俗话说“生命在于运动”，多锻炼身体是增强自身免疫力抵抗疾病的有效方法。然而，很多癌症患者认为自己得了不治之症，再运动又有什么意义呢？这种认识是不对的，对于肺癌患者而言，适度的运动非常重要。临床上，肺癌患者在经过治疗后，通常身体各方面都比较虚弱，适度的运动对体力恢复甚至肺部功能的恢复都有不少益处，但运动不能太激烈，过度的运动反而会适得其反。那么哪些运动方式能对肺癌患有有实质性的帮助呢？ 1 肺癌患者可以有哪些运动方式 散步：散步非常适合身体虚弱的患者，既安全又易行。长期卧床则容易导致身体机能的萎缩，肺癌患者保持每日一定的步数可以使得身体机能保持在活跃状态，促进自身从虚弱的状态中恢复，增强人的心肺功能，增加血管弹性，增强肌肉新陈代谢，促进脂肪的转化，提高神经系统的协调支配能力。在环境优美的地方散步对患者产生好的心情也能有很大的助力，积极的心态在对抗病魔中发挥的作用不容忽视。从科学的角度来看，散步对全身各个系统都有好处，但需要长期的坚持才能获得较好效果。对于癌症患者来说，多主张睡前、饭后散步，应选择空气清新、环境安静的场所，尽量慢走，以舒适为度。在习惯后，根据自己体力恢复的程度，可以适度增加散步时间，这样坚持一段时间后，可以明显感受到体力的增长。在散步过程中如能配合有规律的呼吸技巧，对心肺功能的恢复会更好。散步多为自然呼吸，体力恢复后可做一些有规律的呼吸训练，保持呼气的时间长于吸气的时间，习惯后再使用腹式呼吸，这种呼吸方式对心肺的功能的改善更好。 图片来源 （https://timgsa.baidu.com/timg?image&quality=80&size=b9999_10000&sec=1607254887202&di=c9acd264240e888cbc403518c845937f&imgtype=0&src=http%3A%2F%2Fp3.itc.cn%2Fq_70%2Fimages03%2F20201202%2F9b433e081f734215aa7f880b5be56407.jpeg） 慢跑：完全习惯散步，体力已有较大恢复后，可选择慢跑的方式。对于健康人来说，跑步就是一种很好的锻炼方式，老少皆宜，但对于癌症患者来说，跑步切忌过快，一般建议选择慢跑，必须在自身的承受范围之内，快跑反而会导致身体机能的过度损耗。适度的慢跑好处多多，不仅可以改善肺癌患者的心肺功能，对身体其他机能的恢复也有很大助益，如活跃大脑思维、缓解高血压、缓解便秘等等。对于体力较弱的患者来说，慢跑前需要进行5~10分钟的热身运动，减少运动损伤风险，有条件的话建议在慢跑过程中监控自己心率，控制心率不能过快。 图片来源 （https://timgsa.baidu.com/timg?image&quality=80&size=b9999_10000&sec=1607255028363&di=f7f86cfeb20cefd427d95c8652b2cb38&imgtype=0&src=http%3A%2F%2Fimage.codes51.com%2Farticle%2Fimage%2F20160528%2F20160528100459_2620.jpg） 太极拳：太极拳也是一个种非常适合肺癌患者的运动。打太极拳可以促使四肢、躯体经络畅通，一些病友经验表明，肺癌手术后，常练太极拳白血球明显提高，体力明显增强。对于肺癌患者来说，练太极拳更是可以显著改善呼吸功能，肺活量、最大吸氧量、总呼气时间均会显著提高，太极拳对于患者心肺功能恢复的研究可见于不少医学文献。但练习太极拳非常注重坚持，不能半途而废，偶尔练习往往没什么效果。还要保持动作上的标准，最好有专业的师傅教导。练习太极拳不仅有益身体，对心态的调节也很有帮助，常练太极拳，自然而然就能让人从消极的情绪中走出来，变得更积极，心情也更愉悦。 图片来源 （https://timgsa.baidu.com/timg?image&quality=80&size=b9999_10000&sec=1607255073367&di=528bdaaf48d8ab286ab58accd8c89dc0&imgtype=0&src=http%3A%2F%2Fwww.bee-ppt.com%2FUpload%2F180807%2F2-1PPG21550601.jpg） 瑜伽：瑜伽和太极拳类似，也是一种非常适合肺癌患者的轻量级运动。据美国“健康日”网站报道，美国安德森癌症中心的康复医学研究者发现，常练习瑜伽非常有助于肺癌患者综合体能、耐力和心理健康水平的提高。瑜伽包含对肢体的锻炼和心灵的冥想，不仅可以增强患者身体的机能，还可以调整呼吸，改善患者的身心健康。但肺癌患者做瑜伽时应尽量选择那些比较容易的动作，较难的动作应避开，以免造成呼吸困难。 图片来源 （https://timgsa.baidu.com/timg?image&quality=80&size=b9999_10000&sec=1607255124948&di=78a22ada15658cb6c5b0e43f497e77cf&imgtype=0&src=http%3A%2F%2Fpic.qjimage.com%2Fbjisub006%2Fhigh%2Fbji04090290.jpg） 2 肺癌患者运动需要注意什么 运动的前提：肺癌患者如果想要每天运动，最好首先咨询下主治医生，征求医生的同意，只有主治医生才最了解患者的身体状况是否适合运动。并非所有的肺癌患者都适合运动，部分患者已经到了肺癌晚期，且已经过多线治疗，身体机能已经相当脆弱，此时再去运动，可能无法对身体起到好处。因此需要医生的评估判断，如果病情严重不宜锻炼，就应该遵循医嘱卧床静养。 控制运动量：肺癌患者每日运动需要控制好运动的时间，并非时间越长越好，要把握好“度”，否则会适得其反。因为肺癌患者本身肺部功能就较差，长时间的运动导致呼吸急促，反而不利于肺部功能的恢复。一般每日运动时间控制在半个小时到一个小时即可，这样既能起到锻炼的作用，又不至于让身体过度劳累。 循序渐进：运动前热身对于身体较差的人来说至关重要。适当的热身可以减少关节或骨骼受损的几率，避免运动过程中的意外损伤。适应一种运动方式后，不建议突然增加运动量，而是应该在自身耐受的前提下，逐渐提升运动量。 健康运动、科学锻炼，战胜癌症的机会就多一分。 “以上信息仅供您参考。如有任何问题，请咨询医疗卫生专业人士” 参考文献： [1]. 刘迎春. 太极拳对肺癌患者呼吸功能的影响[J].中国伤残医学, 2014, 000(006):211-211. [2]. 盘瑞兰, 徐丽梅,姚晓华. 瑜伽呼吸法对肺癌病人围术期心理的影响[J]. 全科护理, 2017, 15(021):2610-2611. [3]. 佚名. 肿瘤患者与运动[J]. 中国健康月刊, 2007(1):4-4. CN-70643
靶向治疗给了大量晚期肺癌患者生存的希望，相比化疗大大延长了生存期，但大多数患者都无法逃脱靶向药耐药的命运，耐药是靶向治疗无法回避的话题，几乎所有肺癌患者使用靶向治疗一段时间后都会出现不同程度的耐药的性。肺癌复查时，被医生宣判耐药是患者最揪心的时刻。耐药意味着不再能继续从当前的靶向药治疗中获益，但是不是意味着没救了呢？当然不是。 不同的靶向药耐药原因不同，相同的靶向药也有很多种耐药原因，靶向要耐药后如果想继续使用其它靶向药，需要再次做基因检测，。肺腺癌常见靶向药靶点为EGFR和ALK，下面以EGFR和ALK为例，介绍靶向药耐药后的解决方案。 1 EGFR靶向药耐药 EGFR是肺癌最常见的突变基因，东亚人群中40%~60%的晚期肺腺癌患者都存在EGFR突变，目前已上市的针对EGFR突变的药物较多，分为第一代靶向药、第二代靶向药和第三代靶向药，第一代靶向药包括厄洛替尼、埃克替尼等，第二代靶向药包括阿法替尼、达可替尼，第三代靶向药包括奥希替尼、阿美替尼。EGFR靶向药的耐药原因可分为以下几种：T790M继发突变、C797X继发突变、MET基因扩增、HER2基因扩增、病理类型转换（非小细胞肺癌变小细胞肺癌）及其它不明原因。 图. 第一代/第二代EGFR靶向药耐药原因 （PresentedBy Pradnya Patil at 2019 ASCO Annual Meeting） T790M继发突变：T790M继发突变主要出现于第一代/第二代EGFR靶向药耐药后，约一半的第一代EGFR靶向药耐药患者出现继发的T790M突变，而第三代靶向药奥希替尼、阿美替尼就是专门为克制T790M突变而生。医生一般不会建议第一代/第二代靶向药耐药后直接服用第三代靶向药，而是建议再次做基因检测明确是否存在T790M突变，盲目试药可能反而会耽误自身治疗。但第三代靶向药用药一段时间仍然不能避免耐药的问题。 C797X继发突变：C797继发突变主要出现于第三代靶向药奥希替尼耐药后，约10%的奥希替尼耐药患者出现继发的C797X突变。C797X突变存在两种情况，一种和T790M顺式存在，一种和T790M反式存在，前者目前尚无有效疗法，只有少数疗法（如布吉替尼联合西妥昔单抗等）在个案中被证明有效，后者可以使用EGFR第一代靶向药和第三代靶向药联合用药克服。 图2.第三代靶向药耐药情形 （Presented By Pradnya Patil at 2019 ASCO Annual Meeting） MET基因扩增：MET扩增出现于第一代/第二代EGFR靶向药耐药后，也出现于第三代靶向药耐药后。目前针对MET高水平扩增可用药物只有克唑替尼，尚有Savolitinib和Capmatinib正处于临床研究中。克唑替尼用于治疗MET扩增临床效果获益并不显著，只有在MET扩增水平较高时才能获得较好的效果。MET基因扩增意味着不再能从EGFR靶向药的治疗中获益。 HER2扩增：HER2扩增是一个较少出现的EGFR靶向药耐药原因。尚无药物获批用于治疗肺癌的HER2扩增，不少临床研究表明乳腺癌中的HER2靶向药对肺癌也有效，如曲妥珠单抗、曲妥珠单抗类似物（T-DM1）等。 病理类型转换：病理类型转换也是EGFR靶向药耐药的一个重要原因，主要表现为肺腺癌向小细胞肺癌转化。在确定靶向药耐药后再次基因检测未能解释耐药原因时，应怀疑可能是肿瘤病理类型发生了转变，如果有条件活检，可考虑对异常转移灶活检，检查病理类型发生改变，及时根据改变后的病理类型调整治疗方案。肺腺癌转为肺鳞癌是否会导致靶向药耐药目前尚有争议。 其它情况：对于耐药原因不明，或者耐药情况暂无有效应对策略时，一方面短期内可考虑继续使用原靶向药，万不得已时只能使用保底的传统化疗了。化疗作为一个晚期癌症的基础疗法，重要性不言而喻。但近年来火热的免疫疗法大有取代化疗作为晚期癌症系统治疗主要方案的势头，大量研究表明，对于特定的患者人群（PD-L1高表达、TMB高等）免疫治疗确能发挥较好的疗效。晚期癌症患者，本身肿瘤异质性较大，不同的病灶可能具有不同的分子类型，很难通过一个药物或一种治疗策略达到控制全部病灶的效果，这个时候采用联合治疗是一个很有效的策略，通过将靶向治疗、化疗、免疫治疗、放疗多种治疗措施合理搭配能避免单一治疗方式的局限性。 2 ALK靶向药耐药 ALK融合被称为肺癌中的“钻石突变”，携带ALK融合突变的患者在使用ALK抑制剂治疗后通常生存期较EGFR突变长，临床数据表明，使用第一代/第二代ALK靶向药，患者的中位总生存期可达到5~7年，甚至8~9年。但“钻石突变”的靶向药也不能摆脱耐药的命运。ALK靶向药耐药后的治疗策略比较复杂，不像EGFR突变，一代药耐药后，约一半的患者可以直接服用三代药继续控制病情。ALK耐药原因分为：ALK继发突变及其它原因。 ALK继发耐药突变：ALK靶向药耐药后都必须要再次基因检测，明确耐药的原因，根据耐药的位点换用其它的ALK靶向药。不同的ALK靶向药耐药位点差异较大，没有类似于T790M一样的经典耐药位点，因此不建议耐药后直接盲试其它的ALK靶向药。 图3.ALK不同继发突变和靶向药之间的敏感性（绿色敏感性好，红色敏感性差） （Presented By Pradnya Patil at 2019 ASCO Annual Meeting） 其它情况：其它的ALK靶向药耐药原因包括ALK融合拷贝数扩增、旁路信号激活、继发性自噬、上皮间质转化及其它一些原因不明情况。 总之，对于发生耐药的肺癌患者来说，首先要做的再次基因检测明确，看能否明确耐药原因，找到耐药的克服策略，在无法找到耐药克服耐药的策略时，还可以采用化疗、免疫治疗等其它系统治疗方法，耐药并非无法挽救。 “以上信息仅供您参考。如有任何问题，请咨询医疗卫生专业人士” 参考文献： [1]. Okabe N，etal., Osimertinib for Epidermal Growth Factor […]
肺癌，在如今这个癌症肆虐的年代，当它一旦出现在周围人或自己身上时，可能会让人觉得世界坍塌，丧失希望。然后，只要你鼓起希望，认真研究它的治疗，又可以发现治疗的光芒正在越发，我们正走在肺癌“治愈”的路上，并且正在不断加速。 特别是近三十年来，我们的肺癌治疗取得了一个又一个历史性突破。今天我们的这篇文章，就将带领大家回顾既往三十年来，我们的肺癌治疗取得的进展，和目前我们要用怎样的方式治疗癌症。 1 询证医学，开启了 肺癌靶向时代新篇章 肺癌治疗发展的30年，就是循证医学的起步创造的肺癌治疗飞跃的30年，开启了全新的治疗时代。 所谓询证医学，指的就是人们对癌症的治疗不再参照传统的经验主义，而是通过设置临床试验，以最科学的模式确定不同基因类型应该使用何种癌症治疗药物的方式来确定癌症用药。 通俗来说，就是癌症治疗“大数据”取代传统治疗方式的模式。循证医学取代了过去的经验医学，让肺癌的放化疗、靶向治疗和免疫治疗等治疗方式不断革新，创造了了全新的肺癌治疗体系。 近30年来，肺癌循证医学创造最有效的治疗方式之一就是肺癌的靶向治疗。在过去20年前，医生们治疗肺癌仅仅只有三种手段：手术及放化疗。在仅凭经验治疗癌症的时代，晚期非小细胞肺癌患者的平均生存期几乎为6个月。而到如今，部分EGFR突变的非小细胞肺癌患者生存期甚至可以超过5年，达到医学上的“临床治愈”。 肺癌靶向治疗时代的启幕，离不把它带入中国的肺癌医生吴一龙。 2001年，作为肺癌医生的吴一龙，就已经关注到一代EGFR抑制剂。他发现这种独特的药物不同于以往的任何一种放化疗药物，对中国人群有惊人的疗效。于是，在吴一龙开始让自己的患者使用这类药物。在2001年-2004年之间，145位患者使用，35.5%的患者产生了明显疗效。 疗效大幅超越了曾经的放化疗，而且副作用较放化疗明显降低，吴一龙看到靶向治疗这个全新的治疗方式即将迎来的革新。在对患者情况进行细致分析后，吴一龙发现年轻、没有吸烟史的女性患者的有效率明显更高，于是他产生了猜测：它是否针对某个特殊群体有着更优的疗效？ 巧合来临，这个时候该药物在欧美的临床试验数据披露，对欧美患者几乎没有疗效，临床试验失败。这个明显中国患者不同的临床数据，让吴一龙更加明确：一代EGFR抑制剂针对特定人群起效，并且在不同人种间存在差异。 2006年，由吴一龙与莫树锦教授牵头，在中国肺癌患者中测试一代EGFR抑制剂的疗效。历经三年研究，证实一代EGFR抑制剂的疗效，有效率超过80%，中位生存期大概在十个月左右。该临床试验，也开启了肺癌靶向治疗的大门。随后，针对不同基因突变的肺癌靶向治疗临床试验开启，ALK、HER2、KRAS、CMET、ROS1、RET、BRAF等一系列基因突变找到了可以使用的靶向药，成为我们精准狙击的目标。 现在，患者确诊非小细胞肺癌后，超过一般的患者都可以进行基因检测，随后确定可以使用的靶向药物，帮助病情大幅缓解。在这其中，EGFR及ALK的靶向药物如今已经研发至第三代，靶向治疗后甚至有患者的缓解时间可以超过5年。 肺癌30年，靶向治疗正在朝着我们不能想象，更加光明的未来驶去，我们也会寄予更多希望在肺癌的靶向治疗之上，为患者们带来更好的治疗。 2 手术、化疗、放疗各有突破 矩阵治疗方案精准狙击肺癌 30年来，除了靶向治疗成了全新的治疗药物外，手术、放疗、化疗这三大金刚，如今也有了完全不同的变化。 手术方面。随着循证医学的开始，我们更加精确的确定了手术的适应症，颠覆了原有手术+放疗的固定模式，制定了更加明确精准的TNM分期指南；更多手术新技术诞生，我们能尽量把手术的创伤做到最小：微创手术（胸腔镜）的诞生与普及、达芬奇机器人手术精妙至毫厘的手术切除，都是我们手术方面取得的重大进展。 达芬奇手术机器人 化疗方面。原有“杀敌一千，自损八百”的化疗已经完全改变。一直以来，化疗带来的副作用都让人们印象深刻。近三十年来，人们在化疗药物的研发上有了很重要的突破，肺腺癌的化疗方案改为由培美曲塞组成的含铂类药物作为一线治疗，保证疗效的同事大幅降低了副作用，联合血管抑制剂贝伐单抗后，化疗也成了副作用可控的抗癌”绝杀“。 放疗方面。近些年最重大的进展，莫过于质子重离子放疗技术的诞生。目前在我国上海，质子重离子医院成立，对特定癌症病情的治愈率超过了90%。立体定向放疗SBRT技术让放疗更加精准，在早期肺癌的放疗中完全可媲美外科切除手术，为不能耐受手术的部分患者带来了新的治疗方式；此外，和免疫治疗的联合也成为了放疗目前发展的重点方向之一。 3 免疫治疗，彻底治愈癌症的 最后一声发令枪 肺癌治疗30年，免疫治疗成了最火热的药物。 它被医学届称为癌症治疗史上最重要的药物。打开了人类对于治疗癌症认知的大门。由人类体内自身突变产生的疾病，最终也要经由人类自身免疫解决。 除了我们熟知的PD-1抑制剂以外，NC318抑制剂、CTLA-4抑制剂、CAR-T治疗、TCRT治疗等等一系列都属于免疫治疗。 以PD-1抑制剂为例，它帮助非小细胞肺癌晚期患者五年生存率由4%提高到了16%，提升了整整四倍。免疫治疗这种听起来就很神奇的抗癌药物机制到底是怎样的？ 目前最主要的免疫治疗药物被称作免疫检查点抑制剂，PD-1抗体和PD-L1抗体是最典型的代表。它们通过阻断PD-1和PD-L1之间的相互作用，就可以避免肿瘤通过欺骗的方式逃脱免疫系统的追杀，从而促进患者免疫系统杀伤肿瘤。 从三期肺癌，到晚期非小细胞肺癌，再到小细胞肺癌，免疫治疗对肺癌的治疗数据一路势如破竹。 截止目前，PD-1抑制剂联合化疗，用于晚期无EGFR、ALK突变的非小细胞肺癌，不管是腺癌还是鳞癌，不管PD-L1表达是高还是低，不管TMB是高还是低，不管TIL表达是高还是低，都已经是一线治疗、首选方案。 对于非鳞非小细胞肺癌患者而言，PD-1抑制剂联合化疗，与单纯化疗相比有效率从18.9%提高到了47.6%，1年生存率从49.4%提高到了69.2%；对于鳞癌患者而言，PD-1抑制剂联合化疗，与单纯化疗相比有效率从38.4%提高到了57.9%，中位总生存时间从11.3个月延长到15.9个月。 随着肿瘤免疫治疗时代的来临，我们更加坚信对于攻克肿瘤的前景一定可期！也希望更多患者受益于免疫治疗的优异疗效，甚至达成治愈。 “以上信息仅供您参考。如有任何问题，请咨询医疗卫生专业人士” 参考文献： [1]. Atezolizumaband Nab-Paclitaxel in Advanced Triple-Negative Breast Cancer. N Engl J Med.Published on October 20, 2018.https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1809615 [2]. Pembrolizumabplus Chemotherapy for Squamous […]
郝学志 中国医学科学院肿瘤医院 中国医学科学院肿瘤医院内科副主任医师 中国老年肿瘤专业委员会肺癌分委会常委 中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会会员 北京肿瘤防治研究会转化医学分委会常委 一、基于恩沙替尼国内II期临床试验结果，您如何评价恩沙替尼？ 郝学志教授：恩沙替尼是我国自主研发的二代ALK抑制剂，在国内目前已经上市的克唑替尼、塞瑞替尼和阿来替尼的基础之上，恩沙替尼的上市无疑给ALK治疗领域增加了一股新鲜的血液。 从恩沙替尼既往的临床研究可以看到，二线治疗的患者中位PFS达11.2个月，二线治疗的疗效不逊色已上市的阿来替尼和塞瑞替尼。一线治疗初步数据显示，恩沙替尼的中位PFS达到25.8个月，可以说非常优异。 二、对比现有ALK抑制剂，您认为贝美纳最大的不同之处在哪里？ 郝学志教授：恩沙替尼最大的不同之处其是我们自主研发的一个民族品牌。从药效学来看，恩沙替尼作为二代ALK抑制剂，有他独特的特点，对绝大多数ALK突变靶点都有很好的抑制作用，包括阿来替尼不能覆盖的靶点，如I1171、1180L等，针对这些靶点恩沙替尼都有很好的治疗效果。应该说恩沙替尼和其他几个ALK抑制剂可以有很好的互补，并非抑制靶点完全重复的ALK-TKI。 三、从临床治疗角度，您如何看待贝美纳在中国上市？以及您认为贝美纳上市后将为中国ALK阳性非小细胞肺癌患者带来怎样的治疗变化？ 郝学志教授：恩沙替尼的上市丰富了现有的二代ALK抑制剂格局。恩沙替尼在很多的ALK耐药靶点上都有它独特的疗效，包括一些阿来替尼不能够覆盖的靶点。 在恩沙替尼国内二期注册临床研究中，我们看到对于G1202R位点突变的患者，恩沙替尼的有效率为33%，由此可以看出恩沙替尼与塞瑞替尼、阿来替尼是有所不同的。作为中国自主研发的ALK抑制剂，我们希望恩沙替尼能够尽快顺利进入医保，同时推出各种相关的赠药政策，从而惠及更多肺癌患者。 郝学志教授开出北京首张处方单 大咖寄语: 郝学志教授：贝美纳的上市标志着国内自主研发新药的能力又迈上了新的台阶。贝达药业的凯美纳和贝美纳这两个重磅抗肿瘤靶向药物的相继上市也标志着我国制药企业已经走进了世界制药企业的前列，相信不久的将来会有更多的新产品惠及中国的患者。 远航 现任仁和药房网（北京）医药科技有限公司总经理助理兼DTP事业部总经理。在DTP行业有15年管理经验，任职期间获得贝达、默沙东、艾伯维、协和发酵麒麟等多个厂家颁发的优秀管理荣誉 一、从什么时候开始关注恩沙替尼，为什么会关注？ 远航先生：我们始终都在关注很有潜力的药品品种，应该说从2018年年底恩沙替尼递交中国新药上市申请的时候，我们就已经开始关注恩沙替尼了。去年恩沙替尼被国家药监局纳入优先审评药品的名单，直到上个月19号，恩沙替尼被国家药监局批准上市， 之所以长期关注恩沙替尼有两个原因，一是因为我们仁和药房网跟贝达药业从2011年凯美纳上市开始合作，到现在已经具有良好的合作基础。二是因为恩沙替尼是疗效比较好的二代ALK抑制剂，所以我们一直特别关注。 二、从药店角度，如何看待贝美纳在中国上市？ 远航先生：从药店角度，贝美纳是一个有潜力的药品品种。肺癌是我国死亡率和发病率均排名第一的恶性肿瘤，其中非小细胞肺癌约占肺癌的80%~85%，ALK是非小细胞肺癌重要的致癌驱动因子之一，在非小细胞肺癌的患者中，有5%~7%为ALK突变患者，从国产批代的角度，ALK抑制剂的应用前景很大。 目前临床上有大量接受过克唑替尼治疗后进展或对克唑替尼治疗不耐受的ALK阳性局部晚期或转移性非小细胞肺癌的患者，这些患者都是贝美纳的潜在使用者，基于此，恩沙替尼的上市具有重要的临床价值。 三、贝美纳上市后将为中国ALK阳性NSCLC患者带来怎样的治疗变化？ 远航先生：对于中国ALK阳性NSCLC患者来说，贝美纳的上市无疑是一个很好的消息，为这部分人群的治疗提供了新的选择，我们也衷心希望中国的头部制药企业在将来可以为广大的患者提供越来越丰富的临床选择。 封面图来源：摄图网
肺癌中，非小细胞肺癌(NSCLC)是最常见的类型，占所有肺癌比例的85-90%，其中ALK+NSCLC患者约占5%。据统计，2015年中国约有73万人患上肺癌，其中就有将近58.4万人为非小细胞肺癌，这当中又有3.27万属于ALK基因突变肺癌。
很多肺癌患者得知自己患有肺癌时，首先就是询问医生能不能做手术？作为发病率和死亡率都很高的恶性肿瘤，人们对其治疗的研究很多。尽管肺癌的全身性治疗已经得到了很大的发展,无论是化疗、靶向治疗,还是近几年大热的免疫治疗,都给了肺癌患者带来了很多全身治疗选择,但,手术的地位和重要性仍然不可撼动,作为最有效的治疗策略,也是唯一可能根治疾病的手段。其疗效优于化疗、靶向治疗等其他治疗办法。 那么当医生告知患者已经无法手术时，他们是如何判断的？到底哪些肺癌患者可以进行手术？ 1 搞清分期，指导治疗 在解决上述问题时，我们需要了解一个概念，也就是肿瘤的TNM分期。肿瘤的分期和分级对恶性肿瘤的治疗和预后有重要意义。TNM分期系统是目前国际上最为通用的肿瘤分期系统。每一种肿瘤的TNM分期系统各不相同。以下是肺癌的TNM分期。 简单地说，如何抉择肺癌患者的治疗方式取决于肿瘤病灶的大小或肿瘤浸润的范围，淋巴结的分期，以及有无转移，而这些因素共同参与了肺癌的分期。TNM分期对于指导肺癌患者治疗至关重要，临床医生依据这个分期为肺癌患者提供治疗方案。同样，TNM分期还可以提示肺癌预后，分期越晚，预后越差。 2 早期肺癌，手术受益者 根据数据统计，早期肺癌患者手术后其5年生存率可以达到80%。根治性手术切除可以大大提升早期肺癌患者的生存时间。 那么这里的早期到底有着什么样的定义。其实，关于早期的定义相对于来说比较模糊，没有一个确切的说法，一般来说，我们老百姓认为的早期可以理解为临床分期中的O期、Ⅰ和Ⅱ期，包括ⅠA期和ⅠB期，ⅡA期和ⅡB期，甚至也有人将可以手术的ⅢA期称为早期。 ① I期肺癌 在临床TNM分期中，Ⅰ期的肺癌肿瘤直径较小，没有区域淋巴结转移，没有远处转移。Ⅰ期的肺癌患者术后生存率大概为60%-80%。 ② Ⅱ期肺癌 Ⅱ期中，也可分为ⅡA期和ⅡB期，ⅡA期肿瘤直径相对较Ⅰ期肺癌肿瘤直径大一些，但是也不存在区域淋巴结转移和远处转移。 而ⅡB期的肺癌，肿瘤直径又会较ⅡA期大一些，同样不能存在区域淋巴结转移和远处转移，还有一种情况是肿瘤直径与Ⅰ期或ⅡA期一样，但此时已有了淋巴结转移（即为N1）。Ⅱ期患者术后生存率大约为35%左右。 ③ 可以手术的ⅢA期或ⅢB期 ⅢA期肺癌具有高度异质性，根据TNM分期可以看到ⅢA期包括了：T3N1、T4N0-1以及T1-2bN2。 那么ⅢA期包括了这么多种，到底哪些是真正可进行完全性手术切除的呢？ 临床上判断可完全性手术切除的ⅢA期 NSCLC包括T3N1部分T4N1(如肿瘤直接侵犯胸壁、主支气管或纵隔)伴或不伴有单站纵隔淋巴结转移的病变。对于该组患者,推荐首先进行手术切除,术后辅助含铂双药方案化疗。另外还可以进行术前的新辅助治疗联合手术的治疗模式。Ⅲ期的术后生存率大约在只有25%。 另外值得注意的是，尽管临床上分期为Ⅰ期的患者，术后其分期可能会提高，从而导致预后不好，这是因为术前我们主要是以临床分期为准，根据影像学检查这些辅助检查进行判断，不一定准确。而在手术后进行的病理分期才是相对最准确的。这种情况下也可能会需要判断是否进行后续治疗，如术后辅助的放疗或化疗。同时也会影响肺癌患者的预后。 3 小细胞肺癌，能否手术？ 在我们以上的讲解中，主要谈论的是非小细胞肺癌，那么这里为何没有谈及小细胞肺癌，其实也主要缘于小细胞肺癌的一些生物学特点。小细胞肺癌恶性程度高，容易转移，但对化疗很敏感，基本上小细胞肺癌的治疗常常采用化疗为主的综合治疗。 那么到底小细胞肺癌的患者能不能手术呢？这个答案当然是肯定的。行系统的分期检查后提示无纵隔淋巴结转移的T1-2NO小细胞肺癌患者可考虑手术切除。我们可以看到小细胞肺癌能进行手术的限定性很大，必须是没有淋巴结转移的T1或T2的患者。根据统计数据显示，I期小细胞肺癌患者手术后有40%-60%的5年生存率。但尽管如此，在临床上能够手术的小细胞肺癌常常少之又少。 4 能否手术，身体基础同样是关键 临床上，有一部分人即使分期很早，但是仍然无法手术，这是为什么呢？这主要是由于这类患者一些身体基础情况达不到能手术的要求，比如本身患有严重的心、肺、肝、肾功能损害，严重的糖尿病等。这类患者建议采用根治性放射治疗措施，包括立体定向放疗、射频消融和胸部放疗。 5 不再开胸，微创更优 关于手术方式的选择也是患者想要了解的一个方面，很多患者忌惮于开胸手术的可怕，认为“开胸剖腹”非常损耗身体。的确，过去传统肺癌手术常常采用开胸的方法，这种方式尽管可以更大程度上暴露肺组织，提升手术视野，但是此术式创伤大，易增加患者手术出血量，加大手术难度及延长手术时间。而伴随近几年医疗研究的深入，以及技术水平的提升 ，胸腔镜手术逐渐出现在人们视野中，胸腔镜下进行肺癌手术，无需开胸，即可进行肺肿瘤病灶的切除，其属于微创术式，具有创伤小、术后恢复快等优势，现如今大部分医院均开展此种手术方式。另外达芬奇机器人手术也在逐渐兴起，其手术的精确度大大增加，从而使得创伤更小,这样带来的好处就是,术后恢复快，愈合好,减少术后疼痛，缩短住院时间，减少失血量，减少术中的组织创伤和炎性反应导致的术后粘连。术中对机体损伤大大减小。优点多多，缺点就是费用较高。 最后总结来说，尽管早期肺癌手术后五年生存率很高，部分ⅢA期或 ⅢB期的肺癌患者可以通过手术提高生存率，而且能够进行根治性手术切除也是肺癌患者提高生存率的重要方案。但遗憾的是，在临床上，大多数肺癌患者就诊时已是晚期，失去了手术的机会，只能进行姑息治疗。因此提高肺癌的早期发现、早期诊断才是最重要也最应该倡导的目标。 “以上信息仅供您参考。如有任何问题，请咨询医疗卫生专业人士” 参考文献： [1]. NCCNClinical Practice Guidelines in Oncology Lung Cancer Screening(2020Version.1)[DB/OL]. http://www.nccn.org. CN-70672
自1895年伦琴发现X线，开启了放射线在医学领域应用的历史，至今已有百年。放疗是肺癌的主要治疗方式之一，放疗能够最大限度地把高剂量集中在病灶范围内,尽量杀灭肿瘤细胞、控制病变,达到对肿瘤的局部控制率。 但尽管临床医生希望通过优化放疗计划，使正常组织与器官少受或免受放射线的照射时，仍然不可避免放射后不良反应的出现，因此了解放射性不良反应及其处理办法至关重要，病人可以做到心中有数。今天就来了解一下肺癌放疗常见的副作用以及处理方法。 1 全身副作用 消化道反应： 接受放疗的患者,由于射线的影响,常有消化道反应,这些症状常在开始放疗或照射到20Gy左右时出现,这些症状在机体适应以后也就慢慢消失了。 临床表现：恶心、呕吐、食欲减退等消化道反应。 处理办法：应给清淡、温或凉、易消化的饮食。 肿瘤病人不能产生任何忌口的想法，因肿瘤病人本身就很容易出现食欲减退的表现，更不能忌口，应该想吃什么就吃什么，原则上还是保持清淡即可。 骨髓抑制： 骨髓组织在接受照射治疗后,可发生再生不良的抑制情况,使周围血象发生变化,大多数患者均会发生白细胞和血小板下降。另外放疗期间患者进食少，也会对血象产生影响。 临床表现：患者会出现乏力、疲劳、头晕，严重会出现出血、感染等。 处理办法：放疗中的患者要每2周测一次血常规,如血象偏低,可给予升高白细胞的药物,并摄入高营养、高蛋白、高维生素饮食。如出现白细胞低于3×10°/L,应报告医生,暂停放疗,给予对症处理。如果白细胞计数低于1×103/L时,则需采取保护性隔离措施,患者被隔离在单人房间内,工作人员及家属进去均要戴口罩、帽子,房间天用紫外线消毒2次,每次30分钟。保持患者被褥、衣、裤的清洁,避免感染。 2 局部副作用 放射性食管炎： 是肺癌放疗最常见的副作用，食管癌放疗后1-2周,可出现食管黏膜放射性水肿,往往使食管癌本身的进食梗阻症状进一步加重。放射开始后3-4周,由于肿瘤细胞或正常食管黏膜细胞受照射后死亡脱落,正常组织来不及或不能修复,可出现不同程度的点状或线状小溃疡。 临床表现：主要表现为吞咽疼痛、胸骨后烧灼感、进食困难、胃内容物反流等。 处理方法：轻度不适可以口服康复新液，有修复食道粘膜的作用，饮食上建议进食清淡软食，少吃多餐，进食前后用淡盐水漱口及冲洗食道。重度的需要进食流食或汤水等，治疗上需要进行抗感染联合激素治疗。更严重者无法进食时需要鼻饲或肠外营养支持。对于有疼痛难以忍受者，可给予药物止痛。 放射性肺炎： 也是很常见的并发症，急性反应多发生于放疗开始后的3-4周至放疗结束后1月内,与患者年龄、既往化疗史、基础肺功能状态、肺受照射体积等相关。 临床表现：可表现为刺激性干咳,若并发感染可出现痰多、胸闷、发热,严重者有气急、心慌、胸痛、呼吸困难和紫绀等，少部分还可出现咯血表现。 处理办法：放射线肺炎的主要处理办法是激素治疗，激素首次需足量给予，后期逐渐减量。合并感染者要给予抗感染治疗。严重的需要给予吸氧、支气管扩张剂治疗。 放射性皮肤反应： 局部皮肤经放射线照射后,由于细胞损伤而产生红斑,当照到一定剂量时,会产生放射性皮肤反应。 临床表现：轻度者可出现皮肤红斑、干性脱皮, 严重者有水肿、湿性脱皮和感染,患者非常痛苦。大多数患者经放射线照射部位的皮肤会出现色素沈著。更严重者会出现出血、糜烂、坏死、溃疡等，晚期可以出现纤维化。 处理办法：轻度红斑可以无需处理，湿性皮炎,皮肤表面有少量渗出,此时可采用暴露疗法,如局部无化脓,可涂龙胆紫以起收敛作用。如果局部皮肤起泡,有脓液积聚时,应用生理盐水冲洗伤口,然后用硼酸软膏包扎1-2天,以排尽脓液,再采用暴露疗法,同时应暂停放疗。出现了溃疡、坏死、真皮层受损,此时应将坏死组织清除,按无菌操作要求及时换药,应用抗生素药液湿敷,以控制炎症。 另外，出现了放射线皮肤反应还需要注意以下方面，比如保持照射野皮肤的清洁干燥,防止溃烂、感染。禁贴胶布或涂对皮肤有刺激性的药物,勿用水或肥皂擦洗,局部可以用消毒滑石粉或樟脑粉。避免皮肤受物理性(如冷、热敷)和机械性的刺激,避免粗糙毛巾或衣领的摩擦,头颈部放疗的患者,颈部可用柔软光滑的围巾保护照光野。忌用手指剥皮或挠痒,以免感染、溃烂,延长皮肤愈合时间。 放射性心脏损伤： 放疗后产生的心肌、冠状血管、心脏传导系统等组织结构的损伤即为放射性心脏损伤。心脏的放射性损伤可以发生在放疗期问，但一般发生在放疔后6个月至8年问。 放射性心脏损伤与心脏照射总剂量、每次分割剂量、受照心脏体积、放射前心脏状况等因素密切相关，蒽环类化疗药物可增加心脏的放射损伤和严重程度。 临床表现：绝大部分患者无症状或只有轻微症状，如窦性心动过速，心率100次／分，也会出现心慌、胸闷、憋气等症状，偶尔可能出现严重的心绞痛、心包积液、心包炎、心力衰竭等。 处理办法：在放疗期间患者出现以上症状，并经过相关辅助检查、心电图或心脏超声检查后明确为放射性心脏损伤，应暂停放疗，并进行相应的对症支持处理。 放疗的不良反应是在放疗中很常见的并发症，并且由于放射性有持续作用的效应，就算在放疗结束后，也可能对一些脏器和组织产生影响。但是相信随着放疗技术的发展，放疗计划的更加优化，会对周围组织和器官的损伤越来越小。 “以上信息仅供您参考。如有任何问题，请咨询医疗卫生专业人士” 参考文献： [1]. 王绿化, 朱广迎. 肿瘤放射治疗学[M]. 人民卫生出版社, 2016. CN-68927
肺癌是我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，随着医学的发展和技术的革新，肺癌的生存率得到了大幅提升。尤其近些年来，分子靶向药物和免疫药物的不断涌现，肺癌的治疗逐渐向精准化、个体化发展，患者有了更多的治疗选择，也看到了更多的治愈希望。 近日，针对肺癌治疗的相关问题，我们有幸邀约南京市胸科医院呼吸内科主任张宇教授进行了专访，希望能指导广大肺癌患者科学治疗、早日康复。 张宇 主任医师，硕士生导师 南京市胸科医院呼吸一科主任 江苏省免疫学会转化医学专业委员会常委江苏省预防医学会环境卫生专业委员会常委江苏省医学会呼吸病学分会肺癌学组成员，IASLC会员澳大利亚墨尔本阿尔弗雷德医院访问学者主要从事肺癌的诊治以及呼吸科介入治疗的临床研究，对肺癌的早期诊断、精准治疗及全程管理有丰富的临床实践经验。 问题一：目前国内新冠疫情还没有彻底平息，而冬季更利于病毒传播，作为一线临床医生，您觉得肺癌患者在防疫方面有哪些需要特别注意的？ 张宇教授：肺癌患者属于免疫力相对低下的人群，因此在防范新冠肺炎方面相比普通人群要更加谨慎。 就诊住院时，必须特别注意： 就诊前做好预约，避免在医院长时间逗留，同时减少跟其他患者的接触。对需要住院的患者来说，现在大部分医院入院前都要经过核酸检测和CT检查，而且院内对病房的消毒和管理也很严格，所以总体来说都是安全可控的。 日常生活中，患者还需注意： 第一，戴口罩、勤洗手。这是最基本，最重要的防疫手段。戴口罩能够防止病毒、细菌、支原体的入侵，外出回家以后第一时间用洗手液和流动水洗手，能够有效减少病毒的接触传播。 第二，避免去人群密集的公共场所，尤其是超市、菜场等密闭环境，以减少感染的机会。家中注意通风清洁。 第三，适量运动。在做好防护和保暖的情况下，可以到空气清新、通风良好的地方，坚持适当的体力锻炼。 第四，保持良好的心态。心情愉快，免疫系统也会更加健康。 第五，保证均衡、多样化的饮食。加强营养，增强免疫力，也是对患者最基本的保障。 问题二：您能不能给广大癌症患者介绍一下，肺癌的主要治疗手段包括哪些？ 张宇教授：肺癌的治疗手段主要包括手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗和抗血管生成治疗等。对于早期患者来说，以手术治疗为主；中期患者需要内科、外科和放疗科等的多学科综合治疗；晚期患者则主要是靶向治疗、免疫治疗、化疗和以及与抗血管生成治疗的联合。 近10多年来肺癌的治疗取得了非常重大的突破。例如外科手术微创化，放疗设备和化疗药物更新迭代，还涌现出了许多靶向和免疫治疗的药物，使肺癌的治疗取得长足的进步，肺癌患者的生存期也得到了显著的延长。 展开来讲，对早期患者来说，微创手术的创伤非常小，相比以前二十几公分的大切口，现在单孔胸腔镜只有4厘米左右的小切口，有利于快速康复。早期患者大多通过手术就能达到根治。 对于中期患者来说，针对初诊有纵膈淋巴结转移的患者，通过新辅助的化疗或者免疫治疗，实现肿瘤降期后再进行手术切除，能够让患者的预后更好；对于不能根治性切除的中期患者，经过根治性的放化疗之后，再进行免疫巩固治疗，也能明显延长生存期。 对晚期患者来说，以往只有化疗一种治疗手段，但随着靶向和免疫治疗的加入，能让这部分患者活得更长、更好。例如针对PD-L1高表达的患者，单纯的PD-1抑制剂就能够让1/3的患者活过5年，是非常振奋人心的。 问题三：相比于放化疗和靶向治疗，免疫治疗药物有什么特点？ 张宇教授：放化疗和靶向治疗都是直接作用于肿瘤细胞来进行杀伤的，而我们现在说的免疫治疗（以免疫检查点抑制剂为代表），它不是直接杀伤癌细胞，而是激活病人自身的T淋巴细胞去识别和杀伤癌细胞。 打个比方，人体自身的免疫系统就像是护卫我们健康的一支军队。正常情况下，这支训练有素的军队每天会巡查我们的身体，一旦发现肿瘤细胞，就会把它视为异己，“原地处决”，把肿瘤扼杀在“摇篮”里。但是肿瘤细胞非常狡猾，它会伪装自己，从而躲过免疫系统的识别，也就是我们说的肿瘤免疫逃逸。免疫治疗可以揭开肿瘤细胞的伪装，打破免疫逃逸，让免疫系统能够识别从而清除肿瘤细胞。 为什么我们那么期待、看好免疫治疗呢？因为它有着传统疗法无可比拟的优点： 第一，它一旦起效，疗效可以长久维持。患者能够得到长期生存，这是医患双方共同追求的目标。 第二，与化疗相比，免疫治疗总体来说副作用比较小，患者的耐受也比较好。 第三，从目前的研究结果来看，虽然免疫单药的有效率偏低，不超过20%，但是免疫联合化疗/放疗/抗血管生成药物等，有效率可能达到50%，也是目前肿瘤免疫治疗一个重要方向。 需要注意的是，免疫治疗提倡早用，在病人一般情况良好的时候应用，能充分调动起免疫系统，给病人带来更好的疗效。 问题四：目前，国内已经有8款免疫治疗药物获批上市，在肺癌免疫治疗方面，有哪些药物值得关注？ 张宇教授：目前国内获批的进口免疫治疗药物有帕博利珠单抗，纳武利尤单抗，度伐利尤单抗和阿替利珠单抗，价格比较昂贵，年治疗费用大概是20万到30万，也分别获批了不同的肺癌适应症。我们国产的PD-1也有4个，分别是替雷利珠单抗、卡瑞利珠单抗、特瑞普利单抗和信迪利单抗，年治疗费用大多不超过10万。 在肺癌的免疫治疗方面，这几个PD-1都公布了一些临床研究数据。特别值得一提的是百济神州的替雷利珠单抗，无论在晚期NSCLC一线鳞癌以及非鳞癌免疫联合化疗的两大Ⅲ期临床研究中都取得了阳性结果，而且临床数据非常的好。同时，替雷利珠单抗还有一个独特的药学优势，它在Fc段进行了结构优化，进一步提高了药物的抗肿瘤疗效。 […]
放疗作为癌症的一种治疗手段已经存在了百年，说起来也算很有历史了，它是利用不同能量的射线去“烧死”癌细胞。不过，一直以来，江湖中有一种传言“肺癌患者不能放疗，放疗会损伤肺泡，副作用巨大”。 其实，这是错误的认识。今天，我们就来谈一谈肺癌放疗的知识。 不管是早期还是晚期肺癌患者，都可以接受放疗，只不过目的不同。肺癌放疗可分为根治性放疗(彻底消灭原发性肺癌病灶及其转移淋巴结区域)、姑息治疗(抑制肿瘤生长、减轻痛苦,改善生活质量)、预防性放疗、术前新辅助放疗、术后辅助放疗、药物治疗后的巩固放疗。 Ⅰ期肺癌患者如果无法进行手术，可以通过一种立体定向放疗（SBRT）的手段进行治疗，治疗效果可以跟手术媲美。一些因为某些内科疾病无法进行手术的早期肺癌患者，放射治疗也是首选治疗方案。局部晚期的肺癌患者因无法进行手术，其主要治疗手段就是将放疗和化疗同步进行，可以明显延长患者的生存时间。晚期的患者如果出现了器官转移，比如脑转移或骨转移，放疗又可以作为一种姑息治疗的手段去缓解这部分患者因转移出现的症状。 因此，无论哪种分期或类型的肺癌患者，放疗都是必不可少的治疗手段，它在肺癌治疗中的地位举足轻重。 1 哪些患者可以进行放疗？ 早期肺癌放疗： 在非小细胞肺癌( NSCLC)中,有20%-30%为早期肺癌(Ⅰ、Ⅱ期),术后5年生存率Ⅰ期约为55%,Ⅱ期约为33%。但是一部分患者却无法行手术治疗，原因是患者合并严重的内科并发症,可能造成围手术期的高风险，亦或是由于高龄,心肺功能储备不足而无法耐受手术，还有一部分患者出于某些个人主观因素而拒绝手术。 对于这些无法手术或拒绝手术的患者，放疗就成为了一种替代手术的治疗策略。对于早期肺癌患者，目前最常用的放疗技术为立体定向放疗（SBRT）。立体定向放疗是早期不可手术或拒绝手术的NSCLC患者的重要治疗手段，与常规放疗技术相比，SBRT 显著提高了早期NSCLC的局部控制率和患者的生存率。 SBRT治疗不可手术的早期NSCLC，局部控制率超90％，与手术相当。 立体定向放疗是指射线从三维空间集中到靶区病灶范围的照射治疗，它有别于传统放射治疗的平面照射或称二维治疗。早在2012 年，美国国立综合癌症网络指南（NCCN）推荐，SBRT是不可手术的早期NSCLC的首选治疗。 肺癌术后放疗： 临床诊断的 NSCLC中,仅20%的病例能够进行根治性手术切除,而Ⅲ期病例术后放射治疗对生存率没有明显影响,并且即使是手术切除的病例,其5年生存率仅为30%~40%。Ⅰ、Ⅱ期病例术后放射治疗对总生存率有负相影响,因此,目前观点认为对根治术后的Ⅰ、Ⅱ期病例不提倡常规术后放疗,ⅢA病例虽然单纯手术后复发率和死亡率高,但术后放疗的价值仍不明确。通常肺癌治疗失败的原因主要是局部复发和(或)远处转移。因此目前认为肺癌术后放射治疗需包含以下几个方面，比如术后有残留，局部淋巴结有包膜外侵犯等。 局部晚期肺癌放疗： 局部晚期肺癌患者尽管没有出现远处转移，但仍然有一部分患者无法进行手术切除，达到根治目的。因此，放射治疗往往被认为是局部晚期NSCLC的标准治疗方法。放射治疗能够提高生存率并对大部分病例起到姑息治疗效果。放射治疗后患者的中位生存期为9个月,2年生存率10%~15%,5年生存率为5%。临床研究显示化疗合并放射治疗能够提高生存率。放射治疗与化疗的综合治疗是目前局部晚期NSCLC的治疗策略,而同步放化疗已成为局部晚期 NSCLC的临床治疗模式。 肺癌姑息放疗： 肺癌姑息放疗的目的主要是为减轻局部晚期肺瘤或远处转移灶导致的严重临床症状,对于中晚期肺癌来说，放疗并不能对此达到治愈效果，通常仅能达到减轻症状，延长生存时间，改善生活质量的目的。 肺癌患者常常转移至骨、脑等器官或组织，转移至骨时会出现明显的骨质破坏，引发明显的疼痛，甚至出现病理性骨折的表现。转移至脑时，会引发颅内高压，患者出现头痛，头晕等高颅压的临床表现。晚期肺癌患者合并有转移灶引发的不适时常常会明显降低患者的生活质量，除了全身的药物治疗外，局部治疗成为能够缓解这些症状的主要手段，目前最常用的局部治疗方法即为放疗，姑息性放疗对控制肺癌转移有效率为70%~90%,骨转移疼痛缓解率>80%。 2 肺癌放疗技术 近几十年来，放疗技术的愈加成熟以及放疗设备的更新换代使得恶性肿瘤放射治疗的发展越来越蓬勃，三维适形放疗和立体定向放疗技术成为常规,IMRT和IGRT技术在世界范围内日渐普及;质子治疗技术也在多个国家(包括我国)成功用于恶性肿瘤的治疗，同时放疗与其他治疗的联合模式也在逐渐成熟。 对于肺癌来说，常用的放疗技术包括立体定向放疗、三维适形放疗以及调强放疗。立体定向放疗（X刀）是指射线从三维空间集中到靶区病灶范围的照射治疗，它有别于传统放射治疗的平面照射或称二维治疗。三维适形放疗(3DCRT)是一种特殊治疗技术，是指在三维空间上照射野的形状与靶区的形状一致，肺癌放疗中使用最广泛的就是三维适形放疗，在不增加、甚至减少正常组织放射损伤的情况下提高肿瘤的照射剂量，从而达到精准治疗的目的，进一步提高肺癌的局部控制率，提高五年生存率。调强放射治疗(IMRT）是根据肿瘤情况,利用CT扫描,逆向三维治疗计划系统设计出合理的、变化的剂量分布,以使肿瘤表面和内部各点受到最适合的照射,即肿瘤体积小的地方照射量小一点。 对于肺癌来说，任何单一方法都难以取得较好的疗效，化疗、放疗的近期有效率为70％，二年生存率小于10％，比单纯化疗的近期有效率明显提高，但肺癌治疗失败的主要原因仍为局部复发(40％)和远处转移(60％)。因此治疗措施应着重于提高局部病变的控制率，以防远处转移。对肺癌应根据病期、病理，选择手术、放疗、化疗的综合治疗。随放疗设备不断改进，放疗技术不断提高，相信放射治疗对肺癌的治疗效果也将会逐渐提高。 “以上信息仅供您参考。如有任何问题，请咨询医疗卫生专业人士” 参考文献： [1]. 早期非小细胞肺癌立体定向放疗中国专家共识(2019版)[J].中华肿瘤杂志,2020,42(7):522-530. [2]. 王强修，李钧，朱良明,肺癌诊断与治疗第2版[M].河南科学技术出版社,2018.01,209-223. […]
对于肺癌患者来说，能够手术无疑是“柳暗花明”、“枯木逢春”一般的惊喜了，大大提高了肺癌患者的五年生存率，但是“一刀切”也不代表就可以高枕无忧、一劳永逸了，肺癌的局部复发和转移是很常见的，这也是为何肺癌患者治疗失败，而死亡率高的原因，对于局部有高危因素的肺癌患者来说更是如此。 大约20%的Ⅰ期患者和高达50%的Ⅲ期患者在完全切除后出现局部复发(R0)。男性比女性更容易发现肿瘤复发。那么到底有没有办法去解决术后复发的问题，或者怎么才能让复发来得“慢一些”？这是很多研究者思考并为此努力的问题，目前来说防止肺癌的复发的方法一方面是进行临床干预，另一方面就是进行患者个人的行为习惯的干预，包括以下几点。 1 术后辅助治疗 尽管临床上一些肺癌患者可以通过外科手术达到“一刀切”的目的，但很多情况下，患者是无法得到完全切除的，此时外科手术对肺癌的局部控制是不足的，那么同为局部治疗手段的放射治疗，自然被列入肺癌的术后辅助治疗计划中。 肺癌术后辅助放疗的目的是减少局部复发的风险。而肺癌局部复发的主要危险因素包括肿瘤局部浸润程度(T)、局部淋巴结转移(N)及手术切除情况等。目前的研究认为，对于T1，T2及N0-1的患者，由于肿瘤相对局限，完整切除后局部复发的可能性极小，因此分期较早的肺癌患者没有必要进行局部放疗。放疗甚至可能会对这部分病人的生存产生负面影响。而对于跨肺叶性的病变及不能承受肺叶切除的高危人群，或者原发灶和(或)转移淋巴结有残留者应该进行辅助放疗以减少局部复发。一般术后多数主张在术后4周左右开始为宜。 近年来大量文献报道非小细胞肺癌早期即可能存在远处转移，特别是一些并不能被确定的潜在微小转移灶，其血行转移既与肿瘤局部浸润程度(T)、局部淋巴结转移(N)等相关，还与肿瘤的病理类型关系密切。虽然，对于不同分期的肺癌病例进行术后辅助化疗是否能提高远期生存率的结论不一。但是，化学治疗作为一种全身治疗尤其特有的优势，即它对于控制和消灭残存灶及微小转移灶有很大的作用，特别是已经存在的潜在的远处微小转移灶。由此可见，非小细胞肺癌术后辅助化疗是非常必要的。 另外目前对于术后有驱动基因突变阳性的患者来说，术后辅助的靶向治疗也是一个很好的选择，可以明显提高肺癌患者的长期生存。 虽然现在对于肺癌患者手术切除后能够防止其局部复发的最佳治疗策略尚未明确。但是也由于个体差异性，不同的方法都具有可行性，目的都是只有一个，即旨在提高局部控制率，减少复发和转移。 2 改变生活习惯 现在的研究已经明确吸烟与癌症之间有很重要的联系。吸烟的过程中产生的大量物质都有致癌的作用。在所有的癌症中,包括肺癌、口腔癌、食管癌等，大约30%是由吸烟所引起的，尤其是肺癌，目前全世界已经公认吸烟是肺癌最主要的发病原因。一次性戒烟可以明显减少肺癌的发生率，即使对于那些已经患有肺癌的患者来说，戒烟也是有好处的。特别是有幸能够获得手术切除的患者，戒烟能够减少肺癌的复发和转移的风险。因此，对正常人来说，戒烟、不酗酒是预防癌症的重要措施，同时对于肺癌患者来说也是防止肺癌复发的重要办法。 除了吸烟以外，饮酒也是一种不良习惯，酒精虽不直接致癌,但长期饮酒能损失体内维生素、矿物质等营养成分,降低机体免疫力,给予癌魔以可乘之机。饮酒与人体各种癌症的发生明确有关。除此以外，饮食习惯、生活环境因素等都会对癌症复发产生影响，因此对于手术的肺癌患者来说，改变生活方式是极为重要的。 3 保持心理健康 癌症从来不是一个单一因素引起的疾病，癌症的发生常常是内因和外因的结合，内因中我们的心理健康问题就是一个很重要的因素，心理学上有“癌症性格”这个词，就是指具备某些性格特征的人更容易患癌症，比如好生闷气、容易焦虑、悲观抑郁、压抑自我等，这种性格又被称为“C型性格”。这类人群常常易患癌症，同样它也会成为癌症复发的导火索。 情绪和精神心率因素对于癌症的发生发展有很大的促进作用，而一些病人能够获得癌症自然消失或不再复发，从而得到长期生存期的结果，深入了解后，会发现这些人大多数性格开朗和喜欢运动。因此，心理健康和情绪稳定不仅能有效地预防癌症,还有利于癌症的消退。对于癌症患者来说，这既不需要花钱也不会痛苦，只需要改变自己的情绪，就能得到更长的生存可能，因此保持心理健康对于防止癌症复发至关重要。 4 定期复查，密切随访 目前临床上常用的复查方法是CT检查和肿瘤标志物，肺癌患者虽然经常使用这两项检查方法，但其实目前仍尚未建立规范的术后随访策略。但基本上都以CT为主，那么是否其他的检查就无必要呢。有很多研究去观察其他的随访方式是否有意义。有研究显示，对于局部复发风险高的非小细胞肺癌患者，即游离支气管边缘短和N2/N1疾病患者，胸腔切除术后1年常规支气管镜检查是合理的。另外，在肺癌术后复发的诊断中，除了胸部CT和肿瘤标志物外，PET/CT被认为是鉴别复发性支气管癌和炎性病灶的最佳方法，尤其是在治疗后部位。PET-CT对复发性非小细胞肺癌的诊断比CT更准确。但是由于PET/CT费用高昂，作为患者术后复发随访的措施可及性并不高。 综上，肺癌患者手术后如何防止复发不只是临床医生要关注的问题，同样肺癌患者自己本身也需要为此做出努力，虽然并没有一个确切的依据提出一些明确能防止肺癌的方法，但是就如癌症的发生是多因素综合的结果一样，只有通过全方面地努力，即内外相结合的方法，才能达到防止肺癌复发的目的，进一步提高肺癌患者的长期生存。 “以上信息仅供您参考。如有任何问题，请咨询医疗卫生专业人士” 参考文献： [1]. Peled N , Flex D , Raviv Y , et al. The […]
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