治疗比较，卡瑞利珠单抗+阿帕替尼治疗更能使全球一线治疗的晚期肝癌患者取得生存获益。   同时，临床研究的客观缓解率（ORR）也是重要的评价维度。卡瑞利珠单抗+阿帕替尼组在该临床中的客观缓解率（ORR）达到了25.4%，这意味着有更多患者通过双艾方案获得了完全缓解或部分缓解，显著高于索拉非尼组的5.9%；同时两组的疾病控制率（DCR）分别为78.3%和53.9%，意味着100个患者中有超过78个患者能够通过双艾方案获得完全缓解、部分缓解或疾病稳定；除了有效的比例外，我们还要观察有效时间能够维持多长，根据研究数据，卡瑞利珠单抗+阿帕替尼组的中位疾病缓解时间为14.8个月，索拉非尼组仅为9.2个月，说明双艾组患者的能够维持疾病缓解的时间更长，更长的疾病缓解时间一般意味着患者在此期间较好的生活质量。在所有缓解的患者中，最长缓解持续时间发生在卡瑞利珠单抗+阿帕替尼组，可长达25.9个月以上[1]。   在安全性分析中，卡瑞利珠单抗+阿帕替尼治疗总体耐受性良好，大多数不良事件（Adverse Event, AE）为非严重事件且可控。本研究的总体安全性数据与研究药物的已知安全性特征一致，未观察到新的特殊不良反应发生。   央视报道点赞肝癌新克星“双艾组合” “双艾方案”对肝癌患者们来说，无疑是有着重要意义的。   前不久，央视2套《经济半小时》栏目点赞卡瑞利珠单抗（艾瑞卡®️）联合阿帕替尼（艾坦®️）的“双艾方案”，称其为肝癌顽疾的“新克星”。报道中，58岁的晚期肝癌患者罗先生抓住了“双艾方案”临床试验这根救命稻草，接受了“双艾方案”的治疗。经过治疗后，主治医生告诉罗先生，他的肝癌病灶已得到了很好的控制，又重获得高质量的生活。   视频来源：CCTV-2财经频道《经济半小时》（20210419期）   在国际上，2021版NCCN肝胆肿瘤指南已经将免疫联合抗血管生成靶向药物的“免疫+靶向”模式作为晚期肝细胞癌治疗的一线唯一优选方案。我国的《CSCO原发性肝癌诊疗指南（2022版）》中，卡瑞利珠单抗+阿帕替尼是晚期一线肝癌治疗推荐方案，属于I级推荐1A类证据。CSCO指南将1A类证据及部分2A类证据纳入I级推荐，具体而言，即适应证明确、可及性好、肿瘤治疗价值稳定且纳入国家医保目录的诊疗方案；1A类证据又是CSCO诊疗指南证据类别中的最高水平，可以认为是CSCO专家认可度最高的诊疗证据。   “双艾方案”的药物可及性也能让绝大部分肝癌患者用得上，也用得起这个充满希望的组合。目前，卡瑞利珠单抗和阿帕替尼都已被纳入国家医保目录，尤其是卡瑞利珠单抗，在进入医保后单价降幅超过85%，彻底改变过去许多肿瘤患者有好药“用不起”的局面。相信在不久的将来，晚期肝癌患者家庭将获得经济负担更低的优选治疗选择。   在和癌症对抗的过程中，最重要的一个关键词就是“坚持”。无论是对药物研发人员还是患者而言，只要撑过那些至暗时刻，就能迎来最美的黎明。“双艾”故事还在继续，我们期待更多患友们始终坚定一个信念：没有一个冬天不可逾越，也没有一个春天不会来临。更多更新的抗肿瘤药物与解决方案正在路上。坚持到底，曙光就在眼前。     参考资料： […]

对于肝细胞癌患者的手术切除、局部消融和肝移植等根治性治疗通常效果良好，往往能取得超过五年的生存期。但通常只有早期和部分中期肝细胞癌（HCC）（主要是CNLCIa、Ib期和部分IIa期）患者适合接受手术等根治性治疗。不幸的是，大多数中国HCC患者在首次诊断时已经处于中期或晚期（CNLCIIb、IIIa和IIIb期，涵盖部分BCLC B期患者和所有BCLC C期患者）。 但无法接受手术的部分HCC患者，在某些情况下可以被视为潜在可切除对象。对于这些潜在可切除的肝癌，可以采取积极的转化策略，以在短时间内实现肿瘤缩小和降期，或增加残肝大小，以及最终获得根治性切除的机会。 近期，随着新型酪氨酸激酶抑制剂（TKI）和免疫检查点抑制剂（ICI）的开发和应用，HCC靶向治疗和免疫治疗的疗效较以往有所提升。此外，疗效的提高使得靶向治疗和免疫治疗在HCC的转化治疗策略中变得越来越重要。在此基础上，靶向治疗与免疫治疗相结合，以及局部-全身治疗相结合，已被用作转化疗法。除此之外，已经发展出的转换治疗策略众多，但在诸多选择中找到最佳治疗方案成为一个难题。近期公开发表的一项研究进行了多项荟萃分析，以系统评估其中代表性治疗策略，以期解决这一难题。 这项分析共筛选出24项符合纳入标准的研究进行荟萃分析。其中，4项研究被纳入化疗组，7项被纳入TACE组，8项被纳入分子治疗组，7项被纳入联合局部-全身治疗组。19项研究根据IHEQA检查表被评估为具有可接受的质量，5项研究根据MINORS工具被评估为具有中等至高质量。该研究主要结果是转化率，次要结果是ORR和≥3级不良事件（AE）率。 01 化疗 01 中秋节·教师节 所有研究的转化率在4%到33%之间。合并转化率为13%（95%CI，7%–20%；I²=82%）。PIAF的转化率为15%（95%CI，8%–25%；I²=83%），单独使用阿霉素的转化率为7%（95%CI，2%–14%；I²=59%）。与多柔比星相比，PIAF的转化率呈现出不显著的改善趋势（P=0.12）。 ORR范围从10%到36%，合并ORR为19%（95%CI，12%–28%；I²=77%）。 ≥3级AE的汇总率为58%至82%，汇总率为67%（95%CI，55%–78%；I²=79%）。 02 TACE 01 中秋节·教师节 所有研究的转化率范围从5%到21%。合并转化率为12%（95%CI，9%–15%；I²=60%）。根据c-TACE/DEB-TACE进行亚组分析。cTACE组的转化率为11%（95%CI，8%–15%；I²=63%），而DEB-TACE组的转化率为20%（95%CI，11%–30%；I²=0)。DEB-TACE的转化率高于c-TACE，但差异无统计学意义（P=0.07）。 ORR范围从10%到62%，汇总ORR为32%（95%CI，15%–51%；I²=88%）。 ≥3级AE的发生率为17%至66%，汇总率为34%(95%CI,8%–66%)，异质性显著(I²=92%)。 03 分子疗法 01 中秋节·教师节 纳入研究的转化率为0%至42%，合并转化率为10%（95%CI，3%~20%；I²=90%）。分别以TKI单独治疗或TKI联合ICI治疗进行亚组分析。转换率为19% (95% CI, 8%-33%;I²= 78%)和3% (95% CI, 0-10%;I²= 86%)。TKI联合ICI组转转率显著高于单纯TKI组(P < 0.01)。 ORR范围从6%到53%，合并ORR为30%（95%CI，15%–46%；I²=93%）。TKI联合ICI组的ORR为44%(95%CI,32%–56%;I²=59%)，而TKI单独组的ORR为18%(95%CI,4%–38%;I²=95%)。TKI联合ICI的ORR显著高于单独使用TKI（P=0.03）。 ≥3级AE发生率为13%至42%，合并率为30%(95%CI,18%–43%;I²=84%)。TKI联合ICI组与在单独TKI组的3级AE率分别为25%（95%CI，5%–52%；I²=90%）和34%（95%CI，21%–49%；I²=82%）。TKI联合ICI组与单独TKI组的≥3级AE率无显著差异（P=0.53）。 04 局部-全身联合治疗 01 中秋节·教师节 纳入研究的转化率为11%至60%，汇总率为25%（95%CI，13%–38%；I²=89%）。根据治疗组合进行亚组分析。TKI联合ICI和LRT的汇总转化率为33%（95%CI，17%-52%；I²=89%），显著高于TKI联合LRT（12%[95%CI,8%-17%;I²=0%])(P=0.01)。 纳入研究的ORR范围为28%至96%，合并ORR为60% (95% CI, 41%-77%;²= 91%)。亚组分析显示TKI联合ICI和LRT的合并ORR为73% (95% CI, 51% ~ 91%;I²= 90%)，TKI联合LRT的合并ORR为41% (95% CI, […]

这几天，全球顶尖的欧洲肿瘤内科学会(ESMO)年会正在召开，众多癌症前沿进展都在陆续公布。这其中，对肝癌患者来说，又有一个好消息： 百济神州公布重磅临床数据，替雷利珠单抗单药一线治疗晚期肝细胞癌，对比索拉非尼，不仅在总生存期(OS)上取得突破，同时客观缓解率达提高近3倍，完全缓解率提高近10倍，3级以上治疗相关不良反应下降58%！   更值得一提的是，这是目前PD-1单抗单药一线治疗晚期肝癌，唯一取得阳性结果的全球III期临床研究。此前，进口PD-1也做过类似的研究却折戟沉沙，但替雷利珠单抗做到了，无疑再次验证了替雷利珠单抗强效和安全的优势，也为肝癌患者如何选择PD-1药物提供了的一个新的参考。   目前，国内已经有十几种PD-1/PD-L1药物了，多到大部分专家都不一定说得全名字，不同药物的适应症也不尽相同，医保报销也不一样。对癌症患者来说，选择哪种PD-1/PD-L1药物也成了一门学问，大家都想用安全高效的抗癌药。 1 更强效 全球唯一成功的免疫单药三期临床试验 RATIONALE 301研究在全球入组674名患者，包括亚洲502名，美国及欧洲172名，旨在比较替雷利珠单抗和索拉非尼一线治疗不可切除HCC患者的有效性和安全性。简单来说就是免疫单药VS靶向单药的直接对比。 对于熟悉肝癌治疗的患友来说，这个试验设计并不陌生，毕竟之前已有多进口与国产PD-1药物前赴后继地进行过这样的头对头试验，但结果都不尽人意。可医学探索的世界，尤其需要【孤勇者】！面对之前“倒下”的前辈们，替雷利珠单抗此次表现可谓一骑绝尘！   其实，早在2021年6月，替雷利珠单抗就凭借RATIONALE 208获批用于经过一种全身治疗的肝细胞癌（HCC）患者的治疗。其中二线治疗中位OS达13.8个月，之前接受过索拉非尼或仑伐替尼治疗的患者，中位OS达14.5个月。   从RATIONALE 208到301，替雷利珠单抗是唯一凭借全球多中心临床研究，验证单药治疗不可切除肝细胞癌全线获益的PD-1单抗，实现了肝癌免疫单药的”大满贯“。   2 更安全 结构优化，肝癌联合治疗首选   目前，在晚期肝癌治疗中，免疫+靶向的治疗组合已成为主流，一方面靶向治疗可以直接杀死肿瘤细胞，见效快；而免疫治疗通过调动免疫系统杀死肿瘤细胞，疗效更持久。因此，免疫+靶向的组合可以实现“有效率高+疗效更持久”的效果，但同时使用两种治疗药物，患者的身体也在经受药物安全性的严峻挑战，副作用问题不容忽视。   同时，肝脏内有大量的巨噬细胞参与人体的免疫反应，巨噬细胞通过释放各种炎症介质，清除肝脏部位的细菌、病毒等。在我国，约80%肝癌患者都有乙肝病毒（HBV）感染，这类患者的肝脏中有更多的M2型巨噬细胞。   M2型巨噬细胞在某种程度上会影响PD-1药物的疗效。由于传统PD-1抗体因结构原因，更容易与巨噬细胞结合，导致受到PD-1抗体激活的T细胞再次被巨噬细胞吞噬，抗肿瘤疗效减弱。   因此，肝癌患者在进行系统治疗时，药物选择更需谨慎，强效和安全两手都要抓。   很多患者都已经知道，替雷利珠单抗通过结构优化，去除了与巨噬细胞的结合力，有效避免T细胞消耗，同时也避免了由此引发的相关不良反应。   在药物机制上，替雷利珠单抗在肝癌中有潜力达到更好的疗效和安全性。在临床试验数据上，替雷利珠单抗也当仁不让，在RATIONALE 208研究中，≥3级TRAE（治疗相关不良反应）发生率仅为14.5%，低于其他PD-1单抗；RATIONALE 301研究中，相比索拉非尼，≥3级TRAE下降58%！ 3 更高可及性 人人用得起 肿瘤治疗药物，能不能医保报销，往往是患者考虑能否用药的决定性参考依据。 目前在肝癌领域，替雷利珠单抗二线治疗晚期肝癌已纳入医保，且是所有PD-1药物中，唯一不限定过往治疗方案，均可报销的PD-1单抗。 根据2022年的新版医保目录，替雷利珠单抗（百泽安®）以乙类药品纳入国家医保，价格调整为1450元/100mg。按照医保乙类药品报销70%计算（各地报销比例有所不同，具体请参考当地医保政策），医保支付后，每支替雷利珠单抗不到450元，全年治疗仅需约14790元。 同时，因为和其他同类产品相比，替雷利珠单抗≥3级治疗相关不良事件发生率最低，也将大幅度减少患者因用药后的不良反应所额外支出的医药费。 目前，替雷利珠单抗已有9项获批适应症，其中5项适应症已纳入国家医保目录，具体适应症详情可参照这里：替雷利珠单抗医保价格公布，降价33%，多个重点癌种全覆盖！领跑国内各大PD-1药物，真正实现让符合适应症的患者们“人人都用得起好药”的目标。 4 国药之光 好药走出国门 凭借其在多个瘤种具备丰富、充分的循证医学证据，替雷利珠单抗已获得多部国内权威指南/共识推荐应用。 已获批的9项适应症覆盖了经典型霍奇金淋巴瘤、尿路上皮癌、鳞状非小细胞肺癌、非鳞状非小细胞肺癌、肝细胞癌、MSI-H/dMMR成人晚期实体瘤、食管鳞状细胞癌、鼻咽癌；新增一线胃癌和一线食管鳞癌的2项适应症也已申报上市。   放眼全球，替雷利珠单抗也在美国FDA申请了食管鳞状细胞癌、欧洲EMA非小细胞肺癌以及食管鳞状细胞癌的新药上市申请，书写着好药不止造福国内，也在走出国门的豪状诗篇！ 在国内，抗肿瘤药物领域长久以来都在追赶【进口药】，【进口药】的疗效和安全性也是我们努力学习的标杆，但今天，客观清晰的临床数据证明，我们也可以！未来我们也期待有更多优秀的药物面世，让肿瘤患者的【高质量生存和长久生命延续】不再是梦！  

一项信迪利单抗联合阿帕替尼的2期研究完成，结果公布在Cancer Immunity and Immunotherapy杂志上。这项开放标签、前瞻性、II 期研究（NCT04411706）对象为未接受系统治疗的不可切除 HCC 患者，患者接受信迪利单抗+阿帕替尼+卡培他滨治疗。主要终点是客观反应率（ORR）。次要终点包括疾病控制率（DCR）、无进展生存期（PFS）、反应持续时间（DoR）、总生存期（OS）和安全性。 阿帕替尼作为一种新型酪氨酸激酶抑制剂（TKI），通过高度选择性地靶向VEGFR2，抑制 VEGFR诱导的内皮细胞增殖和迁移，从而发挥其抗原作用并在在治疗多种实体瘤方面具有良好的疗效和耐受性。该药于2014年在中国首次获批，用于多线治疗晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌。 2020年ASCO大会上一项名为AHELP的3期研究调查了阿帕替尼二线以上治疗晚期肝细胞癌的疗效，与安慰剂相比，阿帕替尼显著改善了总生存期（8.7个月 vs 6.8个月）和中位无进展生存期（4.5个月 vs 1.9个月），阿帕替尼组的6个月和12个月总生存率高于安慰剂组。同时，中位无进展生存期为阿帕替尼组4.5个月和安慰剂组1.9个月，客观缓解率（ORR）为阿帕替尼组10.7% vs安慰剂组1.5%。基于该研究，阿帕替尼治疗HCC被纳入CSCO指南推荐。 有关阿帕替尼的另一项HCC相关研究——SHR-1210-Ⅲ-310（NCT03764293）正在进行，该研究评估了阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗联合一线治疗晚期肝癌的疗效和安全性，主要终点为PFS和OS。该研究于今年5月份得出阳性结果，并已向FDA提交上市申请。该实验最新结果将在即将到来的ESMO 2022上已口头报告形式披露。 信迪利单抗作为针对程序性细胞死亡蛋白1 （PD-1）的单克隆抗体，于今年6月获批食管鳞癌、胃癌适应症，在国内已获批包括肝细胞癌在内的6项实体瘤适应症。然而信迪利单抗离在美国上市始终差一步之遥，今年年初针对非小细胞肺癌的ORIENT-11的阳性结果实验未能被FDA批准。在之后实体瘤领域探索中，信迪利单抗与TKIs药物的联合使用的研究未曾间断，这次信迪利单抗与阿帕替尼联合化疗的肝细胞癌2期临床实验就是其中之一。 实验结果 该实验共纳入47名不可切除的HCC患者入组并接受了信迪利单抗联合阿帕替尼加卡培他滨的治疗。在第一阶段，1名患者治疗1个周期后失访，最终对46名患者进行统计分析。 所有患者的中位年龄为56岁（30-75岁）；BCLC C期41例（89.1%），乙型肝炎病毒感染29例（63.0%），肝外扩散34例（73.9%），门静脉侵犯14例（30.4%），ECOG 1分30例（65.2%）。35名患者（76.1%）的PD-L1 TPS<1%，11名患者（23.9%）的PD-L1 TPS≥1%。 反应率 截至2022年3月1日，中位随访时间为18.7个月。放射反应根据基于RECISTv1.1评估，在最佳总体反应方面，CR 0例，PR 23例（50.0%），SD 19例（41.3%），4例（8.7%）进行性疾病（PD）。ORR为50.0%，DCR为91.3%。中位DoR为10.8个月。 Waterfall plots of best changes in the size of the target lesion versus baseline.   中位PFS为9.0个月。在数据截止时，21名患者死亡，25名患者存活。未达到中位OS，6个月和12个月的OS分别为91.3%和71.7%。   Kaplan–Meier plot of progression-free survival.   Kaplan–Meier […]

  肝脏是人体解毒的“总部”，然而，因为人们护肝知识、理念的欠缺，不良生活方式以及药物等诸多因素的影响，在我们生活日益变好的同时，肝脏却变得越来越脆弱，各类肝病、肝癌的发病率也有升高趋势。 一 “三肝”盯上了中国人 说到肝病，很多人会一下子想到肝炎、肝癌。其实，除了这两种肝病外，“三肝”以及并发症也应受到人们的同等重视。 所谓三肝，是我们对脂肪肝、酒精肝和药物性肝损伤的统称。“三肝”在我国非常常见。有数据显示： 中国脂肪肝患者约一亿两千万，脂肪肝已超过乙肝，成为中国第一大肝病； 酒精性肝病逐年增多，近7年间，我国因大量长期饮烈性白酒造成酒精中毒的患者上升了28.5倍； 就药肝而言，一般人群中10%的肝炎为药物性肝损害，老年人群中40%的肝炎为药物性肝损害。 中国肝病的现状是，传染性肝病逐步被控制，而三肝却随着人们生活水平提高及各种慢性病发病率的提高，离每个普通人越来越近了。 三肝的发病机理各有不同。 脂肪肝是由于高脂饮食、缺乏运动等引起； 酒精肝是“喝出来的”； 药肝则是长期吃药或滥用”补药“导致的药物性肝损伤。 在治疗机理上，三肝也不尽相同。但共同点是，药物治疗的同时进行保肝治疗，可以得到“1+1>2”的效果，既巩固了肝病本身的治疗，还使肝脏处于较好的状态，减少肝硬化、肝纤维化等恶性并发症的发生，使治疗进入“良性循环”。　　 二 好日子带来脂肪肝 　　 作为国人的头号肝病，脂肪肝令读者们耳熟能详。脂肪肝的起因主要是因为肝细胞的变性和脂肪的沉积，进而造成肝脏细胞的病理性改变。 脂肪肝的高危人群为：男性大于40岁、女性大于50岁及腹型肥胖者。脂肪肝的可怕之处在于，它往往“祸不单行”，通常会合并高血压、2型糖尿病、高脂血症等一系列慢性病。在西方国家，每5个人中就有1个脂肪肝患者，这种疾病还有向青少年蔓延的趋势，在医院中，十来岁的脂肪肝小患者屡见不鲜。 脂肪肝的治疗主要是注意生活方式和服用药物，饮食控制十分重要，保持适当的营养但不能过度，特别是高脂肪、高胆固醇食物更要限制，要绝对戒酒，因为酒精能加重脂肪肝。 此外，应该适当增加体力活动，控制体重，但不要盲目减肥。如患有慢性肝炎，在肝功能异常时不要过分补充营养，因为慢肝患者由于不适当的“食补”，会诱发或加重脂肪肝病变。 西医对脂肪肝的治疗，主要是改善肝细胞代谢，保护肝功能，常用维生素E、C等。虽然在单纯性脂肪肝的阶段可以不用药物，但许多患者就是因为没有听医生的话，忽略了基础治疗而致使病情加重。 三 药肝，千万别大意 肝脏是人体最大的解毒器官，如果吃药多了，药力重了，肝脏也有喘不过气的时候。所谓的吃药伤肝，我们称为药物性肝损伤。所有的药物都是经过肝脏代谢，肝脏自然是药物性损伤的“重灾区”。 可能伤肝的药物中，有非甾体类解热镇痛药、抗结核药物、化疗药物等。 某些中草药，比较常见的有：何首乌、雷公藤、蜈蚣粉、斑蝥、雄黄、冬青叶、四季青、黄芩、石榴皮、苍耳子、虎杖、石榴皮、黄药子、马兜铃、汉防己等。 此外，滥用保健品、减肥药以及一些治疗关节炎、乳腺增生的药物，也可能“伤肝”。 有慢性病需要大量服药的人群、孕妇、儿童、老人以及本身就有肝脏病变的人，都是药肝的高危人群。 治疗药肝： 停用导致肝损伤的药物是第一原则，许多患者停药后肝功能可自行恢复； 有多种可疑药物不能确定时，根据病情轻重采取不同的停药方法； 重症药肝患者应全部停药； 轻症患者可按照引起肝损害可能性的大小，逐渐停药以区分肝损害的药物； 对治疗原发疾病重要的、不能随意停用的药物，可改用无肝损伤或肝损伤较小的药物。 一旦出现肝中毒迹象，要立即停用一切药物，并到医院接受检查治疗。 四 酒精肝，头号“应酬病” 所谓“酒逢知己千杯少”，人们在一次次觥筹交错中，喝出了交情，喝出了买卖，却也不知不觉喝走了健康。而酒精肝，正是喝出来的“应酬病”。饮酒过量对健康不利，其毒性作用累及全身主要脏器，对肝脏影响尤其大。 据统计，中国目前白酒消费群大约3亿人，年实际消费量在400万吨左右。但专家的观点是，中国人对白酒是“糊涂的爱，说也说不清楚”。 酒精在体内10%自肠胃排出，90%则在肝中代谢； 如果每日饮酒量含80克以下酒精时，一般不会发生酒精性肝病； 如果每日摄入80-100克酒精时，则酒精性肝病的危险性增加5倍； 如果每日摄入超过160克则增加25倍； 如果持续饮酒8年，每日平均消耗酒精227克，则33%嗜酒者发生酒精肝炎，14%发生酒精性肝硬化。而这些病人会有一部分转化为肝癌。 越来越多的“酒精肝”已经呻吟着证明：酒精摄入过度时，很难根治，后悔晚矣。 酒精肝治疗主要遵循三个原则： 戒酒； 饮食营养治疗； 运用抗炎药物和保肝药物治疗。 戒酒是最根本的措施，并且越早越好。饮食治疗主要包括限制脂肪摄入，增加必需氨基酸、B族维生素、抗氧化剂等营养物质的摄入。轻中度酒精肝临床常用甘草酸制剂，具有类激素样作用，抑制肝脏炎症，促进肝功能恢复。此外，还应配合选择保肝药物进行治疗。

肝癌患者有新药了！   日前，制药公司Can-Fite BioPharma宣布[1]，旗下在研肝癌药物Namodenoson在罗马尼亚获批作为同情用药治疗晚期肝癌患者，已有一位接受治疗的患者完全缓解，全身的转移灶全都消失。目前，相关III期研究已经开始进行，正在招募患者。   而且，不同于以往肝癌药物的研究主要在肝功能较好、Child-Pugh评分为A级（5~6分）的患者中进行，Namodenoson的研究还纳入了肝功能已经处于临界状态的B级（7~9分）患者，可以让更多的肝癌患者获益。   Child-Pugh评分标准   在所有癌症中，肝癌算是比较难治的一种。因为肝癌的发展往往要经历肝炎-肝硬化-肝癌三部曲，大多数肝癌患者同时还伴有肝硬化等其它肝脏的问题，肝功能较差。而包括抗癌药在内的很多药物都有一定的肝毒性，可能会进一步损害患者的肝功能，抗癌的益处会被肝功能的恶化所抵消[2]。   正因如此，很多肝癌药物都只能用于肝功能较好、Child-Pugh评分为A级的患者，而对肝功能处于临界状态的B级患者和处于失代偿状态的C级患者效果不佳。   比如说目前肝癌一线治疗的头牌索拉非尼，治疗Child-Pugh评分为A级的患者，中位生存期能有13个月，而B级患者只有4.5个月[3]。   而Namodenoson的作用机制十分特殊，它是一种A3腺苷受体（A3AR）的激动剂。在肿瘤组织中，Namodenoson可以增加促凋亡蛋白和FasL的表达，诱导癌细胞凋亡，而在正常组织中，Namodenoson却能抑制炎症，减轻缺血再灌注损伤，保护正常的肝细胞[4]。   癌细胞和炎性细胞表面高表达A3AR，而正常细胞几乎不表达   在此前的II期临床试验中[5]，共有78名Child-Pugh评分为B级的晚期肝细胞癌患者接受了Namodenoson或安慰剂的治疗。由于全部9名Child-Pugh评分为9的患者都被意外分到了Namodenoson组，两组患者的中位总生存期分别为4.1个月和4.3个月，没有显著差距。   不过在Child-Pugh评分为7的亚组中，Namodenoson组的1年生存率达到了44%，显著高于安慰剂组的18%，中位总生存期和中位无进展生存期也都有高于安慰剂组的趋势。   Child-Pugh评分为7的患者中，namodenoson组的1年生存率显著更高   另外，试验中有55名患者进行了反应评估。Namodenoson组进行了评估的34名患者中，3人部分缓解，17人疾病稳定，客观缓解率8.8%，疾病控制率58.8%。而安慰剂组参与评估的21名患者只有10人达到了疾病稳定，客观缓解率0%，疾病控制率47.6%。   安全性上，Namodenoson的表现相当良好，不良反应的发生率与安慰剂相当。试验中没有因Namodenoson导致的死亡、停药或剂量减少事件，Namodenoson的治疗也没有产生肝毒性或肝功能异常。整个研究期间，Namodenoson导致的3级及以上不良反应只有1起3级的低钠血症。   目前，Namodenoson已经获得了FDA授予的孤儿药资格和快速通道资格，正在进行III期临床研究。   Can-Fite的首席执行官Pnina Fishman博士表示：“我们致力于在临床试验中为这一（Child-Pugh B）患者人群提供具有出色安全性和强大疗效的Namodenoson，以满足迫切的医疗需求。Namodenoson的抗癌作用和肝脏保护特性使其在针对这种严重疾病的抗癌药物中独树一帜。”     参考文献： [1]. https://ir.canfite.com/news-events/press-releases/detail/997/can-fites-drug-namodenoson-approved-for-compassionate [2]. Granito A, Bolondi L. Non-transplant therapies for patients with hepatocellular carcinoma and Child-Pugh-Turcotte class B […]

  “BAI    CHA    YOU    YUE” 白茶有约 #力量与传递 说出您的故事 # 《白茶有约》第18期 举家奋力抗疾，迎来惊喜疗效 抗癌这条路又长又难走，但是打死都不会放弃！我把我妈妈的治疗经历分享给各位病友，希望也能成为你们抗争路上的一缕光，希望我们都继续加油，永不放弃。 ——咚友@豆奶mama 平安   PART.01 担心失去妈妈 大家好，我是@豆奶mama 平安，是一位弥漫性肝细胞癌患者的女儿。我妈妈是2019年5月15日确诊的肝细胞癌。   记得非常清楚，当时我刚刚参加完研究生考试的复试，在外地上班，接到爸爸的电话说妈妈生病了，不是很好，当时我的心一下提到了嗓子眼，在电话间歇的几秒钟时间，我脑袋里面想出了几个不好的病情，但是怎么也想不到会是绝症。   当爸爸说出来“肝癌”这两个字的时候，我的大脑一片空白，慌张的问爸爸怎么办呀怎么办？后面爸爸说了什么我已经记不清楚了。   从来没有想过有一天癌症会发生在我的至亲身上。妈妈是个特别有主见且聪明的人，她比我想象的更加坚强。知道这件事之后我马上辞职，收拾东西回家，感觉好像我耽误一分钟就会少见妈妈一分钟的那种从来没有过的紧张感。   回家见到妈妈之后，我调整了一路的情绪也还是没有控制住。妈妈却反过来一直安慰我说：”没事儿，我没事儿“。是呀，虽然已经大学毕业，但是在她眼里我还是个没长大的孩子，是每次放假还要跟妈妈一起睡觉，聊到深夜的孩子。但是从今天开始，我必须要长大了，我开始时刻的担心着，我可能会失去妈妈。   PART.02 春 暖 花 开 SPRING FLOWER 开始为保住妈妈而努力 回家的当天晚上，我就开始在各种网络开始了解癌症，如何治疗癌症。   联系了在北京上学的同学，帮忙打听是否有更专业治这个病的医院。从这一刻开始，我开始为了保住我妈妈而努力。   第二天妈妈去医院，正式的从肝胆科转到了肿瘤病房，下电梯看到旁边大大的”肿瘤科“三个字的时候，妈妈哭了。看到病房里面都是满头白发的老年人的时候，妈妈问爸爸，你说这病为什么就找到我了呢？   家里的叔叔和姑姑都在医院上班，恰巧肿瘤科的主任大夫是姑姑关系很好的阿姨。住进肿瘤科的那天下午，叔叔姑姑就带着我去见了那个阿姨。说妈妈现在的情况是不能做手术了，因为是弥漫性的，介入的效果也不是特别理想。阿姨特别给我们推荐了靶向药和pd1，说两个联合起来能达到1+1大于2的效果。现在我也是感激，感激在我们的小城市里，还有一位医术比较前沿的医生，能让我们有机会尝试比较新的治疗方式。   住院的第二天，妈妈做了穿刺，好消息是高分化肝细胞癌，虽然是晚期，好在恶性程度不是很高。上午主任阿姨把我跟爸爸叫过去，给我们详细的介绍了靶向药仑伐替尼、多吉美、阿帕替尼和免疫药物k药、o药、信迪利单抗，还有当时马上要上市的卡瑞利珠单抗，让我们选择其中一种靶向药和一种免疫药进行搭配治疗。   对比过价格，翻完了咚咚上所有这几种关键词的说说，让我决定用仑伐+信迪利这个治疗方式。当时选择的原因也很简单，仑伐是当时效果最好的靶向药，时间紧任务重，必须在最关键的时候用上效果最好的药。   选择信迪利是因为pd1是个差异性比较大的药，因人而异，可能起效也可能不起效，因为当时仑伐替尼的价格是16800一盒，没有选择k药o药的原因也确实是因为价格需要平衡。当天中午的十一点，妈妈吃上了第一粒仑伐，次日中午，用上了第一针信迪利单抗。   PART.03 我们要坚定信心战胜它 在这个过程中，妈妈心态调整得非常快。回忆了一下妈妈的的发病过程，大概是在2019年5月初妈妈感觉到腹胀，每天下午的时间都是腹胀难忍。妈妈一直肠胃都不是很好，期间吃了很多天胃药都没有改善。刚好这个时候单位的体检报告出来显示妈妈有一个转氨酶偏高，姑姑就建议妈妈住院做一个全身的体检，还可以用医保进行报销。5月14日做了B超，当时就显示出来不是很好。下午做个核磁共振，5月15日出的结果。 […]

中国是一个肝癌大国，不过近些年来肝癌的新疗法诞生了不少，尤其是免疫+抗血管的治疗组合，像K药+仑伐替尼的“王炸”组合、T药+贝伐单抗的TA组合、卡瑞利珠单抗+阿帕替尼的双艾组合，都在肝癌中获得了不错的疗效。   不过再好的治疗方法也存在个体差异，哪些患者使用这些治疗组合效果更好？或许，看CRP和AFP这两个指标就够了。 近日，日本48家医院联合研究发现，根据CRP和AFP计算得出的CRAFITY评分可以很好地预测肝癌患者接受TA组合治疗的效果[1]。 评分为0、1和2分的患者，在TA组合治疗后的中位无进展生存期分别是11.8个月、6.5个月和3.2个月，中位总生存期分别是未达到、14.3个月和11.6个月。而且，评分为0的患者治疗中出现的不良反应也较少。 CRAFITY评分的标准十分简单： 0分：AFP<100ng/mL且CRP<1mg/dL； 1分：AFP<100ng/mL，CRP≥1mg/dL，或AFP大于等于100ng/mL，CRP<1mg/dL； 2分：AFP≥100ng/mL且CRP≥1mg/dL。   这里面，AFP中文名甲胎蛋白，是肝癌的一种特征性标志物，与肝癌的复发和进展相关。CRP全称C反应蛋白，代表了体内的炎症，是肿瘤进展的一个标志。   本次研究回顾性分析了日本297名接受TA组合治疗的肝细胞癌患者。这些患者中位年龄73岁，81.8%为男性。他们在肝癌前患慢性肝病的原因包括丙肝（33%）、乙肝（16.8%）、酒精（18.2%）和非酒精性脂肪肝（20.2%）。   按照CRAFITY评分规则，这些患者中： ● 评分为0的有119人，中位无进展生存期11.8个月，中位总生存期未达到，1年生存率81.1%； ● 评分为1的有110人，中位无进展生存期6.5个月，中位总生存期14.3个月，1年生存率63.5%； ● 评分为2的有110人，中位无进展生存期3.2个月，中位总生存期11.6个月，1年生存率33.2%。 评分为0的患者无进展生存期更长 安全性上，研究中主要出现的不良反应包括疲劳、蛋白尿、食欲下降、高血压和肝损伤，其中疲劳、蛋白尿、发热、食欲下降和3级及以上肝损伤的发生率与CRAFITY评分也有显著关系，评分为0的患者中发生的更少。 不过研究人员也表示，此次研究只是一个回顾性分析，纳入人数较少，观察期也很短，还需要进行一个长期随访的前瞻性研究，进一步证实CRAFITY评分对TA组合，乃至“王炸”组合等其它免疫+抗血管疗法治疗肝癌效果的预测价值。     参考文献： [1]. Hatanaka T, Kakizaki S, Hiraoka A, et al. Prognostic impact of C-reactive protein and alpha-fetoprotein in immunotherapy score in hepatocellular carcinoma patients treated with atezolizumab plus bevacizumab: A […]

肝癌是全球第六大常见癌症，死亡率更位居恶性肿瘤的第三位。因肝癌病情隐匿，初诊时约39-53%已为晚期肝癌，而晚期肝癌的中位生存期仅有4.2-7.9个月，因此晚期肝癌的治疗备受关注。   随着对肝癌发病机制研究的不断深入，晚期肝癌的综合治疗模式已逐渐取代传统单一治疗模式。目前靶免联合治疗晚期肝癌已经成为了国内外研究的热点。 2020年5月，《新英格兰医学杂志》发表IMbrave150研究结果，证实与索拉非尼相比，“T+A”方案显著延长总生存率(OS)和无进展生存率(PFS)，患者12个月生存率高达67.2%。同年5月、10月，“T+A”方案分别在美国和中国获批，这无疑是晚期肝癌治疗之路上的一个里程碑式的进展。自此，肝癌治疗也正式进入靶免联合治疗的新时代。 随着国内外学者的不断探索，靶免联合治疗相关创新药物飞速发展，涌现出大量高质量的临床循证学证据。晚期肝癌的靶免联合治疗已从T+A方案的一枝独秀逐渐转向百家争鸣的局面。 然而，靶免联合治疗研究的道路并非一帆风顺，如在免疫联合泛靶点药物组合中，阿替利珠单抗联合卡博替尼组合及“可乐”组合的相关研究近期均遭折戟。 COSMIC-312研究结果显示：阿替利珠单抗联合卡博替尼组合显著改善患者PFS，但对患者OS仅有改善趋势，未达到阳性结果。2022年8月3日发布的LEAP-002研究结果显示：虽然“可乐”组合对患者OS和PFS存在改善的趋势，但并未达到OS和PFS的双重主要终点。多项研究的连续失利提示免疫联合泛靶点药物组合可能无法为晚期肝癌患者带来显著的生存获益。 数次研究失利使免疫联合泛靶点药物组合陷入窘境，而免疫联合抗血管生成靶向药物组合则在晚期肝癌的治疗中取得重大突破。基于肿瘤微环境中血管生成与免疫调节之间的关系，免疫联合抗血管生成靶向药物组合在促进肿瘤血管正常化和刺激免疫激活方面可能具有协同作用，可达到1+1>2的效果。 由国内药企主导研发的免疫联合抗血管生成靶向药物组合已对T+A方案呈追赶之势。如“双达”组合，即信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物，ORIENT 32研究结果显示：“双达”组合一线治疗晚期肝细胞癌可显著改善患者OS和PFS，同时患者死亡风险降低43%。无独有偶，2022年版CSCO肝癌诊疗指南中将“双艾”组合，即卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼方案，列入肝癌的一线治疗方案(1A类证据，I级专家推荐）。 一项卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼用于晚期肝细胞癌1/2线治疗的非随机、多中心Ⅱ期临床研究(RESCUE研究)结果显示：“双艾”组合一线治疗晚期肝癌12个月的OS率约为75%，中位OS为20.1个月，ORR为34.3%。更令人振奋的是：“双艾”方案一线治疗晚期肝癌的全球、多中心、Ⅲ期临床研究已初步完成，并获得预期的OS和PFS双阳性结果。 因此，无论从机制或是临床获益上，免疫联合抗血管生成靶向药物组合在晚期肝癌治疗中均具有良好的应用前景。目前“双艾”方案在中国及美国同步申请相关适应症，并预计在即将召开的ESMO大会上对本次研究进行口头汇报。“双艾”组合能否成为本年度晚期肝癌治疗的黑马仍需拭目以待。       敬请关注 随着国内外学者的不懈努力，晚期肝癌的治疗格局逐渐明朗。临床循证学证据表明，并非所有靶向药物联合免疫治疗都能给晚期肝癌患者带来临床获益。免疫联合抗血管生成靶向药物组合具有明确的作用机制及显著临床疗效。相信该方案在临床中的应用会为更多晚期肝癌患者带来更显著的生存获益。 参考文献： 1. 曹俊宁, 等. 肝癌电子杂志,2021,8(02):6-15. 2. Richard S Finn, et al. N Engl J Med. 2020 May 14;382(20):1894-1905. 3. Robin Kate Kelley, et al. Lancet Oncol. 2022 Aug;23(8):995-1008. 4. 黄沾任, 等. 岭南现代临床外科,2022,22(01):110-114. 5. Zhenggang Ren, et al. Lancet Oncol. 2021 […]

近日，一则“家中8人患癌二胎妈妈也查出癌症”的消息登上热搜。 据浙江省肿瘤医院微信公众号刊文，36岁的朱女士刚刚生下二胎宝宝，还沉浸在喜悦之中的她偶然发现，一直定期观察的“甲状腺结节”突然变大，出于对疾病的敏感性，她立即到医院做检查。 果然不出所料，在进一步检查中她被确诊为甲状腺未分化癌，这是甲状腺癌中危险性极高、预后较差的一种。 一家人中，有8位癌症患者 令人惊讶的是，连同朱女士，她的家族中共有8位癌症患者。朱女士的父亲、哥哥、两位姑姑、叔叔、堂哥、堂弟都有癌症病史： 父亲胃癌、肾癌、肺癌、结肠癌病史； 哥哥淋巴瘤病史； 两位姑姑乳腺癌病史； 一位叔叔肝癌病史； 一位堂哥肺癌病史； 一位堂弟肺癌病史。 朱女士第一时间来到浙江省肿瘤医院，她不仅想确诊自己的病症，还想弄清楚家族癌症高发背后的原因。 浙江省肿瘤医院病理科医生苏丹在全面评估了解她的病史和家系肿瘤史后，已经推断这一家极可能患的是一种罕见遗传肿瘤综合征——李法美尼综合征（Li-Fraumeni综合征），详细的分子病理检测证明了她的判断。 苏丹医生解释，TP53基因突变导致的Li-Fraumeni综合征在遗传性肿瘤中比较少见，发病率通常为1/20000，它有一些特性：发病患者年纪比较轻、可发生多种不同系统肿瘤而形成肿瘤谱。 苏丹医生表示，“这8人患的都是一种罕见的遗传性肿瘤综合征。此外家族中其他10位直系亲属也做了相应位点的检测，发现了几位致病基因的携带者，意味着他们今后患者的风险明显增高。”① 李蔚海 摄 癌症遗传的概率有多大？ 目前，人类对癌症的发生机制尚不完全了解，很多癌症的病因还不明确，但有些癌症已被证明具有明显遗传倾向。 1. 乳腺癌：女儿风险高2~3倍 河南省肿瘤医院乳腺科主任医师陈秀春2020年在健康时报刊文介绍，研究发现，在乳腺癌患者中，20%~25%具有家族聚集性，其中55%~60%属于遗传性乳腺癌，其占乳腺癌总体的5%~10%。 乳腺癌有遗传倾向，一般来说，母亲得乳腺癌，女儿得乳腺癌概率要比其他女性高出2～3倍。临床建议高危人群应定期自查，每年到医院进行一次体检，做到早发现、早诊断、早治疗。② 2. 卵巢癌：遗传多由基因突变引起 复旦大学附属肿瘤医院肿瘤妇科主任医师吴小华2020年在健康时报刊文介绍，这类卵巢癌的主要特征就是家族聚集发病，而导致遗传性卵巢癌综合征的“真凶”则为BRCA1/2基因突变。 BRCA1/2这两种基因是“抑制”细胞癌变的重要基因，一旦发生突变，“抑制”癌变的阀门就被打开，进而导致较高的癌变风险。 研究表明，超90%的遗传性卵巢癌由BRCA1/2基因突变引起。对于有卵巢癌或乳腺癌家族史的女性，建议通过基因检测或有效的遗传咨询，确认有BRCA1/2基因突变的人群经专业医生评估可进行预防性切除，以避免罹患卵巢癌或乳腺癌的风险。② 3. 肝癌：子女是一级预防对象 河南省肿瘤医院肝胆胰外科副主任医师王谦2020年在健康时报刊文介绍，如果父母被查出肝癌，子女是一级预防对象，因为乙型肝炎病毒的垂直传播，易造成肝癌的家族聚集倾向。特别是携带乙肝病毒的母亲，其后代发生肝癌概率较高。 肝癌主要和感染相关。比如说一个家庭中，有一人得了乙肝或丙肝，其他家族成员就容易被感染，而肝癌的高危人群是慢性病毒性肝炎和各种原因导致的肝硬化患者。但是，患有肝炎的患者只要及时控制，积极治疗肝炎，阻断其发展进程，有助于避免肝癌的发生。 如果家中有肝炎患者，要定期接种疫苗，同时建议采用分餐制，避免家中餐具交叉使用，降低肝炎的传染。家有肝癌患者，其子女无论身体好坏都要进行全面的肝脏检查，如肝功能全项、B超等。② 4. 鼻咽癌：有明显家族遗传倾向性 杭州市肿瘤医院肿瘤放疗科主任医师邓清华2020年在健康时报刊文介绍，同一家族里同时有几个人患上鼻咽癌，分析原因，遗传是基础，是不可忽视的因素。研究发现，有鼻咽癌家族病史的人，患病概率比正常人要高20~40倍。 常规体检中有个项目是检查鼻子，很多人觉得不做也没关系，其实这可以筛查鼻咽癌。如果鼻咽肿瘤的位置不是特别隐蔽，有经验的五官科医生在检查时，基本上可以看到病变。目前临床上的EB病毒检测，也是鼻咽癌重要的辅助诊断手段。如果家族中有人曾经得过鼻咽癌，建议大家到医院做个鼻腔镜和EB病毒检测。② 5. 甲状腺癌：有一定遗传倾向 原空军总医院肿瘤医院院长夏廷毅2011年在健康时报刊文指出，甲状腺癌有一定遗传倾向，直系亲属中若有甲状腺癌患者，家族中其他成员应被列为高危人群，早到医院进行筛查，如果病情需要还可在B超引导下进行细针穿刺活检。③ 6. 肠癌：有家族性特点 中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科主任王锡山2021年接受健康时报采访时表示，结直肠癌发病确实有家族性特点。临床上也会见到父母及兄弟姐妹都患癌的情况。其中遗传性结直肠癌的发生率大约是5%。 有一种家族遗传性腺瘤病性结直肠癌，主要是因为一种叫APC的抑癌基因发生了突变，肠道会长许多息肉，患者到了三四十岁后，即使没有不良生活习惯，基本上都避免不了患结直肠癌；还有一种是非息肉性的家族遗传性结肠癌，没有临床标志，发病前看不出是非遗传性的结肠癌还是遗传性的结肠癌，根据家系调查来看，每一代中都有人发病，跟核酸修复基因的失活有关。④ 7. 胃癌：有家庭聚集现象 湖南省肿瘤医院肿瘤防治办公室主任廖先珍2019年在健康时报刊文介绍，遗传性弥漫性胃癌综合征（HDGC）是第一种被识别出的遗传性胃癌。 胃癌的家族聚集现象是由于编码E－钙黏蛋白的CDH1基因发生突变所致，其以常染色体显性方式遗传。平均发病年龄在38岁，男性患弥漫性胃癌的风险约为67%，女性约为83%，患者多伴有胃外肿瘤。⑤ 8.胰腺癌：有早现遗传现象 复旦大学附属肿瘤医院胰腺肝胆外科主任医师虞先濬2017年在健康时报刊文表示，在临床上，胰腺癌可根据遗传背景分为两种，一种是家族聚集性，一种是散发性。而家族性胰腺癌是已经确定的遗传肿瘤综合征，约占所有胰腺癌的3%左右，其存在早现遗传现象，即在越是年轻的一代，其发病年龄越早，症状越重，预后越差。 对于家族性胰腺癌的临床诊断标准，大多数专家将其定义为在一个家族不存在其他恶性遗传性肿瘤的情况下，出现2个或者2个以上的家族成员发生有病理依据的胰腺癌。⑥ 最后，癌症确实是具有一定的遗传性和家族聚集性，这主要是由于致癌基因的遗传和家族成员相似的生活习惯导致。在日常生活中我们要对此现象有所警觉，发觉家族中此情况的一定要足够重视，做好癌症的预防和筛查工作，争取将癌症扼杀在摇篮中。

肝细胞癌(HCC)因其高死亡率以及术后高复发率已经成为全球死亡数第四的癌症，早期疾病可以通过手术、射频消融术和肝移植达到根治。然而早期的无症状表现，使得大多数患者确诊时已经发展到晚期阶段，此前针对晚期HCC常规的的细胞毒性化疗与系统性治疗效果有限，在多激酶抑制剂出现之前的时代，患者的预期总生存期(OS)仅为数个月。 近年来出现的大量新药物极大扩展了晚期HCC的治疗方案，对于晚期肝癌的治疗不再束手无策，选对合适的药物与治疗方案能极大提高晚期患者的生存期望。那么来看看目前有哪些晚期HCC系统治疗的前沿方案，以及正在进行的III期临床试验。 一线药物 索拉非尼 直到2017年之前索拉非尼都是唯一一个可用于晚期不可切除HCC的一线药物，可抑制参与血管生成和细胞增殖的激酶的活性和通路，包括PDGFR、c-KIT、VEGFR2/3、RET、RAS/RAF/MAPK、FLT-3以及JAK/STAT。 在SHARP试验中，索拉非尼组的中位OS为10.7个月，放射学进展时间为5.5个月，而安慰剂组分别为7.9个月和2.8个月。不良事件(AEs)通常是可控，最常见的3/4级不良事件为手足综合征和腹泻。索拉非尼的耐药性源于持续抗血管生成作用导致的缺氧诱导介导的细胞反应，HIF-1α和HIF-2α高表达是HCC患者预后不良的标志物。 仑伐替尼 仑伐替尼是另一种VEGFR、PDGFR、KIT、RET和FGFR活性的多激酶抑制剂。在2018年的REFLECT试验中，关于主要终点仑伐替尼组与索拉非尼组的中位OS分别为13.6个月、 12.3个月，而索拉非尼组的OS、ORR、PFS为12.3个月、9.2%、3.7个月。关于次要终点，根据mRECIST标准仑伐替尼组有着更高的ORR 24.1%、更好的PFS 7.4个月和更长的中位TTP 8.9个月，而索拉非尼组的结果分别为9.2%、3.6个月和3.7个月。 在药物毒性方面，仑伐替尼常见的3/4级AEs为高血压(23%vs.14%)，而索拉非尼有更常见的HFS(52%vs.37%，11%vs.3%)和脱发(25%vs.3%)。 多纳非尼 ZGDH3是一项针对中国人群中进行多纳非尼对比索拉非尼一线治疗晚期HCC的Ⅱ/Ⅲ期临床研究，研究结果显示，在全分析集（FAS）中，多纳非尼组的中位OS达到了12.1个月，而索拉非尼组为10.3个月；ITT（意向治疗）人群的OS结果与FAS相似，多纳非尼组和索拉非尼组的中位OS分别为12.0个月和10.1个月，两组均达到主要研究终点。 而次要研究终点无明显差异，两组中位PFS分别为3.7 vs 3.6个月（p=0.2824）；两组中位疾病进展时间 (TTP）分别为3.7 vs 3.7个月 (P =0.1029）； 安全性方面，多纳非尼组的不良事件发生率更低，多纳非尼组和索拉非尼组≥3级不良事件发生率分别为57% vs 67%；两组与药物相关的≥3级不良事件发生率分别为38% vs 50%；两组导致暂停用药及减量的不良事件发生率分别为30% vs 42%。 作为PD-L1阻滞剂与VEGF抑制剂的联用方案，阿替利珠单抗和贝伐珠单抗的联合治疗方法已取代索拉非尼成为不可切除的HCC一线治疗的“金标准”。该批准是基于IMBrave150试验的结果，该试验比较了阿替利珠单抗+贝伐单抗与索拉非尼的一线治疗。 联合治疗显示，患者的中位OS、PFS为19.2、6.8个月，而索拉非尼为13.4、4.3个月。联合用药的3/4级AEs与索拉非尼相似但高血压、蛋白尿、AST和ALT升高在联合治疗中更常见。 阿替利珠单抗和卡博替尼 阿替利珠单抗和卡博替尼同样是PD-L1阻滞剂与VEGF抑制剂的联用方案。在COSMIC-312III期试验结果显示阿替利珠单抗-卡博替尼、索拉非尼的ORR分别为11%、3.7%。然而，阿替利珠单抗-卡博替尼组和索拉非尼组的中位OS相似，分别为15.4个月和15.5个月。 在阿替利珠单抗-卡博替尼和索拉非尼组中，共有54%和32%的患者经历了3/4级TRAEs。最常见的毒性包括HFS、高血压、AST和ALT升高。总之，COSMIC-312表明，比起OS阿替利珠单抗-卡博替尼在PFS方面优于索拉非尼，但是与之前的IMbrave150研究相比，COSMIC-312 III期并没有理想的研究数据。目前仍然有许多PD-L1阻滞剂+VEGF抑制剂的临床实验正在进行，他们能否重现“T+ A”的辉煌，我们拭目以待。 度伐利尤单抗和Tremelimumab Expansion II期试验评估了75毫克Tremelimumab联合1500毫克杜瓦单抗(T-75/D-1500)的治疗方案，结果高剂量的T-300/D1500联合组显示出最佳获益情况，中位OS和ORR分别为18.7个月和22.7%。 HIMALAYA III期试验中T-75/D-1500被进一步评估为一线治疗，该试验最近发表在ASCO胃肠病学2022年会议上。联合治疗组的OS、ORR为16.4个月、20.1%；索拉非尼组的OS、ORR为13.8个月、5.1%，但两组PFS值无显著性差异。 度伐利尤单抗并不逊于索拉非尼，具有良好的安全性。联合治疗组导致25.8%的患者出现3/4级AEs，而索拉非尼组出现3/4级AEs的患者达到36.9%。因此，对于不适合阿替利珠单抗和贝伐珠单抗的患者，例如高出血风险的患者，度伐利尤单抗和Tremelimumab联合治疗是一种很有潜力的一线选择。  信迪利单抗联合贝伐珠单抗生物类 ORIENT-32研究是在中国人群中进行的Ⅱ/Ⅲ期临床研究，研究设立了OS、PFS双终点。信迪利单抗联合组与索拉菲尼组中位OS分别为未达到(NR)和10.4个月,中位无进展生存期中位PFS分别是4.6个月和2.8个月。研究结果同时显示，信迪利单抗联合贝伐珠单抗的试验组3/4级AEs和索拉非尼类似，方案耐受性良好。 ORIENT-32是首个针对中国人群并获得成功的PD-1联合方案实验，对中国患者的治疗更有参考价值与临床意义。 一线总结 目前ASCO和ESMO的指南支持使用一线阿替利珠单抗-贝伐单抗联合治疗，而不是仑伐替尼或索拉非尼单药治疗。对于那些禁忌接受贝伐珠单抗治疗的患者，Tremelimumab是另一种选择。对于Child-Pugh B级但评分＜7分的患者或双重免疫治疗禁忌的患者，索拉非尼或仑伐替尼是更好的替代选择。 仑伐替尼仅推荐用于评分不超过Child-Pugh A级患者。一般的来说，仑伐替尼比索拉非尼有更好的毒性控制，例如较低的HFS和脱发频率。根据REFLECT试验，它还有更高的ORR，更好的PFS和更长的TTP。因此，如果需要单药治疗，现在大多数临床医生更愿意从来仑替尼开始。然而，由于索拉非尼用于的临床使用的经验持续时间较长多，且在REFLECT试验中显示的中位OS不低，因此索拉非尼可能仍然是首选。 二线用药 瑞戈非尼 与索拉非尼类似，瑞戈非尼也靶向参与血管生成和肿瘤生长的激酶和细胞通路，如VEGFR、FGFR1、KIT、PDGFR、RET和BRAF。2017年4月，美国FDA批准使用瑞戈非尼治疗接受索拉非尼一线治疗失败的患者。该试验将573名接受索拉非尼合并ECOG 0-1和Child-Pugh […]

肝癌是目前我国第四位常见恶性肿瘤及第二位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康。我国肝癌患者多数存在乙型肝炎病毒感染和肝硬化，且大多数患者在诊断时已属于中晚期，病情复杂，失去了接受根治性手术的机会，５年总体生存率不足15%。 王大爷（化名），62岁，既往乙肝病史，外院体检发现肝脏尾状叶6.3*6.5cm占位，侵犯肝左、肝中静脉，异常凝血酶原649mAU/mL，临床诊断肝癌。正当王大爷迫切希望尽快手术时，却被告知尽管肿瘤体积不大，但位置深、侵犯血管，手术难度较高而且切除范围大，容易造成残余肝脏功能不足，建议先行TACE（经肝动脉化疗栓塞）治疗，并口服靶向治疗药物。 出院后，尽管王大爷已经积极接受了治疗，但一想到身体里还有肿瘤，始终坐立不安。1个多月后，他前来仁济医院就诊，经过详细评估，考虑先行转化治疗，若肿瘤缩小，对大血管的压迫解除，则可以通过手术完整切除肿瘤。于是，王大爷继续口服靶向药物，并再次行TACE治疗。1个月后，王大爷复查增强MRI发现，肿瘤缩小至5.5*5.7cm，但增强扫描仍有活性，并且异常凝血酶原从109mAU/mL反弹到245mAU/mL。 经过仁济医院多学科讨论，建议王大爷在原有靶向治疗的基础上，联合免疫治疗（抗PD-1单抗）和HAIC（经肝动脉灌注化疗）局部治疗。又过了1个半月，他再次复查增强CT和肿瘤标志物，经过两次联合治疗后，肿瘤进一步缩小至4.0*3.9cm，活性也较前减低，且肝中静脉显示清晰；异常凝血酶原降至128mAU/mL。 经过了4个月的综合治疗，王大爷终于成功接受了肝肿瘤切除手术，术后病理显示，肿瘤大面积坏死。目前该患者继续口服靶向药物预防复发，状态良好。 近年来，中晚期肝癌的治疗方法日趋多样。在总体治疗策略上，仍然是以外科手术为中心的综合治疗，术前转化与术后辅助兼顾，局部治疗和系统治疗并重，根据患者的实际情况，选择治疗效果可靠、不良反应小的方案。 系统治疗，主要是指全身用药治疗，即口服或注射药物，通过阻断肿瘤生长的信号（靶向治疗如索拉非尼、仑伐替尼、瑞戈非尼等）或调动人体免疫系统杀伤肿瘤（免疫治疗如帕博利珠单抗、信迪利单抗、阿替利珠单抗等）。中晚期肝癌患者肿瘤体积大、数量多，部分肿瘤细胞可能脱离原发病灶，进入全身血液循环，造成远处转移。系统治疗不但对肉眼可见的肿瘤病灶发挥作用，而且对全身循环血液中无法通过常规手段发现的肿瘤细胞发挥作用，因而是中晚期肝癌必不可少的治疗方式。 局部治疗，主要是在影像设备的辅助下，使用药物、高温或放射线等，对目标病灶进行攻击。目前肝癌常用的局部治疗手段包括TACE（经肝动脉化疗栓塞）、HAIC（经肝动脉灌注化疗）、RFA（射频消融术）和SBRT、IMRT等各种外照射放疗等等。与系统治疗相比，局部治疗的优点在于，攻击目标更加明确，全身不良反应相对小，对于一些较小的病灶，选择合适的局部治疗方式可达到根治效果。 然而，肝癌的形态学、生物学特点因人而异，并且在治疗过程中会发生“进化”，使得单一的治疗方式存在“天花板效应”。因此，强调不同治疗方式协同作用，打出“组合拳”，对肝癌特别是无法直接手术切除的中晚期肝癌的治疗至关重要。中晚期肝癌患者，经过术前综合治疗，有望重新获得手术机会。 中晚期肝癌的综合治疗，以根治性手术切除为目标，以术后长期无复发生存为最终目的。在术前转化治疗的过程中，需要反复检查增强CT/MRI和肿瘤标志物如甲胎蛋白（AFP）、异常凝血酶原（DCP）等指标。临床医生主要通过肿瘤体积和坏死范围（影像学表现为增强扫描无强化）评估治疗效果，并以肿瘤标志物作为参照，在合适的时机进行手术切除。

—消化系统肿瘤流行病学—   在整理有关消化系统的资料，想找一张汇总消化系统的结构图，搜索大半天，发现下图，美的不要不要的，遂增加了自己想为其窜一部幻灯的想法。但聚焦消化系统肿瘤，又因食管癌的免疫进展特别快，但战吗？战啊！ 消化系统(维基共享资源) GLOBOCAN 2020 中国癌症数据 中国消化系统肿瘤数据 我国的消化道肿瘤发病率处于高位，在排名前10的高发肿瘤中，消化道肿瘤占了4个，分别为结直肠癌、胃癌、肝癌、食管癌、胰腺癌； 我国的消化道肿瘤死亡率处于高位，在排名前10的死亡肿瘤中，消化道肿瘤占了4个，分别为肝癌、胃癌、食管癌、结直肠癌、胰腺癌。 —胃癌免疫治疗进展— 胃癌，一直都是化疗占据主导的治疗地位。随着ICIs在临床中诸多实体瘤领域取得突破性进展，相较于进展迅速的肺癌和食管癌，异质性强的又具有亚洲特色的胃癌，免疫治疗进展缓慢，失败者多，成功者少。但也在艰难摸索中实现了晚期胃癌一线的治疗突破。我们再来回溯下整个免疫推进的历程。 晚期胃癌免疫治疗进展 晚期胃癌三线 纳武利尤单抗单药方案，在ATTRACTION-02研究中展示出在不加筛分PD-L1的全人群的OS获益，获得日本批准用于晚期胃癌三线治疗。 帕博利珠单抗单药方案，在KEYNOTE-059研究中，能够显著延长DOR，并OS获益，在美国获得批准用于PD-L1 CPS ≥1的晚期胃癌三线治疗。 晚期胃癌二线 KEYNOTE-061研究，PD-L1阳性人群，胃癌二线，帕博利珠单抗对比紫杉醇，OS不获益，失败。 晚期胃癌一线 纳武利尤单抗 ATTRACTION-04研究中，纳武利尤单抗联合化疗相比于化疗，PFS获益，而OS不获益，是个失利的试验。 CheckMate-649研究中，晚期胃腺癌（GC）、胃食管交界癌（GEJC）和食管癌（EC），纳武利尤单抗联合化疗一线治疗可显著提高PD-L1阳性（PD-L1 CPS＞ 5人群为主要分析研究人群）患者的OS，并先后获得欧洲、美国的批准上市，也于 2021 年 8 月获得NMPA批准，联合化疗用于一线治疗 GC/GEJ/EAC（胃癌、胃食管连接部癌或食管腺癌），不限制 PD-L1 表达。 对于ATTRACTION-04和CheckMate-649研究之间的异同，整理如下： CM-649与ATTRACTION-04试验异同 O药算是在ATTRACTION-04失利以后，又通过人群筛分和中心选择，使得入组患者的免疫获益人群比例增加，出组患者后续治疗，特别是后续治疗中采用免疫治疗的患者比例大大降低。通过CheckMate-649研究，奠定了纳武利尤单抗胃免之王的美誉。而帕博利珠单抗的进展则要坎坷的多。 晚期Her2+胃癌一线 帕博利珠单抗 KEYNOTE-062研究，PD-L1阳性人群，胃癌一线线，帕博利珠单抗单药对比化疗，非劣效结果。帕博利珠单抗联合化疗，对比化疗，OS不获益，整体是失败的结果。 帕博利珠单抗加曲妥珠单抗和化疗在Her2阳性胃癌人群中OS中显示出明显的益处，在美国被批准作为Her2阳性胃癌患者的一线治疗（KEYNOTE-811，上述图片未展示）。 综上，纳武利尤单抗在胃癌领域，试验的布局还是稳扎稳打的。帕博利珠单抗，则是延续了大开大合的试验布局风格。基于胃癌三线的KEYNOTE-059的另外两个布局一线的队列试验，前移到胃癌一线，却出现了失败的结果，还是比较尴尬的，单药非劣效于化疗，单药联合化疗，PFS和OS都未显示出优效性的结果。好在在HER2阳性人群中，KEYNOTE-811研究有获益。整体而言，胃癌免疫探索还是非常艰难的，去除化疗，目前看是不可能的。而另辟蹊径的K药，在HER2阳性胃癌领域，会带来怎样的影响呢？拭目以待。   —肝癌免疫治疗进展—   相较于胃癌治疗的艰难拓展，在既往化疗和靶向药物治疗时代，药物进展更加缓慢的高度异质性的肝癌，免疫却带来了实质性的突破。T+A（度伐利尤单抗+贝伐珠单抗）依托IMBRAVE150研究的成功，打破了索拉非尼在肝癌领域的垄断统治地位，也改写了O药和K药在肝癌领域的命运。 肝癌领域，CM040、KN224为II期试验，基于当时的单臂研究加速批准，只在美国获批，在随后的 CM459和KN240，虽趋势向好，但没有达到统计学差异的预设值，失败告终。 目前是保留了K药二线适应症，否决了O药的二线适应症。而更为诛心的是，IMBRAVE150的横空出世，也让FDA否决了可乐组合（帕博利珠单抗联合仑伐替尼）在晚期IL肝癌领域的加速审批通道，可乐组合的LEAP-002 III期研究蒙上阴影。这是对K药的重磅打击。 而O药走的更命运多舛，基于II期研究的漂亮数据（CheckMate 040中，在未经sorafenib治疗的患者，nivo组OS达到20个月以上），直接上III期试验硬刚索拉非尼，而且是优效性设计，虽然整体OS获益是向好的，但最终没达到预设结果。如果当初步子走的稳一些，按照先设计为非劣效试验，取得阳性结果后再循序渐进，看能否转换为有效检验？会否也早已批准了适应症？毕竟在CM459研究中，ORR和毒副反应等数据还是很棒的。可惜，历史不容假设。 2021版的NCCN指南中已经完成新旧之王的交班，A+T成为唯一的肝癌一线治疗的优选方案，索拉非尼和仑伐替尼地位进一步下降，免疫联合抗血管生成药成为新的霸主，那目前，中国真实的临床实践中，仑伐替尼联合PD-1抗体因为起效快，也成为主要的治疗方案。但LEAP-002中LENVIMA单药治疗组的中位OS比先前报道的uHCC中评估LENVIMA单药治疗的临床试验中观察到的更长。KEYTRUDA plus LENVIMA的安全性曲线与之前报告的组合数据一致。 无疑对于目前上的仑伐替尼联合PD-1抗体造成了巨大的冲击。也是鉴于此，后续开展的晚期HCC一线的研究，众多企业都是非常谨慎的状态。 […]

肝癌其实是统称，病理类型主要包括肝细胞肝癌、肝内胆管细胞癌，混合型肝细胞癌-胆管细胞癌三种，三者在发病机制、生物学行为、病理组织学、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中肝细胞肝癌最为多见，占75%～85%，肝内胆管细胞癌占10%～15%。 在中国，由于乙肝病毒的发病率很高，肝细胞肝癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一。我们常说的肝癌指的就是肝细胞肝癌，但是，在SEER的统计中，是将肝细胞肝癌和肝内胆管细胞癌混合在一起统计，原因可能是国外肝癌的发病率相对低的多，因此采取了模糊的统计方式。 所以，本文写的是肝癌（包括肝细胞肝癌和肝内胆管细胞癌）的生存数据。 （注意：中国和美国的肝癌致病因素和发病率都存在较大的差异，因此本文参考意义较小，也所以在之前列的常见38种恶性肿瘤（含亚型）早中晚期的预后数据中并未把肝癌纳入，但是也有非常多的网友想了解，这里写出数据供大家大致了解和参考。） 资料来自美国的SEER数据库，2011年至2017年的纳入的肝癌患者，计算5年生存率。 注意：SEER数据库采用的肿瘤分类不是依据TNM分期，而是SEER分期，分为了Localized，Regional和Distant，基本等同于民众讲的癌症早期、中期和晚期。分期越晚，通常活过5年的机会就会进行性下降。 数据图形如下： 结果显示： 早期肝癌的5年生存率35%。 中期肝癌的5年生存率12%。 晚期肝癌的5年生存率3%。 所有肝癌整体的5年生存率为20%，预后非常差，远比结直肠癌和小肠癌的预后要差的多，只有不到1/3。 一些小知识和建议： 1. 肝癌的主要症状如下：体重下降，胃口丢失、恶心和呕吐、右肋下胀满感、腹痛、瘙痒、皮肤和巩膜黄疸等。 2. 肝癌的危险因素：男性多见，慢性乙肝病毒感染和慢性丙肝病毒感染，非酒精性脂肪肝、原发性胆汁性肝硬化，遗传性血色沉着病，重度饮酒、吸烟、肥胖、2型糖尿病等。 3. 肝癌的治疗以手术、消融、介入栓塞、放疗、靶向和免疫治疗为主，化疗地位低。 4. 好消息是，随着乙肝疫苗的普及，中国乙肝人数进行性下降，肝癌的发生率在不断的下降。

前言 肝细胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）是世界上最常见的恶性肿瘤之一，在中国每年新诊断的肝癌约占全世界55%，其死亡率在我国恶性肿瘤中列第二位。由于大多数肝癌患者合并基础肝病，起病隐袭，早期症状不明显或不典型，早诊比较困难，多数患者确诊时已经达到晚期或发生远处转移而失去外科手术机会。介入和消融等局部治疗虽有效，但是常会发生转移进展，因此，对于晚期肝癌，系统治疗必不可少。 近年来，由于多款新方案的获批，晚期肝癌的系统治疗已经取得了较大进展。但临床上仍有约20%-30%的肝细胞癌患者确诊时病期已经较晚，病情复杂，基线情况较差，并且伴有肝功能异常或并发症，并不适合分子靶向药物或靶免联合等标准治疗方案，预后很差，缺乏有效而安全的治疗药物或方案。因此，目前临床上尚存在巨大的未被满足的临床需求，急需更安全、有效的治疗方案，用来延长这部分肝癌患者的生存期，改善生活质量。 淫羊藿素软胶囊作为我国独立自主创新的中药1.2类小分子免疫调节剂，不同于传统的化疗、靶向及免疫等抗肿瘤药物，具有自己独特的免疫调节的作用机制，主要通过抑制炎症信号通路，双重激活固有免疫和适应性免疫，改善肿瘤免疫微环境发挥抗肿瘤作用。在疗效和安全性方面，淫羊藿素软胶囊III期临床试验结果已经表明对于晚期肝细胞癌患者疗效确切，生存获益显著，且安全性和耐受性良好，并且与现有一线标准治疗相比，疗效相当，安全性优势明显。同时，在联合治疗方面，具有和靶免潜在协同增效的理论基础，联合抗血管治疗可逆转血管内皮生长因子（VEGF）导致的免疫抑制效应，还可通过激活效应T细胞，使肿瘤血管系统正常化，并提高免疫细胞的浸润程度，充分激活免疫细胞，从而达到协同增效的效果。 因此，本文报道一例晚期肝癌术后合并肺转移的患者，一线治疗使用淫羊藿素软胶囊联合沙利度胺获得PR及CR一年有余，疗效明显，总体安全可控。 病例介绍 1、基本信息 患者：男，85岁，首次就诊时间2014.12.15 主诉：发现肝占位2年，肝癌术后6个月，双肺转移7天 现病史：2012.8月彩超提示肝右叶占位病变，无腹痛腹胀未进行治疗。因肝肿块明显增大，2014.6行肝癌切除术，术后病理显示：肝细胞肝癌。术后口服淫羊藿素软胶囊治疗（未规律服用）。同年12月前出现咳嗽、咳痰伴有乏力、腹胀，就诊于当地医院，CT提示双肺转移、肝转移、肝硬化、腹水。 查体：血压130/70mmHg，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，PS评分3分，NRS评分0分，一般状态差，消瘦，浅表淋巴结未触及肿大，双肺下肺可闻及湿罗音，心律不齐，偶发早搏，腹部膨隆，腹部见陈旧手术瘢痕，叩诊移动性浊音阳性，右上腹部轻度压痛阳性，双踝部轻度凹陷性水肿。 既往史：2002年行结肠癌根治术，术后辅助化疗4次（具体方案不详），慢性丙肝病史12年，腔隙性脑梗死15年，心肌梗死病史20余年，无糖尿病病史及结核病病史。无家族遗传史。 个人史：吸烟史40年，每日一包，已戒烟20年，饮酒少量 肿瘤标志物检查：AFP＞2000ng/ml，CEA 2.19ng/ml，细胞角化蛋白17.21ng/ml，CA199 14.43u/ml 肝功能：总胆汁酸17.8umol/l，总胆红素24.5umol/l，直接胆红素10.7umol/l，间接胆红素14.7umol/l，白蛋白33.2g/L，Y-谷氨酰转肽酶65.7u/l，ALP碱性磷酸酶43.5u/L,胆碱酯酶3959u/l 电解质：K+ 3.38mmol/L 凝血功能：凝血酶原时间：14.7秒（9-13），凝血酶原活动度69.00（＞80），INR 1.28,APTT36.00秒，FIB2.500g/L,PT1.27，凝血酶时间17.00秒   2.影像学检查   •外院双肺CT(2014.12.6）：双肺多发大小不等转移瘤 •腹部CT:肝多发低密度影，肝硬化，腹水，脾大   3、入院诊断 肝癌术后PTXN0M0→IV期（BCLC  D期  终末期） 肝内转移、双肺转移、结肠癌术后、肝炎性肝硬化（失代偿 Child-PughA级）、低蛋白血症、腹腔积液（性质待定）、慢性丙型肝炎、双肺肺炎、腔隙性脑梗死、高血压病3级（极高危组）、冠心病、心律失常-频发室早、不稳定型心绞痛、心功能II级   4、系统治疗方案 2015.1-2017.9：阿可拉定+沙利度胺 阿可拉定600mg日2次口服，沙利度胺50mg日1次口服，逐渐增量至150mg，间断输入血浆、保肝、抗病毒、利尿、抗心律失常，改善冠脉循环，纠正心衰 5、疗效评价 肺部：   •双肺多发转移瘤，数目减少，体积较前明显缩小，疗效评估PR    肝部： •肝脏术后，肝左叶多发低密度（信号）灶，肝左叶异常信号逐渐缩小、消失，疗效评估PR   •肝右叶后上段及肝尾叶多发异常强化，较前比较增大；肝脏病灶PD，AFP正常；肝硬化、脾大、腹水 2017.9 死亡（双肺吸入性肺炎、右侧颞叶脑梗死、AFP正常）       日期/标记物 AFP（ng/ml） CEA （ng/ml） […]

在世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）公布的2020年全球最新癌症负担数据中，全球肝癌发病率第五，死亡率第三；而我国肝癌新发肝癌约41万，发病率第四，死亡病例约39万，高居癌症死亡率第二位[1]。   全球肝癌发病率逐年升高 近期，Cell子刊一篇文献报告了2010年至2019年期间204个国家和地区肝癌发病率、死亡率和残疾调整生命年(DALYs)的时间趋势，以及各种肝癌病因的贡献[4]。   从全球发病率来看，2019年，肝癌新发生约53万例，死亡约48万例，导致1250万伤残调整生命年。年龄标准化后的发病率为6.51/10万，死亡率为5.95/10万，DALYs为151.08/10万。2010年到2019年这十年间，肝癌发病率增加了27%，死亡率增加了25%，伤残调整生命年增加了21%。而我国所在的西太平洋地区是发病率最高地区（图1）。 图1 按全球和世界卫生组织区域分列的2010年与2019年相比的肝癌死亡频率 暴涨39%！这一肝癌致病因素悄然崛起 肝癌的主要病因是乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、酒精性和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）[2]。随着社会发展环境变化，全球肝病的负担和病因也发生了变化[3]。 从病因分析来看，2019年乙肝占全球肝癌死亡病例的40%，其次是丙肝（29%）、酒精（19%），NASH（7%）和其他原因（5%）（图2B）。2010年-2019年NASH是全球肝癌发病增长最快的病因（+39%），增长最低的病因是丙肝（+23%）（图2A）。 图2A 2010年和2019年不同病因引起的肝癌死亡病例数 图2B 2019年不同病因引起的肝癌死亡比例 NASH是全球肝癌发病和死亡的增长最快的病因   NASH是一种较常见的慢性肝病，组织学特点类似于酒精性肝病。肥胖和糖尿病是导致NASH的重要原因，而不可逆的肝损伤将导致与NASH相关的肝癌发病率明显上升。 据预测，在美国、欧洲和亚洲，由NASH引起的肝癌发病率将在未来十年进一步增加[5]。 酒精是增速第二的肝癌病因 经济发展推动了全球人均酒精消费的增加，这可能增加了酒精相关肝癌的负担[6]。在人均酒精消费量较高的国家，可以考虑在国家层面实施提高酒精价格和税收等政策，以减轻酒精相关肝癌的负担[7]。 随着乙肝疫苗接种覆盖率率的提高和抗病毒治疗效果显著，现已在全球范围内降低了乙肝和丙肝相关肝癌负担[8]。 黄曲霉素的主要风险存在于食用发霉食品以及食品加工过程，由于我国对卫生安全的严格管控，黄曲霉素相关肝癌得到了有效控制。 尽管肝癌猛如虎，早筛早诊最靠谱 肝癌的死亡率排名远高于其发病率，由此可见肝癌的凶险程度。对于肝癌患者的早期筛查和早期诊断是提高肝癌疗效的关键一步。那么我们可以通过哪些方式来筛查肝癌呢？ 肝癌筛查的术前诊断包括超声波检查和血清甲胎蛋白（AFP），根据其他需求，还可以做肝脏CT和MRI、数字减影血管造影（DSA)、正电子发射计算机断层成像（PET-CT）、肝穿刺组织学检查等[9]。 1.超声检查 超声检查就像是医生的“眼睛”，能够快速检查腹部器官。它具有便捷、实时、无创和无放射辐射等优势，是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。可以早期、敏感地检出肝内占位性病变，鉴别性质、初步判断良性或恶性。 2.AFP 血清AFP是当前诊断肝癌和疗效监测常用且重要的指标。血清AFP≥400μg/L，在排除妊娠、慢性或活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤以及消化道肿瘤后，高度提示肝癌；而血清AFP轻度升高者，应结合影像学检查或进行动态观察，并与肝功能变化对比分析，有助于诊断。 另外，异常凝血酶原（DCP）、血浆游离微RNA（miRNA）和血清甲胎蛋白异质体（AFP-L3）也可以作为肝癌早期诊断标志物。 此外，《原发性肝癌诊疗指南(2022年版)》建议高危人群像肝硬化、长期饮酒吸烟、长期患有病毒性肝炎的人群尽量3-6个月到医院进行一次肝癌的早期筛查[9]。 健康生活终是好，长命百岁活到老 常言说，病从口入，虽然癌症的病因尚未完全明确，但专家们普遍认为大部分恶性肿瘤与生活习惯和饮食作息有关，如果我们科学饮食，保持体重，健康生活就能减少大部分疾病的发生。 1.科学饮食，控制体重 正确储存食物方式，不食用发霉及部分发霉的食物，发霉食物中存在大量黄曲霉素，而黄曲霉素是目前已知肝癌最强致癌物质。 肥胖即是一个独立疾病，又是2型糖尿病、心血管疾病、高血压、中风和多种癌症的危险因素，已被世界卫生组织列为导致疾病负担的十大危险因素之一。 酒精需要我们肝脏代谢解毒，减少酒精摄入能有效保护肝脏，特别是对于患有肝脏疾病的高危人群。 2.避免传播 肝癌最重要的危险因素仍然是HBV和HCV的慢性感染。这些病毒可以通过未受保护的性行为，共享针头（例如输血、吸毒等）和分娩而在人与人之间传播。通过避免这些行为的发生从而阻断病毒的传播。 3.乙肝疫苗接种 我国疾病控制与预防中心（CDC）建议所有儿童以及有风险的成年人都应接种HBV疫苗，以降低罹患肝炎和肝癌的风险。目前接种疫苗是最有效的预防手段之一。   参考文献： [1].Sung H,Ferlay J,Siegel RL,Laversanne M,Soerjomataram I,Jemal A,Bray F.Global Cancer Statistics 2020:GLOBOCAN […]

目前，手术切除仍是肝癌治疗中非常重要的根治性治疗手段，但是70-80%的肝癌患者确诊时为中晚期不可手术切除的患者。但随着免疫靶向的发展，降期转化逐渐变得可行，也就意味着越来越多的患者可以接受根治性治疗——手术切除，但是肝癌术后复发率高达70%，那么就有患者疑惑了这是为什么呢?是不是不应该做手术?其实手术后复发其实是和病人的病情及治疗措施相关的，今天小编就从肝癌复发的原因到如何防治复发的情况为您答疑解惑。 三大原因导致肝癌复发 1.手术时肝癌已出现转移 肝癌根治术对于早期肝癌效果较好，但对于中晚期肝癌效果不佳，很多病人术后即复发。这是因为肝癌出现侵入周围组织和远处转移时，例如微血管侵犯。癌细胞已经不可能经过手术完全切除，遗漏的肝癌组织也会迅速增殖造成肝癌复发。 2.术前评估错误导致手术不彻底 在手术前对病灶充分分析十分必要，可通过PET-CT这样的精确检查来提高转移灶诊断率，传统检查极容易漏诊转移病灶。如果根据这些错误的信息进行手术，难免会遗漏病灶，所导致的后果当然也是术后迅速复发。 3.病人免疫力下降 其发生机理与首次原发性肝癌相同，肝癌患者大部分都患有乙型肝炎，如果术后没有进行规范化抗病毒治疗，肝癌病人经过癌症的折磨体质明显下降，已经不能形成强有力的抗癌屏障，也会导致迅速复发，因此术后的肝癌病人要注意饮食和心理调整以提高免疫力。 三大建议助力长生存 1.指南推荐 ·术后 TACE治疗具有减少复发、延长生存的效果（证据等级 2）。 ·肝切除术后接受槐耳颗粒治疗可减少复发并延长病人生存时间（证据等级 1）。 ·对于 HBV感染的肝癌病人，核苷类似物抗病毒治疗可减少复发、延长生存时间（证据等级 1） 。 ·对于伴有门静脉癌栓病人术后经门静脉置管化疗联合TACE，也可延长病人生存时间（证据等级 2） 。 2.定期复查 为了提高肝癌的治疗效果，专家建议肝癌患者在手术后一定要主动进行定期复查和后续辅助治疗，而且即使肝癌复发，医生还是有方法对其进行治疗的。 肝癌患者在接受手术后的第1-2年，应每间隔1-2个月复查1次，检查项目包括肿瘤标记物(AFP、CA19-9、CEA)、腹部B超、肝功能等，如有肝炎病毒感染也应检查病毒感染状态，每半年做增强CT或MRI检查。 手术后第3年后，每间隔2-3个月复查1次，检查项目同前。 此外，还需要警惕肿瘤发生肝外转移的可能，应半年做1次胸片检查，如果怀疑有骨转移时应作同位素骨扫描。 3.饮食原则 其次从原则上来说，我们要想获得好身体，无论是正常人群还是患者，都应该注意饮食结构的合理搭配和平衡，即补充足够的营养，同时尽量多吃新鲜食物，忌吃加工类（熏、腌、酱、烤、炸）和刺激性（辛辣、酸、过咸、过热、产气过多）食物。 肝脏手术后最常出现的不适症状主要有食欲不振、易腹胀、易饱，这种情况虽然会随着时间不断改善。但需注意最开始一定要少食多餐，细嚼慢咽，脂肪摄入量要加以限制，忌过冷食物，餐后不宜过量运动。 五大治疗方案， 复发不用愁 如果术后复发了，大家也不必太过灰心丧气。如患者自身条件符合再次手术切除的标准，一般手术可以处理复发的肿瘤。但因为复发后的肝癌往往有很多个，再次手术很难大面积切除肝脏，也很难切除干净；再者，多数患者之前做过一次手术，担心再次手术会伤害元气，希望可以通过其他方式治疗。 这两种情况下，很多患者不愿意再次手术，希望可以通过其他方式治疗。这就要提到肝癌患者的第二种选择——微创治疗，有五个方案： 1.肝动脉化疗栓塞术 (或肝动脉栓塞术) 相信大家对TACE一定不陌生，这种方法是从下肢的股动脉或上肢的桡动脉插一根管子到达肝脏，把供养肿瘤的动脉血管堵上，肿瘤就会发生缺血坏死，同时，通过碘油将化疗药物灌注到肿瘤处，在不影响周围正常肝组织的情况下，可以进一步杀死肿瘤细胞； 2.物理消融 包括射频消融和微波消融，也是在B超或CT引导下，通过穿刺针的产热作用，将肿瘤细胞杀死。 3.化学消融 通常是在B超或CT的引导下，向肿瘤里注射无水酒精，使细胞迅速脱水、蛋白质变性凝固，从而杀死肿瘤细胞，但这种方法目前应用比较少了； 4.放疗 放疗通常作为补充治疗，对于特殊位置（如血管内、胆道内或邻近大静脉）的肝癌，无法实现微创治疗，或微创不能处理干净，可以选择放疗。 5.全身治疗 因为全身化疗的有效率不足10%，并且副反应严重，多数患者都不会选择。

高强度聚焦超声，光听这个名字，几乎没有哪个病友会把这玩意和抗癌联系起来，没准还以为是个啥工程基建领域的仪器设备；再看英文，High-intensity Focused Ultrasound，还是不认识；英文首字母的缩写，HIFU，尝试着发音——这不就是“海扶”嘛。 有的医院，为了生动形象地体现它抗癌的疗效，便于肿瘤病友理解，也会称它为“海扶刀”。 说白了，这玩意就是将高强度超声波聚焦到一个很小的范围内，产生强大的能量，然后将癌细胞“烫死”。 这就有点像电视剧里经常出现的桥段，找一块冰块做成凸透镜，然后将太阳光聚焦在一点上，从而引燃某个东西或者用来作为杀敌的武器。 下图展示的，就是一整套超声引导下进行海扶刀治疗的仪器平台： 海扶刀，诞生已经有二三十年的历史了，在治疗前列腺癌、胰腺癌、肝癌等多种实体瘤中积累了广泛的临床试验数据和宝贵的临床经验，是不少无法耐受其他创伤性较大的外科手术、介入治疗、射频消融等治疗的中晚期病友，一个无创、安全且有效的局部治疗手段。 治疗肝癌 早在2011年，美国《外科学年鉴》（美国外科学领域最权威的学术杂志）就报道过利用海扶刀治疗不可手术切除的中晚期肝癌的临床研究数据。 49名由于各种因素无法手术的肝癌患者，接受了单次的海扶刀治疗，患者肿瘤的中位大小是2.2厘米，最大的有8cm，治疗的成功率是79.5%，1年的生存率为87.7%，3年的成功率为62.4%。 下图展示了其中一位患者治疗前后肝脏肿瘤活性的大幅度减弱: 治疗胰腺癌   治疗胰腺癌方面，海扶刀在缩瘤、止痛并一定程度延长生存期方面，国内外都有不少数据。 2015年，西班牙巴塞罗那的Joan Vidal-Jove教授报道了利用海扶刀治疗43例中晚期胰腺癌患者的临床数据，治疗后局部有效率是82%，疗效维持的中位时间是8周。 此外，不少病友还同步接受了化疗等系统药物治疗，有2%的患者肿瘤活性完全消失。联合治疗导致1例患者出现严重胰腺炎，该患者还出现了严重的皮肤烫伤，通过外科植皮手术后好转。 该组患者的中位总生存期是13个月，与其他治疗的生存期数据基本相当。下图展示了1例通过海扶刀治疗后，胰腺肿瘤代谢完全消失，癌细胞彻底失去活性的成功案例，图中红框圈出的位置就是原来肿瘤的位置，现在完全没有FDG摄取： 最近，欧洲最权威的泌尿系统疾病相关学术杂志《European Journal of Urology》公布了利用海扶刀治疗1379例中高危前列腺癌的大型回顾性数据。 这组患者的中位年龄是66岁，PSA中位数是6.9ng/ml；中位随访32个月，有252位患者接受过不止1次的海扶刀治疗（由于疾病复发等原因），最终有92名（仅6.7%）患者海扶治疗后反复复发，不得不进行手术切除。 整组病人中，7年的局部肿瘤无进展生存率为69%。这样一个数据，与接受根治性手术或根治性放疗的疗效几乎相当。 综上所述，对于一些中晚期腹盆腔实体瘤患者，如果有局部治疗的需求和指征，却无法耐受手术、放疗、射频等其他手段，海扶是另一个不错的安全有效的抗癌利器。 参考文献： [1]. High-intensity focused ultrasound for hepatocellular carcinoma: a single-center experience. Ann Surg. 2011 May;253(5):981-7 [2]. Ultrasound Guided High Intensity Focused Ultrasound for malignant tumors: The Spanish experience of […]

近年来，局部治疗在晚期肝癌中的作用逐渐体现，TACE/HAIC是主要研究方向。由于肝细胞对于放射线的耐受低于肿瘤杀伤剂量，因此一直以来放疗在肝细胞癌的治疗中的地位并不高。多与PD-1/PD-L1联用，起到协同抗肿瘤作用。 质子治疗不同于传统放疗手段，医生可以控制质子释放其足以杀灭肿瘤细胞的能量的位置。质子穿过人体时，会减速并与电子相互作用，释放能量。能量释放的最高点叫做“布拉格峰”。医生可以指定布拉格峰的位置，对靶区肿瘤细胞造成最大打击。质子束与肿瘤的形状和深度相适形，同时保护健康组织和器官。NCCN指南允许在原发性肝肿瘤治疗中使用质子治疗。 质子治疗用于晚期肝癌的临床数据 1、常规肝癌 质子治疗的推荐剂量和可行性已被广泛研究。在一项I期剂量递增研究中，较高的剂量与显著较高的肿瘤应答率相关，且不增加毒性。一项早期II期试验包括30例HCC伴肝硬化患者，接受PBT治疗。2年局部无进展生存率(LPFS)和总生存率(OS)分别为96%和66%。 2、伴血管肿瘤血栓形成的肝细胞癌 HCC伴门静脉肿瘤血栓形成（PVTT）是一个已知的预后不良因素，一些研究将质子治疗视为一种可能的治疗方式。在12例接受50-72 GyPBT治疗肝肿瘤和PVTT的患者中，5年PFS率为24%。 3、大肝癌 较大的肿瘤对治疗构成更大的挑战。一项回顾性分析纳入了22例大肝癌患者（中位大小：11cm），质子治疗有效：2年肿瘤控制率为87%，且没有出现3级及以上毒性。 4、基线肝功能差 基线肝功能是影响可用治疗方案和生存的重要因素。在一项研究中，19例患有Child-Pugh C级肝硬化的HCC患者接受了质子治疗。未发现3级以上毒性。患者的2年OS率为42%。 联合PD-1/PD-L1，协同作用，高效低毒 这是一项回顾性研究，最终分析纳入了29例晚期HCC患者，在ICI治疗期间同时接受PBT。17名患者（59%）接受抗PD-1单药治疗（15例纳武利尤单抗和2例帕博利珠单抗），12例患者（41%）使用ICI联合治疗（4例使用纳武利尤单抗加索拉非尼或仑伐替尼；6例使用贝伐珠单抗联合纳武利尤单抗或阿替利珠单抗；2例使用纳武利尤单抗加伊匹木单抗）。大多数患者（90%）为BCLC C期，其中各有59%的患者在基线时存在宏观血管浸润（MVI）或肝外扩散（EHS）。 所有患者完成PBT方案。治疗开始后的中位随访时间为13.2个月(范围1.0-48.1)，6例(21%)患者在随访期间发生了场内肿瘤进展。场内肿瘤的中位TTP未达到，估计6个月、12个月、18个月和24个月的场内肿瘤控制（IFTC）率分别为86.4%、80.4%、65.1%和65.1%。 13例(45%)患者在随访期间观察到场外肿瘤进展。所有患者场外肿瘤的中位TTP为15.9个月(95% CI, 12.1 – 19.6个月)，估计的6、12、18和24个月的场外肿瘤控制（OFTC）率分别为86.4%、80.6%、35.5%和27.6%。 多因素分析显示只有MVI与场内肿瘤进展风险较低相关 (HR = 0.102, 95% CI = 0.010-0.981)。MVI组和非MVI组的1年IFTC率分别为100%和55%；影响场外肿瘤进展的独立因素为肿瘤大小>5 cm (HR = 4.957, 95% CI = 1.191~20.639)和MVI (HR = 0.140, 95% CI = 0.028 ~ 0.694)。 根据mRECIST标准，CR 5例(17%)，PR 10例(35%)，SD 6例(21%)，PD 4例(14%)为最佳应答。ORR为51.7%，疾病控制率为72.4%。15名应答者的中位DOR为14.1个月(95% CI, 9.1-19.1个月)。 所有患者的中位PFS为14.5个月(95% […]

最近几年，肝癌治疗领域有了多项突破性进展，尤其是靶向治疗和免疫治疗方面，全面覆盖一线二线，多个新药给无数肝癌患者带来“新生”。本篇文章详细讲讲其中的一种“9靶点”药：卡博替尼。早在2019年1月，美国FDA正式批准卡博替尼用于晚期肝癌患者的二线治疗。但由于该药在国内尚未上市，大家对它的了解知之甚少。 首先，从作用靶点上，卡博替尼堪称史上最多靶点药物，包括MET、VEGFR1/2/3、ROS1、RET、AXL、NTRK、KIT、TRKA、TRKB、MER、FLT-3等，这与肝癌其他靶向药物靶点十分相同，很大程度上避免了交叉耐药的发生。 VEGF通路是肝癌治疗中确定的治疗靶点，但针对这一通路的靶向治疗疗效一般，这就提示联合抑制其他通路有可能改善治疗疗效。与VEGF通路类似，受体酪氨酸激酶MET和AXL由肿瘤乏氧诱导。MET和AXL在肿瘤发生发展中扮演重要角色，包括促进上皮间质转化，侵袭和转移，此外两个激酶均参与抗血管生成治疗耐药。既往的研究显示，肝细胞癌患者高表达MET或AXL与更差的预后相关，此外，临床前研究显示，MET过表达或活化可以介导索拉非尼耐药。卡博替尼作为靶向VEGFR1-3，MET，AXL和多靶点酪氨酸激酶的抑制剂，注定在肝癌有着自己的一席之地。 卡博替尼晚期肝癌研究历程一览 01 II期研究数据 卡博替尼的疗效与安全性最初是在一项纳入526名晚期肿瘤患者的多队列、随机、中止试验中进行研究的。包括HCC在内的九种不同肿瘤患者使用卡博替尼胶囊(100mg/次)治疗。在这项试验中，去势抵抗性前列腺癌、卵巢癌、黑色素瘤、转移性乳腺癌、HCC和NSCLC中均观察到>40%的疾病控制率(DCR)。 HCC队列纳入了来自欧洲或美国(n=26)和亚洲(n=15)肝功能保留的晚期HCC患者(仅为Child-Pugh A期)。大多数患者接受过一线系统治疗(n= 30)，其中大多数患者接受索拉非尼(n=22)；9名患者是初次接受系统治疗的；2名患者之前接受过两次系统治疗。研究结果表明，12周的DCR为66%，其中2例患者部分缓解(5%)。亚洲患者的DCR为73%。所有患者的中位无进展生存(PFS)和总生存(OS)分别为5.2个月和11.5个月。 02 III期临床数据 在一项全球、随机、双盲、三期临床试验(CELESTIAL, XL184-309)中，评估了卡博替尼对比安慰剂治疗经治的晚期HCC患者疗效与安全性。共有707名肝功能正常的患者(Child-Pugh A期)被随机分配以2:1的比例接受卡博替尼(60mg每日一次)或安慰剂治疗。主要终点为OS，次要终点为PFS和ORR。 中期分析结果表明，卡博替尼组OS明显更长：10.2 vs 8.0个月(HR 0.76；95%CI 0.63 0.92；p = 0.005)。中位PFS也有显著延长：5.2 vs 1.9个月(HR 0.44;95% CI 0.36 0.52;P<0.001） ORR分别为4%和<1% (p=0.009)。 不止于晚期肝癌，联合PD-1新辅助治疗肝癌 在单臂1b期研究中，研究人员评估了新辅助卡博替尼和纳武利尤单抗在HCC患者中的可行性，包括传统切除标准以外的患者。研究共纳入15例患者，达到了其主要可行性终点。 在14例完成治疗并进行手术评估的患者中，13例可进行手术切除。1例患者对新辅助治疗没有临床反应，且肝脏储备不足，无法进行手术切除，该患者随后接受TACE局部治疗。在接受手术切除的患者中，1例患者因担心切除右侧门静脉蒂的肿瘤是否安全，未接受手术切除，继续接受全身治疗。其余12例患者(86%)成功接受了肿瘤切缘阴性的手术切除。 手术切除成功的12例患者中，4例有主要的病理缓解(肿瘤坏死90%以上)，1例有完全的病理缓解，即切除的患者中主要或完全的病理缓解率为5/12(42%)。根据RECIST 1.1，患者无病情进展，13/14的患者病情稳定(93%)，1例患者部分缓解(7%)。共有7例患者在研究基线时AFP升高，在8周治疗期间，所有患者的AFP均较基线至少下降30%。 卡博替尼和纳武利尤单抗在8周新辅助治疗期间的安全性和耐受性与两种单独药物的毒性特征一致。2例患者发生3级或更高等级治疗相关不良事件（TRAE，13.3%）。最常见的治疗相关不良事件是恶心、呕吐和疲劳；严重的治疗相关不良事件包括一例重症肌无力和一例自身免疫性肝炎，两者都可归因于纳武利尤单抗。 这项研究推进了HCC治疗的临床进展，证明了靶向治疗结合免疫检查点抑制剂在新辅助治疗中的应用。它也确立了在传统切除标准之外尝试现代全身治疗的前瞻性应用。尽管肝癌围手术期系统性治疗对提高无病生存率和总生存率有重要的需求，但目前还没有新辅助或辅助治疗的标准方案。总的来说，卡博替尼联合纳武利尤单抗新辅助治疗，随后进行手术切除是可行的。

近日，葛兰素史克公司在国际肝脏大会上宣布，一款新型乙肝疗法取得了可喜的新进展——在24周的bepirovirsen治疗后，接近30%的慢性乙肝患者体内无法检出HBsAg和HBV-DNA，有望实现功能性治愈[1]。   所谓功能性治愈就是指，患者自身的免疫系统足以压制病毒，无需服用任何药物，血液中也持续检测不到HBsAg和HBV-DNA。   此时，患者体内的乙肝病毒虽没有完全清除，但病毒活动已经停止，不会继续损害肝功能，更不具有传染性，可以像正常人一样生活。   目前，研究人员正在继续评估这些反应的持久性。如果一切顺利，预计将在2023年上半年开始相关的III期临床试验。   香港大学玛丽医院的袁孟峰教授在国际肝脏大会上接受B-Clear研究   乙肝是全球主要的一个健康威胁。据世卫组织估计，全球约有3亿人感染慢性乙肝，每年约有82万人死于乙肝造成的肝硬化、肝癌等并发症[2]。中国也是一个乙肝大国，约有7000万乙肝病毒携带者，84%的肝癌由乙肝造成[3,4]。   在慢性乙肝感染中，乙肝表面抗原（HBsAg）是帮助乙肝病毒逃避免疫监视，维持慢性感染的一个关键分子[5]。让HBsAg转阴，重建对乙肝病毒的免疫反应，是实现功能性治愈的重要一步。   不过目前慢性乙肝的主要治疗方法——核苷/核苷酸类似物（NA），虽可以有效抑制乙肝病毒的活动，减缓肝纤维化和肝硬化，但对HBsAg的水平影响很小[6]。即使终身治疗，HBsAg的转阴率也不高，停药后复发率很高[7]。   而另一种慢性乙肝的常见治疗方法——聚乙二醇干扰素，虽然HBsAg转阴率较高，但副作用较为严重，很多患者无法耐受或不愿使用[8]。   Bepirovirsen是一种反义寡核苷酸药物，可以通过RNA干扰抑制乙肝病毒的蛋白合成。而且，bepirovirsen的结合位点存在于所有乙肝病毒的mRNA和前基因组RNA中，所有乙肝病毒的RNA、DNA和蛋白表达都会受到bepirovirsen的抑制[9]。   反义寡核苷酸抑制乙肝病毒基因所有转录本的表达   B-Clear研究评估了bepirovirsen治疗慢性乙肝的效果。该研究分为两个平行的队列，分别纳入接受或未接受NA治疗的患者。根据初步公布的研究结果，在300mg/周的bepirovirsen治疗24周后： ● 68位接受过NA治疗的患者中，28%的HBsAg和HBV-DNA无法检出； ● 70位未接受过NA治疗的患者中，29%的HBsAg和HBV-DNA无法检出； ● 接受过和未接受过NA治疗的患者中，严重不良事件的发生率分别为3%和4%，治疗相关严重不良事件的发生率均低于1%。 300mg/周bepirovirsen治疗24周后，近30%的患者HBsAg和HBV-DNA无法检出   更为详细的数据预计将在今年晚些时候发表，我们也将持续关注。     参考文献： [1]. https://www.gsk.com/en-gb/media/press-releases/gsk-presents-promising-new-data-for-bepirovirsen-an-investigational-treatment-for-chronic-hepatitis-b/ [2]. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-b [3]. El-Serag H B.Epidemiology of viral hepatitis and hepatocellular carcinoma[J].Gastroenterology, 2012, 142(6): 1264-1273. e1. [4]. 王贵强,段钟平,王福生,庄辉,李太生,郑素军,赵鸿,侯金林,贾继东,徐小元,崔富强,魏来.慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)[J].实用肝脏病杂志,2020,23(01):9-32. […]

今天曾医生来讲一讲女性防癌体检应该做哪些项目、怎样做，让你少走弯路，少花钱，避免一些不必要的检查。   第一，乳腺癌。乳腺癌是女性所患的恶性肿瘤中发病率排在第一位的恶性肿瘤。乳腺癌应该怎么筛查呢？对一般人来说，应该从40岁左右开始筛查，推荐每两年做一次乳腺X射线摄影（俗称钼靶摄影），每年做一次彩超，一直筛查到70岁。70岁以后，如果你估计自己还能活10年以上，那么你还可以每年接着做筛查。如果你具有乳腺癌的相关高危因素，比如乳腺癌家族史（家族里有多人患过乳腺癌或者卵巢癌之类的癌症），那么你要听医生的话，可能要将筛查的年龄提前。 第二，肺癌。肺癌的发病率在女性所患的癌症里排在第二位。对于肺癌的筛查，《中国肺癌低剂量螺旋CT筛查指南（2018年版）》建议，筛查的年龄是50～74岁。 先做一次肺部低剂量螺旋CT检查，一定要记住是低剂量螺旋CT，因为这个CT比普通CT的辐射剂量更低，更安全一些。实际上，因为肺癌的发病率越来越高，所以很多胸外科医生建议从40岁左右开始就可以考虑做一次肺部低剂量螺旋CT检查，看看有没有问题，再决定之后复查的频率。 第三，结直肠癌。对普通人来说，结直肠癌的筛查一般也是从40岁左右开始做，一直做到74岁。筛查的方式首选做肠镜。做一次肠镜，如果肠镜显示没有问题，那么以后可以每5～10年再做一次肠镜，因为肠息肉发展到肠癌的时间非常漫长。如果觉得做肠镜很不舒服，不想做肠镜，那么你可以每年做一次粪便隐血试验或者粪便DNA检测。这两种筛查方法也是《中国结直肠癌癌前病变和癌前状态处理策略专家共识》推荐的，非常简单，只要留取一点大便即可。 如果这两个检查发现了问题，你就需要做肠镜检查来进一步诊断。 第四，甲状腺癌。虽然甲状腺癌高发，但是很可惜国内目前没有明确的筛查甲状腺癌的指南。在美国，医生也不建议对甲状腺癌进行筛查，他们发现虽然筛查可以发现很多早期的甲状腺癌，但这么多年来，甲状腺癌患者的生存率并没有得到提高。也就是说，虽然你把早期的甲状腺癌患者筛查出来了，但甲状腺癌可能发展得非常缓慢，可能几年、几十年都没有明显的变化。即使你做手术把早期甲状腺癌组织切掉，甲状腺癌患者的生存率也没有明显提高。也就是说，早期切除甲状腺癌组织并不能明显提高生存率，早期发现的意义不大。所以对于没有症状的非甲状腺癌高危人群，美国医学界不建议做甲状腺癌的筛查。如果你想检查，每年做一次甲状腺彩超就可以了。 如果你出现了以下症状，比如脖子肿大，脖子上出现会随着吞咽而活动的肿物，以及声音嘶哑、喉咙不舒服、颈前区不适、两侧颈部不对称等，就要去医院做检查。主要的检查就是做甲状腺彩超，甲状腺彩超的诊断价值非常高，准确率很高。 第五，胃癌。我们国家是胃癌高发国家，所以建议大家从40岁左右开始做胃镜检查。如果做胃镜检查没有发现问题，那么你下一次做胃镜检查的时间间隔可以适当地拉长，比如每2～3年做一次；如果做胃镜检查发现有问题，那么短时间内你可能就要复查了。 第六，宫颈癌。宫颈癌是女性中常见的癌症，它的筛查方法在《2020美国癌症协会ACS宫颈癌筛查指南》中已经有了很明确的说明：25岁以下的女性是不建议做筛查的； 25～65岁的女性建议每5年做一次HPV病毒筛查（首选）， 或者每5年做一次宫颈细胞学检查和HPV病毒的检测。如果不想做HPV病毒的检测，那么每3年做一次细胞学的检查也可以；65岁以上的女性，如果前面的筛查结果都是阴性，且没有高危因素，那么可以不做筛查了。   第七，肝癌。我们国家也是肝癌高发国家，因为我们国家的乙肝、丙肝等慢性肝炎患者比较多。对于肝癌，建议大家从40岁左右开始筛查，主要看这两项筛查手段：一个是抽血查甲胎蛋白；另外一个是做肝脏彩超，建议每半年查一次。这两个检查都要做。如果你有慢性乙肝、丙肝，或者酒精性肝炎、肝硬化，就要定期监测你的肝功能、乙肝DNA定量，这两项也是非常重要的。 第八，食管癌。食管癌也是我们国家高发的癌症，建议大家从40岁左右开始做筛查，筛查到75岁。食管癌的筛查方法和胃癌的筛查方法是一样的，首选也是做胃镜，因为做胃镜不仅可以看到胃，还可以看到食管，这个筛查方法是非常好的。同样，可以根据第一次筛查的结果来决定以后复查的频率。 第九，子宫内膜癌。子宫内膜癌也是女性中比较常见的一种恶性肿瘤。同样很可惜的是，对于子宫内膜癌，我们国家还没有建立非常明确的筛查指南，但是我看到一个草稿。子宫内膜癌的高危人群是45岁及以上，同时有肥胖、糖尿病、高血压、不孕等疾病，长期使用激素治疗，或者有卵巢癌、乳腺癌家族史的人。建议这些人做子宫内膜癌的筛查，每年做一次。最推荐的方法是刮宫和细胞学检查，即从子宫内膜上取一些细胞，拿去化验，看看有没有问题。同时，女性还可以每年做一次阴式彩超，阴式彩超也有一定的提示作用。 以上就是女性中常见的9种恶性肿瘤及相关筛查方法，希望我讲明白了，大家也听清楚了，可以按照以上的说明做筛查，在体检时少走弯路，少花钱。